Medicin3-Hematologi Flashcards

Question

Anemisymptom

Answer 1

enerellt kan man säga att vid Hb 70 g/l så uppvisar nästa alla patienter symptom. Symptom uppträder dock tidigare än så för majoriteten. ``` Andfåddhet vid ansträngning Takykardi - Kompensatorisk takykardi kan uppkomma vid Hb < 100 Muskelsvaghet Huvudvärk Dyspné i vila Trötthet Yrsel Blodtrycksfall Palpitationer Angina pectoris ```

Answer 2

Ferritin - Viktigaste provet för att identifiera järnbristanemi. Tänk på att ferritin är ett akutfasprotein som stiger vid inflammation och att det kan ge falskt högt ferritin.

Answer 3

Retikulocyter: Låga vid nedsatt produktion, höga vid hemolys och vid blödning med kompenserad ökad produktion.

Answer 4

Ev. DAT eller Coombs test - Vid misstänkt autoimmun hemolytisk anemi kan blodprovet bekräfta diagnosen

Answer 5

MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) - Värde som visar om det är en hypokrom, hyperkrom eller normokrom anemi. Tillför i normalfallet inget extra värde utöver MCV. I vissa fall kan det dock ge information om det föreligger en sekundäranemi eller järnbristanemi. MCHC är oftast lägre vid järnbristanemi och talassemi än vid sekundäranemi. MCV (Mean Corpuscular volume) Ger maximalt utslag om anemin pågått minst 120 dagar. Viktigt prov för att identifiera bakomliggande orsak och fortsatt utredning. Används för att dela in anemier i mikrocytär, normocytär och makrocytär anemi.

Answer 6

Anisocytos (ökad red cell distribution width "RDW") - Onormal storleksvariation hos erytrocyter, dvs en samtidig förekomst av mikro- och makrocytos. Vid anisocytos kan MCV (medelvolymen) "felaktigt" vara inom referensvärdet och detta ses vid t.ex. samtidig järnbrist och B12-brist. Ses tydligt i färgat blodutstryk.

Answer 7

Mikrocytär anemi (MCV < 80) Vid samtidigt låga retikulocyter se → Järnbristanemi se → Sekundäranemi - Ofta påverkade inflammationsparametrar Vid samtidigt höga retikulocyter Hemoglobinopati/Thalassemi - Ursprungsland? Familjeanamnes?' Mikrocytär anemi är nästan alltid sekundäranemi eller järnbristanemi!

Answer 8

Normocytär anemi (MCV 80-100) Normala reticulocyter - Ökad plasmavolym Graviditet Överhydrering Vid höga reticulocyter Akut blödning Hemolys Vid låga reticulocyter - Detta är en lurig kombination som kan innebära risk för svårdiagnosticerad och allvarlig bakomliggande sjukdom Njurinsufficiens (epo-brist) - Vanligaste orsaken till normocytär anemi (se → Sekundäranemi) Järnbristanemi + perniciös anemi (B12 -brist) - En liten luring att se upp med Benmärgspåverkan - Toxisk eller på grund av sjukdom (t.ex. leukemi) Fortsatt utredning: B12, folat, reticulocyter, blodutstryk, kreatinin, proteinelektrofores Vid misstanke om hemolys tas LD (högt), haptoglobin (lågt) och bilirubin (högt) Haptoglobin är det känsligaste provet för att påvisa hemolys Remiss till specialist vid oklar diagnos eller misstanke om t.ex. benmärgspåverkan

Answer 9

Vid misstanke om hemolys tas LD (högt), haptoglobin (lågt) och bilirubin (högt) Haptoglobin är det känsligaste provet för att påvisa hemolys

Answer 10

Makrocytär anemi (MCV > 100) Låga retikulocyter B12-brist - Ofta kraftigt förhöjt MCV Folsyrabrist - Ofta kraftigt förhöjt MCV Vissa benmärgssjukdomar - T.ex. MDS och myelom Alkoholmissbruk - Högt MCV på grund av alkoholens toxiska effekt på benmärgen Leversjukdom D-vitaminbrist Cytostatikabehandling och andra läkemedel som interfererar med DNAsyntesen och hämmar celldelningen (t.ex. immunsuppresiva läkemedel som Azatioprin). Höga retikulocyter Blödning Hemolys Fortsatt utredning: Perifert blodutstryk, B12, folat, haptoglobin, LD, bilirubin, TSH, T4 och Gamma-GT + penetrera alkoholanamnes Fortsatta utredning och behandling beror på trolig bakomliggande orsak

Answer 11

Absolut järnbrist - Det råder en absolut järnbrist i kroppen och även järndepåerna är tomma. Vanligt vid ökade förluster eller ökat behov (t.ex. blödning eller graviditet) Funktionell järnbrist - Det finns järn i järndepåerna men på grund av inflammation → Ökad koncentration hepcidin → Inhibering av ferroportin. Utan ferroportin så kan järnet inte transporteras ut från makrofager och vara tillgängligt för erytropoesen. (se → Sekundäranemi)

Answer 12

Ökade förluster / blödningar Rikliga menstruationer är en vanlig orsak (Se → Menorragi) För män samt kvinnor i postmenopausal ålder är den vanligaste orsaken GI-blödning. Kan också bero på t.ex. Crohns sjukdom, hemorrojder, divertikulit, ulcus och tumör Minskad absorption Celiaki Lågt järnintag via kosten Tarmresektion Ökat järnbehov Graviditet - Järnbehoven ökar vid graviditet Kronisk autoimmun gastrit - H. pylori-infektion verkar orsaka ökad järnförlust, minskad absorption samt ökat järnbehov Sällsynta Mb Osler Hemoglobinuri Tänk på att järnbristanemi inte är en slutdiagnos. Förutsätt att järnbristanemi beror på ökade förluster och utred bakomliggande orsak! Särskilt viktigt att identifiera eventuell kolontumör!

Answer 13

Ferroportin transporterar järnet till blodet från tarmcellerna.

Answer 14

S-Transferrin (ökar efter en tid) – Transporterar järn mellan t.ex. lever och periferi. Nedregleras vid inflammation. S-transferrin kan tas för att differentiera mellan järnbristanemi och sekundäranemi. Ökar vid järnbristanemi men normalt eller lågt vid sekundäranemi.

Answer 15

Det finns ca 2-6 g järn i kroppen, 70% av järnet cirkulerar inbyggt i erytrocyternas hemoglobin. 20% utgör järndepåer, lagrat som ferritin i hepatocyter i levern och i makrofager i benmärgen och mjälten. Erytrocyter lever i genomsnitt i ca 120 dagar och ungefär 1% av erytrocyterna bryts ner dagligen. Nedbrytningen sker huvudsakligen i mjälten som upptäcker åldersförändringar/membranförsämringar på erytrocyterna. Järnet återförs därefter med hjälp av transferrin från makrofagerna i mjälten till benmärgen där det byggs in i nya erytrocyter.

Answer 16

S-Ferritin (faller först) – Viktigaste provet för att fastställa en järnbristanemi då det speglar de intracellulära järndepåerna. S-Ferritin uppregleras vid inflammation vilket innebär att hänsyn ska tas till CRP-stegring. Alltid lågt vid järnbrist, patognomont!

Answer 17

Hepcidin reglerar hur mycket järn som skall släppas ut från depåerna och hur mycket som skall tas upp i tarmen. Järnupptaget i tarmen kan variera och förbättras t.ex. vid järnbrist. Vid inflammation leder de ökade nivåerna av IL-6 till att hepcidinnivåerna ökar. De ökade hepcidinnivåerna leder i sin tur till minskad frisättning av järn från järndepåerna. (Funktionell järnbrist)

Answer 18

Transferrinmättnad - Alltid lågt vid järnbristanemi (< 15 %). Eftersom transferrinet stiger vid järnbristanemi och vi har låga värden av järn kommer mättnaden vara lägre. Tolkas ihop med TIBC som då inte ska vara lågt.

Answer 19

Transferrinreceptor – Sitter på erytropoetiska celler, krävs för att ta upp transferrinbundet järn. Finns även i blod då det spjälkas från cellerna genom proteolys (kallas då för löslig transferrinreceptor, S-TfR. Mängden löslig transferrinreceptor utgör ett mått på intracellulärt järnbehov. Uppregleras vid järnbrist.

Answer 20

Högt TIBC (järnbindande kapacitet) - Ökar när kroppen har behov av järn (tas även för utredning om hemokromatos)

Answer 21

Behandlingen vid järnbrist är oftast symptomatisk. Det viktigaste är att identifiera och behandla bakomliggande orsak. Peroral järnbehandling Vanlig järnbrist behandlas vanligen med peroralt järn. Det är vanligt med biverkningar av behandlingen i form av förstoppning, diarre, illamående och magsmärtor. Kvinnor som fått anemi på grund av mensblödningar bör behandlas till ett optimalt Hb och därefter sättas in på underhållsbehandling. Intravenöst järn Används vid malabsorptionstillstånd eller allvarlig järnbristanemi För patienter som inte tolererar per oral järnbehandling kan intravenöst järn vara ett alternativ. Idag finns iv beredningar där man kan ge 1000-1500 mg iv på en gång, och med få biverkningar.

Answer 22

Sekundär anemi / Anemia of chronic disease - Vid inflammatoriska sjukdomar kan en anemi, sekundär till inflammationen, uppstå. Orsakande sjukdom kan vara t.ex. reumatoid artrit, SLE, malignitet eller njursvikt. Sekundär anemi kan vara svårdiagnostiserat och blir därför ofta en uteslutningsdiagnos. Anemin är ofta normokrom och normocytär men kan även vara mikrocytär.

Answer 23

Det är flera olika mekanismer som kan ligga till grund för en sekundär anemi. Erytrocyterna har en kortare livslängd, lägre EPO-nivåer, benmärgshämning och ofta föreligger även funktionell järnbrist. Olika cytokiner påverkar erytropoesen. IL-6 stimulerar hepcidin och leder till funktionell järnbrist (Se →Järnmetabolism) men cytokinen har även direkt hämmande effekt på erytrocytförstadier i benmärgen. Cytokinstimulering av makrofager bidrar till minskad produktion av EPO. Makrofagerna kommer även fagocytera järn och inte släppa det vid en infektion för att minska risken för bakterietillväxt.

