MENOPAUSIA Flashcards
1
Q
Que es menopausia
A
periodo que sigue un año después de la fecha de la última menstruación
promedio, las mujeres tienen su última menstruación a los 51.5 años de edad,
2
Q
Que es insuficiencia ovárica prematura
A
se refiere a la interrupción de la menstruación antes de los 40 años de edad y se acompaña de elevación en las concentraciones de la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone)
3
Q
Transición menopausica
A
periodo en el cual transcurren los últimos años de vida fértil, casi siempre a finales de los 40 y principios de los 50 años de edad.
comienza con ciclos menstruales irregulares y se extiende hasta un año después que se interrumpe de manera permanente la menstruación.
4
Q
La FMP es precedida por cinco fases y seguida por dos fases.
A
La fase –5 se refiere al periodo reproductivo incipiente, el estadio –4 al punto máximo del mismo periodo y la fase –3 a la última fase de este periodo. La fase –2 comprende el principio de la transición menopáusica y el estadio –1 la última fase de ésta. La fase +1a se refiere al primer año después de la FMP; el estadio +1b a los dos a cinco años de posmenopausia y el estadio +2 a los años posmenopáusicos ulteriores.
5
Q
Que pasa al principio de la transición menopáusica (estadio –2),
A
ciclos menstruales de la mujer permanecen regulares
Ciclos se acortan. Si se compara con mujeres más jóvenes, la con- centración de FSH se eleva y la de estrógenos aumenta al inicio de la fase folicular.
6
Q
La transición menopáusica tardía (estadio –1) se caracteriza por
A
falta de dos o más menstruaciones y por lo menos de un periodo intermenstrual de 60 días o más por lapsos cada vez más largos de anovulación
7
Q
FACTORES CONTRIBUYENTES inicio menopausia
A
factores ambientales, genéticos y quirúrgicos repercuten en la edad ovárica. Por ejemplo, se observó que el tabaquismo acelera la edad de la menopausia unos dos años (Gold, 2001; Wallace, 1979). Además, la quimioterapia, la radioterapia pélvica o la ciru- gía ovárica causan inicio prematuro de la menopausia.
8
Q
Donde se produce la inhibina?
A
genera en las células de la granulosa y ejerce una influencia impor- tante de retroalimentación negativa sobre la secreción de FSH en la hipófisis
9
Q
La transición entre ciclos ovulatorios y menopausia suele comenzar a finales de los 40 años y al principio de la transición menopáusica (estadio –2). Las concentraciones de FSH se incrementan levemente y ocasionan una respuesta folicular ovárica aumentada. FSH se eleva debido a?
A
concentraciones disminuidas de inhibina ocasionan concentraciones elevadas de FSH
Concentraciones de estradiol casi nunca se reducen de forma importante hasta tarde en la transición menopáusica.
concentraciones de progesterona durante la transición de la menopausia temprana son menores que en mujeres de edad reproductiva media
concentraciones de testosterona no varían de manera importante durante la transición menopáusica.
10
Q
transición menopáusica tardía, las mujeres presentan
A
foliculogénesis alterada y una incidencia aumentada de anovulación comparada con aquellas en edad reproductiva media.
folículos ováricos presentan una tasa acelerada de pérdida hasta que por último se agota el suministro de folículos.
Envejece el foliculo y dimsinuye la produccion de inhibina
11
Q
hormona antimülleriana (AMH, anti-müllerian hormone) es
A
glucoproteína secretada por las células de la granulosa de los folículos secundarios y preantrales. Las concentraciones circulantes permanecen relativamente estables a través del ciclo menstrual en mujeres en edad reproductiva y se correlacionan con el número de folículos antrales tempranos. De esta manera, los datos sugieren que se puede utilizar la AMH como un marcador de reserva ová- rica (Kwee, 2008; La Marca, 2010). Las concentraciones de AMH disminuyen de forma marcada y progresiva a través de la transición menopáusica
12
Q
insuficiencia ovárica en la menopausia (etapa +1b)
A
Cesa la liberación de hormonas esteroideas ováricas y se abre el asa de retroalimentación negativa.
Posteriormente, la GnRH es liberada a su máxima frecuencia y amplitud. Como resultado, las concentraciones circulantes de FSH y LH aumentan hasta cuatro veces más que las observadas en los años reproductivos
cambios hormonales dentro del eje hipotálamo- hipófisis-ovario, pocos muestran una variación lo suficientemente distinta para ser utilizada como marcador en suero de la transición menopáusica.
13
Q
En la postmenopausia que marcador se podria utilziar como confiable?
A
concentraciones de FSH, esta hormona gonadotrópica se convierte en un marcador confiable
14
Q
Cambios que se producen en el ovario durante la menopausia?
A
Activación regular de los folículos está acelerada durante la vida reproductiva tardía. Una depleción más rápida de los folículos ováricos inicia a finales de los 30 años de vida y a comienzos de los 40 y continúa hasta un punto en el cual el ovario menopáusico se encuentra virtualmente despro- visto de folículos
15
Q
Que sucede con las hormonas de la glandula suprarrenal con la edad?
A
entre 20 y 30 años de edad, la concentración de DHEAS alcanza su punto máximo
entre 70 y 80 años de edad, la concentración de DHEAS disminuye 74% hasta alcanzar
Androstenediona alcanza su punto máximo entre los 20 a 30 años de vida y luego se reduce hasta llegar a 62% de este pico entre los 50 y los 60 años.
pregnenolona disminuye 45% de la vida fértil a la menopausia
16
Q
Cambios en concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales
A
producción de SHBG disminuye después de la menopausia y se incrementa la concentración de estrógenos y testosterona libre.
