Amenorréia Flashcards
Qual ação da progesterona unicamente no endométrio?
Só prgesterona no endométrio = atrofia de endométrio
Endométrio secretor pela progesterona é quando, previamente, houve um estímulo do estrogênio
Quais são os compartiementos a serem investigados quando há disfunção de ciclo menstrual?
Compartimentos:
- 1: compartimento anatômico
- 2: ovariano
- 3: hipofisário
- 4: hipotalâmico
O que faz parte da genitália interna?
Útero
Trompas
2/3 superiores da vagina
Qual a origem da genitália interna da mulher?
Ductos de muller = paramesonéfricos
Na vida intrauterina, há uma genitália indiferenciada. Como que se transforma em genitália feminina e masculina?
Masculina: hormônio anti mulleriano (produzido pelos testículos) que inibe os ductos de muller = deixa os ductos de wolf desenvolverem
Quando não tem hormonio anti mulleriano, há desenvolviemnto dos ductos de muller, formando a genitália interna da mulher = tropas, útero, 2/3 supreiores da vagina.
Como ocorre a diferenciação da genitália externa em meninos e meninas?
Não tem relação com ducto de muller nem com hormonio anti mulleriano
É devido ação androgênica da dihidrotestosterona = se tem ação dela, há masculinização da genitália. Sem ela, a genitália fica feminina
Enzima 5 alfa redutase transforma a testosterona em dihidrotestosterona e assim tem a masculinização da genitália.
Qual a diferença entra amenorréia primária e secundária?
- Primária: é a menina que nunca mesntruou e já tem 13-14 anos. Se tem 13-14 anos mas não teve telarca nem a pubarca, precisa investigar. Se tem 13-14 anos e já tem telarca e pubarca, pode aguardar menstruação até os 15-16 anos. Sendo 16 anos a idade máxima para menstruar.
Assim, considera amenorreia primária: - > 13-14 anos sem desenvolviemnto sexual secundário
- > 16 anos com desenvolviemnto sexual secundário.
- Secundária: mulher que menstruava e ficou mais de 3 ciclos sem, ou mais de 3 ou 6 meses sem menstruar
Quando investigar a amenorreia primária?
Se tem 13-14 anos e não teve telarca (desenvolvimento das mamas), pubarca (desenvolvimento dos pelos), também não vai ter a menarca, pois a ordem de acontecimentos é telarca-pubarca-menarca.
Assim, se não tiver nenhum deles, precisa investigar
Agora, se tem 13-14 anos, mas já teve telarca e pubarca, pode esperar até os 16 anos para mesntruação vir. Depois disso, se não vier, investiga.
QUANDO INVESTIGAR:
- 13-14 anos SEM telarca/pubarca
- > 16 anos com telarca e pubarca
Qual a ordem para se investigar a amenorreia secundária?
1- Teste de gravidez = beta HCG quantitativo
Se negativo, vai para o teste 2:
2- Dosar TSH e prolactina: se TSH alta e prolactina alta = hipotireoidismo que elevou a prolactina e gerou disturbio menstrual. Se não tiver hipotireoidismo, próximo passo é avaliar o aumento de prolactinina (se tiver.
3- Hiperprolactinemia isolada: primeiro exclui causa medicamentosa, depois pensa em prolactinoma
Excluídos hipotireoidismo e hiperprolactinemia, fazer o teste da progesterona
4- Teste da progesterona. Se negativo, faz o teste do estrogênio
5- Teste do estrogênio. Caso dê positivo (sangra), indica que o problema é hormonal do estrogênio. Para saber onde está localizado, pede FSH
6- Dosar o FSH. Caso seja <5, faz teste do GnRH
Quando suspeitar de prolactinoma?
Hiperprolactinemia não causada pelo uso de medicamentos nem pelo hipotireoidismo.
Qual o tratamento do prolactinoma?
Primeiro: tratamento clinico com agonista dopaminérgico = CARBEGOLINA ou BROMOCRIPTINA (independente do tamanho do tumor, o primeiro passo é o clínico)
Se não responder = cirurgia
Quais medicações causam hiperprolactinemia?
Drogas com ação anti dopaminérgica:
- Metoclopramida = plasil
- Neurolépticos
- Tricíclicos
- Ranitidina
- ACO
Quais as causas de aumento da prolactina?
- Medicamentosa
- Prolactinoma: faz RNM
- gestação
- Hipotireoidismo (por estímulo do TRH, que tbm estimula a produção de prolactina)
- Excesso de estímulo mamário
- Estresse.