Answer 24

Anemi orsakad av njurinsufficiens Vid nedsatt njurfunktion kan en renal anemi uppstå genom minskad EPO-produktion, hämmad etrytropoes pga uremiska toxiner samt förkortad livslängd hos erytrocyter. Renal anemi är normokrom normocytär. Labvärdena kan te sig på följande vis: Lågt EPO Högt kreatinin Däremot bör S-EPO inte rutinmässigt tas för diagnos eller behandling av renal anemi, då CKD-patienter med anemi ofta har ett S-EPO ≥ än friska icke-anemiska individer. Dock är S-EPO lägre för graden av anemin hos dessa patienter jämfört med patienter med anemi vid normal njurfunktion. [2] Behandling - Ge EPO intravenöst eller subkutant. Patienterna kan även läcka erytrocyter (Se→ Järnbristanemi)

Answer 25

Perniciös anemi Begreppet syftar till en makrocytär anemi där avsaknad av intrinsic factor resulterat i en B12-bristanemi. Perniciös anemi är således en subtyp av B12-bristanemi. Atrofisk gastrit är den vanligaste orsaken till brist på intrinsic factor

Answer 26

Atrofisk gastrit - Inflammatorisk reaktion med atrofi av ventrikelns mucosa. Inflammationen kan bero på H. Pylori (typ B gastrit) eller autoimmun destruktion av parietalcellerna som producerar Intrinisc Factor (IF) och HCl. (typ A gastrit) [3]

Answer 27

Malabsorbtion Atrofisk gastrit - Inflammatorisk reaktion med atrofi av ventrikelns mucosa. Inflammationen kan bero på H. Pylori (typ B gastrit) eller autoimmun destruktion av parietalcellerna som producerar Intrinisc Factor (IF) och HCl. (typ A gastrit) [3] Celiaki Ileit (inflammation i ileum) - Vitamin B12 absorberas i terminala ileum. Vilket gör att ileit, eller bortoperation av ileum kan leda till bristtillstånd. Gastric bypass Bristande intag eller ökat behov Veganism/Vegetarianism - Vitamin B12 finns framförallt i animaliska produkter. T.ex. kött, fisk, mjölk och ost. Detta gör veganer/vegetarianer extra sårbara för att drabbas av brist. Vissa produkter avsedda för veganer berikas dock (t.ex. en del former av sojamjölk/havremjölk). Graviditet Hemolys Läkemedel som ger minskat upptag av B12 Protonpumpshämmare (PPI) Metformin B12 brist kan bero på malabsorption, ökat behov/minskat intag eller läkemedel

Answer 28

Parestesier, domningar och försämrad känsel med början i fötterna Stapplig och osäker gång Försämrade reflexer i vader och fotsulor Minnesstörningar, depression, försämrad syn Anemi - Makrocytär anemi Manlig infertilitet Slemhinnepåverkan Många av symptomen orsakas av att myelinsyntesen försämras vid B 12-brist Vitamin B 12-brist kan utöver anemi leda till neurologiska och psykiatriska besvär

Answer 29

Makrocytär anemi eller symptom skall föranleda utredning Kost,IBD,Bukkirurgi som GBP eller ileumop Psykiatrisk och neurologisk status Klinisk kemi S-B12 - Vid höga värden är B12-brist uteslutet men fortsatt utredning är indicerat även om värdet är i det lägre referensintervallet Högt MMA (Metylmalonylsyra) och högt P-tHcy (homocystein) - Låga värden utesluter brist då B12 krävs för att omvandla MMA till succinyl-CoA samt för att omvandla Hcy till metionin. P-folat - Vid B12-brist så stiger värdet på P-folat (om ej samtidig folatbrist) medan B-folat (analyseras inte) sjunker. Anledningen är att B12 krävs för att P-folat ska tas upp av erytrocyterna. Falskt högt S-fe - Vanligt då B12 brist kan ge felaktiga järnfattiga erytrocyter Retikulocyter lågt S-gastrin - Bildas i antrum ventriculi och stiger vid corpusatrofi. Högt värde (≥75µg/L) är en känslig markör för antrumsparande atrofisk gastrit och därmed B12-malabsorption. [4] S-Pepsinogen (lågt, ≥25µg/L) - Känslig markör för atrofisk gastrit (atrofi av magsäckens corpusdel) och således B12-malabsorption. [4] Gastroskopi - Ger diagnostisk information och kan upptäcka eventuell ventrikelcancer (ökad risk vid perniciös anemi) B 12-bristanemi är relativt lätt att diagnosticera. Svårigheten är att hitta de patienter med B 12-brist som riskerar att utveckla kronisk neurologisk påverkan Viktigt att identifiera orsaken till B12-brist!

Answer 30

S-gastrin - Bildas i antrum ventriculi och stiger vid corpusatrofi. Högt värde (≥75µg/L) är en känslig markör för antrumsparande atrofisk gastrit och därmed B12-malabsorption. [4] Observera att S-gastrin stiger vid PPI-behandling samt vid nedsatt njurfunktion.

Answer 31

S-Pepsinogen (lågt, ≥25µg/L) - Känslig markör för atrofisk gastrit (atrofi av magsäckens corpusdel) och således B12-malabsorption. [4]

Answer 32

Kostråd till vegetarianer/veganer B12 - Kan ges i tablettform eller via injektioner. Vid tydlig anemi startar man med höga doser. Patienten får injektioner eller tabletter dagligen i upp till ca 2 veckor. Patienterna kan vid atrofisk gastrit trots avsaknad av Intrinsic factor resorbera en del av den givna dosen Dosen ställs så att det finns säkerhetsmarginal för att inte riskera ett recidiv Tidigt insatt behandling vid B 12-brist minskar risken för utvecklande av anemi och kronisk neurologisk påverkan

Answer 33

``` Malabsorption - T.ex. vid celiaki Anorexia nervosa Veganism Läkemedelsorsakad (T.ex. Methotrexatbehandling) B12-brist Hemolytisk anemi ```

Answer 34

man kan få falskt höga värden vid samtidig B12-brist då folatmetabolismen är B12-beroende. Vid B12-brist så stiger värdet på P-folat (om ej samtidig folatbrist) medan B-folat (analyseras inte) sjunker. Anledningen är att B12 krävs för att P-folat ska tas upp av erytrocyterna.

Answer 35

Hb - Makrocytär anemi P-folat - Normalt eller lågt P-folat. Kan ge falskt höga värden vid samtidig B12-brist då folatmetabolismen är B12-beroende. Homocystein - Kompletteringsprov. Högt homocystein både vid folsyrabrist och B12-brist Övriga anemiprover

Answer 36

Ge folsyra och B12 | Kombinera alltid med B12, annars riskeras B12-brist → Irreversibla nervskador

Answer 37

Under graviditeten stiger folsyrebehovet. Låga nivåer kan orsaka ryggmärgsbråck hos fostret.

Answer 38

``` Extrakorpuskulära former Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA). Autoimmun sjukdom där patienten producerar antikroppar mot erytrocytmembranen. Kan vara av varm typ eller kall typ. Är antingen idiopatisk eller sekundär, till följd av t.ex. malignitet, infektion, läkemedel, systemsjukdom (t.ex. SLE) Splenomegali Destruktion på grund av mekanisk hjärtklaff. Transfusionsreaktioner. Mikroangiopatisk hemolytisk anemi - T.ex. TTP, DIC eller Hemolytiskt uremiskt syndrom Intrakorpuskulära former Sickle cell anemi Thalassemi Hereditär sfärocytos Pyruvatkinasbrist Glukos-6-fostfatdehydrogenasbrist Paroxysmal nattlig hemoglobinuri ```

Answer 39

En typ av autoimmun hemolytisk anemi (AIHA). Framförallt medierad av IgG, ibland IgA. IgG fäster på erytrocyter och visar upp sin FC-region, och makrofager och monocyterna i mjälten känner igen denna. Makrofager och monocyter förstör delar av erytrocyternas cellmembran vilket gör dem till sfärocyter. Sfärocyterna är inte lika flexibla som vanliga erytrocyter och de sorteras därför ut av mjälten och förstörs. Symptom Anemi Splenomegali är vanligt Positivt DAT-test Behandling Behandlas med steroider, immunosuppressiva och splenektomi.

Answer 40

En typ av autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) Antikroppsmedierad anemi, där antikropparna aktiveras vid temperaturer <36°. Symptom Vid köldexposition uppstår perifer hypoxi med cyanotisk missfärgning av fingrar, tår, ansikte och Raynaud-fenomen (symtomkomplex med vita/cyanotiska, kalla fingrar/tår). Kan ha positivt DAT-test (anti-C3). Behandling Håll patienten varm.

Answer 41

Trombotisk trombocytopen purpura (TTP) Sällsynt koagulationssjukdom där trombocyterna spontant aggregerar och bildar tromber och aktiverar koagulation i små blodkärl. Detta skadar även erytrocyterna. TTP kan vara idiopatisk eller sekundär. Behandlas med plasmaferes, immunosuppressiva, steroider, mm. Mortalitet 95% utan behandling, men med behandling överlever 80-90%.

Answer 42

Ferritin i underkant trots inflammatoriskt pådrag (t.ex. förhöjt CRP). Hb stiger på järnbehandling. Retikulärt järn saknas i eventuellt benmärgsprov (STP).

Answer 43

Funktionell järnbrist - Det finns järn i järndepåerna men på grund av inflammation → Ökad koncentration hepcidin → Inhibering av ferroportin

Answer 44

B12-brist - Ofta kraftigt förhöjt MCV Folsyrabrist - Ofta kraftigt förhöjt MCV Vissa benmärgssjukdomar - T.ex. MDS och myelom Alkoholmissbruk - Högt MCV på grund av alkoholens toxiska effekt på benmärgen Leversjukdom D-vitaminbrist Cytostatikabehandling och andra läkemedel som interfererar med DNAsyntesen och hämmar celldelningen (t.ex. immunsuppresiva läkemedel som Azatioprin).