17
Q
Cambios en el endometrio
A
Al inicio de dicha transición, el endometrio refleja los ciclos ovulatorios, que son los que predominan durante esta época. Al final de la transición menopáusica, por lo regular hay anovulación y el endometrio muestra los efectos estrogénicos a falta de oposición progestacional.
frecuente observar cambios proliferativos o proliferativos desordenados
Después de la menopausia, el endometrio se atrofia por falta de estimulación estrogénica
18
Q
Trastornos menstruales
A
sangrado uterino anormal es común durante la transición menopáusica
intervalo de tiempo alrededor de la menopausia está caracterizado por concentraciones de estradiol relativamente altas y acíclicas, con una producción de progesterona disminuida de manera relativa, las mujeres en la transición menopáusica están en mayor riesgo de generar hiperplasia o carcinoma endometrial
19
Q
La causa más común de hemorragia anormal durante la transición es
A
anovulación (sobretodo en premenopausicas)
20
Q
En mujeres en la transición menopáusica, con hemorragia uterina anormal, es necesario sospechar
A
cáncer endometrial
precursores malignos de cáncer endometrial, como la hiperplasia endometrial compleja, son más habituales durante la transición menopáusica
21
Q
En postmenopausicas el cancer endometrial puede deberse a
A
estrógenos sin oposición derivan de la producción endógena extra- gonadal de estrógenos, resultado de la mayor aromatización de los andrógenos para formar estrógenos a causa de obesidad. Además, la concentración reducida de SHBG provoca mayor concentración de estrógenos libres y, por lo tanto, biodisponibles
22
Q
Ecografía
A
posmenopáusicas, un espesor endometrial ≤4 mm tiene 99% de valor predictivo negativo para excluir carcinoma endometrial. Un grosor >4 mm es un dato inespecífico.
La biopsia endometrial se recomienda en cualquier mujer posmenopáusica con sangrado anormal y un espesor endometrial >4 mm
23
Q
Cual es el valor endometrial normal en una mujer menor de 35 años
A
(de 4 a 10 mm)
24
Q
En postmenopausicas puedo utilizar medroxiprogesterona de depósito?
A
está asociado con pérdida de la densidad ósea con su uso prolongado, quizá no sea la elección de primera línea para algunas mujeres en transición menopáusica
posmenopáusicas muestran una tasa aumentada de pérdida ósea
25
La anticoncepción se puede interrumpir en todas las mujeres a la edad de
55 años
26
como bochornos, sofocos y diaforesis nocturna se presentan en
11 y 60% de las mujeres que menstruan, manifiesta síntomas vasomotores durante la transición menopáusica
27
Cuando aparecen los bochornos?
Se presentan entre 1-3 años en la perimenopausia tardía de la transición menopáusica
bochornos empiezan alrededor de dos años antes de la fecha de última menstruación y 85% de las mujeres que los experimenta sigue padeciéndolos durante más de un año
bochornos están vinculados con bajos niveles de ejercicio, tabaquismo, altas concentraciones de FSH y bajas concentraciones de estradiol, aumento de la masa corporal, grupo étnico, estado socieconómico y antecedente de trastorno disfórico premenstrual (PMD, premenstrual dysphoric disorder) o depresión
28
Caracteristicas de los bochornos
Cada bochorno tiene una duración de 1 a 5 min y la temperatura de la piel se eleva por vasodilatación periférica
cambio es más acentuado en los dedos de las manos y los pies, donde la temperatura se incrementa 10 a 15°C
Mujer percibe una onda repentina de calor que se extiende por todo el cuerpo, en especial en la parte superior y la cara.
Se acompañan también de elevación de la presión sistólica tanto durante la vigilia como durante el sueño
frecuencia cardiaca aumenta entre 7 y 15 latidos por minuto más o menos al mismo tiempo que la vasodilatación periférica y la diaforesis
incrementan la diaforesis y la vasodilatación periférica, lo hace el metabolismo de forma considerable. En ocasiones, también se observan palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pánico.
29
Cuando pasa el episodio de bochorno?
5 y 9 min después de iniciado el bochorno, la tempera- tura central desciende de 0.1 a 0.9°C gracias a que se pierde calor con la transpiración y la vasodilatación periférica
30
Relacion entre estrogenos y los bochornos
Se presenta supresión o fluctuaciones rápidas en la concentración de dichas hormonas en lugar de una concentración reducida
31
Relacion entre neurotransmisores y bochornos
Concentraciones alteradas de neurotransmisores crean una nueva zona termorreguladora estrecha y reducen el umbral diaforético. Así, incluso un cambio sutil en la temperatura central desencadena los mecanismos para perder calor. Los cambios en las concentraciones de endorfinas β y otros neurotransmisores afectan el centro termorregulador en el hipotálamo y hacen a algunas mujeres más propensas a los bochornos
32
Noradrenalina y bochornos
Antes y después de un bochorno, se eleva la concentración plasmática de los metabolitos de la noradrenalina
estrógenos modulan a los receptores adrenérgicos en numerosos tejidos
receptores adrenérgicos α2 hipotalámicos disminuyen con el descenso de los estrógenos por la menopausia
disminución de los receptores adrenérgicos α2 presinápticos provoca elevación de la noradrenalina, lo cual genera de esta manera síntomas vasomotores.
33
Relacion entre serotonina y bochornos
fluctuaciones en las concentraciones de estrógenos pueden aumentar la sensibilidad del receptor hipotalámico 5-HT2A a la serotonina
retiro de estrógenos se acompaña de un decremento de la concentración de serotonina en sangre, seguido de aumento de los receptores de serotonina en el hipotálamo. Se demostró que la activación de ciertos recep- tores serotoninérgicos media la pérdida de calor
34
Sueño deficiente y fatiga
Algunas se despiertan varias veces durante la noche empapadas en sudor. Este trastorno provoca fatiga, irritabilidad, síntomas depresivos, disfunción cognitiva y deterioro del funcionamiento diario
fatiga quizás es resultado de la diaforesis nocturna y el sueño deficiente
35
Factores de riesgo para los síntomas vasomotores
menopausia quirúrgica, la raza o el grupo étnico, la masa corporal y el tabaquismo. En la menopausia quirúrgica, el riesgo de padecer bochornos durante el primer año después de la ooforectomía es de 90% y los síntomas son más repentinos y pronunciados que en la menopausia natural
trastornos son más frecuentes en estadounidenses de raza negra que en caucásicas y mayores en estas últimas que en las asiáticas
Otros factores de riesgo son la menopausia temprana, las concentraciones bajas de estradiol circulante, el estilo de vida sedentario, el tabaquismo y el uso de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
36
Tipos de hueso en el cuerpo humano
hueso cortical es el del esqueleto periférico (extremidades superiores e inferiores) y corresponde a 80% del hueso total. El hueso esponjoso es el del esqueleto axil, que comprende la columna vertebral, la pelvis, la cadera y la porción proximal del fémur
37
Proceso de remodelacion y formacion osea es realizado por
remodelación ósea involucra la resorción constante del hueso realizada por Osteoclastos
proceso simultáneo de formación ósea es terminado por los osteoblastos
38
Funcion de los osteoclastos
única célula de resorción ósea
osteoclastos activados secretan ácido hidroclórico y enzimas que degradan colágena en la superficie ósea. Esto ocasiona la disolución mineral ósea y la degradación de la matriz orgánica. Después del desprendimiento de la matriz orgánica, los osteoclastos pueden trasladarse y comenzar la resorción en otro sitio sobre la superficie ósea o sufrir apoptosis
39
La actividad osteoclástica aumentada en la osteoporosis posmenopáusica es mediada a través de
vía del ligando del activador del receptor del factor nuclear kappa-B
tres principales componentes de esta vía son RANK, el ligando RANK (RANKL) y la osteoprotegerina
40
Como actua la via RANK?
