Medio Interno Flashcards
¿Cuál es la fórmula para la osmolaridad?
Si el paciente tiene una osmolaridad de 320 mosm/litro, a que puede deberse?
Osmol= 2 x Na en meq/l + glucemia mg% /18 + uremia mg% /6
Dicha hiperosmolaridad puede deberse a:
1. Excesivas pérdidas acuosas por tubo digestivo (vómitos, diarreas, fístulas, drenajes, pérdidas por sonda nasogástrica)
2. Excesivas pérdidas acuosas por sudor
-
Poliurias:
a. Por poliuria osmótica (descompensación diabética, uso de diuréticos osmóticos como el manitol y el glicerol
b. Diabetes insípida por carencia de hormona antidiurética
c. Incapacidad tubular para concentrar la orina: ella puede producirse por insuficiencia renal poliúrica, uso de diuréticos, hipercalcemia, hipokalemia, tubulopatía por aminoglucósidos, sustancia de contraste, anfotericina B, leucemias productoras de lisozima, depósito tubular de proteínas anómalas (mieloma, macroglobulinemia de Waldenström)
Paciente con hipercalcemia con 13 mg, explicar las causas que pueden dar el cuadro clásico y como se trata:
Causas:
▪ Hiperparatiroidismo primario
▪ Hiperparatiroidismo secundario a falla renal
▪ Hiperparatiroidismo terciario Tumores (por producción de sustancias parathormono símiles)
▪ Mieloma múltiple (por producción de un factor activador del osteoclasto)
▪ Sarcoidosis (las células del granuloma fabrican análogos de la vitamina D)
▪ Hipertiroidismo
▪ Inmovilización prolongada
▪ Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
▪ Intoxicación con aluminio
Tratamiento:
Se realiza la rehidratación rápida del paciente (4 a 6 litros de solución salina en las 24hs iniciales de tratamiento)
Furosemida 80-120mg en 24hs, Calcitonina 3 a 8 Ul por kg cada 6 a 12hs IM o sc asociadaa 30 a 60 mg de prednisona.
Administración intravenosa de etidronato o pamidronato (60 a 90 mg de pamidronato cada 4 hs).
Explicar el síndrome clásico hipoosmolar e hiponatremia. Nombrar las 2 causas principales de hiponatremia dilucional, y como diferencia entre ellas.
Puede producirse por descenso real del sodio (por falta de ingesta o por pérdidas de sodio renales o extrarrenales) a lo que se da el nombre de hiponatremia vera, o verdadera.
Pero también puede presentarse en pacientes que presentan un exceso de agua corporal como se observa en los sindromes ascíticos-edematosos, el sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y la intoxicación acuosa aguda. En este caso se habla de hiponatremia dilucional o relativa
- Sindrome ascitico-edematoso: se caracterizan por la pérdida del volumen intravascular con hipoperfusión renal y activación del sistema renina angiotensina-aldosterona. Ello provoca excesiva retención de agua y sal con edemas y Na+ en orina disminuido (menor de 10 meq/l).
-
Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética: se caracteriza por elevados niveles de hormona antidiurética sin hipovolemia ni hiperosmolaridad que son los estímulos normales para su secreción. La causa más común son los tumores que fabrican en forma ectópica ADH como el oat cell de pulmón, cáncer de mama, de páncreas, linfomas.
Cursa sin edemas y con Na+ en orina mayor de 30 meq/l.
Paciente de 75 años que ingresa a la guardia con Na+ de 110meq/L; glucemia de 140 mg% y uremia de 80 mg%.
a. Que causas pueden provocarlo y como diferencia entre ellas:
b. Que osmolaridad tiene:
c. Que alteración del Na+ y H2O tiene:
d. Que cuadro clínico cree usted que presenta:
a. Que causas pueden provocarlo y como diferencia entre ellas: hiponatremia vera e hiponatremia dilucional (Sme. Ascítico Edematoso, Sme. de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiuretica).
b. Que osmolaridad tiene: 241 mOsm/L
c. Que alteración del Na+ y H2O tiene: Sme. hiperosmolar⁉️ (hipo?) o hiponatrémico.
d. Que cuadro clínico cree usted que presenta: Puede haber foco neurológico, paresias, plejías, hiperreflexia, Babinski positivo, flappling.