Answer 45

Neutropeni: neutrofiler < 0,5 x 10^9/l (eller < 1,0 x 10^9/l och anses vara i sjunkande)

Answer 46

Neutropen feber: Neutropen feber anses vara neutropeni och muntemperatur ≥ 38,5° taget vid ett enstaka tillfälle eller ≥ 38,0° som varat minst 1 timme [1]. Allvarligt tillstånd som kräver akut handläggning med odling, bredspektrumantibiotika och förberedelse för snabb försämring.

Answer 47

``` Läkemedel Thyreostatika Cytostatikabehandling Myelodysplastiskt syndrom (benmärgsstörning) Leukemi, lymfom, myelom, aplastisk anemi Vissa autoimmuna sjukdomar, t.ex. SLE Cancer med benmärgsmetastas ```

Answer 48

Neutropeni och temperatur ≥ 38,5° eller ≥ 38,0° > 1 timme Blododling - Feber hos neutropena kan bero på infektion med ett brett spektrum av olika patogener. Viktigt att odla och försöka hitta bakomliggande orsak Bakterier som KNS, S. aureus, E. coli, enterobakter m.m. Svamp som Candida, Aspergillus Virus som CMV, RS-virus, influensa Ofta hittas inget agens Fortsatt utredning med övrig provtagning och eventuell bilddiagnostik skall göras efter insättande av bredspektrumantibiotika OBS! Vid misstanke om neutropen sepsis ska blododling och bredspektrum antibiotika med baktericid verkan sättas in omedelbart

Answer 49

Obligatoriskt att behandla alla patienter med neutropeni och feber med bredspektrum antibiotika Antibiotikaval (empirisk innan odlingssvar) - Starta behandling direkt efter blododling Meropenem Piperacillin/tazobaktam Aciclovir vid misstanke om virusinfektion I.v vätska Alla patienter med neutropeni och feber ska direkt efter odling behandlas med bredspektrum antibiotika!

Answer 50

Primär immunbrist omfattar alla ärftliga och medfödda sjukdomar i immunförsvaret som ger en ökad infektionskänslighet. Det finns flera olika primära immunbristtillstånd (över 150 stycken). I många fall orsakas sjukdomen av mutationer i någon av de gener som kodar för funktionsproteiner i leukocyter. Primär immunbrist har tidigare ansetts vara ovanligare än vad det faktiskt är. Anledningen till detta är förmodligen delvis att det är lätt att missa diagnosen bland alla patienter som söker för infektioner. Det kan därför vara bra att lära sig några varningstecken för primär immunbrist, t.ex. är över tre antibiotikakrävande luftvägsinfektioner under de första levnadsåren är en varningsklocka.

Answer 51

Svår kombinerad immunbrist (Severe Combined Immunodeficiency (SCID)). Väldigt allvarlig immunbristsjukdom där patienten har för få eller i vissa fall helt saknar lymfocyter (och därmed även utan adaptivt immunförsvar). Drabbade individer blir extremt känsliga för infektioner [2]. Brutons sjukdom - X-kromosombunden agammaglobulinemi: ca 1/150 000 Neutropeni/fagocytdefekt Komplementbrist Antikroppsbrist (t.ex CVID) T-cellsbrist/kombinerad immunbrist

Answer 52

IgG-brist: 1/300 IgA-brist: 1/600 CVID (common variable immunodefficency): 1/20 000

Answer 53

Varningstecken och symptom för primär immunbrist [3] Andra ovanliga infektionsmanifestationer - Ovanligt agens eller lokal Hereditet - Andra kända fall i familjen Dålig eller utebliven effekt vid behandling med antibiotika eller upprepade recidiv Barn ≥6 otiter per år eller otit med komplikationer (t.ex mastoidit) ≥ 2 sinuiter, pneumonier eller invasiva infektioner (t.ex. meningit, sepsis) per år Avvikande tillväxtkurva Oral candidos eller återkommande hud- och mjukdelsinfektioner Vuxna ≥ 4 antibiotikakrävande luftvägsinfektioner per år under 2–3 år ≥ 2 svåra bakteriella infektioner (osteomyelit, meningit, sepsis eller mjukdelsinfektioner) ≥ 2 röntgenverifierade sinuiter eller pneumonier under en period av 3 år Infektioner med ovanlig lokalisation och/eller orsakade av ovanliga agens Stämmer ett eller flera av ovan varningstecken in, bör utredning avseende primär immunbrist övervägas

Answer 54

IgG, IgA, IgM i serum Blodstatus, LPK, differentialräkning, SR, CRP, Elfores HIV-test Spirometri

Answer 55

Hematologiska sjukdomstillstånd Reumatologiska sjukdomstillstånd Sekundär immunbrist Lungsjukdomar - T.ex cystisk fibros

Answer 56

``` Vaccinationsskydd Behandla infektioner Eventuellt långvarig antibiotikaprofylax I särskilda fall kan det bli aktuellt med: Intravenöst gammaglobulin Stamcellstransplantation Gammainterferon ```

Answer 57

Sekundär immunbrist innebär förvärvade defekter i immunförsvaret. Tillståndet kan uppstå till följd av läkemedelsbehandling med t.ex. cytostatika, nedsatt immunförsvar på grund av t.ex. HIV eller abnorma förluster av antikroppar på grund av t.ex. nefrotiskt syndrom. Även vissa typer av maligniteter, såsom kronisk lymfatisk leukemi och multipel myelom kan ge sekundär immunbrist.