Primero, RANKL es producido por los osteoblastos. RANKL se une a RANK que se localiza sobre la superficie de los osteoclastos y de los precursores de éstos
Esta activación de RANK promueve la formación, la función y la supervivencia de los osteoclastos. Por tanto, RANKL es el regulador común de la actividad de los osteoclastos y, por último, de la resorción ósea.
La osteoprotegerina(OPG) también es secretada por los osteoblastos y es un inhibidor natural de RANKL. La OPG es capaz de unirse a RANKL
Esto equilibra la remodelación ósea
41
Funcion de los estrogenos en la remodelacion osea
estrógenos limitan la expresión de RANKL de los osteo- blastos
aumentan la producción de OPG por los osteoblastos
La resorción es seguida por la aparición de los osteoblastos que reconstruyen el hueso. Por último, la resorción y la formación se equilibran en las premenopáusicas.
42
Que pasa con el estrogeno y la resorcion osea en las posmenopausicas
concentraciones disminuidas de estrógenos ocasionan expresión aumentada del ligando RANK.
Al aumentar RANKL se produce un incremento en el número, la actividad y la esperanza de vida de los osteoclastos y disminuir su tasa de apoptosis
desbalance crónico de formación y resorción genera pérdida ósea y genera osteoporosis posmenopáusica
43
Como es el pico de masa osea
pico de masa ósea es influido por factores hereditarios y endocrinos
Casi toda la masa ósea en la cadera y en los cuerpos vertebrales se acumula en las mujeres jóvenes en la adolescencia tardía. Por tanto, los años inmediatamente posteriores a la menarquia (de los 11 a los 14 años) son importantes de manera específica
44
Como disminuye la masa osea en la mujeres
la masa ósea disminuye a una tasa lenta y constante de ∼0.4% cada año. Durante la menopausia, la tasa aumenta 2 a 5% por año para los primeros 5 a 10 años y entonces disminuye a 1% por año.
El riesgo subsiguiente de fractura por osteoporosis depende de la masa ósea al momento de la menopausia y de la tasa de pérdida ósea posterior a la menopausia
45
osteoporosis definicion
trastorno esquelético que afecta a la fuerza ósea debido a la disminución progresiva en la masa ósea (de manera clásica más en el hueso trabecular) y puede ocasionar un riesgo aumentado de fractura. La osteopenia es el precursor de la osteoporosis
46
Cual es consecuencia más debilitante y clara de la osteoporosis
La fractura
Las más frecuentes son las de columna vertebral, cadera y muñecas
La morbilidad y la mortalidad de las fracturas osteoporóticas es elevada y el riesgo de morir después de una fractura clínica es dos veces mayor que en los individuos sin fracturas
tasa global de mortalidad por fractura aislada de cadera se estima en 30%.
sólo 40% de aquellos que sufrieron una fractura de cadera es capaz de regresar a su nivel de independencia previo a la fractura
47
densidad mineral ósea (BMD, bone mineral density) es
gramos de mineral por volumen de hueso y se valora relativamente fácil durante las cuantificaciones de absorciometría radiográfica
48
Que es osteoporosis primaria?
pérdida de hueso por envejecimiento y deficiencia menopáusica de estrógenos
Si el estrogeno disminuye, se pierde su efecto regulador sobre la resorción ósea
49
Que es osteoporosis secundaria
osteoporosis es originada por otras enfermedades o fármacos se utiliza el término osteoporosis secundaria
50
La osteoporosis solo depende de la cantidad de estrogenos y menopausia?
No. Consumo insuficiente de calcio o la absorción intestinal deficiente del mismo reducen las concentraciones séricas de calcio ionizado
51
Como puede la deficiencia de calcio producir osteoporosis?
Esto estimula la secreción de parathormona (PTH, parathyroid hormone), la cual moviliza el calcio a través del incremento de la actividad de los osteoclastos.
La PTH estimula la produccion de vitamina D
52
Como ocasiona la vitamina D el aumento de calcio?
el incremento de esta última eleva la concentración sérica de calcio a través de diversos efectos:
1) estimulación de los osteoclastos para que extraigan calcio del hueso
2) aumento de la absorción intestinal de calcio
3) estimulación de la reabsorción renal de calcio
En mujeres premenopáusicas sanas, esta serie de acontecimientos eleva las concentraciones séricas de calcio y la concentración de PTH se normaliza. En menopáusicas, la deficiencia de estrógenos provoca mayor respuesta del hueso a la PTH. Por tanto, para cualquier concentración de PTH, se extrae más calcio del hueso.
53
Diagnóstico de osteoporosis
analiza por medio de DEXA de la columna lumbar, el radio y la cadera
La columna lumbar está formada principalmente por hueso esponjoso, comprende 20% del peso del esqueleto. Este hueso es menos denso que el cortical y su velocidad de remodelación es mayor. Por tanto, es posible establecer la pérdida temprana y rápida de hueso al explorar este sitio
54
En que huesos puedo determinar riesgo de fractura
hueso cortical es más denso y compacto y comprende 80% del peso óseo.