Para que serve o teste de progesterona?
- Para avaliar os níveis de estrogênio (se está havendo estímulo do estrogênio)
- Avaliar o trato de saída (anatomia = se está pérvia)
Como interpretar o teste de progesterona?
Dá progesterona (medroxiprogesterona 10mg) por 5-10 dias e espera até 7 dias após para ver se a mulher vai sangrar
- Se menstruar = teste da progesterona positivo = problema está na secreção de progesterona = síndorme da anovulação (exemplo: SOP)
- Se NÃO menstruar, o problema está ou na secreção de estrogênio ou na anatomia (lesão endometrial, obstrução ao fluxo)
O que avalia o teste de estrogênio?
Avalia a Anatomia.
Está dando todo o suporte hormonal = estrogênio+progesterona
= usa cartela de ACO por 21 dias
Quais os resultados possíveis no teste de estrogênio?
Após tomar 21 dias de ACO ou 21 dias de estrôngio e nos ultimos 5 dias, dá progesterona junto.
- Se sangrar em até 7 dias = problema é no estrogênio, ou seja, exclui causa no compartimento 1 (anatômico)
- Se não sangrar, confirma que é causa anatômica = compartimento 1 = devido curetagem, infecção, obstrução = precisa de exame de imagem
Para que serve o teste do FSH?
Feito quando apciente sangra após o teste de estrogÊnio.
Serve para identificar se a causa da redução do estrogêncio é um problema gonadal (ovário) ou central (hipófise ou hipotálamo)
Qual valor normal de FSH?
5-20
Como interpretar o resultado do teste de FSH?
- > 20: problema gonadal = ovariano (tem FSH estimulando a glândula, mas ela não consegue produzir estrogÊnio) = problema no compartimento 2
- <5: problema central (hipotálamo ou hipófise). Não tem FSH estimulando o ovário e por isso ele não produz estrogênio. Problema o compartimento 3 ou 4
Para que serve o teste do GnRH?
Para saber se o problema da não secreção de hormonio é devido a hipófise ou hipotálamo
Como é feito o teste de GnRh?
Secretado de forma pulsátil = não adianta dosar.
Assim, para o teste, dá dose de GnRh e ve resposta da hipófise:
- Se hipófise produzir FSH e LH, levando ao aumento do FSH e LH indica que problema é hipotálamo = compartimento 4
- Se hipófise não produzir FSH e LH, indica que problema é da hipófise = compartimento 3
Quanto o teste de progesterona fica positivo?
Anovulação
Ou seja, teste da progesterona positivo = mulher menstrua após administração da progesterona
Quando comprova que o problema é no compartimento 1?
Teste de estrogenio negativo
Ou seja, ela não menstrua após dar todo o combo hormonal que ela necessita (estrogenio+prgesterona)
Compartimento 1 = anatômico
Quando prova que o problema é no compartimento 2?
Teste de estrogenio positivo com FSH alto (>20)
Ou seja: ela menstruou após dar estrongenio+progesteron (teste do estrogenio positivo). Assim, para saber se o problema é ovario, hipófise ou hpotálamo, faz teste FSH. FSH alto (>20) comprova que o problema é no ovário (compartimento 2)
Quando comprova que o problema é no compartimento 3?
Quando, ao dar GnRH, não há aumento FSH e LH
Ou seja, mulher menstruou após o teste d eestrogÇenio. Está com FSH baixo (<5) e quando vai fazer o teste GnRH, ela não aumenta a quantidade de FSH quando administra GnRH
Quando comprova que o problema é no compartimento 4?
Quando, ao dar GnRH, há aumento da produção de FSH e LH
Ou seja, mulher menstruou após o teste de estrogenio. Está com FSH baixo (<5) e quando vai fazer o teste GnRH, ela aumenta a quantidade de FSH quando administra GnRH
A partir de que que começa a fazer exames na amenorreia primária?
Exame físico:
- Estigmas da síndorme de Turner
- Himen imperfurado = causa osbtrutiva
- Já tem ou não os caracteres secundários sexuais, mostrando que o ovário funciona ou não.