Answer 58

``` HIV Cytostatikabehandling Malignitet Immunomodulerande behandling (vid t.ex. organtransplanterad patient) Aspleni Nefrotiskt syndrom ```

Answer 59

I mjälten finns makrofager och B-celler som är mycket bra på att ta hand om kapslade bakterier. Denna förmåga finns i stort sett inte i levern och i andra lymfknutor. Dessutom är mjälten ett mycket specialiserat immunologiskt organ där IgM-antikroppar och minnesceller mot kapslade bakterier finns. Vid splenektomi ökar därför risken för infektioner med kapslade bakterier. Splenektomerade patienter vaccineras mot meningokocker samt pneumokocker (vissa landsting vaccinerar även mot HiB, saknas nationell konsensus). Vid akut splenektomi påbörjas vaccination tidigast 2 veckor efter ingreppet. Vid elektiv splenektomi ska vaccinationen vara avklarad senast 2 veckor innan operationen.

Answer 60

Vid splenektomi ökar därför risken för infektioner med kapslade bakterier. Splenektomerade patienter vaccineras mot meningokocker samt pneumokocker (vissa landsting vaccinerar även mot HiB, saknas nationell konsensus)

Answer 61

Common variable Immunodeficiency (CVID) - Nedsatt immunförsvar till följd av brist på immunoglobuliner (hypogammaglobulinemi) en av de vanligaste typerna av primär immunbrist. CVID leder till ökad känslighet för infektioner samt predisponerar för vissa autoimmuna sjukdomar. Det verkar inte vara en sjukdom utan sannolikt snarare en sjukdomsgrupp där symptomen kan variera mellan drabbade individer. Att det heter just variabel immunbrist beror på att graden av immunbrist varierar över tid.

Answer 62

Immunoglobuliner spelar en viktig roll för immunförsvarets förmåga att försvara oss mot patogener. Patienter med CVID utvecklar därför sällan uttalade inflammationssymptom, istället ses en mer diffus sjukdomsbild med t.ex. trötthet. Patienterna drabbas oftast av bakteriella luftvägsinfektioner, t ex sinuit, purulent otit, pneumoni och konjunktivit orsakade av pneumokocker, H. influenzae och Moraxella. Dessa infektioner leder till skador på bronkerna i form av bronkiektasier, vilket predisponerar för vidare infektion av andra bakterier, t.ex. S. aureus och Pseudomonas. ``` CVID predisponerar även för Tarminfektioner Artrit CNS-infektioner Sepsis ```

Answer 63

Dröjer vanligen till patienten är 20-30 år innan tillståndet upptäcks Lågt IgG Lågt IgA Normalt eller lågt IgM

Answer 64

Målet med behandling är att minska antalet infektioner och förhindra att kronisk lungsjukdom uppstår Infektionsförebyggande åtgärder - vaccin, antibiotikabehandling vid infektion etc. Immunoglobuliner

Answer 65

Defekter, eller avsaknad av komponenter i, komplementsystemet kan på två olika sätt leda till ökad känslighet för infektioner. Dels blir opsoniseringen mindre effektiv, vilket kan resultera i återkommande infektioner med ökad mortalitet som följd. Brist på den viktigaste opsoniseringsfaktorn (C3) ger återkommande infektioner, framförallt med kapslade bakterier. Komplementbrist kan även leda till defekter i komplementssystemets lytiska aktivitet. Nedsatt funktion av faktorer som reglerar och/eller aktiverar komplementsystemet Monogena sjukdomar med mutation i någon av de gener som kodar för komplementproteiner

Answer 66

Komplement är tillsammans med antikroppar mycket viktiga för opsonisering av framförallt kapslade bakterier, t ex gonokocker (neisseria), meningokocker och pneumokocker. Opsoniseringen underlättar för fagocyter att binda till bakterier och fagocytera dem. Den andra funktionen som komplement har är att de via en kemisk gradient drar till sig neutrofiler från blodbanan till platsen för infektionen. En del komplementfaktorer verkar som kemotaxiska molekyler. En del komplementfaktorer kan också avdöda bakterier direkt. De binder till bakterieytan och bildar porer så att bakterien lyserar

Answer 67

Sjukdomsbilden beror på vilken komponent som saknas. Kan delas in i faktorer som påverkar den klassiska eller den alternativa aktiveringsvägen. Klassiska aktiveringsvägen (t.ex. C2) Ökad risk för både bakteriella infektioner och autoimmuna sjukdomar - Stor samsjuklighet med SLE Ökad känslighet för kapslade bakterier - Patienterna drabbas av liknande infektioner som patienter med hypogammaglobulinemi Pneumokocker H. influenzae typ B Grupp B-streptokocker Meningokocker Gonokocker (neisseria) Alternativa vägen (t.ex. C5-C9 och properdin) Ökad risk för infektioner med N. meningitis och N. gonorrhoeae Brist på C1-esterasinhibitor Orsakar hereditärt angioödem (HAE)

Answer 68

Funktionstest av de olika aktiveringstesterna med t.ex. ELISA Immunkemisk bestämning av de enskilda proteinerna

Answer 69

Förebygg infektioner med antibiotika och vaccinering | HAE kan behandlas med C1-INH-koncentrat

Answer 70

Patienter med C2-brist riskerar att drabbas av arteriosklerosrelaterade sjukdomar som stroke och hjärtinfarkt

Answer 71

Thalassemi - Ärftlig sjukdom som orsakas av mutationer i hemoglobingener. Thalassemi kännetecknas av lätt till måttlig mikrocytos, ökade retikulocyter och ofta hög transferrinmättnad. Finns två typer som var och en kan ha olika allvarlighetsgrad: Alfa-thalassemi (ffa asien)- Defekt produktion av alfa-globin. Alfa-globinsyntesten är beroende av 4 olika gener (2 från varje förälder). Sjukdomens allvarlighetsgrad beror på hur många av generna som är påverkade. Beta-thalassemi (ffa medelhavsländer) - Defekt produktion av beta-globin. Beta-globinsyntesen är beroende av 2 olika gener (1 från varje förälder). Även här påverkas allvarlighetsgraden av hur många gener som är påverkade. Symptomen påverkas även om man har samtidiga mutationer i alfa-globingener.

Answer 72

Hydrops fetalis Allvarligt fetalt tillstånd som definieras som abnormal ackumulering av vätska i två eller flera fetala kompartments, inklusive ascites, pleuravätska, perikardvätska, och hudödem. I vissa fall även associerad med polyhydramnios och placentaödem.

Answer 73

Sjukdomens allvarlighetsgrad beror på hur många gener som är påverkade, från att vid endast en påverkad gen vara symptomfri bärare till hydrops fetalis vid fyra påverkade gener: Symptomfri bärare Alfa-thalassemi minor - Har ofta en lindrig anemi, tillståndet påverkar sällan livskvaliteten Hb-H-sjukdom - Patienter med Hb-H-thalassemi har ofta en mer uttalad anemi 70-100 g/L. Vanligt att de drabbas av ikterus och splenomegali. Hydrops fetalis - Helkroppsödem hos foster på grund av onormal ansamling av vätska i vävnaderna samt svår anemi.

Answer 74

Sjukdomens svårighetsgrad motsvaras i stort sett av hur många av generna som är muterade. De som har en muterad gen och en normal gen har vanligen beta-thalassemia minor. De som har mutationer i båda HBB-generna kan ha varierande svårighetsgrad av sjukdomen beroende på hur kraftigt mutationerna påverkar produktionen av beta-globin, vilket oftast leder till beta-thalassemia intermedia eller major. Sjukdomens allvarlighetsgrad beror på hur många gener som är påverkade, från att vid endast en påverkad gen vara symptomfri bärare till allvarliga problem i ung ålder vid 2 påverkade gener: Symptomfri bärare Beta-thalassemi minor - Lindrig anemi i vissa fall hepatosplenomegali. Ökade retikulocyter, lågt MCV, hög transferrinmättnad, högt S-Fe Genotypning eller Hb-elfores bekräftar diagnos Beta-thalassemi intermedia - Ofta en mer uttalad anemi 70-100 g/L. Vanligt att de drabbas av ikterus och splenomegali. Beta-thalassemi major - Ger kraftiga problem redan som ung med dålig tillväxt och försenad utveckling. Kräver ständiga blodtransfusioner. Transfusionerna leder dessvärre till järnöverskott som måste behandlas för att undvika hjärtsvikt, som annars kan utvecklas redan vid 15 års ålder.

Answer 75

Thalassemi upptäcks ofta i tidig ålder. Anamnestiskt finns ofta något som kan hjälpa till att ställa diagnosen i form av t.ex. etnicitet eller historik av anemi i familjen. Hb Generellt sett lågt MCV och höga retikulocyter Hb-elfores - Kan göras först när barnet är ca 1,5 år och inte längre har något fetalt Hb kvar. Alfa-thalassemi minor kan inte detekteras via elfores.

Answer 76

Expektans om inget behov av transfusion vid lindrig anemi. Information om ärftlighet. Blodtransfusion vid behov Folsyrabrist kan uppstå på grund av den ökade omsättningen av erytrocyter (Se → Folsyrabrist) Patienter som behandlas med blodtransfusioner behöver ofta behandlas även mot järnöverskott. Detta görs med kelatbindande läkemedel

Answer 77

Sicklecellsanemi - Ärftlig sjukdom där en mutation påverkar hemoglobinets struktur och funktion. Autosomalt reccesiv Patienterna drabbas av anemi samt perioder med nedsatt cirkulation och tilltäppning av blodkärl, de är även mer infektionskänsliga och har ökad risk att drabbas av tromboser.

Answer 78

Världen: En av de vanligaste ärftliga sjukdomarna i världen. Ca 2 % av världens befolkning är bärare av ett anlag. Vanligast i Afrika, Mellanöstern och Asien. Sverige: Väldigt ovanlig

Answer 79

Heterozygota för den recessiva sicklecellsanemi-genen får särskilda relaxade blodkroppar som gör att malaria har svårt att penetrera dem. Heterozygota har alltså bättre skydd än individer som inte bär på något sicklecellsanemi-anlag. Vilket förklarar hur genen har kunnat selekteras fram.

Answer 80

Patienter med sicklecellsanemi har en mutation på beta-globingenen detta medför att en aminosyra är utbytt mot en annan och att hemoglobinet därför får en annan struktur och form. Det annorlunda hemoglobinet har lättare att klumpa ihop sig (sickling), framförallt vid oxidativ stress. Detta samt andra konsekvenser av mutationen ger ischemi och ökad risk för tromboser. Ihopklumpningen av hemoglobinet försvåras av närvaron av fetalt Hb och desto högre nivåer av HbF en patient har desto lägre är risken att ihopklumpning sker.

Answer 81

Sicklecellanemi kan ge symtom från i princip vilket organ som helst: Anemi (Se → Symptom vid anemi) Perioder med nedsatt cirkulation och tilltäppning av blodkärl. Nedsatta cirkulationen leder till skador på t.ex. njurar och retina Ökad infektionskänslighet Tromboser Priapism - Kan leda till impotens Smärtepisoder - Skelettsmärta Hos barn är smärta och daktylit vanligaste symtomen

Answer 82

Normocytär anemi (Hb < 90) Blodutstryk som visar sickleceller Hemoglobinelektrofores ger diagnos Fostervattenprov med direktanalys av DNA finns tillgängligt

Answer 83

Patientinformation - Patienten måste få en hel del information och stöd då det är en ovanlig och allvarlig sjukdom med stor påverkan på patientens liv Blodtransfusioner Vacciner som vid immunosuppression Sicklecellanemi kan botas med hematopoetisk stamcellstransplantation om en lämplig donator finns. [1] Hydroxiurea - Stimulerar produktionen av HbF ``` Vid akut skov Smärtlindring - morfin Rehydrering Syrgas Liberal antibiotikaförskrivning vid misstanke om infektion Värme vid misstanke om nedkylning ```

Answer 84

Fraktionerade hemoglobiner (Även Hb-elfores ger poäng

Answer 85

(Kallades tidigare Idiopatisk Trombocytopen Purpura) Primär immunologisk trombocytopeni (ITP) - Autoimmun sjukdom där ökad nedbrytning av trombocyter samt oförmåga att kompensera med ökad produktion i benmärgen leder till trombocytopeni. Kan vara akut eller kronisk. Hos barn vanligen akut. Akut ITP - Drabbar oftast barn. Akut ITP föregås ofta av en infektion som startar en immunkomplex- eller antikroppsmedierad nedbrytning av trombocyter Kronisk ITP - Drabbar oftast vuxna och kommer smygande. Kan vara primär eller sekundär

Answer 86

ITP- Primär Immunologisk trombocytopeni

Answer 87

Trombocyterna bryts ned av autoimmuna antikroppar och T-celler. Samtidigt verkar trombocytproduktionen vara påverkad vid ITP. Sjukdomen kan vara primär eller sekundär. Förloppet är likartat men vid primär ITP är den utlösande orsaken okänd medan den vid sekundär ITP utgörs av kronisk lymfatisk leukemi, SLE, hepatit C eller HIV.

Answer 88

Många patienter kan vara helt utan symptom. Vid TPK-värden under 30 × 109/L är det dock vanligt med slemhinneblödningar (normalvärde TPK: ca 145-389 x 109, olika för män och kvinnor) Petekier – Små röda utslag som uppkommer pga blödning från kapillärer i huden. Petekier bleks inte vid tryck och är vanligast på vader och fötter. Petekier kan ses vid en rad olika tillstånd, t.ex: Trombocytopeni Infektionssjukdomar. Exempelvis denguefeber, rickettsios, meningit Kutan småkärlsvaskulit Leukemi Purpura - Som petekier fast något större Blåmärken Hud och/eller slemhinneblödningar - T.ex. börjar blöda lätt vid tandborstning Hematuri Melena

Answer 89

Anamnes, status och blodstatus (TPK < 125 x 109/l). Kan ha lågt Hb efter blödningar Differentialräkning - Viktigt för att utesluta differentialdiagnoser Benmärgsundersökning - Vid kronisk ITP Vid ITP är antalet megakaryocyter normalt eller ökat i benmärgen. I det typiska fallet med i övrigt normal blodbild och normal status krävs endast begränsad utredning och cristapunktion görs ej Kan också ge trombocytinjektion och se hur snabbt det elimineras

Answer 90

Expektans - De flesta kan följas aktivt och behöver ej farmakologisk behandling. Akut ITP går oftast i spontan regress. Indikationer för farmakologisk behandling: TPK < 30 x 109/l - Vid dessa nivåer ökar risken för spontana blödningar Blödningstendens Första linjen: Kortison i lågdos som successivt trappas ut. immunoglobuliner (IVIG). IvIg. vissa fall ges intravenösa i det akuta skedet. Andra linjen: TPO-agonist - Eltrombopag (Revolade) är en trombopoetinreceptoragonister. Stimulerar trombocytogenes. Vid kronisk refraktär ITP som inte svarat på behandling kan annan immunosuppressiv behandling (t.ex. cyklofosfamid eller azatioprin) eller anti-CD20-antikroppar (rituximab) sättas in i samråd med hematolog. Splenektomi kan göras 12 månader efter sjukdomsdebut. Att det ej bör göras tidigare beror på möjlighet till spontant tillfrisknanade samt god behandlingseffekt av andra åtgärder.

Answer 91