trocánter mayor del cuello del fémur contiene hueso cortical y trabecular y estos sitios son ideales para pronosticar el riesgo de una fractura de cadera en mujeres de edad avanzada
55
Cuales son los factores que pronostican el riesgo de fracturas por osteoporosis
Más importantes son densidad ósea combinada con edad, antecedentes de fracturas, grupo étnico, diversos fármacos, adelgazamiento y condición física
56
Densidad mineral osea
factor pronóstico más cuantificable de una fractura osteoporótica
BMD se debe medir en toda posmenopáusica >50 años con alguno de los factores de riesgo principales o en cualquier mujer >65 años
57
Envejecimiento y fracturas
probabilidad a 10 años de experimentar una fractura de antebrazo, húmero, columna vertebral o cadera aumenta hasta ocho veces entre los 45 y los 85 años en mujeres
58
Grupo étnico. La osteoporosis se observa con más frecuencia en
menopáusicas caucásicas, asiaticas, menor entre las de raza negra no hispanas
59
Genetica y osteoporosis
herencia genera entre 50 y 80% de las variaciones de la BMD
60
Glucocorticoides sistémicos y osteoporosis
tratamiento con glucocorticoi- des durante más de dos o tres meses constituye un riesgo impor- tante de pérdida ósea y fracturas, en especial en posmenopáusicas y varones >50 años de edad
umbral para valorar y actuar a fin de prevenir o tratar una osteoporosis por glucocorticoides es una dosis diaria de prednisona ≥7.5 mg
61
programas para confirmar osteoporosis y establecer su magnitud, se debe incluir la BMD en toda mujer menopáusica que:
tiene ≥65 años; 2) padece uno o más factores de riesgo de osteoporosis, o 3) sufre fracturas
perimenopáusicas si tienen un factor de riesgo específico, como fractura previa por traumatismo leve o bajo peso corporal o si están tomando algún fármaco conocido que aumente el riesgo de pérdida ósea
62
RIesgo cardiovascular y menopausia asociacion
Enfermedad cardiovascular causa global líder de muerte en mujeres
Causas: cardiopatía y apoplejía. Debido a cambios ateroescleróticos en los vasos sanguíneos principales
63
Factores de riesgo modificables y no modificables para CVD
Factores de riesgo no modificables, como edad y antecedentes familiares de CVD. Los factores de riesgo cardiovascular modificables incluyen hipertensión, dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus o intoleran- cia a la glucosa, tabaquismo, dieta mala y falta de actividad física
64
Antes de la menopausia, el riesgo cardiovascular de la mujer es mucho menor que el del varón de la misma edad V o F y porque
Mujeres poseen concentración elevada de lipoproteínas de alta densidad que es un efecto de los estrógenos
Sin los estrogenos. Una mujer de 70 años de edad tiene el mismo riesgo que el de un varón de edad similar
65
La distribución central de la grasa en la mujer, también conocida como obesidad de predominio troncal, es directamente proporcional a la elevación del colesterol total, los triglicéridos y la con- centración de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) e inversamente proporcional a la concentración de HDL V o F
V
66
Concentración de colesterol total y lipoproteínas de baja densidad (LDL) es menor en premenopáusicas V o F
V
67
Como es el comportamiento de los lipidos despues de la menopausia
Después de la menopausia, se duplica el riesgo coronario y alre- dedor de los 60 años de edad los lípidos aterógenos alcanzan concentraciones mayores a las de los varones.
Las pacientes con una concentración de colesterol total >265 mg/100 ml tienen una tasa de angiopatía coronaria tres veces mayor que aquellas con una concentración normal o reducida
El colesterol de HDL promedio es de 55 a 60 mg/100 ml y si desciende 10 mg/100 ml, el riesgo coronario aumenta entre 40 y 50%
68
Que pasa con la coagulacion en ancianas?
fibrinógeno, el inhibidor 1 del activador del plasminógeno y el factor VII aumentan, lo cual genera un estado relativamente hipercoagulable
69
■ Aumento de peso y distribución de grasa
Con la edad, el metabolismo de la mujer es más lento, lo cual reduce sus necesidades calóricas. Si no se modifican los hábitos de alimentación y ejercicio, hay aumento de peso
incremento de peso durante este periodo se acompaña de depósito de grasa en el abdomen; esto aumenta la probabilidad de resistencia insulínica, diabetes mellitus y cardiopatía
70
Cambios dermatologicos
cambios en la piel que aparecen durante la transición menopáusica son hiperpigmentación (manchas de la edad), arrugas y prurito, que son causados en parte por envejecimiento de la piel, generado por los efectos sinérgicos de la degeneración intrínseca y el fotoenvejecimiento
el envejecimiento hormonal de la piel provoca diversos cambios dérmicos. Éstos comprenden un espesor reducido por el menor contenido de colágena, disminución en la secreción de las glándulas sebáceas, pérdida de la elasticidad, menor riego y cam- bios epidérmicos
71
Cambios dentales
epitelio bucal se atrofia por ausencia de estrógenos, provocando reducción de la saliva y la sensibilidad. Algunas veces aparece también un mal sabor de boca, mayor frecuencia de caries y pérdida dental
La pérdida del hueso alveolar se relaciona con osteoporosis y puede originar pérdida de piezas dentales
72
Cambios mamarios
premenopáusicas, los estrógenos y la progesterona ejercen efectos proliferativos sobre las estructuras ductales y glandulares, respectivamente
menopausia, la supresión de estrógenos y progesterona origina una reducción relativa de la proliferación mamaria; en la mamografía, se observa disminución del volumen y en porcentaje de tejido denso y estas áreas son sustituidas por tejido adiposo.
73
Cambios psicosociales durante la transicion menopausica
transición menopáusica, aparecen síntomas psicoló- gicos y cognitivos como depresión, cambios emocionales, poca con- centración y alteraciones de la memoria.
