Méningite - méningo-encéphalite Flashcards
Définition méningite et méningo-encéphalite ?
- Méningite = inflammation des enveloppes méningées, majoritairement infectieuse, le plus souvent bactérienne ou virale
- Méningo-encéphalite = atteinte associée du parenchyme cérébral
Syndrome méningé ?
- Céphalées
= Quasi-constantes, précoces
- Intenses, diffuses, continues ± paroxysmes, mal soulagée par les antalgiques
- augmentées au stimuli : mouvement de tête, lumière (photophobie), bruit (phonophobie) - Vomissements
= Inconstants, généralement précoces
- Spontanés, en jet, survenant sans effort, ± favorisés par le changement de position - Raideur méningée
= Contracture des muscles paravertébraux due à la douleur de l’irritation méningée
- Attitude en « chien de fusil » : couché sur le côté, dos tourné à la lumière, tête en hyper-extension vers l’arrière, membres semi-fléchis
- Surtout de la nuque : résistance invincible et douloureuse à la flexion, rotation et latéralité conservées, augmentent les céphalées
- Signe de Brudzinski : flexion involontaire des membres inférieurs (cuisse et jambes) à la flexion forcée antérieure de la nuque
- Signe de Kernig : impossibilité de s’asseoir sans fléchir les genoux, résistance douloureuse à l’extension complète du membre inférieur lorsque la cuisse est fléchie - Autres
- Hyperesthésie cutanée diffuse
- Réflexes ostéo-tendineux vifs
- Raie méningitique de Trousseau : raie blanche, puis rouge, qui tarde à disparaître lors du dessin d’un trait sur la peau avec une pointe mousse
Méningite : syndrome encéphalitique ?
= Isolé (encéphalite) ou le plus souvent associé à un syndrome méningé (méningo-encéphalite)
- Troubles de conscience : de la somnolence au coma profond
- Syndrome confusionnel, troubles comportementaux
- Signes de focalisation : déficit moteur (mono- ou hémiplégie), paralysie d’un ou plusieurs nerfs crâniens, aphasie, mouvements anormaux (tremblements, myoclonies)
- Crises épileptiques partielles, simples ou complexes, ou généralisées, jusqu’à l’état de mal
- Troubles neurovégétatifs (souffrance du TC) : irrégularité du pouls, de la PA et de la température
=> En cas de syndrome encéphalitique : imagerie cérébrale en urgence avant ponction lombaire
Méningite : syndrome infectieux ?
- Fièvre ± frissons, sueurs, myalgie : variable selon l’agent infectieux
- Infection associée : pneumopathie, ORL, infection urinaire, digestive, éruption cutanée, cardiaque…
- Purpura => évoquer une méningite à méningocoque : risque de purpura fulminans avec purpura extensif ulcéro-nécrotique, hémorragies viscérales, choc septique et CIVD
Méningite : signes cliniques de gravité ?
=> Hospitalisation en urgence en soins intensifs ou réanimation
- Purpura extensif
- Signes encéphalitiques
- Troubles hémodynamiques : sepsis grave, choc septique
Méningite : terrain particulier ?
Nourrisson
- A évoquer devant : enfant geignard, cris à la mobilisation, modifications du comportement, somnolence inhabituelle avec périodes d’agitation, refus répété du biberon, convulsions fébriles (même brèves et isolées)
- Raideur de nuque remplacée par une hypotonie axiale
- Tension anormale de la fontanelle
Sujet âgé
- Signes cliniques frustes : syndrome infectieux au 2nd plan, avec troubles du comportement et signes focaux au 1er plan
Méningite : indication de bilan complémentaire ?
PL d’emblée
- Dans la majorité des cas, avant toute antibiothérapie
Imagerie cérébrale d’emblée
- Signes de focalisation neurologique ou d’HTIC
- Trouble de conscience avec Glasgow ≤ 11
- Crises épileptiques focales ou généralisées (> 5 ans) ou hémi-corporelles (< 5 ans)
Antibiothérapie d’emblée
- Purpura fulminans : traitement en extrême urgence
- Prise en charge hospitalière impossible dans les 90 minutes
CI à la PL:
- Anomalie de l’hémostase, anticoagulant ou thrombopénie
- Engagement cérébral (mydriase unilatérale, hoquet, mouvements d’enroulement troubles ventilatoires) ou effet de masse à l’imagerie cérébrale
- Instabilité hémodynamique
Méningite : ponction lombaire ?