``` Leukemi Aplastisk anemi Medfödd trombocytopeni Henoch-Schönleins purpura (men då palpabel purpura på glutéer, vader, armbågar), SLE Hemolytiskt uremiskt syndrom (men då även njurpåverkan och hemolys) EBV, CMV, HIV eller annan infektion Läkemedelstoxicitet ```

Answer 92

Polycytemia vera (PV) - En myeloproliferativ sjukdom som leder till framförallt förhöjt Hb-värde och hematokrit. Ofta ses dessutom leukocytos och/eller trombocytos. Mutation i 95% av fallen i JAK2 genen. Historiskt har tillståndet haft en väldigt dålig prognos där de flesta patienterna avled av tromboser. Idag är prognosen dock god vid behandling. Det finns en viss risk att sjukdomen utvecklas och övergår i myelofibros eller leukemi.

Answer 93

Anamnes på tromboembolisk händelse - Särskilt bukvenstromboser bör föranleda misstanke om PV Klåda efter dusch Trötthet Huvudvärk Stor mjälte I vissa fall erytromelalgi - Anfallsvis, bilateral kärlutvidgning, särskilt i armar och ben. Resulterar i brännande smärta och förhöjd hudtemperatur och rodnad.

Answer 94

``` Komplett blodstatus LD, S-EPO JAK2V617F-mutationsanalys Benmärgsbiopsi Diagnosen PV kan ställas då patienten uppfyller antingen två huvudkriterier och ett bikriterium eller ett huvudkriterium och två bikriterier ``` Huvudkriterier Högt Hb-värde - > 185g/L för män och 165g/L hos kvinnor eller högt EVF > 0,52 för män respektive 0,48 för kvinnor - En felkälla till högt Hb kan vara att provet tas på fastande mage. JAK-2 mutation - Ses hos 95% av patienter med PV. En mutation i JAK2 leder till en konstant stimulering av hematopoesen Bikriterier Benmärgsbiopsi med hypercellularitet Subnormalt S-EPO - De allra flesta polycytemia vera-patienter har låga EPO-nivåer

Answer 95

Diagnosen PV kan ställas då patienten uppfyller antingen två huvudkriterier och ett bikriterium eller ett huvudkriterium och två bikriterier Huvudkriterier Högt Hb-värde - > 185g/L för män och 165g/L hos kvinnor eller högt EVF > 0,52 för män respektive 0,48 för kvinnor - En felkälla till högt Hb kan vara att provet tas på fastande mage. JAK-2 mutation - Ses hos 95% av patienter med PV. En mutation i JAK2 leder till en konstant stimulering av hematopoesen Bikriterier Benmärgsbiopsi med hypercellularitet Subnormalt S-EPO - De allra flesta polycytemia vera-patienter har låga EPO-nivåer

Answer 96

Pseudopolycytemi - Vanligt tillstånd där hemoglobinkoncentrationen är förhöjd men hemoglobinmängden är normal. Ses t.ex. vid plötslig sänkning av plasmavolymen (t.ex. diarré eller diuretika) eller vid vissa kroniska tillstånd (associerat med metabolt syndrom) Sekundär polycytemi - Till följd av låg syresättning under lång tid, t.ex. vid KOL, kan kroppen ha ett ökat behov av erytrocyter och därför öka produktionen.

Answer 97

ASA - Om inga kontraindikationer föreligger Flebotomi / Venesectio (åderlåtning, blodtappning) - Sänker blodets viskositet och minskar risken för tromboembolism. Vid riskfaktorer för tromboembolier - Ev. benmärgshämmande behandling: Interferon Hydroxyurea Patienter med polycytemia vera har ofta en samtidig järnbrist. Järnbristen skall dock inte behandlas då detta kan höja EVF ytterligare!

Answer 98

Patienter med polycytemia vera har ofta en samtidig järnbrist. Järnbristen skall dock inte behandlas då detta kan höja EVF ytterligare!

Answer 99

Myelofibros (10%) Akut myeloisk leukemi (10%) Tromboser - T.ex. hjärt eller hjärninfarkt

Answer 100

Essentiell trombocytos - Myeloproliferativ neoplasi Sekundär trombocytos - Vanligaste orsaken till trombocytos, orsakad av t.ex. järnbrist, blödning, malignitet, infektion/inflammation, hemolytisk anemi eller läkemedel

Answer 101

Splenomegali - Stor mjälte I vissa fall värk i fingrar och tår Högt Tpk Tromboemboliska händelser - Både ökad risk för venös tromboembolism och arteriella tromboser.

Answer 102

För att ställa diagnosen skall man utesluta andra närliggande sjukdomar så som polycytemia vera, primär myelofibros, KML och myelodysplastiskt syndrom. Leta efter tecken på infektion, blödning eller trauma i status då sekundär trombocytos är mycket vanligare än essentiell trombocytos. TPK > 450 x 109/L JAK-gen-mutation (förekommer hos 50-60% av patienterna) Benmärgsbiopsi med många stora mogna megakaryocyter

Answer 103

ASA - Om ingen kontraindikation eller om TPK < 1500 x 109/L, vid högre TPK ökad blödningsrisk! Benmärgshämmande behandling - Om TPK > 1500 x 109/L Hydroxyurea - Används för att behandla patienter med förhöjd risk för tromboembolisk händelse Interferon - Används istället för hydroxyurea vid graviditet eller för yngre patienter

Answer 104

Under-Minskad blödningsrisk | Över 1500 paradoxalt ökad blödningsrisk.

Answer 105

Ökad risk att insjukna i myelofibros, polycytemia vera eller AML

Answer 106

Benmärgsfibros - Blodbildande benmärg ersätts av bindväv Myelofibros - Patologisk extramedullär hematopoietisk proliferation som över tid utvecklas med tilltagande benmärgsfibros. Myelofibros räknas som en myeloproliferativ neoplasi. Primär myelofibros (50%) - Sjukdomen drabbar tidigare frisk patient Sekundär myelofibros (50%) - Sjukdomen drabbar patienter med essentiell trombocytos eller polycytemia vera Bemärgsfibros kan ibland även ses vid vissa systemsjukdomar t.ex. vid systemisk skleros, myelodysplastiskt syndrom och lymfom

Answer 107

Anemi (Se → Symptom vid anemi) Petekier Splenomegali Nattliga svettningar

Answer 108

Anemi - Normokrom och normocytär Trombocytos och leukocytos är vanligt Vanligt med JAK2-mutation Proliferation av megakaryocyter vid benmärgsundersökning

Answer 109

Huvudsakligen symptomlindrande behandling Allogen benmärgstransplantation - Används i vissa fall till patienter med dålig prognos. Splenektomi vid symptomgivande splenomegali - Dessa patienter har sämre prognos

Answer 110

Blödning | AML - Drabbar ca 15% av patienterna

Answer 111

Förstorad mjälte kan bero på ökad mjältaktivitet(exv ökad nedbrytning av defekta blodceller-Hemolyc,PcV), minskat venöst återflöde eller mjältinfiltration. Förekommer ofta vid kroniska myeloproliferativa sjukdomar. Oavsett etiologin kan en nedreglering av alla celllinjer ske, vilket leder till pancytopeni. Allvarlig splenomegali kan upptäckas vid statusundersökning men de flesta fallen konstateras vid bilddiagnostiska undersökningar. Behandlingen riktas mot den bakomliggande orsaken.

Answer 112

Pseudopolycytemi - Vanligt tillstånd där hemoglobinkoncentrationen är förhöjd men hemoglobinmängden är normal. Ses t.ex. vid plötslig sänkning av plasmavolymen (t.ex. diarré eller diuretika) eller vid vissa kroniska tillstånd (associerat med metabolt syndrom)

Answer 113

Komplett blodstatus, LD, P-S/S-EPO, JAK2V617F-mutationsanalys, benmärgsbiopsi

Answer 114

Blodsjukdomar (t.ex. lymfom, akut leukemi, KLL, KML, polycytemia vera, myelofibros, hemolys) Infektioner (ex mononukleos, toxoplasma, endokardit, malaria, abscess) Stas (vid portahypertension p.g.a. levercirros, trombos eller hjärtsvikt) Inflammatoriska tillstånd (RA, Feltys syndrom, SLE) Inlagringssjukdomar (Gaucher, amyloidos)

Answer 115

Myelodysplastiskt syndrom - En grupp sjukdomar som orsakar störningar i mognadsprocessen i blod och benmärg, vilket leder till cytopeni (framförallt anemi). Troligtvis på grund av kromosomstörningar i stamceller. Patienter med MDS löper ökad risk att insjukna i akut myeloisk leukemi. Symptombilden kan variera stort beroende på vilken typ av MDS patienten drabbats av. Symptomen blir tydliga när benmärgen inte längre fungerar som den ska. Cytopenin vid MDS kännetecknas framförallt av grav anemi (makrocytär och med låga retikulocyter). Allogen benmärgstransplantation är den enda botande behandlingen men för många äldre patienter är det framförallt symptomatisk behandling i form av bl.a transfusioner som blir aktuell.

Answer 116

Symptombilden kan variera stort beroende på vilken typ av MDS patienten drabbats av. Symptomen blir tydliga när benmärgen inte längre fungerar som den ska: Anemi - Ofta makrocytär anemi (Se → Symptom vid anemi). Misstänk MDS vid anemi med oklar orsak hos äldre patienter. I vissa fall även leukopeni och/eller trombocytopeni

Answer 117

``` Blodstatus: Hb - Cytopenin vid MDS kännetecknas framförallt av grav anemi (makrocytär och med låga retikulocyter) Neutropeni - 50% Trombocytopeni eller trombocytos Benmärgsbiopsi eller -aspiration Dysplastiska celler i benmärg < 20 % blaster i benmärg Ringsideroblaster och/ eller blaster Sjukdomens allvarlighetsgrad och prognos bestäms utifrån hur uttalad mognadsstörningen är i benmärgsprovet. ```

Answer 118

För äldre patienter är ofta framförallt symptomatisk behandling aktuell: Blodtransfusioner - Vid akut symptomgivande anemi. Uppmärksamhet på infektioner då patienterna har ett nedsatt immunförsvar Allogen benmärgstransplantation - Den enda botande behandlingen Erytropoetin (EPO) - Ett alternativ till blodtransfusion vid lågrisk MDS. Kan förhindra att allvarlig anemi utvecklas.

