Migraine et Algie Flashcards
Épidémiologie de la migraine
Migraine = 1ère cause de céphalées chroniques récurrentes +++ Prévalence = 10-15% de la population / sex ratio: F > H = x3 Age = adulte jeune: 90% des cas entre 10 et 40ans
Définir la migraine
Céphalée chronique d’évolution paroxystique
Diagnostique clinique d’une migraine sans aura
Caractéristiques typiques +++
- Installation: rapidement progressive: minutes à heures (pas brutal)
- Durée: entre 4h et 72h / typiquement ~ < 1 journée
- Evolution: chronique / paroxystique
- Siège: unilatérale (hémicrâne) / alternante / topographie variable
- Type: pulsatile / majorée à l’effort physique (ou intellectuel)
- Signes associés: nausées-vomissements / photophobie / phonophobie
Quels sont les critères diag IHS de la migraine sans aura?
-Durée des crises: 4h à 72h sans traitement
≥ 2 critères parmi: unilatérale / pulsatile / entrave l’activité / aggravée à l’effort
≥ 1 s. d’accompagnement: nausée-vomissement / photophobie-phonophobie
-Récurrence: ≥ 5 crises ayant les critères 1 et 3
-En intercritique: examen clinique normal entre les crises
Quels sont les symptômes de la migraine ac aura?
-Symptômes de l’aura
Evolution:
« Marche migraineuse »: apparition progressive en quelques minutes
Régression complète et sans séquelle en < 1 heure
.Troubles visuels +++ (> 99% des cas):
= aura ophtalmique (ex-migraine ophtalmique)
Scotome scintillant (point lumineux, extension en zigzag puis trou noir)
Hémianopsie latérale homonyme / phosphènes / hallucinations..
.Troubles sensitifs (aura sensitive)
Paresthésies progressives / hémicorps / topographie: face/main ++
.Troubles du langage
Aphasie / manque de mot / jargonophasie..
-Céphalées migraineuses
!! Apparaît après l’aura en général / parfois aura et céphalée simultanés
Migraine typique: rapidement progressive / unilatérale / pulsatile, etc.
Critères IHS de la migraine avec aura
Symptomes avec ≥ 3 critères parmi:
-réversibilité totale
-installation progressive > 4min / si plusieurs: survenue successive
durée de chaque symptôme < 60min
-céphalée après intervalle libre < 60min (+/- avant/pendant l’aura)
-Récurrence: ≥ 2 crises avec les critères ci-dessus
En intercritique: examen clinique normal
Examens complémentaires lors d’une migraine
Si migraine typique (critères IHS): AUCUN examen ; le diagnostic est clinique
Traitement médicamenteux de la crise migraineuse
-Anti-inflammatoires
Indication: en 1ère intention si crise modérée
Molécules: aspirine / AINS (éviter paracétamol: moins efficace)
-Triptans (agonistes 5-HT)
Indications: d’emblée en cas de crise sévère / en 2nde intention sinon
Molécules: sumatriptan (Imigrane®) / zolmitriptan (Zomig®) PO ou SC
Contre-indications: coronaropathie+++ / AVC / HTA / IHC / IRC (PMZ)
Traitement de fond de la migraine
Indications:
Crises fréquentes (≥ 4x/mois) / handicapantes / intenses: au cas par cas +++
Si consommation médicamenteuse > 6-8 prises/M (cf abus médicamenteux)
Modalités:
Débuter par monothérapie à faible dose puis augmentation posologique progressive
Pour une durée initiale de 6M-1an puis ↓ très progressive et arrêt si pas de récidive
Molécules:
-Propanolol (Avlocardyl®) = BB / !! CI si migraine avec aura (aggravation paradoxale)
-Amitryptiline (Laroxyl®) = AD tricyclique / CI = glaucome / HBP / IDM récent
-Autres: oxérotone (antagoniste 5-HT) ; flunarizine (inhibiteur calcique), etc.
Comment juge t on de l’efficacité du ttt de fond de la migraine
Surveillance!!
Efficacité du Tt de fond:
Evaluation clinique à M3: efficace si ↓ fréquence des crise de 50%
Agenda des crises +++ / consommation d’antalgiques
Territoires sensitifs des trois branche du trijumeau
V1 = n. ophtalmique → front + paupière supérieure + dos du nez
V2 = n.maxillaire → paupière inférieure + joue + lèvre supérieure
V3 = n. mandibulaire → région temporale + joue et inférieures + menton
!! « encoche masséterienne »: non innervée par le V (C2)
Étiologie des névralgies secondaires du trijumeau
A rechercher systématiquement car étiologie potentielle grave (PMZ)
= lésion du V sur son trajet central ou périphérique
-Tronc cérébral (protubérance): SEP!! / tumeur du TC / AVC (Wallenberg)
-Angle ponto-cérébelleux: neurinome VIII / méningiome / cholestéatome
-Ganglion du Gasser: zona du GG de Gasser / tumeur
-Sinus caverneux: anévrisme carotide int. / thrombose veineuse cérébrale
-Base du crâne et massif facial: tumeur (ORL) / fracture
Diagnostic de la névralgie essentiel du trijumeau
-Terrain: typiquement femme > 50ans
-Caractéristiques des douleurs = fulgurante paroxystique (4)
-Facteur déclenchant: « zone gâchette » +++ / parole / mastication
-Siège: unilatéral toujours / V2 (+++) > V3 (parfois) > V1 (rarement)
-Type: « décharges électriques fulgurantes »
-Evolution: périodes de rémission / pas de fond douloureux +++
-Examen physique = normal (névralgie isolée) (4) (PMZ)
Pas d’hypoesthésie faciale
Pas d’abolition du réflexe cornéen
Pas d’atteinte d’autres nerfs crâniens
Pas de déficit moteur ni syndrome cérébelleux
Examens complémentaires
AUCUN (en pratique: IRM quasi-systématique)
Diagnostic d’une névralgie secondaire du trijumeau
-Terrain: H/F de tout âge / rechercher co-morbidité
-Caractéristiques des douleurs (4):
.Facteurs déclenchants: en général absent: pas de zone gachette
.Siège: atteinte V1 ou atteinte simultanée des 3 branches évocateurs
.Type: souvent moins intenses (pas à type d’éclair ou décharge)
.Evolution: persistance d’un « fond douloureux » +++
-Examens physique entre les crises = anormal +++
!! Rechercher devant toute névralgie du trijumeau (4)
Hypoesthésie faciale
Abolition du réflexe cornéen (V1)
Atteinte d’autres nerfs crâniens
Déficit moteur ou syndrome pyramidal/cérébelleux
-Examens complémentaire
IRM systématique pour rechercher une lésion +++
Traitement des névralgies du trijumeau
Prise en charge:
Prise en charge ambulatoire / suivi au long cours
Tt médicamenteux:
Indication: En 1ère intention dans les névralgies essentielles
Modalités
-Carbamazépine (Tégrétol® / AE) / dose progressive / efficace à 75%
-Couverture par clonazépam (BZD: Rivotril®) en attente de l’efficacité
!! ES: risque d’agranulocytose immuno-allergique (cf item 143)
Tt chirurgical:
Indication: En 2nde intention si échec du Tt médicamenteux
Modalités
-Thermocoagulation percutanée du ganglion du Gasser +++
Très efficace (95% de succès) mais ES = hypoesthésie séquellaire (20%)
(pb si atteinte de V1: risque de kératite car abolition du réflexe cornéen)
-Décompression vasculaire chirurgical du V
Intérêt si atteinte du V1 mais lourd: seulement si sujet jeune sans coM