Réalisation
=> En urgence avant instauration de l’antibiothérapie dans la majorité des cas
- Après bilan biologique : CI si TP < 50% ou ratio TCA > 1,5 ou si plaquettes < 50 G/L
- En asepsie stricte, avec une aiguille à mandrin au niveau du cul-de-sac lombaire, au niveau de l’espace intervertébrale L4-L5 ou immédiatement sus- ou sous-jacent, malade en position assise courbé en avant ou couché sur le côté
Analyse
- Macroscopie : aspect normal en eau de roche
- Cytologie : GR, GB, PNN, lymphocytes
- Biochimie : protéinorachie, glycorachie, chlorurorachie, lactates
- Microbiologie : examen direct, mise en culture, antibiogramme
- Analyses complémentaires (tubes supplémentaires) : Ag soluble pneumococcique, PCR virale (entérovirus, HSV), bactérienne (méningocoque, pneumocoque, BK) ou universelle
Limites
- Difficulté de réalisation : scoliose, calcification du ligament inter-épineux, agitation
- PL blanche : absence d’écoulement du LCR par déshydratation sévère ou compression médullaire sus-jacente
- PL traumatique avec LCR faussement hémorragique
Complication
- Décharge électrique dans un membre par contact avec une racine nerveuse
- Hématome épidural rachidien, avec risque de compression
- Syndrome post-PL (hypotension du LCR par brèche méningée) : céphalée orthostatique, vision floue, acouphène non pulsatile à type de sifflement, hypoacousie, distorsion sonore, nausées/vomissements, risque de complication si prolongée (hématome sous-dural, thrombose veineuse cérébrale) => IRM en cas de céphalées constantes et/ou signes focaux
Méningite : biologie ?
- Bilan standard : NFS, plaquettes, CRP, TP/TCA, ionogramme, créat, glycémie, bilan hépatique
- Hémocultures + ECBU systématiques
- Selon le contexte : sérologies spécifiques
Méningite : imagerie cérébrale ?
Scanner cérébral
- Sans injection : suffisant pour éliminer une contre-indication à la PL
- Avec injection : en cas de contre-indication ou non disponibilité de l’IRM cérébrale
IRM cérébrale sans et avec injection
= A but étiologique en cas de signes encéphalitiques
- Lésions en hypersignal T2 et T2-FLAIR, volontiers des régions temporales et frontales, avec prise de contraste
- Autres lésions selon l’agent infectieux : abcès…
=> Une IRM normale n’élimine pas le diagnostic d’encéphalite
Méningite : EEG ?
= Intérêt en cas de suspicion d’encéphalite
- Tracé ralenti, avec ondes lentes, pointes ou pointes-ondes, d’aspect périodique ou pseudopériodique
=> Un EEG normal n’élimine pas le diagnostic d’encéphalite
Méningite : diagnostic étiologique ?
Méningite purulente
= Hypercytose > 1000/mm3, avec nette prédominance de PNN altérés, hyperprotéinorachie > 1 g/L, hypoglycorrachie, lactates > 3,2
- Fréquent : méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae
- Plus rarement : Listeria, streptocoque, BGN, staphylocoque
Méningite à liquide clair
= Hypercytose > 100/mm3 à prédominance lymphocytaire ou panachée (lymphocytes et PNN), hyperprotéinorachie modérée < 1 g/L, hypoglycorrachie (bactérienne) ou normoglycorrachie (virale)
- Virus : herpès, entérovirus, grippe, rougeole, oreillons…
- Bactérie : listériose, tuberculose, Lyme, syphilis, leptospirose, brucellose, mycoplasme, rickettsiose
- Méningite bactérienne débutante ou décapitée
- Parasite : accès pernicieux palustre, toxoplasmose, cysticercose, trypanosomiase…
- Mycosique : cryptocoque, Candida, Aspergillus
Méningite : causes bactériennes selon l’âge et le terrain ?