Podria estar asociado a cambios en las hormonas reproductivas
74
Cambios en la porción inferior del aparato reproductor. Explicacion
Síntomas de atrofia urogenital, incluida sequedad vaginal y dispareunia, son comunes en la transición menopáusica
identificado receptores de estrógenos en vulva, vagina, vejiga, uretra, músculos del piso pél- vico y fascia endopélvica. Por tanto, estas estructuras comparten una respuesta hormonal similar
75
Que cambios fisicos aparecen en la vagina durante la menopausia
Sin la influencia trófica de los estrógenos, la vagina pierde colágena, tejido adiposo y la capacidad para retener agua (Sarrel, 2000). Conforme las paredes vaginales se encogen, las rugosidades se aplanan y la vagina adquiere un aspecto plano de color rosa claro
epitelio se adelgaza hasta alcanzar unas cuantas capas de células, con reducción considerable de la relación entre células superficiales y basales. De esta manera, la superficie vaginal es friable y tiende a sangrar con traumatismos mínimos
Los vasos sanguíneos de las paredes vaginales son más estrechos y con el tiempo la vagina misma se contrae y pierde su flexibilidad.
pH vagi- nal es más alcalino y, con la deficiencia de estrógenos, es común encontrar un pH mayor de 4.5
76
Cambios vulvares durante la menopausia
cambios vaginales, conforme la producción de estrógenos desaparece al final de la transición menopáusica, el epitelio vulvar se atrofia y disminuyen las secreciones de las glándulas sebáceas. Se pierde la grasa subcutánea en los labios mayores, lo cual ocasiona encogimiento y retracción del prepucio del clítoris y la uretra, fusión de los labios menores y estrechamiento del introito y, de esta manera, estenosis
Como resultado de estos cambios, los síntomas clínicos de la atrofia vulvovaginal comprenden sequedad e irritación vaginal, dispareunia e infecciones urinarias recurrentes
77
Dispareunia y disfunción sexual
dispareunia en este grupo de población por lo general se atribuye a sequedad vaginal y atrofia de la mucosa por falta de hormonas ováricas
La reducción de los estrógenos ováricos provoca disminución de la lubricación vaginal, un gran riesgo de vaginitis atrófica y menor circulación con vasocongestión durante la actividad sexual. La atrofia genital también se atribuye a la reducción de testosterona
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Dato interesante:
Las pacientes con incontinencia urinaria tienden a padecer disfunción hipotónica del piso pélvico que genera dolor durante la penetración profunda por ausencia de estabilidad pélvica. Los músculos hipertónicos o disinérgicos del piso pélvico, que son comunes en las pacientes con frecuencia urinaria, estreñimiento y vaginismo, a menudo se acompañan de dolor superficial y fricción durante el coito
79
Relacion entre musculos del piso pelvico y estrogenos
la mayor parte de los músculos y los ligamentos del piso pélvico posee receptores de estrógenos y progesterona
A causa de la producción reducida de estrógenos al final de la menopausia o después de una ooforectomía, la atrofia genitourinaria genera diversos síntomas que alteran la calidad de la vida. Algunos de los síntomas urinarios son disuria, urgencia e infecciones urinarias recurrentes
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Cambios a nivel uretral
adelgazamiento de la mucosa uretral y vesical provoca uretritis con disuria, urgencia por incontinencia y micción frecuente.
acortamiento uretral secundario a los cambios atróficos en la menopausia genera incontinencia urinaria de esfuerzo genuina
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Evaluacion de talla y peso
Cuando la talla disminuye, quizás haya riesgo de osteoporosis y fracturas de la columna vertebral por compresión. Es necesario medirla cada año.
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Estado cognitivo y psicosocial
Estado cognitivo
Durante la transición menopáusica es raro observar deterioro cognitivo, si bien los olvidos y los pensamientos dispersos forman parte del envejecimiento normal
Estado psicosocial
En la valoración de una paciente con transición menopáusica es importante examinar su bienestar psicosocial. El médico debe interrogar sobre la presencia de depresión, ansiedad y su funcio- namiento sexual o proporcionarle un cuestionario sencillo
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Cambios dermatologicos en el examen fisico
Los cambios cutáneos que acompañan a la deficiencia de estrógenos son adelgazamiento de la piel y aparición de arrugas. Asimismo hay diversas lesiones de la piel comunes en el envejecimiento y fotoenvejecimiento. La presencia de nevos anormales o una exposición excesiva a la luz solar obliga a enviar a la paciente con el dermatólogo para valoración ulterior.
84
En el examen fisico, que cambios encuentro en las mamas
Durante la transición menopáusica, la concentración de estrógenos desciende y el tejido mamario glandular es sustituido de forma gradual por tejido graso. El tejido mamario y axilar se inspecciona y palpa. Asimismo, se busca secreción del pezón, cambios en la piel, inversión del pezón y presencia de tumoraciones
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Durante la exploracion pelvica= Vulva
La exploración de la vulva permite identificar en ocasiones pérdida de tejido conjuntivo, por lo cual los labios mayores reducen su tamaño. A veces los labios menores desaparecen por completo y el introito se encoge. La vulva se examina en busca de enrojecimiento, atrofia o cicatrices
86
Durante la exploracion pelvica= Vaginal
La exploración vaginal revela un conducto vaginal estrecho y un epitelio vaginal delgado. El aspecto clásico de la atrofia vaginal comprende pérdida de las rugosidades y una mucosa seca y pálida. El epitelio a menudo es friable y se observan hemorragias submucosas en forma de petequias. Algunos indicadores de atrofia vaginal son pH >5.0 y la desviación del índice de maduración de la pared vaginal hacia el predominio de células basales
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Además de la valoración ginecológica tradicional (es decir, la exploración bimanual y con espejo), las exploraciones externa e interna se deben enfocar al
al tono y la fuerza muscular de la pelvis y la vagina, así como a la motilidad y la integridad de la fascia y el tejido conjuntivo.
Se establece el grado de flexibilidad del introito, la resequedad de la mucosa o la presencia de atrofia. También se valora la integridad de los órganos pélvicos y la posibilidad de prolapso de la vejiga, el útero o el recto
88
Concentracion de gonadotropinas
Depende, ejm: principio de la fase folicular del ciclo menstrual en muchas mujeres >35 años de edad, la concentración de FSH se eleva sin que lo haga de forma simultánea la hormona luteinizante (LH). Este dato es de mal pronóstico para la fertilidad futura
concentración de FSH >40 mUI/ml se utiliza para documentar insuficiencia ovárica durante la menopausia.
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Concentraciones de estrógenos
| Éstas pueden ser normales, elevadas o reducidas, según sea la fase de la transición menopáusica
concentraciones son muy reducidas o indetectables sólo durante la menopausia
el conocimiento de estos valores es útil para valorar la respuesta al tratamiento hormonal. La mayoría de los médicos prefiere alcanzar concentraciones séricas de estradiol fisiológicas de 50 a 100 pg/ml al seleccionar y ajustar el tratamiento de sustitución hormonal. En las mujeres que utilizan píldoras de estradiol como tratamiento de sustitución hormonal, la concentración sérica de estradiol a menudo se eleva hasta 300 a 500 pg/ml. Aunque no es raro encontrar tales concentraciones con este tratamiento, no se debe utilizar.