Caso no exame físico da amenorreia primária não tenha o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundarios, qual a propedeutica? Amenorreia primária com infantilismo sexual
A ordem do desenvolvimento é
- Telarca = mama
- Pubarca = pelo
- Menarca
CASO DE AMENIRRÉIA PRIMÁRIA COM INFANTILISMO SEXUAL:
Caso não tenha nem telarca, nem pubarca, é porque o ovário não está produzindo estrogenio. Assim, precisa saber se a causa é ovariana (compartimento 2) ou central (compartimentos 3 e 4)
Dosar FSH e LH
Quais as interpretações possiveis quando se tem amenorreia primária com infantilismo sexual
Dosar FSH e LH
- Aumentados: ovário é estimulado mas não produz = hipogonadismo hipergonadotrófico = pedir CARIÓTIPO
- Baixos: ovário não está sendo estimulado = pede teste do GnRH para saber se problema é hipófise (compartimento 3) ou hipotálamo (compartimento 4). Se, com o teste, FSH e LH alto, problema é hipótálamo. Se FSH e LH baixos, problema hipófise.
Qual a conduta perante amenorreia primária com característica sexual presente?
Indica que o ovário, hipófise e hipotálamo estão funcionando = problema de compartimento 1 = anatômico = ausencia de ducto de muller (sem trompa, utero e 2/3 proximais vagina, himen imperfurado, sexo vaginal transverso)
Priemira coisa é avaliar a permeabildiade vaginal, antes mesmo de pedir USG
Se tem caracter sexual secundário, pode esperar menstruação até 16 anos.
Qual conduta perante amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários?
AMENORRÉIA PRIMÁRIA COM INFANTILISMO SEXUAL
- Dosar LH e FSH
Quais são os estágios do desenvolvimento puberal?
Critérios de Turner:
- 1 = infantilismo sexual = sem pelo, sem mama
- 3 e 4 = Turner normal
Quais causas hipotalâmicas podem levar a amenorreia?
Causas de compartimento 4:
- Tumor = craniofaringioma
- Síndorme de kallman: amenorreia primária com infantilismo sexual e anosmia/hiposmia.
- Amneorreia do atleta = atividade física estenuante leva a alteração da pulsatilidade do GnRH
- Estresse
- Anorexia
O que é a síndorme de kallman?
Causa hipotalâmica de amenorréia primária com infantilismo sexual com anosmia/hiposmia. Pode ter cegueira para cores.
Quais as causas hipofisárias para amenorreia?
- Prolactinoma
- Síndrome de Sheehan: amenorreia devido necrose/isquemia hipofisária durante parto (hemorragia puerperal).. Desconfia quando não consegue amamentar pois adenohipófise produz prolactina, se isquemia, para de produzir (agalactia)
O que é sídnrome de sheehan
- Síndrome de Sheehan: amenorreia devido necrose/isquemia hipofisária durante parto (hemorragia puerperal).. Desconfia quando não consegue amamentar pois adenohipófise produz prolactina, se isquemia, para de produzir (agalactia)
Quais as causas ovarianas para amenorreia
- Falência ovariana precoce: menopausa <40 anos = não tem mais folículo
- Sindrome de Savage: tem sintomas do climatéio, mas ainda possui folículos, só que eles são resistentes a ação das gonadotrofinas. Pode ser causa de amenorreia primária com infantilismo sexual ou secundária.
- Disgenesia gonadal: sidnorme de turner. Por isso pede cariótipo quando tem amenorreia primaria sem caracter sexual secundario e FSH alto mostrando que problema é da gonada.
Como diferenciar sindorme de savage da falência ovariana precoce?
Falência ovaria: não tem mais folículos aos 40 anos
Savage: tem folículos, mas eles são resistentes a ação das gonadotrofinas
Ambas tem sintomas de climatério. Diferencia com biópsia (mostra foliculo na savagi). Tratamento das duas é com reposição hormonal.
Qual a principal causa de amenorreia primária com infantilismo sexual?
Disgenesia gonadal = síndrome de Turner
Como é o cariótipo da sindorme de turner?
45X (falta o outro X)
Quais as caracter´siticas de turner?
Pescoço alado, hipertelorismo mamário, micrognatia (orelha pequena), ovário em fita, ausencia de células germinativas
Quando precisa retirar a gonada no turner?
Quando é turner mosaico.
Ou seja, é mulher (genitalia feminina), mas tem Y (46,XY)
Quais alterações uterovaginais podem causar amenorreia?