Selon l’âge
- Nouveau-né < 3 mois : streptocoque B et E. coli ++, autre entérobactérie, méningocoque, Listeria
- Enfant de 1 à 5 ans : pneumocoque ++, méningocoque, Haemophilus influenzae
- Enfant > 5 ans et adulte jeune < 24 ans : méningocoque ++, pneumocoque, Haemophilus
- Adulte > 24 ans : pneumocoque ++, méningocoque, Listeria
Selon le terrain
Immunodéprimé :
- Micro-organisme habituel : pneumocoque, méningocoque…
- Tuberculose
- Opportuniste : mycobactérie atypique, cryptocoque, Nocardia, Aspergillus
- Asplénie : pneumocoque ++
- Neurochirurgie, valve de dérivation ventriculaire : S. aureus, S. epidermidis
- Brèche ostéoméningée post-traumatique : pneumocoque ++
Méningite bactérienne : méningite à méningocoque ?
= 1ère cause la plus fréquente de méningite bactérienne : dans 90% des cas entre 15 et 24 ans
- Neisseria meningitidis : diplocoque Gram négatif, aérobie, transmission par voie aérienne
- Epidémiologie : à tout âge, sporadique ou épidémique, recrudescence hivernale
- PL : généralement méningite purulente
Arguments cliniques :
- Rhinopharyngite inaugurale
- Herpès naso-labial, arthralgie, injection conjonctivale
- Purpura pétéchial (membres, tronc, muqueuse), purpura fulminans
Méningite bactérienne : méningite à pneumocoque ?
= 2ème cause de méningite bactérienne : de pronostic plus grave
- Streptococcus pneumoniae : diplocoque Gram positif, encapsulé
- Recrudescence hivernale
- Favorisé par un terrain particulier : sujet âgé, pathologie chronique (diabète, éthylisme chronique,
myélome), immunodéprimé, asplénie
- Cause secondaire : Brèche ostéoméningée post-traumatique (parfois ancienne), foyer infectieux de voisinage : pneumopathie, foyer ORL (sinusite, otite…)
- Arguments cliniques : rhinorrhée, otite, pneumopathie
- PL : généralement méningite purulente
Méningite bactérienne : méningite à Haemophilus influenzae ?
= 1ère cause de méningite bactérienne du nourrisson et de l’enfant < 6 ans non vacciné
- Haemophilus influenzae : bacille Gram négatif, intra- et extracellulaire
- Arguments cliniques : otite, épiglottite, arthrite, pneumopathie
- PL : souvent méningite purulente, parfois formule panachée
Méningite bactérienne : méningite et méningo-encéphalite à Listeria ?
- Listeria monocytogenes : bacille Gram positif, intracellulaire facultatif, transmission digestive (ingestion de produits laitiers crus notamment)
A tout âge, à évoquer surtout :
- Sujet âgé
- Grossesse
- Maladie chronique : diabète, alcoolisme, cancer, cirrhose
- Immunodépression : corticothérapie, chimiothérapie, greffé
- Début progressif : fatigue, douleurs abdominales, nausées, vomissements, céphalées
- Syndrome méningé parfois fruste, fièvre inconstante
- Rhombencéphalite (atteinte du TC) : paralysie des nerfs crâniens (paralysie oculomotrice, faciale, trouble de déglutition), syndrome cérébelleux, atteintes des voies longues, ataxie cérébelleuses, trouble de la vigilance, atteinte cardio-respiratoire
- PL : typiquement clair, avec pléiocytose lymphocytaire ou panachée, hyperprotéinorachie modérée, hypo/normoglycorrachie, plus rarement purulent
Méningite bactérienne : méningite et méningo-encéphalite tuberculeuse ?