90
Que es el Índice de maduración de estrógenos
(muestra ideal para el MI vaginal consta de células escamosas que se desprenden fácilmente del tercio superior de la pared vaginal)
método poco costoso para valorar la influencia hormonal en la mujer
Se toma una muestra para cuantificar dicho índice durante la exploración vaginal
El índice se lee de izquierda a derecha y se refiere al porcentaje de células parabasales, intermedias y escamosas superficiales que aparecen en el frotis
. Cuando se produce una desviación a la izquierda, indica un aumento de las células parabasales o intermedias, lo cual denota una concentración reducida de estrógenos.
Por el contrario, una desviación hacia la derecha significa un aumento de las células superficiales o intermedias, vinculado con una concentración elevada de estrógenos.
Por ejemplo, un índice de maduración de 0:40:60 representa 0% de células parabasales, 40% de células intermedias y 60% de células superficiales, y refleja la influencia adecuada de estrógenos vaginales. Un desplazamiento hacia la izquierda indica un aumento en las células parabasales o intermedias, lo que denota bajos efectos del estrógeno.
91
Que es la remodelacion osea
proceso normal y natural que mantiene la fuerza del esqueleto, hace posible la reparación de microfracturas y facilita la homeostasis del calcio. Durante la remodelación, los osteoblastos sintetizan diversas citocinas, péptidos y factores de crecimiento que son liberados hacia la circulación.
Por consiguiente su concentración refleja la velocidad con que se forma hueso
92
Cuales son los indicadores de remodelacion osea?
osteocalcina sérica, fosfatasa alcalina específica para hueso y propéptido carboxiterminal de procolágena I
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Que productos de remodelacion generan los osteoclastos que son liberados a circulacion y eliminados por el riñon
péptidos con enlaces cruzados con colágena y piridinolina, que se pueden medir en la sangre o la orina y permiten calcular la velocidad de resorción ósea. Los indicadores de esta última comprenden hidroxiprolina urinaria, piridinolina (PYR, pyridinoline) urinaria y desoxipiridinolina (DPD, desoxypyridinoline) urinaria, así como telopéptido N con enlace cruzado (NTX, cross-linked N telopeptide) con colágena tipo I y telopéptido C con enlace cruzado (CTX, cross-linked C telopep- tide) con colágena tipo I.
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Los indicadores de formación y resorción óseas son de gran utilidad para calcular la velocidad de la remodelación ósea V o F
V
Los indicadores de resorción ósea también ayudan a pronosticar el riesgo de fracturarse y de pérdida ósea.
En mujeres de edad avanzada, la elevación de estos indicadores aumenta el riesgo de fracturarse
Los bioindicadores también son útiles para el pronóstico y la vigilancia de la respuesta al tratamiento contra la resorción
95
la terapia hormonal menopáusica aumenta el de cardiopatía coronaria si se inicia en mujeres de
≥ 60 años o en aquellas de ≥ 10 años después de la menopausia
96
El riesgo de cáncer de seno se eleva en grado moderado con el tratamiento con
estrógeno-progesterona por más de 4–5 años
Si se administra a corto plazo no se observa relación con un riesgo elevado de cáncer de seno. El tratamiento exclusivo con estrógenos conjugados no elevó el riesgo de cáncer de mama en los siete años del brazo de tratamiento exclusivo con estrógeno
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Para mujeres con utero cual es la recomendacion de TH
tratamiento exclusivo con estrógeno aumenta el riesgo de neoplasia endometrial. El tratamiento con estrógeno-progesterona administrado con frecuencia diaria y de forma continua implica un riesgo de cáncer de endometrio inferior o comparable al que se observa en pacientes que no reciben terapia hormonal; sin embargo, si se aplica como terapia secuencial de progestágenos (p. ej., de 10–14 días cada mes), provoca una elevación del riesgo de neoplasia endometrial un poco mayor
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En quienes se puede utilizar terapia hormonal sistemica?
tratamiento de síntomas vasomotores molestos y síntomas genitourinarios, prevención de la osteoporosis y tratamiento del hipoestrogenismo causado por hipogonadismo, menopausia quirúrgica o insuficiencia ovárica prematura.
99
Síntomas vasomotores- estrogenos
se recomienda el uso de estrógenos orales y transdérmicos
Los estrógenos orales que más se recetan para el tratamiento de los síntomas vasomotores son E2 y estrógeno equino conjugado, y las dosis estándar son 1.0 mg y 0.625 mg, respectivamente
Los parches de la dosis estándar de E2 liberan 0.0375 mg o 0.05 mg de hormona cada día
100
Síntomas vasomotores- progestagenos
progestágenos que más se recetan son acetato de medroxiprogesterona, que está disponible en dosis orales de 2.5 mg, 5 mg y 10 mg, y progesterona micronizada, que está disponible en dosis orales de 100 mg y 200 mg. En cambio, algunos tratamientos combinados de estrógeno-progesterona usan acetato de noretindrona, drosperinona o levonorgestrel
Entre las mujeres que usan la dosis estándar de estrógenos, un régimen continuo de progestágenos con un acetato de medroxiprogesterona de 2.5 mg o una dosis de progesterona de 100 mg es suficiente para la protección endometrial.
101
Uso de SERM ( modulador selectivo del receptor de estrógeno)- Bazedoxifeno
```
Se utiliza en mujeres con utero
El bazedoxifeno (BZA) es uno de esos moduladores selectivos de los receptores de estrógenos; se combina con estrógeno equino conjugado en una presentación oral
```
por sí solo ralentiza la pérdida de densidad mineral ósea, aumenta la cantidad de sofocos y también los riesgos de tromboembolismo venoso. Por el contrario, una combinación de 20 mg de bazedoxifeno/0.45 mg de estrógeno equino conjugado atenúa la pérdida de densidad mineral ósea y la incidencia de sofocos, pero no aumenta las tasas de tromboembolismo venoso en comparación con el tratamiento con estrógeno-progesterona que usa estrógeno equino conjugado más acetato de medroxiprogesterona.
