Litiasis - ITU Flashcards
Los cálculos renales pueden ser de:
• Oxalato de calcio (son la mayoria)
• Fosfato de calcio o hidroxipatita
• Estruvita
• Ácido úrico
• Cristales de cristalina
Las complicaciones de la litiasis renal son:
- Obstruccion completa del uréter
- cistitis
- pielonefritis o pionefrosis
- sepsis de origen urinario.
Explique los 5 tipos de cálculos renales, los más usuales, y que producen, de que están formados los cálculos de estruvitas y cuál es la complicación de una calculo en uréter enclavado.
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Oxalato cálcico: proviene de la producción endógena y de la absorción intestinal excesiva a partir de los alimentos. Las causas que pueden producirlo son:
-Hiperoxaluria primaria
-Hiperoxaluria adquirida
-Hiperoxaluria idiopática - Fosfato cálcio o por hidroxiapatita : es la mas frecuente, su formación esta relacionada con la presencia de hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia, hipomagnesuria, oliguria acida, solas o asociadas.
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Estruvita (fosfato amónico magnésico): es un cristal de magnesio, ión amonio e ión fosfato. Se forman únicamente cuando la orina está infectada por gérmenes ureolíticos. La enzima ureasa hidroliza la urea produciendo iones amonio y bicarbonato, con lo que el pH urinario aumenta por ello son pacientes con orinas alcalinas. Este tipo de cálculos son los que alcanzan mayor tamaño, hasta el punto de ocupar los infundíbulos y toda la pelvis renal.
Son cálculos infectados. Puede formarse sobre uno previo de calcio, ácido úrico o de cistina,
por lo que en todo paciente con litiasis de estruvita debe realizarse un estudio metabólico. -
Ácido urico: se presenta en individuos que ingieren una cantidad excesiva de proteínas en su dieta. Esto provoca una mayor síntesis de ácido úrico y la excreción de una orina con un pH excesivamente ácido, que favorece la presencia de la forma no disociada del ácido úrico.
Las causas son:
-gota primaria
-hemopatías
-administración de fármacos
-litiasis urica idiopática
-psoriasis -
Cristales de cistina: es un trastorno debido a un error del metabolismo de los aminoácidos que afecta el transporte en la membrana de la célula del túbulo renal y del epitelio intestinal de cuatro aminoácidos esenciales: cistina, ornitina, lisina y arginina.
La formación de los cálculos es el resultado de un exceso de excreción urinaria de cistina y de su escasa solubilidad.
Complicación de un calculo en uréter enclavado:
- infección urinaria
- formación de cálculos
- fibrosis renal con insuficiencia renal cronnica
- hipertensión renovascular
La paciente tiene un dolor intenso en la zona lumbar, con puño percusión positivo, con dolor a la micción, fiebre, el dolor irradia a vulva, tiene N y V, en la orina tiene piocitos y presenta microhematuria. Tiene leucocitosis. El ph urinario es paradojicamente alcalino de 7. A las 12 hs elimina un cálculo.
a. ¿Cuáles son los 3 diagnósticos simultáneos que presenta?
b. ¿Qué tipo de cálculos conoce y cuál es el más probable en esta enfermedad?
c. Como trata el cuadro infeccioso?
a) Infección Urinaria, calculos, pielonefrosis.
b) Oxalato de calcio, fosfato cálcico, estruvita, cristales de cistina.
El más probable en esta enfermedad es el cálculo de estruvita.
c) Norfloxacina 400 mg c/ 12 hs x 14 días ó Ciprofloxacina 750 mg c/ 12 hs x 14 días.
A cualquiera de estos, hay que asociar Ácido Acetohidroxámico (inhibidor de la ureasa).
Dosis: 750 mg/24 hrs, distribuidos en 3 tomas.
¿Cómo se define la piuria?. Si hay piuria persistente con cultivo de orina reiteradamente negativo, su sospecha es:
Es un aumento de leucocitos que va acompañado de cilindros leucocitarios o mixtos y que su origen es renal.
Recuentos superiores a 30 (V.N: hasta 20 por campo) indican infección aguda (pielonefritis).
Si hay piuria persistente con cultivo de orina reiteradamente negativo hay que sospechar de tuberculosis renal o nefritis lúpica.
¿Cómo se presenta clínicamente una Uronefrosis?
La uronefrosis puede ser asintomática y ser detectada al efectuar una ecografía o una tomografía por otras causas.
En la uronefrosis aguda el paciente puede quejarse de dolor severo, intermitente y persistente localizado en la zona lumbar acompañado de empeoramiento del dolor ante la ingesta de líquidos con náuseas y vómitos.