= Tuberculose neuro-méningée : par dissémination après primo-infection, ou à distance à partir d’une autre localisation, de diagnostic difficile, souvent retardé
- Autres localisations (à rechercher) : pulmonaire, oculaire, péricardique, urogénitale, hépatique…
A évoquer si :
- Sujet originaire d’une zone d’endémie
- Non vacciné
- Immunodéprimé
- Notion de contage
- Tuberculose-maladie associée (pulmonaire ou extra-pulmonaire)
- Début progressif sur plusieurs jours/semaines, avec fièvre modérée, sueurs, AEG, céphalées progressives, irritabilité, insomnie, troubles cognitifs
- Signes méningés souvent au 2nd plan
- Méningite basilaire : atteinte de nerf crânien (oculomoteur, facial), trouble neurovégétatif
(anomalie du rythme respiratoire, irrégularité du pouls et de la PA), troubles de la vigilance - Autres atteintes : arachnoïdite, épidurite, infarctus localisé, hydrocéphalie
- PL : typiquement clair (parfois trouble) avec pléiocytose lymphocytaire, hyperprotéinorachie > 1 g/L, hypoglycorrachie
- Identification : culture sur milieu solide de Löwenstein ou milieu liquide, ou PCR
- Imagerie cérébrale : prise de contraste méningée à la base du cerveau, tuberculomes, infarctus cérébraux d’angéite cérébrale
Méningite bactérienne : maladie de Lyme ?
= Infection à Borrelia burgdoferi, spirochète transmis par piqûre de tique en zone d’endémie : atteinte neurologique en phase secondaire, plusieurs semaines/mois après contage
- Antécédent d’érythème chronique migrateur, arthrite, BAV, péricardite
- Tableau clinique : atteinte pluri-radiculaire très douloureuse, avec méningite, possible paralysie
des nerfs crâniens (paralysie faciale surtout, volontiers bilatérale)
- PL : clair, pléiocytose à prédominance lymphocytaire, hyperprotéinorachie, normoglycorrachie
- Diagnostic : sérologie ± PCR sanguine et sur LCR
Méningite bactérienne : syphilis et autres ?
= Neurosyphilis : méningite à Treponema pallidum, en phase secondaire ou tertiaire de la maladie
- Méningite chronique
- Atteinte des nerfs crâniens : paralysie oculomotrice, atteinte optique ou auditive
- Signe d’Argyll-Robertson : abolition du réflexe photomoteur avec conservation de la contraction pupillaire à l’accommodation-convergence
- Tabès (dégénérescence cordonale postérieure) : douleur intense fulgurante des membres, ataxie, aréflexie ostéo-tendineuse
- Infarctus cérébraux par angéite
- Démence frontale avec mégalomanie
- PL : clair, pléiocytose lymphocytaire, hyperprotéinorachie, normoglycorrachie
- Diagnostic : sérologie (TPHA/VDRL) dans le sang et le LCR (inconstant)
Autres
= Leptospirose, brucellose, mycoplasme, Chlamydia, Legionella, Coxiella burnetii, Rickettsia
Méningite virale : méningo-encéphalite herpétique ?
= Réplication de HSV 1 (95%) ou HSV 2 (5%) : survenue à tout âge, en moyenne à 40 ans
=> Urgence diagnostique et thérapeutique : risque de séquelles graves
- Début rapide : syndrome grippal, asthénie, AEG
- Syndrome infectieux avec fièvre quasi-constante, souvent élevée
- Syndrome méningé inconstant, parfois céphalées isolées
- Syndrome confusionnel, agitation, agressivité, trouble de la vigilance fluctuant jusqu’au coma
- Troubles mnésiques antérogrades marqués (oubli à mesure)
- Crise épileptique partielle simple ou complexe (illusion, hallucinations olfactives, gustatives ou auditives, crises végétatives), ± généralisation, ou d’emblée généralisée
- Rare : quadranopsie supérieure, hémiparésie
PL
- Typiquement clair, pléiocytose lymphocytaire (souvent < 500/mm3), hyperprotéinorachie modérée < 1 g/L, normoglycorrachie ± faiblement hémorragique (10-1000 hématies/mm3)
- Recherche de réplication virale HSV par PCR systématique : faux négatif possible au début
(jusqu’à 4 jours) => renouvelé entre J4 et J10 en cas de suspicion clinique
=> Un LCR normal, avec PCR négative, n’élimine pas le diagnostic
- IRM cérébrale: hypersignaux T2 et FLAIR, principalement temporaux (antérieure évoluant
vers la région moyenne et médiale) et fronto-orbitaires, souvent bilatéraux asymétriques - EEG : ondes lentes séparées par des intervalles réguliers, d’aspect pseudopériodique ou périodique, avec pointes ou pointes-ondes, prédominantes en temporale et frontale
Méningite virale : autres causes que herpétique ?