102
Agentes no hormonales del sistema nervioso central contra los sintomas vasomotores
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS, selective serotonin-reuptake inhibitors) y los inhibidores de la recaptación de la norepinefrina-serotonina (SSNI, serotonin norepinephrine-reuptake inhibitors), los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) y la clonidina (cuadro 22–5). En general, éstos reducen la frecuencia e intensidad de los sofocos en 50%–60%
De éstos, el mesilato de paroxetina de dosis baja y 7.5 mg es el único tratamiento aprobado por la FDA para los síntomas vasomotores
103
fluoxetina y la paroxetina están contraindicadas en mujeres que toman tamoxifeno debido a
efectos concomitantes en el sistema enzimático del citocromo P450, las enzimas hepáticas que las metabolizan
la desvenlafaxina, la gabapentina y la pregabalina son más adecuadas para el tratamiento de los síntomas vasomotores, al igual que el escitalopram, que tiene menos efecto sobre las enzimas P450.
104
En que concentracion puedo dar gabapentina?
La gabapentina para los síntomas vasomotores puede comenzar con una dosis oral de 100 mg tres veces al día y puede aumentar a 300 mg tres veces al día. Para las mujeres con síntomas nocturnos, una dosis de 300 mg de gabapentina por la noche se puede aumentar a 600 mg después de dos semanas. Para pregabalina, la dosis inicial recomendada es de 50 mg por vía oral al día y se avanza a 75 mg dos veces al día.
105
Cuando debo empezar la terapia farmacologica para osteoporosis?
(1) mujeres posmenopáusicas con puntajes T totales de cadera, cuello femoral o columna lumbar en o por debajo de –2.5; (2) pacientes con una fractura vertebral o de cadera osteoporótica; (3) aquéllas con una fractura por fragilidad previa y (4) quienes tienen una alta probabilidad de fractura FRAX
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Cual es el umbral de riesgo de fractura
riesgo de fractura osteoporótica mayor a 10 años ≥ 20% o un riesgo de fractura de cadera ≥ 3% sirve como umbral
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Sobre que actuan moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, los bisfosfonatos, el denosumab, la vitamina D y la calcitonina
tienen propiedades antirresortivas para detener la pérdida ósea, y casi todos éstos también aumentan la densidad mineral ósea. Los nombrados actúan con más rapidez sobre el hueso que tiene un alto contenido trabecular y un rápido recambio, como las vértebras
108
teriparatida y abaloparatida
agentes anabólicos, que son análogos de la PTH que actúan como agonistas en el receptor de PTH
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TH en osteoporosis
dosis de 0.5 mg de E2 oral; dosis de 0.3 mg de estrógeno equino conjugado; o un parche transdérmico de estradiol que administra tan poco como 0.014 mg/día son efectivos ya que las mujeres están más lejos de la menopausia. Con la menopausia precoz, quizá se requieran dosis más altas.
110
RAloxifeno
raloxifeno (60 mg/día) previene las fracturas vertebrales, pero no las extravertebrales
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Bifosfonatos, vías de administración
hay cuatro bisfosfonatos disponibles: alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato; los primeros tres se toman por vía oral y el zoledronato es una infusión intravenosa
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FUncion de los bifosfonatos
establecen una unión química con la hidroxiapatita de calcio en el hueso . Disminuyen la resorción ósea al bloquear la función y la supervivencia de los osteoclastos, pero no su formación
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Efectos adversos de los bifosfonatos
osteonecrosis de la mandíbula (ONJ, osteonecrosis of the jaw) y las fracturas atípicas de fémur
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Alendronato
Con Fosamax, se indica una dosis semanal de 35 mg para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica, mientras que la dosis semanal de 70 mg es la indicación para tratar a las mujeres afectadas. Binosto sólo se indica para el tratamiento de la osteoporosis y se administra como una dosis semanal de 70 mg.
El alendronato reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea u osteoporosis (Black, 1996). El alendronato provoca una reducción sostenida del riesgo de fractura extravertebral en mujeres con osteoporosis.
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Risedronato
trata con eficacia la osteoporosis posmenopáusica y previene las fracturas vertebrales y de cadera en mujeres con osteoporosis
se recomienda una dosis diaria de 5 mg o una dosis semanal de 35 mg.
116
Ibandronato
prevenir y tratar la osteoporosis posmenopáusica y se ha demostrado que previene las fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis (Cosman, 2014). Para ambas indicaciones, se toma una dosis oral de 150 mg una vez al mes.
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Denosumab
anticuerpo monoclonal humano que se une e inhibe el ligando de RANK
reduce las tasas de fractura vertebral y de cadera
Una pérdida ósea rápida ocurre después de la interrupción, y los informes de casos describen fracturas vertebrales después de la interrupción de denosumab (Anastasilakis, 2017); esto subraya la importancia del cumplimiento de la inyección subcutánea programada de 60 mg cada seis meses. Además, se recomienda el inicio de un agente antirresortivo como un bisfosfonato si se suspende el tratamiento con denosumab.
118
Mecanismo de la calcitonina
disminuye la absorción ósea al inhibir la actividad resortiva de los osteoclastos
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teriparatida y abaloparatida
agentes anabólicos que activan la formación osteoblástica de hueso a través de interacciones con el receptor de la PTH. La teriparatida se administra como una inyección subcutánea diaria de 20 μg por hasta dos años
conduce a reducciones importantes en las tasas de fracturas vertebrales y extravertebrales
120
Necesidades de calcio indicadas en osteoporosis
Para las mujeres de 31–50 años, la ingesta dietética de referencia (DRI, dietary reference intake) recomendada es de 1000 mg al día, y para las de 51 años y mayores, se recomiendan 1200 mg al día
121
La ingesta dietética de referencia de la vitamina D es de
600 UI diarias para una mujer posmenopáusica. Para las personas con alto riesgo de osteoporosis o mayores de setenta años, se recomiendan 800 UI diarias
122
La deficiencia de vitamina D se define como un nivel sérico de 25-hidroxivitamina D por debajo de
10 ng/mL
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Que pasa con el pH en las mujeres con sindrome genitourinario
las mujeres premenopáusicas sin atrofia vaginal tienen un pH ≤ 4.5, a menos que tengan vaginosis bacteriana o tricomoniasis. Un pH ≥ 4.6, que puede ser tan alto como 7, indica atrofia vaginal
124
Tratamiento para el sind genitourinario- estrogenos
mujer que utiliza terapia hormonal sistémica oral o transdérmica puede cambiar al anillo vaginal sistémico de tres meses, que libera 0.05 mg/día o 0.10 mg/día de E2; este esquema trata los síntomas vaginales y vasomotores. Es importante destacar que el anillo sistémico de estradiol vaginal difiere del anillo vaginal local de tres meses, que libera 7.5 μg/día de E2; este último representa una indicación exclusiva para el síndrome genitourinario de la menopausia.