El dolor puede irradiar a testículo o labios mayores.
Al examen físico se puede palpar a veces el riñón uronefrótico aumentado de tamaño, con
dolor en el ángulo costovertebral posterior del lado afectado.
Se evaluará si hay globo vesical con la percusión y se debe efectuar siempre tacto rectal y vaginal para descartar causas prostáticas o tumores femeninos que estén provocando la obstrucción.
La presencia de fiebre alta intermitente en agujas o séptica nos alertará acerca de la posibilidad de que la orina estancada por la obstrucción esté infectada con alto riesgo de absceso renal o sepsis generalizada.
Otra condición que le da dramaticidad al cuadro es si el paciente tiene un solo riñón, ya que la uronefrosis conducirá rápidamente a la insuficiencia renal.
Si la uronefrosis es bilateral y simétrica ello sugiere obstrucción de la vejiga o de la uretra.
Nombre al menos 8 causas de Uronefrosis:
CAUSAS PROPIAS DEL URÉTER
• Estrechez en la unión ureteropélvica
• Obstrucción en la unión ureterovesical
• Necrosis de la papila renal
• Pliegues ureterales
• Válvulas ureterales
• Estenosis ureterales post instrumentación ureteral
• Coágulos sanguíneos
• Cálculos
CAUSAS POR COMPRESIÓN DEL URETER
• Linfoma retroperitoneal
• Sarcoma retroperitoneal
• Fibrosis retroperitoneal
• Cáncer cuello uterino
• Cáncer próstata
• Hiperplasia benigna próstata
CAUSAS VESICALES
• Cáncer de vejiga
• Cálculo en vejiga
• Contractura del cuello vesical
• Cistocele
• Hipertrofia primaria del cuello de la vejiga
CAUSAS URETRALES
• Estructura de la uretra
• Válvulas en la uretra
• Divertículos de la uretra
• Atresia de uretra
• Fusión de labios de la uretra
¿Cómo se trata la Uronefrosis?
Se solicitará interconsulta a urología. Si hay sospecha de obstrucción uretral se intentará con cuidado la colocación de una sonda urinaria, si su pasaje es dificultoso ello sugiere la presencia de estricturas uretrales o contractura del cuello de la vejiga.
Mediante citoscopía el urólogo puede intentar franquear la zona obstruída con un catéter doble J o también intentar la colocación de un stent uretral.
Si dicha medida fracasa, puede ser necesario efectuar la colocación de un tubo de nefrostomía percutáneo bajo control ecográfico.
En pocos casos puede ser necesario la realización de cirugía laparoscópica o a cielo abierto por hidronefrosis, en general se la usa en los casos de fibrosis retroperitoneal, los tumores retroperitoneales o los aneurismas aórticos.
En los casos de obstrucción por litos, si el lito no puede ser extraído puede ser roto mediante ondas de choque de ultrasonido (litotricia).
Luego de liberada la obstrucción se puede producir una poliuria postobstructiva, con riesgo de hipovolemia, hiponatremia, e hipokalemia. A veces su manejo requiere que el paciente tenga control diario con balances hídricos en terapia intermedia.
El cuadro suele persistir entre 7 a 10 días.
¿Cuál es la metodología de estudio y el tratamiento en la infección urinaria alta?
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA:
El recuento de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) en el cultivo de
orina obtenida en condiciones adecuadas se ha convertido en el patrón que delimita la bacteriuria significativa.
Es conveniente disponer de dos cultivos urinarios repetidos que muestren más de 105 UFC/mL en las mujeres, mientras que en los varones uno solo es suficiente.
En pacientes con sondas urinarias es difícil diferenciar la infección de la contaminación, aunque pueden conseguirse resultados fiables si se obtienen las muestras de orina en condiciones
adecuadas.
Sedimento. La piuria (más de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo de gran aumento en orina centrifugada o más de 10 por mL en orina no centrifugada) es un hallazgo frecuente.
La ausencia de piuria es un dato negativo de gran valor, ya que, si no hay obstrucción, excluye prácticamente la pielonefritis aguda.
Los cilindros leucocitarios indican inflamación intrarrenal.
Puede detectarse una hematuria microscópica. Proteinuria. Es poco frecuente una proteinuria superior a 300 mg/24 h tanto en las infecciones agudas como en las crónicas.
Los hallazgos radiológicos en la pielonefritis aguda son poco útiles para decidir la actitud terapéutica, y su detección depende de la prontitud con que se realicen las pruebas respecto a la aparición de los síntomas.