= 1ère cause de méningite aiguë : évolution favorable en quelques jours, sans traitement spécifique
- Entérovirus : coxsackie A et B, échovirus, poliovirus
- Myxovirus et paramyxovirus : grippe, rougeole, oreillons
- Herpès virus : VZV, EBV, CMV, HHV6
- Arbovirus : tick-borne encephalitis, fièvre de la vallée du Rift, West-Nile, encéphalite japonaise
- Primo-infection VIH
- Notion de contage
- Syndrome pseudo-grippal : courbatures, myalgies
- Signes précédant/accompagnant, selon le virus en cause : rhinopharyngite, bronchite, gastro-entérite, éruption cutanée, conjonctivite
PL
- Claire, pléiocytose lymphocytaire, hyperprotéinorachie modérée < 1 g/L, normoglycorrachie
- Identification virale par PCR (entérovirus…) : peu d’intérêt
Méningite parasitaire : accès pernicieux palustre ?
= Quasi-exclusivement du à Plasmodium falciparum => urgence thérapeutique et diagnostique
- Retour d’un séjour en zone d’endémie (< 2 mois)
- Tableau neurologique fébrile : syndrome confusionnel, convulsions, coma, signes focaux
- Atteinte multiviscérale : splénomégalie, hépatomégalie, ictère, insuffisance rénale, défaillance cardio-circulatoire et respiratoire
- PL clair avec pléiocytose lymphocytaire et hyperprotéinorachie modérée, normoglycorrachie
- Frottis sanguin/goutte épaisse
Méningite parasitaire : autres que paludisme ?
- Toxoplasmose cérébrale (patient VIH surtout) : processus expansif intracrânien
- Cysticercose cérébrale à Taenia solium (Amérique latine, Afrique saharienne, péninsule ibérique) : crise d’épilepsie, hydrocéphalie, HTIC, méningite, avec calcifications cérébrales et hyperéosinophilie
- Autres : trypanosomiase, trichinose, bilharziose digestive…
Méningite fongique ?
= Cryptococcose, candidose, aspergillose, nocardiose
- Subaiguë ou chronique, chez un patient immunodéprimé
- Contexte : AEG, autres localisations viscérales (cardiaque, pulmonaire, cutanée…)
Méningite puriforme aseptique ?
= Méningite à liquide clair ou discrètement trouble, avec hypercytose à PNN et culture stérile
- Méningite bactérienne décapitée par antibiothérapie
- Méningite virale à un stade précoce < 24h : hyperprotéinorachie < 1 g/L, normoglycorrachie
- Processus expansif intracrânien infectieux (abcès, empyème sous-dural) ou non infectieux
(hématome intracérébral, tumeur cérébral ou extra-cérébrale sus- ou sous-tentorielle)
- Méningite médicamenteuse (rare) : irritation méningée directe par injection intra-thécale (méthotrexate, cytarabine, corticoïdes, produit de contraste) ou hypersensibilité par injection systémique (AINS, cotrimoxazole, Ig IV)
- Méningite inflammatoire
Méningite inflammatoire ?
= Généralement par angéite du SNC : tableau subaigu ou chronique
- Principales causes : maladie de Behçet, lupus, sarcoïdose, Gougerot-Sjögren
Méningite carcinomateuse ?
= Infiltration des leptoméninges par des cellules métastatiques : pronostic sombre
- Cancer primitif (généralement connu) : poumon, sein, mélanome, lymphome, leucémie
- Syndrome méningé souvent au 2nd plan
- Atteinte pluri-radiculaire et des nerfs crâniens : paralysie faciale, paralysie oculomotrice, atteinte du nerf auditif surtout
- Manifestations encéphalitiques fréquentes
- PL : claire, hyperprotéinorachie élevée > 1 g/L, avec hypoglycorrachie, cellules anormales métastatiques (inconstamment retrouvées)
- IRM cérébrale : prise de contraste anormale des leptoméninges ou des nerfs crâniens
Encéphalite auto-immune ?
= Encéphalite limbique : atteinte préférentielle des structures temporales internes
- Encéphalite auto-immune paranéoplasique : cancer pulmonaire à petites cellules, cancer testiculaire, cancer de l’ovaire, lymphome, thymome
- Encéphalite auto-immune non paranéoplasique
Méningite : mesures générales du traitement ?
