Migraines - algies de la face Flashcards
Généralités sur les migraines ?
= survenue de crises rapprochées, parfois sévères (jusqu’à plusieurs crises/semaines chez 10% des migraineux)
- Plus fréquente des céphalées primaires = 10 à 15% de la population générale, prédominance féminine (3/1) chez l’adulte
- Début possible à tout âge, mais débute < 40 ans dans 90% des cas, s’améliore généralement après 50-60 ans
- Migraine hémiplégique familiale (très rare) : migraine avec aura motrice à transmission autosomique dominante
=> La migraine avec aura est un FdR indépendant d’infarctus cérébral chez la femme < 45 ans, majoré si cofacteurs (tabac, COP)
Arguments en faveur du diagnostic :
- Ancienneté de l’histoire : début < 40 ans généralement, parfois dans l’enfance (5 à 10% des cas)
- Antécédents familiaux de migraine dans 70% des cas
Physiopathologie des migraines ?
Mécanisme : hyperexcitabilité neuronale d’origine génétique (polygénique) et environnementale
- Céphalées déclenchées par l’activation du système trigémino-vasculaire : inflammation péri-vasculaire, vasodilatation
- Aura migraineuse : traduction clinique d’un dysfonctionnement cortical transitoire à point de départ occipital (trouble visuel) ou pariétal (trouble sensitif), se propageant de proche en proche vers l’avant (dépression corticale envahissante)
Présentation d’une migraine sans aura ?
- Prodrome : troubles de l’humeur, sensation de faim, asthénie, bâillement…
- Siège : temporale ou sus-orbitaire, unilatéral avec alternance du côté selon les crises +/- douleur postérieure avec cervicalgies
- Apparition : rapidement progressif (maximale en quelques heures), peut réveiller le patient (notamment en fin de nuit)
- Type : pulsatile, accentuée en cas d’effort physique ou de concentration, de lumière ou de bruit
- Durée : entre 4 à 72h (moyenne : 12-24h), récupération complète à l’issue de la crise
- Nausées et vomissements fréquents, parfois avec signes vasomoteurs
- Photophobie et phonophobie : isolement dans un endroit calme et peu éclairé
- Chez l’enfant : crises plus courte (souvent < 4h), pâleur, troubles digestifs, calmée par le sommeil
- Equivalent migraineux chez l’enfant : migraine abdominale, vomissements cycliques, vertige
paroxystique, torticolis paroxystique, migraine confusionnelle
Migraine avec aura ?
= Présence de signes neurologiques focalisés, le plus souvent « positifs », précédant ou accompagnant la céphalée migraineuse, classiquement controlatéraux, présent ou non d’une crise à l’autre
- Apparition progressive ≥ 5 minutes (« marche migraineuse ») avec régression complète en < 1h
- Associant parfois plusieurs types d’aura (en débutant par l’aura visuelle, puis troubles sensitifs, puis du langage)
- Parfois par crise isolée (sans céphalée) chez 1/3 des patients, voire jamais accompagnée de céphalées (5%)
Aura visuelle ?
= « Migraine ophtalmique » : la plus fréquente (99% des cas), purement visuelle dans 90% des cas
- Scotome scintillant : point lumineux dans une partie du champ visuel des 2 yeux, persistant les yeux fermés, s’élargissant sous forme d’une ligne brisée et laissant place à un scotome central
- Unilatérale : phosphène ou scotome d’un seul œil
- Complexe : vision kaléidoscopique, trouble de la perception visuelle (métamorphopsie), voire hallucinations visuelles élaborées
- Phénomène négatif d’extension progressive : flou visuel, scotome, hémianopsie, voire cécité
Aura sensitive ?
- Paresthésies non douloureuses, touchant typiquement les 1er doigts de la main et le pourtour des
lèvres du même côté (chéiro-orale) +/- hypoesthésie - Extension progressive au coude, puis à l’hémiface, et plus rarement à l’hémicorps
Aura migraineuses rares ?
- Troubles du langage (plus rare) : manque du mot, dysarthrie, parfois aphasie totale
- Aura motrice (très rare) : troubles moteurs de sévérité variable (ophtalmoplégie, hémiplégie…), uni- ou bilatéraux, associés à des troubles sensitifs et/ou des troubles du langage
- Migraine basilaire (rare, bruyante) : troubles visuels, diplopie, ataxie, troubles de vigilance, coma
Facteurs favorisants/déclenchant des migraines ?
- Contrariété, stress, ou à l’inverse détente brutale (migraine de weekend)
- Hormonaux : règles (migraine cataméniale), contraception orale
- Aliments : chocolat, vin blanc, alcool, repas trop riche, agrume…
- Sensoriels : lumière clignotante, décor rayé d’une pièce, bruit, odeur
- Condition de vie : sommeil trop prolongé, hypoglycémie de mi-journée (saut de repas)
- Facteurs climatiques : vent, chaleur humide, froid…
Définition d’une migraine épisodique ?