Siempre se debe efectuar una ecografía renal y de vías urinarias en todo paciente con pielonefritis aguda para descartar patología litiásica, malformaciones renales y abscesos renales.
En la pielonefritis crónica el urograma excretor es el procedimiento diagnóstico más eficaz, aunque la tomografia computada renal puede mejorar su grado de definición.
La imagen típica es la de una retracción profunda, segmentaria, con contorno renal algo irregular y que está en relación con uno o más cálices.
Los marcadores histológicos de pielonefritis aguda incluyen la formación de abscesos parenquimatosos y la acumulación intratubular y peritubular de leucocitos polimorfonucleares. A menudo pueden demostrarse bacterias en los focos de supuración renal aguda. En general, los glomérulos tienden a estar respetados, aunque pueden estar rodeados por focos inflamatorios. Las áreas de infección tienen forma de cuña, con el ápex en la médula. La pielonefritis crónica es una enfermedad del parénquima renal, con cambios en el sistema colector debidos a inflamación y cicatrización.
TRATAMIENTO:
Aunque la vía y la duración óptimas son aún discutidas, parece indicado un ciclo inicial de 14 días. Los antibióticos de elección son:
• 1era elección: ciprofloxacina oral o intravenosa
• 2da elección: aminoglucósido iv diluido
• 3era elección: cefalosporina de tercera generación iv
• 4ta elección: trimetoprima/sulfametoxazol 1 g cada 12 hs oral
En todos los casos de pielonefritis crónica con pérdida de función renal, deben seguirse las normas dietéticas y de tratamiento aconsejadas para controlar la progresión a la insuficiencia renal terminal, como dieta hipoproteica o control de la hipertensión.
Además, está indicado el uso de antibióticos profilácticos en casos de lesiones cicatrizales extensas, con infecciones recurrentes.
Se trata de una embarazada que en un análisis de orina presenta una bacteriuria asintomática. ¿Cuál será su conducta?
Bacteriuria asintomática es la presencia en el cultivo de orina de más de 105 unidades formadoras de colonias por ml de orina pero no acompañado de fiebre, molestias suprapúbicas, dolor lumbar, ni signos de sepsis.
TTO:
• Norfloxacina 400 mg c/ 12 hs por 7 A 10 DIAS
• Ciprofloxacina 750 mg c/ 12 hs por 7 A 10 DIAS
Se aconseja la hidratación abundante que diluiría el número de bacterias en orina y estimula la rápido evacuación de la vejiga.
La administración de jugo de arándanos tiene una acción bacteriostática sobre la orina por el alto contenido de ácido hipúrico en esta fruta.
El mandelato de metenamina y el hipurato de metenamin mantiene un pH urinario bajo y dificulta la proliferación bacteriana.
Paciente de 32 años con 5 infecciones urinarias en el lapso de 1 año. Usted debe solicitarle que estudio? ¿Paradescartar qué?
Recolección seriada durante 5 dias de orina matinal para detección de BAAR (52% de sensibilidad y 90% de especificidad) por frotis directo.
Para descartar una tuberculosis.
El hallazgo de eosinofilia es típico de que infección?
Esquistosomiasis urinaria
Los cálculos renales de mayor tamaño, asociados a infecciones urinarias por bacterias desdobladoras de la urea, son cálculos de:
Los cálculos de mayor tamaño asociados a infecciones urinarias por bacterias dobladoras de la urea son los cálculos de Estruvita (fosfato amónico magnésico), su aparición se ve favorecida por infecciones urinarias, ya que se forman únicamente cuando la orina está infectada con gérmenes ureolíticos.
Tienen gran tamaño y adoptan la forma de la pelvis y los cálices renales.
Son los llamados cálculos coraliformes.
Este tipo de cálculo puede formarse sobre uno previo de calcio, ácido úrico o de cistina.
¿Por qué se debe solicitar siempre una ecografía renal en una paciente con infección urinaria alta?
Siempre se debe efectuar una ecografía renal y de vías urinarias en todo paciente con infección urinaria alta (pielonefritis aguda), para descartar patología litiásica, malformaciones renales y abscesos renales.
¿Cómo se define la piuria? Si hay puiria persistente con cultivo de orina reiteradamente negativo su sospecha es:
La piuria es el recuento de leucocitos superior a 30 (indican infección aguda).
Se tendrá en cuenta de que si hay piuria con cultivos de orina reiteradamente estériles se deberá considerar la posibilidad de tuberculosis renal o nefritis lúpica.