Answer 119

Förstadie till leukemi, ca 30% utvecklar med tiden AML (Se→ Akut myeloisk leukemi) Överlevnad - Median ca 2 år men kan variera från månader till > 10 år

Answer 120

Akut myeloisk leukemi - Ohämmad delning av myeloiska blaster. En av de vanligaste leukemierna, drabbar huvudsakligen vuxna. Sjukdomen drabbar äldre individer och medianåldern är 70 år. Patienterna drabbas av en ohämmad delning av myeloiska blaster, den okontrollerade delningen påverkar mängden av flera celltyper i blodet. Detta leder till symptom i form av bland annat trötthet och allmän sjukdomskänsla och viktnedgång. Kurativt syftande behandling är aktuell för framförallt yngre patienter och patienter äldre än 70 år utan några komplicerande samsjuklighet. Ca. 80% av patienterna under 70 år når komplett remission.

Answer 121

I de flesta fallen okänd etiologi I en fjärdedel av fallen har patienten sekundär AML (sAML) vilket innebär att patienten tidigare har diagnostiserats med [1]: Myeloproliferativ sjukdom - Polycytemia vera, essentiell trombocytos eller myelofibros eller Myelodysplastiskt syndrom eller Annan malignitet och/eller cytostatikabehandling Vissa genetiska avvikelser, t.ex Down Syndrom, predisponerar för AML genom geninstabilitet.

Answer 122

Myeloiska blaster är förstadier till granulocyter, monocyter, erytrocyter och megakaryocyter. Vid AML växer och delar de sig ohämmat. Den okontrollerade delningen av myeloiska blaster påverkar mängden av flera och ibland alla celltyper i blodet. Detta leder till att många patienter har anemi, granulocytopeni och trombocytopeni. Benmärgssvikten är den vanligaste orsaken till att sjukdomen är dödlig.

Answer 123

``` Hb, Lpk, Tpk - Ofta anemiska, med leukocytos eller -peni och trombocytopeni Differentialräkning Benmärgsaspiration Morfologisk undersökning Flödescytometri 20 % blaster i benmärg ```

Answer 124

Kurativt syftande behandling Intensiv cytostatikabehandling - För de patienter som tros klara av en sådan. T.ex. yngre patienter och patienter äldre än 70 år utan några komplicerande samsjuklighet. Behandlingsmålet är komplett remission (helt normal blod- och benmärgsbild). Allogen stamcellstransplantation - Ges vid remission Palliativ behandling Äldre patienter och patienter med annan svår sjukdom får ofta palliativ behandling i form av t.ex. blodtransfusioner vid behov

Answer 125

Ofta makrocytär anemi (Se → Symptom vid anemi). Misstänk MDS vid anemi med oklar orsak hos äldre patienter.

Answer 126

Benmärgsutseendet vid biopsi, hur uttalad mognadsstörning

Answer 127

Lymfom - Ett samlingsnamn för olika sjukdomar som drabbar lymfoida celler. De olika lymfomen kan ha väldigt varierande prognos och behandlas på olika sätt beroende på lymfomtyp.

Answer 128

Hodgkins lymfom Hodgkins lymfom står för 6-10 % av alla lymfom med knappt 200 fall/år i Sverige. Oftast drabbas unga vuxna mellan 15 och 35 år med en andra incidens-peak senare i livet. Lymfomet innehåller tumörceller av B-cellsursprung. Män/kvinnor: 1,5 --> Drabbar män i större utsträckning Non Hodgkins lymfom Detta är den stora gruppen lymfom (ca 90%), inkluderar alla typer av lymfom förutom Hodkins lymfom. Non-Hodgkinlymfomen delas in i B-cells och T-cellslymfom. Båda dessa former kan vara lågmaligna eller högmaligna. Det vanligaste är diffust storcelligt B-cellslymfom som är ett högmalignt lymfom. De högmaligna innebär mycket omogna celler. Non Hodgkins lymfom utgör ca 90% av alla lymfom

Answer 129

Non Hodgkins lymfom Detta är den stora gruppen lymfom (ca 90%), inkluderar alla typer av lymfom förutom Hodkins lymfom. Non-Hodgkinlymfomen delas in i B-cells och T-cellslymfom. Båda dessa former kan vara lågmaligna eller högmaligna. Det vanligaste är diffust storcelligt B-cellslymfom som är ett högmalignt lymfom. De högmaligna innebär mycket omogna celler.

Answer 130

Beror på mognadsgraden av cellerna, om mkt omoget mer högmalignt. vid högmaligna former är lymfocyterna ofta större än normalt, celldelningstakten hög och ofta en kort sjukhistoria. Lågmaligna lymfom är ofta småcelliga och med mindre cellproliferation.

Answer 131

Sjukdomen uppkommer oftast inom det lymfatiska systemet t.ex. i lymfknutor eller tonsillvävnad (nodala lymfom). Lymfom kan dock även uppstå i organ där lymfatisk vävnad saknas, t.ex. ventrikel eller spottkörtlar (extranodala lymfom). Sjukdomen är oftast spridd till flera lokaler och kan vara leukemiska (benmärgen är då oftast engagerad). Lymfom uppstår till följd av genetiska förändringar men också immunologiska faktorer så som infektion med H. Pylori, hepatit C, EBV och/eller HIV. Lymfomen delas in i B- och T-cellslymfom, B- cellslymfomen utgör i Sverige mer än 90 % av alla lymfom. Lymfom delas också in i låg- och högmaligna, vid högmaligna former är lymfocyterna ofta större än normalt, celldelningstakten hög och ofta en kort sjukhistoria. Lågmaligna lymfom är ofta småcelliga och med mindre cellproliferation.

Answer 132

``` Hög ålder Autoimmuna sjukdomar så som reumatoid artrit, sjögrens syndrom och SLE EBV-infektion Hereditet Immunsupprimerade patienter - t.ex. HIV Radioaktiv strålning Lösningsmedel ```

Answer 133

Den vanligaste sökorsaken vid lymfom är en eller flera förstorade lymfkörtlar. Lymfomet kan växa i lymfatisk vävnad var som helst i kroppen och kan därför ge olika symptom beroende på lokalisation. B-symptom - Feber, svettningar och viktnedgång. Döpta efter hur de påverkar stadieindelning enligt Ann Arbour, ("A" innebär enligt stadieindelningen "utan systemiska symptom"). Återkommande feber Nattliga svettningar - Tydliga svettningar, lakanen blir blöta. De nattliga symptomen beror på att cytokinerna trycks ned under dagen av kortisol som frisätts i cykler. Viktnedgång - >10% ofrivillig förlust de senaste 6 månaderna Förstorade lymfkörtlar - Ofta har patienten noterat en förstorad lymfkörtel. Vissa lymfkörtlar kan dessutom tillväxa så kraftigt att de orsakar trycksymptom så som mättnadskänsla och andfåddhet vid lymfom i buk/thorax. Klåda Splenomegali/Hepatomegali

Answer 134

I: En engagerad lymfnodregion II: Två eller flera lymfnodregioner, samma sida diafragma III: Lymfstationer båda sidor diafragma IV: Spridd sjukdom i flera organ, exv lever. Om systemvida allmänsymptom lägger man till B annars A om avsaknad, feber,nattlig svettning, ofrivillig viktnedgång >10%