= migraine < 15 jours/mois
- à basse fréquence : < 8 jours/mois
- à haute fréquence : 8-14 jours/mois
Association migraine et autre céphalées ?
- Association céphalées de tension et migraines (fréquente) : persistance de céphalées de fond les accès migraineux, personnalité anxieuse, tension musculaire douloureuse des muscles de la nuque
- Association migraine et prise abusive de médicaments : la surconsommation de médicaments (spécifiques ou non de la migraine) induit une accoutumance avec majoration des céphalées
Critères ICHD-3 de la migraine sans aura ?
- A : ≥ 5 crises répondant aux critères
- B : Durée de 4 à 72h (sans traitement)
- C : ≥ 2 caractéristiques parmi : Unilatéral, Modérée/sévère, Pulsatile, Aggravée par les efforts physiques de routine
- D : ≥ 1 signe associé : nausées/vomissements ou photo-phonophobie
- E : Non attribuable à une autre affection
Critères ICHD-3 de la migraine avec aura ?
- A : ≥ 2 crises répondant aux critères
- B : Aura entièrement réversible : visuelle (tache, lumière scintillante, perte de vision), sensitive (fourmillement, hypoesthésie), ou trouble du langage => non moteur ou basilaire
- C : ≥ 3 caractéristiques parmi :
- – ≥ 1 symptôme développé progressivement en > 5 minutes
- – ≥ 2 différents symptômes de survenue successive
- – Chaque symptôme dure 5 à 60 minutes
- – ≥ 1 symptôme unilatéral
- – ≥ 1 symptôme positif
- – Accompagnée ou suivi de céphalées dans les 60 minutes
- D : Non attribuable à une autre affection
IRM cérébrale dans le diagnostic de migraine ?
- Normale chez le sujet migraineux (ou possible hypersignal non spécifique de la substance blanche cérébrale chez le migraineux avec aura)
Indications : - Début > 50 ans
- Céphalées toujours du même côté
- Aura: début brutal, prolongé > 1h, atypique (basilaire, motrice), sans symptôme visuel
- Crise inhabituelle (en durée ou intensité) ou aggravation récente
- Anomalie à l’examen clinique
PEC générale d’une migraine ?
- RHD : régularité des repas et du sommeil, consommation de caféine modérée et sans sevrage le weekend…
- Suppression des facteurs déclenchant : contraception adaptée, arrêt du tabac…
- En cas de migraine avec aura : contre-indication à une contraception oestroprogestative
Médicaments de crise d’une migraine ?
= Prise seulement au moment de la crise, le plus précocement possible, sans dépasser les doses prescrites
- Le traitement est efficace sur les céphalées et les signes d’accompagnement, mais pas sur l’aura
- En cas de nausées/vomissements précoces : voie nasale, rectale ou injectable ± prise d’antiémétique
=> antalgique
=> triptan
=> dérivés ergotés
=> Non recommandé : caféine (risque d’abus médicamenteux/addiction), opioïde (augmente les nausées, risque d’abus médicamenteux/addiction)
Antalgique dans le TTT de crise des migraines ?
- Aspirine (0,5 à 2 g) (± forme associée au métoclopramide)
- AINS : kétoprofène ou ibuprofène (AMM) ou hors AMM (naproxène…)
- Paracétamol (1-2 g) : alternative moins efficace
=> AINS/antalgique à prendre dès le début de l’aura (peut écourter les céphalées)
Triptan dans le TTT de crise des migraines ?
= Agoniste spécifique et puissant des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1 : sumatriptan… x-triptan
- En 1ère intention pour les crises sévères : non soulagée par AINS au bout de 1 à 2h ou d’emblée si 3 dernières crises non soulagées par AINS seul ou contre-indication aux AINS
- Prise précoce recommandée (mais efficace aussi en cas de prise à distance du début de la crise)
- Sans nouvelle prise en cas d’échec (sans effet sur la même crise)
- Maximum 2 prises/jour, en essayant de ne pas dépasser 8 jours de prises/mois
- Effets secondaires : nausées, vertige, somnolence, douleur/lourdeur/pression thoracique, cervical ou des membres, palpitations, tachycardie, exceptionnellement spasme coronaire
- Contre-indication : coronaropathie, HTA non contrôlée, AVC/AIT, syndrome de WPW (zolmitriptan), association aux dérivés ergotés, macrolide ou antiprotéase, grossesse
=> Triptan à prendre seulement au début des céphalées (risque d’inefficacité sinon)
Dérivés ergotés dans le TTT de crise d’une migraine ?
= Usage limité : risque d’ergotisme en cas de surdosage (vasoconstriction sévère)
- EI : paresthésie, trouble circulatoire périphérique, nausées, vomissements
- Contre-indication : coronaropathie, HTA non contrôlée, AOMI, AVC, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, association aux triptans