Paciente de 40 años ingresa a UTI por postoperatorio de hipófisis, a las 48 hs de su ingreso Ud constata un Na+ de 150 meq/L; Glucemia de 80 mg% y uremia de 60 mg%
a. Cuál es la osmolaridad:
b. Que causas pueden provocar este cuadro y cuál es la más probable en esta paciente:
a. Cuál es la osmolaridad: 314 mosm/L HIPEROSMOLAR; HIPERNATREMICO: 314 mOsm/L
b. Que causas pueden provocar este cuadro y cuál es la más probable en esta paciente:
Las causas que pueden provocar este cuadro son: excesiva pérdida acuosa por tubo digestivo, excesiva pérdida acuosa por sudor, poliurias (osmótica, DBT insípida por carencia de ADH - lo cual sería la causa más probable, incapacidad tubular para concentrar la orina).
Paciente es un renal crónico y está en un postoperatorio de extirpación de las parótidas, Ud constata un K+ de 6,8 meq/L y una calcemia de 7,5 meq/l. ¿Causas?
Las causas pueden ser hipocalcemia e hiperpotasemia.
¿Cuáles son las perdidas insensibles de agua y como se calculan en el hombre y en la mujer?
¿Cuál es la fórmula de la osmolaridad?
Se lo calcula sumando las pérdidas hipotéticas por piel y pulmón y restándoles a ellas el agua endógena. Se calcula dichas pérdidas insensibles normalmente en:
- 👨🏻🦱 800 ml en un varón
- 👩🏻🦰 600 ml en una mujer.
De esta forma dentro de los ingresos de agua se tendrá en cuenta solamente a los ingresos por vía oral, por sonda nasogástrica (incluyendo la alimentación enteral), y los ingresos por sueros.
Dentro de los egresos se tendrá en cuenta a la diuresis, la pérdida fecal, las pérdidas por fístulas, sondas y drenajes y a las pérdidas insensibles (piel+pulmón – agua endógena).
En el paciente con fiebre continua superior a 38ºC se calcula unos 500 ml adicionales por día, si el paciente ha presentado episodios de sudoración profusa y ha mojado toda la ropa de la cama, cada uno de esos episodios se considera como un litro adicional.
Se afirma que el balance de agua es neutro cuando los ingresos igualan a los egresos.
Si los ingresos superan a los egresos hay balance positivo o ganancia de agua corporal, en caso inverso el balance será negativo con pérdida de agua corporal.
Definimos a la osmolaridad como a una relación que se establece en una solución respecto al número de partículas disueltas en ella capaces de ejercer presión osmótica.
La osmolaridad sérica habitual es de 290 mosm por kg de agua.
La osmolaridad plasmática puede medirse con una aparato llamado osmómetro. Pero en caso de no disponerse de un osmómetro, se la puede calcular mediante la llamada fórmula de la osmolaridad.
Osmol= 2. Na en meq/l + glucemia mg%/18 + uremia mg%/6
¿Por qué causas puede haber hiponatremia dilucional o relativa y como discrimina entre sus causas?
Se producen por exceso de agua, son muy comunes y las causas principales son:
a) Sindromes ascítico edematoso: se caracterizan por la pérdida del volumen intravascular con hipoperfusión renal y activación del sistema renina angiotensina aldosterona. Ello provoca excesiva retención de agua y sal con edemas y Na+ en orina disminuido (menor de 10 meq/l). Podemos encontrarlo en: insuficiencia cardíaca izquierda y global (por la disminución del volumen minuto cardíaco y mala perfusión renal), en la desnutrición proteica severa por el descenso de
la presión oncótica plasmática, en el sindrome nefrótico (por la excesiva pérdida proteica por riñón), en la insuficiencia hepática (por la hipoalbuminemia), en la hipertensión portal (por el remanso circulatorio en el lecho portal e hipovolemia con hipoperfusión renal), en la enteropatía perdedora de proteínas (por excesivas pérdidas digestivas de proteinas).
b) Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética: se caracteriza por elevados niveles de hormona antidiurética sin hipovolemia ni hiperosmolaridad que son los estímulos normales para su secreción. La causa más común son los tumores que fabrican en forma ectópica ADH como el oat cell de pulmón, cáncer de mama, de páncreas, linfomas. Cursa sin edemas y con Na+ en orina mayor de 30 meq/l. (Ver capítulo en tomo de enfermedades endócrinas)
c) Intoxicación hídrica aguda: se observa en postoperatorios y postcesáreas en pacientes que recibieron enormes cantidades de líquido para su resucitación intra quirófano y presentan insuficiencia renal oligúrica en el postoperatorio.
Es una severa urgencia y se debe evacuar el agua sobrante con hemodiálisis.