- En urgence, en milieu hospitalier
- Isolement infectieux en attente du diagnostic bactériologique
- Traitement symptomatique : antipyrétique, antalgique, correction hydro-électrolytiques
Méningite et méningo-encéphalite bactérienne : antibiothérapie ?
- Probabiliste en cas d’indication urgente ou si liquide purulent à la PL
- Dès 1er résultats de la PL si arguments pour une origine bactérienne (pléiocytose à PNN,
hyperprotéinorachie > 1 g/L, hypoglycorrachie, augmentation lactates) ou examen direct positif
Si examen direct négatif :
- Sans argument pour une listériose : C3G
+ Gentamicine si nourrisson < 3 mois
- Arguments pour une listériose : C3G + amoxicilline + gentamicine
- En l’absence de documentation : antibiothérapie initiale maintenue, durée = 14 jours
Cocci gram positif
=> Pneumocoque
- Céfotaxime ou ceftriaxone => Si CMI amoxicilline < 0,1
mg/L : relai par amoxicilline (à préférer) ou maintien C3G
- 10 à 14 jours
Cocci gram négatif
=> Méningocoque
- Céfotaxime ou ceftriaxone => Si CMI amoxicilline < 0,1
mg/L : relai amoxicilline ou maintien C3G
- 4 à 7 jours
Bacille gram positif
=> Listeria
- Amoxicilline + Gentamicine
- 21 jours ( dont 7 jours de gentamicine)
Bacille gram négatif
=> Haemophilus
- Céfotaxime ou ceftriaxone
- 7 jours
Bacille gram négatif < 3 mois
=> E. coli
- Céfotaxime ou ceftriaxone + Gentamicine si < 3 mois
- 21 jours (dont 2 jours de gentamicine)
Autres causes bactériennes
- Méningite tuberculeuse : quadrithérapie IREP pendant 2 mois puis bithérapie rifampicine + isionazide pendant 7 à 10 mois
- Maladie de Lyme : ceftriaxone IV pendant 3-4 semaines
- Syphilis : pénicilline G par voie IV pendant 2-3 semaines
Méningite et méningo-encéphalite bactérienne : corticothérapie ?
Dexaméthasone IV : action anti-inflammatoire bénéfique si administrée avant l’antibiothérapie
- Dose unitaire de 10 mg (adulte) ou 0,15 mg/kg (enfant) en IV toutes les 6h pendant 4 jours
- 1ère injection avant ou concomitante de l’antibiothérapie
- Contre-indication : immunodéprimé
Indication
- Chez l’adulte : méningite à pneumocoque ou à méningocoque
- Chez l’enfant : méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae
- Diagnostic présumé de méningite bactérienne avec antibiothérapie probabiliste chez l’adulte et le nourrisson de 3 à 12 mois
=> Arrêtée si non indiquée après examen direct ou documentation microbiologique
Méningite et méningo-encéphalite bactérienne : mesures associées au traitement ?
- Méningite à pneumocoque/Haemophilus : recherche et traitement d’un foyer pulmonaire ou ORL
- Méningite à pneumocoque : recherche d’une brèche ostéoméningée par TDM en cas d’antécédents de traumatisme crânien, d’intervention neurochirurgicale ou ORL, d’otorrhée ou rhinorrhée de LCR ou de méningite à pneumocoque récidivante
- Méningite à méningocoque : déclaration obligatoire au MISP de l’ARS pour antibioprophylaxie et vaccination des cas contact
- Méningite tuberculeuse : déclaration obligatoire
- Méningite à pneumocoque chez l’enfant : suivi audiométrique
Méningite et méningo-encéphalite bactérienne : évolution et complication ?
- Surveillance clinique : céphalées, fièvres, hémodynamique, examen neurologique
- PL de contrôle si évolution défavorable (fièvre, troubles neurologiques) : après imagerie cérébrale
ou si méningite à germe inhabituel
Complication
- Choc septique
- Purpura fulminans
- Autres : complications de décubitus, iatrogénie des antibiotiques
- Hydrocéphalie aiguë par cloisonnement méningé
- Thrombose veineuse cérébrale
- Œdème cérébral : effet de masse, engagement
- Abcès cérébral
- Empyème sous-dural
- Autres : encéphalite pré-suppurative, angéite cérébrale avec infarctus
Séquelles
- Troubles cognitifs et épilepsie en cas d’encéphalite
- Surdité
- Séquelles motrices
- Hydrocéphalie à pression normale retardée
Méningite et méningo-encéphalite bactérienne : prévention ?