Answer 135

``` Indikation för lymfomutredning hos specialist Oömma lymfkörtel/lymfkörtlar > 2 cm Splenomegali B-symptom Symptomgivande förstorad tonsill ```

Answer 136

Generell beskrivning av utredning av misstänkt lymfom Lymfadenopati - Palpera lymfkörtlar. Vid lymfom är körtlarna fasta, elastiska och fritt rörliga mot underlaget. Palpera även mjälten och undersök tonsill. Blodstatus och ytterligare provtagning - Hb, LPK + diff, TPK, elstatus, S-LD och urat. Lymfnodbiopsi, helst av hel lymfnod - För att fastställa diagnosen Ljusmikroskopi Immunhistokemi Flödescytometri Cytogenetik DT - Ofta hals/thorax/buk för att se spridning PET-scan - Också för att leta metastaser Benmärgsbiopsi

Answer 137

Andra tillstånd med förstorade lymfkörtlar Det är normalt att ha lite stora lymfnoder efter infektion, de brukar försvinna efter 4-6 veckor men kan vara kvar permanent. Maximalt antal noder brukar ses i 3-årsåldern. Lymfadenopati - Generell lymfkörtelförstoring, ofta på grund av infektion Akut lymfadenit - Förstorade lymkörtlar på grund av infektion Granulomatös lymfadenit – Granulom som kan vara nekrotiserande eller icke-nekrotiserande. Ett nekrotiserande granulom tyder på tuberkulos. Metastaser – Från olika typer av cancer. Ibland är primärtumören okänd (CUP).

Answer 138

Högmaligna lymfom är lättare att bota än lågmaligna. Detta beror på att cytostatika påverkar delande celler. Högmaligna lymfom har hög cellproliferation och därför bättre effekt av cytostatika. De flesta typer av lymfom behandlas med: Cytostatika Ibland strålning Hur behandlingen är upplagd kan dock variera stort beroende på lymfomtyp. Komplikationer Risk för tumörlyssyndrom Nedsatt fertilitet efter behandlingen

Answer 139

Hodgkins lymfom är en tumörtyp av B-cellsursprung som beskrevs 1832 av Thomas Hodgkin. Oftast drabbas unga vuxna mellan 15 och 35 år men sjukdomen har även en andra incidens-peak senare i livet. Patienterna drabbas av stora, fasta, oömma och fritt rörliga lymfnoder på halsen, mediastinum, axiller och/eller paraaortalt samt B-symptom. Sjukdomen har en god prognos om den ej är spridd. Behandling sker med strålning och cytostatika och är botande.

Answer 140

EBV-infektion ökar risken för lymfom, risken att insjukna är som störst efter ca 4 år efter en mononukleos-infektion.

Answer 141

Cytostatika (Olika cytostatika beroende på stadieindelning enligt Ann Arbour) ABVD (Adriamycin, bleomycin, vinblastin och dakarbazin) är den cytostatikakombination som oftast används BEACOPP (Bleomycin, Etopsid, Adriamycin, Cyklofosfamid, Oncovin, Procarbazine och Prednisolon) Strålbehandling

Answer 142

Sjukdomen har en god prognos om den ej är spridd. Behandling sker med strålning och cytostatika och är botande. 5-årsöverlevnad över 90% för yngre patienter

Answer 143

Detta är den stora gruppen lymfom och delas in i B-cells och T-cellslymfom. Båda dessa former kan vara lågmaligna och högmaligna. De högmaligna handlar om mycket omogna celler. Den vanligaste formen är diffust storcelligt B-cellslymfom som är högmalignt.

Answer 144

vanligare hos äldre individer och patienterna kan ha en relativt lång överlevnad även utan behandling. Man avvaktar generellt sett tills symptom innan man sätter in behandling. Patienter med lågmaligna lymfom kan sällan botas på grund av att cellerna växer långsamt. Lågmaligna lymfom kan transformera till högmalignt lymfom (sker t.ex. i en tredjedel av fallen vid follikulärt lymfom).

Answer 145

Vid högmaligna B-cellslymfom ses högre proliferationsgrad och snabbare förlopp. Patienterna har ofta B-symptom och kan ibland botas.

Answer 146

Grundregeln är att patienter med aggressiva lymfom har en snabb tumörtillväxt och obehandlade en kort överlevnad, men är potentiellt botbara. Patienter med indolenta lymfom har obehandlade lång förväntad överlevnad, men är ej botbara.

Answer 147

``` Joniserande strålning samt viss cytostatika H. Pylori EBV Celiaki HIV/AIDS Dermatitis herpetiformis ```

Answer 148

Diffust storcelligt B-cellslymfom Epidemiologi Högmalignt B-cellslymfom Den vanligaste lymfomtypen - Står för 30% av alla lymfom

Answer 149

Behandling Oftast kurativt syftande behandling Immunokemoterapi (R-CHOP) Ev. strålning ``` Prognos Snabb progress, dock bra behandlingssvar med cytostatika Yngre patienter (< 60 år) har en 5-årsöverlevnad på ca 60% ```

Answer 150

Definitioner Lågmalignt B-cellslymfom Utgör 10-15% av alla lymfom Äldre personer drabbas och kvinnor och män drabbas lika mycket Cellerna har ett överuttryck av BCL2-protein som hämmar apoptos

Answer 151

Svårt att bota på grund av det långsamma förloppet. Behandlas olika beroende på stadieindelning enlig Ann Arbour Strålning "Watch and wait" Immunokemoterapi - Ofta i form av R-CHOP Allogen/autolog - Cirka hälften av de som genomgår transplantation botas Prognos Långsamt förlopp med en medianöverlevnad på 7-10 år Ungefär 30 % transformerar till diffust storcelligt B-cellslymfom (Se→ diffust storcelligt B-cellslymfom)

Answer 152

Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Definitioner Näst vanligaste lymfomtypen - Står för 25% av alla lymfom Lågmalignt lymfom

Answer 153

Sjukdomen kräver ej behandling om patienten inte får några symptom men ungefär två tredjedelar kommer att behöva detta. Behandlingsindikationer Anemi, trombocytopeni pga KLL, B-symptom (feber, avmagring, nattliga svettningar), upprepade infektioner pga immundefekt vid KLL, snabbt ökande lymfocyter (lymfocytfördubbling från nivån 30 på mindre än ett halvår). OBS, lymfocytos i sig inte är behandlingsindikation!

Answer 154

Medianöverlevnaden är 10 år utan behandling och sjukdomen progredierar sällan till akut leukemi eller högaggressivt lymfom. Det är alltså en relativt snäll tumörsjukdom med i stort sett normala celler. Richter transformation - KLL kan transformera till diffust storcelligt B-cellslymfom (Se→ diffust storcelligt B-cellslymfom)

Answer 155

Definitioner Högmalignt B-cellslymfom Etiologi Genetik: I mer än ¾ av fallen, kan man påvisa en t(8;14) translokation Associerade sjukdomar: Endemiskt Burkitt lymfom är förknippat med EBV. Sitter oftast extranodalt i buk och käkben

Answer 156

Ofta väldigt cytostatikakänsliga tumörer - Finns således förhöjd risk för tumörlyssyndrom. Man ger därför ofta förbehandling med steroider och lågdos cyklofosfamid. Prognos Högaggressivt men potentiellt botbart