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Ospemifeno
modulador selectivo de los receptores de estrógenos, proporcionado en una tableta oral de 60 mg
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que es una herida limpia
cirugía realizada en una herida sin infección ni inflamación y que se cierra con intención primaria. No se aborda quirúrgicamente una víscera (tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario). Riesgo de infección: 2%
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Limpia-contaminada:
cirugía realizada en una herida que aborda y penetra una víscera, se realiza en condiciones controladas sin contaminación inusual. Riesgo de infección: 5%
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Contaminada:
herida abierta causada por accidente, cirugía que irrumpe la esterilidad de un órgano o con abundante exudación del órgano intervenido. Riesgo de infección: 10%.
129
Sucia:
herida abierta traumática que retiene tejido necrótico, cuerpos extraños, tierra y/o materia fecal; se incluyen heridas en un contexto de infección clínica diagnosticada o de víscera hueca perforada (colon). Riesgo de infección: >30%.
130
tto de elección para la mayoría de procedimientos quirúrgicos.
Cefazolina 2 gramos intravenosos y 3 gramos para pacientes con más de 120 Kg.
131
Contraindicaciones absolutas para uso de anticonceptivos hormonales
-Edad >= a 35 años y consumo de tabacos >= 15 cigarrillos por día -Multiples factores de riesgo cardiovascular (edad avanzada, tabaco, diabetes e hipertensión)
-Hipertensión severa (TAS >= 160 mmHg o diastólica >= 100 mmHg) -Tromboembolismo venoso
-Cardiopatía isquémica conocida -Historia de enfermedad cerebrovascular -Enfermedad valvular complicada (hipertensión pulmonar, riesgo de fibrilación auricular o historia de endocarditis)
- Cáncer de mama activo
- Cirrosis severa descompensada
- Adenoma hepatocelular
- Migraña con aura
Diabete mellitus >20 años de duración o que presentes nefropatía, retinopatía o neuropatía
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Contraindicaciones relativas para uso de anticonceptivos hormonales
-Edad >= 35 años y consumo de tabaco <15 al días
-Hipertensión (TAS entre 140-159 mmHg o TAD 90 -99 mmHg)
- Historia previa de cáncer de mama y no evidencia del mismo en 5 años
- Enfermedad de la vesícula concurrente - Cirugía bariátrica malabsortiva
- Trombosis venosa superficial
- Enfermedad inflamatoria intestinal con factores de riesgo para enfermedad tromboembólica
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Las 4 progestinas que tienen mayor acción anti-androgénica son
acetato de ciproterona, dienogest, drospirenona y clormadinona.
134
135
molécula que menor riesgo tromboembólico
Levonorgestrel
136
molécula que más riesgo tromboembólico
acetato de ciproterona
137
maniobra de Pemberton
138
dosis de acetominofen en pediatria
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que enfermedad tiene amastigotes y cual es el tratamiento
El tratamiento de elección de la leishmaniasis cutánea es el uso de nifurtimox (antimoniato pentavalente), que se aplica intralesional y tiene una buena efectividad
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tratamiento para brucella
Doxicilina oral por 6 semanas + estreptomicina parenteral los primeros 14-21 días. - Doxicilina oral por 6 semanas + gentamicina parenteral los primeros 7-10 días. - Doxiciclina oral + Rifampicina oral por 6 semanas
141
causante de impetigo ampolloso
142
antidoto para el dabigatran
143
diferencia entre tiroiditis subaguda y de hashimoto 37
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claisficacion de keith wagener y baker
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desde esta edad, se recomienda medir la talla de pie
3-24 meses
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La granulomatosis con poliangeitis (granulomatosis de Wegener)
El diagnóstico se realiza en base a la biopsia de algún tejido afectado. El tratamiento de elección son los glucocorticoides asociados a otros inmunosupresores
RESPUESTA CORRECTA
1-- Granulomatosis de Wegener: se presenta con cuadro de sinusitis, neumonía y afectación renal
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La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis necrotizante aguda de causa desconocida. Afecta a niños <5 años. El diagnóstico clínico requiere
fiebre por más de 5 días asociada a una de las siguientes: - > 4 síntomas específicos - < 4 síntomas específicos pero compromiso de arterias coronarias. Los síntomas específicos son: eritema y edema de manos y pies; rash polimorfo; conjutivitis bilateral no exudativa; mucositis orofaríngea (lengua en fresa y labios partidos); linfadenopatía cervical. El ecocardiograma se usa para valorar si hay aneurismas de arterias coronarias.
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La tinea versicolor en una infección fúngica de la piel, causada por Malassezia globosa y Malassezia furfur. La infercción se caracteriza por
máculas hipo/hiperpigmentadas en el tronco y/o pecho. El tratamiento puede ser en base a ketoconazol tópico o itraconazol o fluconazol oral
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tratamiento de giardia
El tratamiento consiste en cuidados de apoyo y terapia con antibióticos los fármacos de elección son el tinidazol (50 mg/kg unidosis) o la nitazoxanida ; pero alternativas incluyen el metronidazol (5 mg/kg TID por 5-7 días), mebendazol (200 mg TID por 5 días), entre otras
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efecto secundario del enalapril
tos, hay otros como el angioedema o la hiperkalemia
151
Espironolactona: el efecto adverso es la
hiperkalemia
152
Verapamilo: puede producir como efecto secundario
bloqueos AV y bradicardia,
153
Etiología de las neumonía según grupo etario:
<6 meses: Chlamydia trachomatis y VSR
6 meses a 5 años: Streptococo pneumoniae
5 -18 años: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
Adultos la principal causa es el Streptococo pneumoniae
154
criterios de Frakinhan de insuficiencia cardíaca
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Balantidium coli es un parásito que produce disentería y su tratamiento puede ser con
tetraciclina o metronidazol , otras alternativas incluyen el tinidazol y la paromomicina
156
Arteritis de células gigantes.: se debe sospechar en pacientes adultos mayores con
claudicación mandibular + cefalea + alteraciones visuales + sensibilidad a la palpación de la arteria temporal + VSG aumentada
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