Méningite à méningocoque
- Antibioprophylaxie des cas contact (contact proche ou répété) en urgence, dans les 10 jours : rifampicine pendant 2 jours, ou en cas d’allergie ciprofloxacine (dose unique po) ou ceftriaxone (dose unique injectable)
- Vaccination des cas contacts
Méningite à pneumocoque
- Vaccination des sujets à risque : asplénie, drépanocytose, infection VIH, syndrome néphrotique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, alcoolisme, hépatopathie chronique, atcds d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque
Méningite et méningo-encéphalite virale : traitement ?
Méningo-encéphalite herpétique
=> Traitement en urgence absolue : dès suspicion clinique, avant résultat de la PCR + hydratation
- Aciclovir IV : 10-15 mg/kg/8h pendant 21 jours si confirmé par PCR
- Maintenu jusqu’à la 2nd PCR négative à J4-J10
Autres - Encéphalite zostérienne (VZV) : aciclovir IV
Autres méningites virales : traitement symptomatique simple
Méningite et méningo-encéphalite : critères d’hospitalisation en réanimation ou USI ?
- glasgow < ou = 13
- signes focaux ou de souffrance du tronc cérébral
- > 1 crise convulsive ou état de mal
- purpura extensif
- trouble du comportement incompatible avec le conventionnel
Encéphalite : définition ?
= inflammation du parenchyme cérébral associée à une dysfonction neurologique qui inclut la présence :
- d’une altération de la conscience
- et/ou d’une confusion, DTS
- et/ou de troubles mnésiques
- et/ou d’une léthargie
- et/ou d’une modification de la personnalité et du comportement, une irritabilité
Accompagnée d’au moins 2 des signes suivants :
- fièvre > ou = 38°C
- crise d’épilepsie
- déficit neurologique focal
- pléiocytose dans le LCS > ou = 5 éléments
- anomalie à l’EEG évocatrice
- anomalie à l’imagerie évocatrice
Méningo-encéphalite herpétique : généralités ?
Méningo-encéphalite herpétique = polio-encéphalite aiguë nécrosante et hémorragique à herpes simplex virus (HSV), de type 1 (95%) ou 2 (5%), liée à la réplication du virus quiescent dans les ganglions nerveux céphaliques après primo-infection
- Touche de manière bilatérale et asymétrique les lobes temporaux ± l’insula et les régions fronto-basales
- 1/100 000 cas/an, âge moyen de survenue = 40 ans
- A HSV2 chez le nouveau-né et nourrisson (pic de fréquence en néonatal, puis entre 6 mois et 2 ans)
Méningo-encéphalite herpétique : clinique ?
- Début rapide : syndrome grippal, asthénie, AEG, trouble du comportement et de la personnalité
- Syndrome infectieux : fièvre quasi-constante (95%), parfois élevée
- Syndrome méningé : inconstant (50% des cas), rarement franc, limité à des céphalées
- Rare : Atteinte du champ visuel (quadranopsie supérieure), atteinte motrice (forme grave nécrotique ou oedémateuse) : hémiparésie
Syndrome encéphalitique :
- Trouble de la vigilance quasi-constant : fluctuant, jusqu’au coma
- Epilepsie (90% des cas) : crise temporale partielle (illusion, hallucination surtout olfactive, gustative ou auditive), parfois état de mal partiel ou crise généralisée
- Syndrome confusionnel : trouble mnésique avec oubli à mesure, aphasie
Formes cliniques
- Forme méningée pure bénigne
- Forme grave avec décès rapide
- Forme récurrente (5% des cas)
- Chez le nouveau-né : tableau de sepsis grave avec atteinte multiviscérale
Méningo-encéphalite herpétique : diagnostic différentiel ?