Nombre al menos 6 causas de hipercalcemia:
- Hiperparatiroidismo primario
- Hiperparatiroidismo secundario a falla renal
- Tumores (por producción de sustancias parathormono símiles)
- Mieloma múltiple (por producción de un factor activador del osteoclasto)
- Sarcoidosis (las células del granuloma fabrican análogos de la vitamina D)
- Hipertiroidismo
- Inmobilización prolongada
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
- Intoxicación con aluminio
¿Cuánto NA+ contiene cada ampolla de cloruro de Na+ hipertónico de 10ml al 20%?
Cada ampolla contiene 35meq.
El paciente tiene Na+ de 110 meq/L, tiene edemas generalizadas con quemosis y un Na+ en orina menos que 10 meq/L, la causa de su hiponatremia es?
Sindromes ascítico edematosos: se caracterizan por la pérdida del volumen intravascular con hipoperfusión renal y activación del sistema renina angiotensina aldosterona.
Ello provoca excesiva retención de agua y sal con edemas y Na+ en orina disminuido (menor de 10 meq/l). Podemos encontrarlo en:
- insuficiencia cardíaca izquierda y global (por la disminución del volumen minuto cardíaco y mala perfusión renal)
- desnutrición proteica severa por el descenso de la presión oncótica plasmática
- sindrome nefrótico (por la excesiva pérdida proteica por riñón)
- insuficiencia hepática (por la hipoalbuminemia)
- hipertensión portal (por el remanso circulatorio en el lecho portal e hipovolemia con hipoperfusión renal)
- enteropatía perdedora de proteínas (por excesivas pérdidas digestivas de proteinas).
¿Que produce la hiperpotasemia en el ECG?
El cuadro clínico de la hiperpotasemia es fundamentalmente cardiológico, y las alteraciones progresivas que se observan en el ECG se correlacionan con la gravedad del cuadro:
- presencia de ondas T picudas altas con potasemias entre 5 y 5,5 meq/l
- Aplanamiento de la onda P
- Prolongación del PR
- Ensanchamiento del QRS
- Ondas S profundas
Estas últimas 4 alteraciones con potasemias entre 5, 5 a 6 meq/l.
Con potasemias superiores a 6 meq/l pueden aparecer ondas sinusoidales en el ECG y evolucionar a una fibrilación ventricular con muerte súbita.
El cuadro clínico incluye además un cuadro neurológico con hormigueos, parestesias, y parálisis flácida de las extremidades.
Hay acidosis metabólica por inhibición de la excreción renal de ácido por la disminución del amoníaco.
¿Como actúa y como se administra el kayexalate?
Kayexalate, es una resina que intercambia Na + por K+ que se administra por vía oral o en enema a retener. Se administra:
• Por vía oral 40 g en 100 ml de sorbitol, se puede repetir cada 4 hs. Tarda 1 a 2 horas en disminuir el potasio.
• Por enema 50 a 100 g en 200 ml sorbitol a retener con una sonda Foley colocada en recto con el balón inflado durante 30 a 60 minutos. Se puede repetir cada 4 hs. Tarda 30 a 60 minutos en disminuir el potasio.
¿Qué drogas utiliza preferentemente para tratar la hipercalcemia aguda?
a) Rehidratación rápida del paciente. Los pacientes requieren de 4 a 6 litros de solución salina en las 24 hs iniciales de tratamiento. Esta medida permite disminuir el calcio en 2 mg/dl en 24 hs.
b) Forzamiento de la diuresis con furosemida de 80-120 mg en 24 hs. Con ella se evita la reabsorción renal de calcio y disminuye la calcemia en otros 2 mg/dl en 24 hs
Otras drogas utiizadas para controlar la hipercalcemia son:
✓ Calcitonina
✓ Administración intravenosa de etidronato o pamidronato
✓ Plicamicina (Mitramicina)
✓ Nitrato de galio
✓ Sales de fosfato
✓ Etiofos/amifostina
✓ Glucocorticoides
✓ Indometacina
El paciente está taquicárdico, con tendencia a la hipotensión ortostática, oliguria, aumento del hematocrito, aumenta de la uremia y de la cretininemia, su diagnóstico es:
Pte en estado Hipovolemico
El paciente tiene un Na⁺ 110meq/L, glucemia de 180meq/L y la uremia de 60mg/dl, su osmolaridad será:
Osmol= 2. Na (110) en meq/l + glucemia (180) mg%/18 + uremia (60) mg%/6 = 240