- Síndrome de Rokitansky = Má formação Mulleriana = ausencia de útero, trompa e 2/3 superiores da vagina. Não menstrua pois não tem útero ou ele é rudimentar
- Síndorme de Asherman: complicação endometrial após curetagem, aborto
- Hiperplasia adrenal congênita = genitália ambígua (genitalia externa masculinizada): redução da 21hidroxilase, levando ao excesso de androgenio e 17 hidroxiprogesterona
O que é a sindorme de Roktansky?
Síndrome de Rokitansky = Má formação Mulleriana = ausencia de útero, trompa e 2/3 superiores da vagina. Não menstrua pois não tem útero ou ele é rudimentar.
Tem pelo, cariótipo é 46XX
O que é sindorme de arshman?
Síndorme de Asherman: complicação endometrial após curetagem, aborto
Quais os tipos de útero existentes com base na anatomia?
- Bicorno: os 2 ductos d emuller não se fundem. Fica ocm “2 úteros”
- Unicorno: agenesia do ducto d emuuler de um lado
- Septado: tem fusão dos ductos de muller, mas restou uma parte d aparede entre eles.
- Delfo: dois colos. Ma spode engravidas
Qual a deficiência enzimática do pseudohemfrodismo feminina?
21 hidroxilase = leva a um aumento dos androgenios e da 17 hidroxiprogesterona.
Assim, é menina, mas genitália externa lembra de menino.
Para diagnsoticar, dosa 17hidroxiprogesterona
Qual exame laboratorial fazer para pseudohemfrodismo feminino?
aumento da 17 hidroxi progesterona
RNM de sela túrcica ve o que?
Hipofise
Se normal, exclui prolactimona
O que é sídnorme de Morris?
Amenorreia primária com desenvolvimento da mama e SEM desenvolvimento de pelo.
Dispareunia de profundidade = vagina curta, sem útero
46 XY mas com Fenótipo feminino por resistencia aos receptores androgênicos (sensibildiade ao receptor androgneico) = sem ação androgenica, não tem masculinização da genitália
Tem mama: pois androgenio vira estrogenio
Qual a diferença da sindorme de Roktansky para a de Morris?
Morris: - Defeito no receptor androgÊnio: 46Wy Testículos Não tem pelo Tem mama (consegue converter perifericamente estrongenio) Sem utero, vagina pequena
Roktansky Agenesia mullerina 46XX Sem utero, sem trompas e sem 2/3 superiores da vagina Com pelo e com mama Ovario normal.
Qual o papel da SHBG?
Proteína transportadora de hormônios.
Hormônios andam ligados a SHBG e não possuem atividade. Quando necessitam agir, desgrudam dela
Na SOP, como fica SHBG?
Redução do SHBG = maior quantidade de hormônio livre = maior ação hormonal = manifestação clínica de hiperandrogenismo e anovulação
Qual a pricnipal causa da redução SHBG na SOP?
Resistência insulínica
Por que na SOP tem anovulação?
Tem mais estrogênio livre. Assim, estrogênio inibe o FSH, gerando anovulação
Hiperandrogenismo faz atresia folicular.
Qual o papel da resistencia insulinica na SOP?
RI leva a hiperinsulinemia que piora o hiperandrogenismo = insulina age na célula da teca, junto com LH, formando androgenio
qual o outro nome de SOP?
Sindrome da anovulação crônica hiperandrogênica
SOP auemnta chance de qual CA?
Endométrio devido anovulação por só ter estimulo de estrogênio sem a contrapartida da progesterona.
Quais os riscos da SOP?
DM DCV Dificuldade engravidar Maior risco de abortamento Risco de CA de endométrio
Qual a clínica da SOP?
- RI = acantose nigricans.
- Hiperandrogenismo: alopécia androgênica, acne, hirsutismo (pelo grosso de distribuição masculina)
- Anovulação: irregularidade menstrual, oligomenorreia, infertilidade
Qual laboratório da SOP?
SOP é diagnóstico de exclusão
É para excluir outras causas de hiperandrogenismo, apesar de SOP ser a principal caua
- Dose a 17 hidroxiprogesterona
- Cortisol para excluir cushing
- TSH e prolactina: tem irregulariade menstrual com períodos de amenorreia
- aumento de androgenio
- Aumento de estrogenio
- prolactina
LH alto e FSH baixo = estrogenio leva a pico de LH e inibe o FSH
Como está LH e FSH na SOP?
LH alto
FSH baixo
Iversão a relação LH/FSH
Como está a progesterona na SOP?
Baixa = anovulação
Como é feito o diagnósico de SOP?