- Encéphalite infectieuse
= Virale ou bactérienne : VZV, EBV, fièvre Q, légionellose
=> HSV est le 1er agent infectieux responsable d’encéphalite en France - Encéphalite auto-immune
- Début aiguë ou subaiguë : trouble amnésique (hippocampique), crise d’épilepsie partielle temporale, troubles psychiatriques et troubles cognitifs, généralement sans syndrome méningé
- IRM : œdème, hypersignal puis atrophie hippocampique, prise de contraste leptoméningée
- TTT : immunoglobuline IV, échanges plasmatiques ou corticothérapie
PL :
- Méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie avec synthèse intra-thécale d’Ac
± Auto-Ac : Anti-récepteur du N-méthyl-D-aspartate (NMDA), Anti-canaux potassiques voltage dépendant (VGKC)
Encéphalite à Ac anti-NDMA
- Prédominance féminine, en moyenne à 30 ans
- Manifestations associées : dyskinésie bucco-linguo-faciale, mouvements dystoniques, dysautonomie
- D’origine paranéoplasique dans > 50% des cas : tératome ovarien, testicule
Encéphalite à Ac anti-VGKC
- Prédominance masculine, en moyenne à 60 ans
- Manifestations associées : crises toniques, myoclonies, hyponatrémie
- Moins souvent d’origine paranéoplasique
Méningo-encéphalite herpétique : examens complémentaires ?
Ponction lombaire
=> A réaliser en urgence devant tout tableau de méningo-encéphalite, après une imagerie cérébrale en cas de signe de focalisation
- Hyper-protéinorachie modérée < 1 g/L
- Pléiocytose à prédominance lymphocytaire (< 500/mm3
)
- Souvent faiblement hémorragique (10 à 1000 hématies) par nécrose
- Glycorrachie normale
- PCR HSV : positive en 24-72h, à répéter entre J4 et J10 si négative
=> Le traitement probabiliste peut être interrompu seulement en cas de négativité d’un 2nd prélèvement entre J4 et J10 - augmentation Interféron : élévation précoce, non spécifique d’HSV (toute affection virale)
Scanner cérébral
=> Peu sensible (faible résolution en région temporale)
- A un stade avancé : hypodensité des lobes temporaux, œdème ± prise de contraste
IRM cérébrale
=> Bonne sensibilité (90-100% dans les 7 premiers jours)
- Signes précoces : hypersignaux T2 en temporal antérieur, progressant vers le lobe temporal moyen et interne, de manière bilatérale et asymétrique
- Prise de contraste : cortex hippocampique, para-hippocampique et insulaire
- A distance (3 mois-1 an) : atrophie d’un ou des 2 noyaux amygdaliens ± de l’hippocampe
=> La présence d’hypersignaux T2 temporaux persistant à 1-2 mois est de mauvais pronostic
EEG
=> en cas de doute diagnostique ou de CI à l’IRM
- Activité lente focalisée ou diffuse, évocatrice si caractère périodique (ondes lentes stéréotypées séparées d’intervalles réguliers), d’apparition précoce
Méningo-encéphalite herpétique : traitement ?
=> La précocité du traitement est un facteur de bon pronostique : prescription systématique devant toute suspicion de méningo-encéphalite herpétique (sans attendre le résultat de la PCR)
Aciclovir
= Zovirax® : 10-15 mg/kg toutes les 8h, dilué dans 250 mL en IVL sur 90 minutes
- Durée : 21 jours
- Risque d’insuffisance rénale (dose-dépendante, tubulopathie obstructive par cristaux d’aciclovir), généralement régressive : poursuite du traitement
en divisant les doses de moitié ou en augmentant l’hydratation (500 mL)
- En cas de résistance (rare) : relai par ganciclovir (Cymévan®)
Méningo-encéphalite herpétique : séquelles ?
= 6% de décès, 7% de séquelle (même sous antiviral)
- Séquelles mnésiques (souvent isolées) : syndrome amnésique pur type Korsakoff, trouble de l’apprentissage épisodique, préservation de la mémoire à court terme et rétrograde
- Epilepsie séquellaire, trouble anxio-dépressif, trouble du langage, irritabilité, hyperémotivité, apathie
- Séquelles comportementales : syndrome de Klüver-Bucy = hyperoralité, hyperphagie, hypersexualité