Critérios de Rotterdam: Precisa de 2 dos 3:
- USG: >=12 folículos de 2-9mm OU ovário com >=10cm3
- Oligo ou anovulação
- Hiperandrogenismo
O que é escala de ferrman
Classifica a distribuição d epelos
Ferimam >=8 é hirstismo
Qual tratamento da SOP?
- Mudança estilo de vida, perder peso = todos
- Se não quer engravidar: ACO ou progesterona (desogestrel)
Qual papel do ACO na SOP?
Evitar gravidez
Acaba ajudando na clinica de SOP pois:
Estrogenio aumenta SHBG, reduzindo o hiperandrogenismo
PRogesterona reduz LH, reduzindo formação de androgenio na teca. Usa progesterona menos androgenica, como ciproterona
Se quiser engravidar com SOP, o que fazer?
- Mudança do estilo d evida = maioria volta a ciclar normalmente.
- Se não resolver, usa citrato de clomifeno: 5 comprimeidos a partir do 3 dia do ciclo = age no desenvolvimento folicular e ovulação
- Se não der certo, acrscenta metfomrnia
Quando usar metformina na SOP?
Quer engravidar e não deu certo com mudança do estilo d evida e clomifeno.
O que é a sindorme da anovulação cronica?
oligomenorreia isolada, sem sinais de hiperandrogenismo = não é SOP
PEssoa com sindrome de roktansky que queira engravidar, o que fazer?
A agenesia mülleriana é uma malformação congênita na qual os ductos de Müller, que
originam a genitália interna feminina, não se desenvolvem. Portanto, não há formação do
útero, trompas e dois terços superiores da vagina. Para que a paciente tenha filhos, é
necessário recorrer ao útero de substituição com transferência dos embriões para outra
mulher, adoção ou - ainda que não esteja facilmente disponível - o transplante de útero.
Qual metodo contraceptivo é indicado na sindrome de roktansky?
Como paciente não tem útero, não há possibilidade de gestação e, consequentemente,
nenhum método contraceptivo é necessário.
Qual diferença de atraso mesntrual e amenorreia secundária?
atraso menstrual: <6 meses. No atraso menstrual não precisa d ensvetsigação
Amenorreia secundária: >6 meses ou por 3 ciclos consecutivos
paciente de 20 anos,
cariótipo XX, com amenorreia primária, desenvolvimento completo dos caracteres sexuais
secundários, gonadotrofinas plasmáticas (FSH e LH) normais e genitália externa normal.
Qual sindorme?
Roktansky
Como é o FSH na disgenesia gonodal pura?
disgenesia gonadal pura em indivíduos 46,XX os ovários são em fita e tem níveis elevados
de FSH porque as gônadas em fita não produzem hormônios esteroides nem inibina.
hiperplasia adrenal
A deficiência da enzima 21-hidroxilase cursa com hiperplasia adrenal congênita. Em caso
de uma deficiência parcial, os sintomas são semelhantes à síndrome dos ovários
policísticos, com oligo-anovulação e sinais de hiperandrogenismo. Essa deficiência
enzimática também impede a produção adequada de corticoide, desencadeando aumento
da secreção do ACTH, aumento de andrgênio, aumento de 17-OH-progesterona
(precursor) e, com isso, desencadeia virilização. Já a secreção de gonadotrofinas pela
adenohipófise não é alterada. Portanto, a única alternativa em que todos os itens estão
corretos é a letra C.
Mulher com sindorme de roktanky, pode ter o que durante relação sexual?
Dispereunia = ela tem vaigna curta (não tem os 2/3 proximais da vagina)
embriologicamente, da onde se originam os ovários?
Na ausência do cromossomo Y, não ocorre a formação do testículo e a gônoda formada é
o ovário. Embriologicamente, o ovário é formado pelos três folhetos embrionários:
ectoderme, endoderme e mesoderme.
como fica o cortisol na deficiência de 21 hidroxilase?
deficiência de cortisol
como fica o endométrio, FSH e LH no prolactinoma?
Sem FSH e LH
Endométrio fino = atrofia endometrial
Quais métodos contraceptivos são considerados de primeira linha?
Os métodos considerados
de primeira linha fazem parte da chamada contracepção reversível de longa duração
(LARC – Long Acting Reversible Contraceptives, em inglês), representada pelo dispositivo
intrauterino de cobre, pelo Sistema Intrauterino de Levonorgestrel (SIU-LNG) e pelo
implante subdérmico de progesterona.