Answer 157

``` Blodstatus Anemi Hemolys Diff Inflammatoriska markörer Immunohistokemi - Immunohistokemi möjliggör fynd av flera olika markörer: CD-20 och CD-3 kan vara värdefulla för att skilja mellan B- och T-cells lymfom. B-cells lymfom: CD20 positiva T-cells lymfom: CD3 positiva ```

Answer 158

B-cells lymfom: CD20 positiva | T-cells lymfom: CD3 positiva

Answer 159

De flesta Non-Hodgkins Lymfom: CHOP-behandling: Cyklofosfamid Hydroxydaunorubicin (doxorubicin) Oncovin (vinkristin) Prednisolon B-cells NHL (CD20-uttryckande) - Behandlas med en kombination av CHOP och CD20-antikroppar (rituximab) → R-CHOP CHOP för att komma ihåg behandling av många olika typer av Non- Hodgkins lymfom

Answer 160

Prognosen är beroende av en mängd faktorer så som malignitetsgrad, stadium, ålder, organengagemang m.m. 50% av alla höggradigt maligna non-Hodgkins lymfom botas helt Femårsöverlevnad (totalt): Ca 65%

Answer 161

Mycosis fungoides - Utgör majoriteten av alla kutana T-cellslymfom

Answer 162

Mångfacetterad klinisk bild Ofta lång patient såväl som doctors delay Initialt ses ofta kliande eksematösa plack lokaliserade kring skinkorna ("badbyxe-området"), under loppet av ett par år sprider sig utslagen till större hudområden Senare i förloppet kan andra organ påverkas såsom mjälte, lungor och lever.

Answer 163

Klinisk bild | Biopsi x flera - Viktigt att aktuellt biopsiområde ej behandlas med kortison cirka 4 veckor innan provtagning.

Answer 164

Lokala steroider PUVA Bexaroten

Answer 165

Richter transformation - KLL kan transformera till diffust storcelligt B-cellslymfom

Answer 166

Akut lymfatisk leukemi - Klonal expansion av lymfatiska blaster (förstadier till B- och T-celler). De omogna lymfocyterna tränger undan övriga celllinjer och orsakar anemi, trombocytopeni och brist på normala leukocyter. B-cells ALL - När de prolifererande omogna lymfocyterna liknar B-celler kallas det B-cells ALL. Den vanligaste sorten är pre-B-cells ALL, De prolifererande cellerna liknar då omogna B-celler. T-cells ALL - När leukemicellerna liknar T-celler Burkitts leukemi (mogen B-ALL) - Leukemi bestående av mer mogna lymfoida B-celler. Drabbar ffa äldre. Ska ej förväxlas med burkitts lymfom [1].

Answer 167

Incidens: Ca 50-100 fall/år Sjukdomen drabbar framförallt barn och unga vuxna. ALL är den vanligaste av alla maligna tumörer hos barn och 75 % av barnen är under 6 år.

Answer 168

Akut lymfatisk leukemi orsakas av genetiska förändringar i hematopoesens stamceller vilket leder till proliferation av lymfatiska blaster (förstadier till B- och T-celler). Den genetiska förändringen är i några få fall en translokation mellan kromosom 9 och 22 (så kallad philadelphia-kromosom) som aktiverar BCR-ABL. Denna typ av translokation uppstår framförallt hos vuxna och har en sämre prognos. BCR-ABL kodar för ett tyrosinkinas som aktiverar samma pathways som annars stimuleras av tillväxtfaktorer. Det kan även vara en translokation mellan kromosom 12 och 21 (god prognos och vanligare bland barn) eller 1 och 19. De omogna lymfocyterna tränger undan övriga celllinjer och orsakar benmärgssvikt, dvs. anemi, trombocytopeni och brist på normala leukocyter. Detta leder i sin tur till trötthet, blödningstendens samt ökad infektionskänslighet. Sjukdomen engagerar huvudsakligen benmärgen men leukemiceller kan ibland förekomma även i lever, lymfkörtlar och mjälte.

Answer 169

Vid KML(även ALL), vanlig translokation mellan kromosom 9 och 22, BCR-ABL fusionsgen bildas. Ökar tyrosinkinasaktivitet och ger malignitet. Kan specifikt behandlas med tyrosinkinashämmare som Imatinib/Glivec

Answer 170

Exposition för höga stråldoser Tidigare cytostatikabehandling Mb Down

Answer 171

Ofta ett plötsligt insjuknande Trötthet Viktnedgång Blödningstendens Infektionstendens Hepatosplenomegali och lymfadenopati - På grund av spridning till lymfatiska organ Bensmärtor - Beroende på benmärgsexpansion

Answer 172

Blodstatus - Anemi och trombocytopeni är vanligt. Patienterna kan ha allt ifrån skyhöga leukocyttal till låga nivåer. Differentialräkning - Omogna lymfocyter Benmärgsaspiration för: Flödescytometri Kromosomanalys

Answer 173

Långvarig cytostatikabehandling - Behandlas mer eller mindre kontinuerligt under 2-2,5 år Intratekala metotrexat-injektioner - För att förhindra spridning till CNS Tyrosinkinasinhibitor-behandling (imatinib) - Vid BCR-ABL-positiv patient Allogen stamcellstransplantation - Blir aktuell för en mindre del av patientgruppen med väldigt hög sjukdomsrisk.

Answer 174

Barn som är mellan 2-10 år gamla har bäst prognos med ca 80 % botade patienter. Övriga grupper har sämre prognos. prognosen är till stor del beroende av vilken typ av mutation som ligger bakom cancern.

Answer 175

Kronisk myeloisk leukemi - Långsamt progredierande kronisk form av leukemi. I de flesta fallen orsakad av philadelphiatranslokation som stör mognaden av leukocyter. Orsaken till sjukdomen är i 95% av fallen en så kallad Philadelphiakromosom, med en translokation mellan kromosom 9 och 22. en långsamt progredierande leukemi som framförallt drabbar patienter mellan 50 och 60 års ålder.

Answer 176

Orsaken till sjukdomen är en specifik kromosomavvikelse med en translokation mellan kromosom 9 och 22, den så kallade Philadelphiatranslokationen t(9:22), som ger upphov till en fusionsgen som kallas BCR-ABL. [1] Denna ökar tyrosinkinasaktiviteten kraftigt vilket gör att cellerna inte kan utvecklas vidare utan stannar i mognad och ökar i antal. Vid KML finns celler i olika mognadsstadier. I perifert blod uppstår leukocytos med framförallt segmentkärniga neutrofiler. I benmärgen kan man se en ökad cellularitet. Sjukdomen drabbar endast förstadier till monocyter och granulocyter medan resterande myeloiska celler inte drabbas alls.

Answer 177

De initiala symptomen vid KML är ofta ospecifika (trötthet, svaghet, viktnedgång). Sjukdomen upptäcks relativt ofta en passent på grund av stegrat LPK. Ibland är det första symptomet smärta i buken p.g.a. splenomegali. Trötthet Svettningar Feber Splenomegali

Answer 178

Kronisk fas - De flesta patienterna (över 90%) är i den här fasen när de diagnosticeras. Med behandling kan vidareutveckling till övriga faser ibland undvikas. Pågår oftast i 3-5 år. Accelererad fas - Ökning av symptom och ökning av mängd blaster i blodet. Pågår ofta i ca 1 år. Blastkris - Mer akut fas av sjukdomen. Detta innebär att mogna celler omvandlas till omogna celler vilket ger upphov till akut leukemi. Detta beror på att nya mutationer har tillkommit och tillståndet är mycket allvarligt. Mängden blaster är vid blastkris så hög att kroppen inte klarar av det. Ger en sjukdomsbild som påminner om akut myeloisk leukemi eller akut lymfatisk leukemi. Dålig prognos med medianöverlevnad på 3-6 månader

Answer 179

Blodstatus : LPK - Högt. Inte ovanligt med LPK > 150*109. TPK - Oftast kraftig trombocytos. Lågt TPK förekommer och är då prognostiskt dåligt. Hb - Ofta anemi Blod- och benmärgsutstryk (Benmärgsaspiration) - Kraftig leukocytos med inslag av mer omogna myeloiska cellformer samt basofili och viss eosinofili FISH-analys – Förekomst av Philadelphia-kromosom?

Answer 180

Behandlingen varierar beroende på i vilket stadie patientens sjukdom befinner sig. Vid kronisk fas är målet att förhindra övergång till accelerad fas. Symptomatisk behandling Hydroxyurea - Sänker leukocyttalen. Används framförallt då botande behandling inte är aktuellt (t.ex. äldre) Kan ibland kombineras med allopurinol då det minskar risken för tumörlyssyndrom. Tumörreducerande behandling Tyrosinkinashämmare (t.ex. Imatinib/Glivec) - Hämmar den ökade tyrosinkinasaktiviteten som fusionsgenen BCR-ABL leder till. Prognosen har förbättrats avsevärt sedan läkemedlet börjat användas. Ofta en "tillsvidarebehandling" Allogen stamcellstransplantation - Enda botande behandlingen. Bör övervägas vid accelererad fas som inte svarar på imatinibbehandling samt vid blastkris.

Answer 181

Patienter som behandlas med Glivec har god prognos Kan orsaka blastkris. Nya mutationer leder till mogna celler omvandlas till omogna celler vilket ger upphov till akut leukemi. Mycket allvarligt.

Answer 182

Multipelt myelom - En typ av plasmacellstumör som har ursprung i det lymfatiska systemet och innebär en ökning av monoklonala plasmaceller som infiltrerar benmärgen. De klonala plasmacellerna producerar onormala monoklonala antikroppar och deras lätta kedja. Plasmacellssjukdom som framförallt drabbar patienter över 50 års ålder. Klonala plasmaceller i benmärgen prolifererar vilket leder till en ökad antikroppsproduktion samt benmärgssuppression, vilket resulterar i anemi och leukopeni. Ofta har patienterna inga tydliga symptom tidigt i sjukdomsförloppet. Ett vanligt debutsymptom är skelettsmärtor på grund av att myelomcellerna bildar cytokiner som leder till bendestruktion. I de fall där man inte kan se tecken på benmärgs-, skelett- eller njurpåverkan kan man avvakta med behandling, som då startas först vid sjukdomsprogress. Behandlingsmålet är att uppnå fullständig remission samt livsförlängning med högsta möjliga livskvalitet.

Answer 183

M-komponent (monoklonalt immunglobulin) - Identiska antikroppar som produceras av en och samma plasmacell. Normalt bildar plasmaceller en mängd olika immunglobulinmolekyler av olika klasser och med den variabla delen riktad mot en mängd olika antigener. M-komponent förekommer framförallt vid myelom, MGUS, Mb Waldenström och plasmocytom. Kan dock förekomma även hos för övrigt friska individer. Lätta kedjor - Ibland producerar myelomen inte hela antikroppar utan endast fragment, dessa kallas för lätta kedjor

Answer 184

Myelom är en typ av plasmacellssjukdom. Proliferation av klonala plasmaceller i benmärgen leder till en ökad antikroppsproduktion samt benmärgssuppression med påverkan på övriga cellinjer, vilket resulterar i anemi och leukopeni. Myelomcellerna stimulerar även till ökad osteoklastaktivitet vilket leder till osteolytiska bendestruktioner (drabbar framförallt skalle, ryggrad och bäcken). Myelomhärdar i benmärgen eller patologiska kotfrakturer till följd av osteolys kan resultera i ryggmärgskompression. Även njurskador är vanligt vid myelom på grund av hyperkalcemi, utfällning av urinsyrakristaller i njurtubuli, dehydrering samt på grund av att lätta kedjor kan ha nefrotoxisk effekt.

Answer 185

Bence-Jones proteinuri innebär fria lätta kedjor i urinen och tyder på att man har ett myelom som kan bilda både hela immunoglobuliner och lätta kedjor. Dock är det endast de lätta kedjorna som filtreras ut i urinen eftersom de är tillräckligt små.

Answer 186

Ofta har patienterna inga tydliga symptom tidigt i sjukdomsförloppet. Ett vanligt debutsymptom är skelettsmärtor på grund av att myelomcellerna bildar cytokiner som leder till bendestruktion. Asymptomatiskt förlopp eller B-symptom Benmärgssuppression Anemi – Beror på hur mycket av benmärgen som är drabbad Leukopeni med ökad infektionskänslighet Trombocytopeni med petekier - Vid tillräckligt uttalad trombocytopeni Osteolyser Skelettsmärtor och spontana frakturer Symptom på hyperkalcemi (törst, intorkning, förvirring) - Benlesionerna kan leda till hyperkalcemi på grund av att kalcium i ben frigörs. Detta kan leda till njurskada Ryggmärgskompression (Akut tillstånd! Måste handläggas snabbt) Neurologiska symptom Paraplegi Cauda equina påverkan Ökad infektionsbenägenhet - De producerade antikropparna är funktionslösa Urinförändringar - Skummande urin, orsakas av protein i urinen, Bence Jones proteinuri

Answer 187

``` CRAB: C-Calcinos/ Hypercalcemi R-Renal failure ( lätta kedjor är nefrotoxiskt) A- Anemi B-Bonelesions ```

Answer 188

Plasmocytom – Solitär välavgränsad lesion av plasmaceller. De flesta av patienterna med denna sjukdom utvecklar multipelt myelom efter mer än 10 år Benign monoklonal gammopati (MGUS) – Liten M-komponent < 3 g/dl. 20 % av dessa individer utvecklar myelom inom 10-15 år (1-2 % per år). MGUS är med andra ord ett förstadium till myelom

Answer 189

20% av patienter med MGUS utvecklar myelom inom 10-15 år

Answer 190

Klinisk kemi Blod Pancytopeni SR är i regel förhöjd, ofta tresiffrig. Hyperkalcemi Hög beta-2-mikroglobulin är en viktig prognosfaktor där höga nivåer innebär sämre prognos Beta-2-mikroglobulin är en del av MHC-systemet och produceras av T-lymfocyter, B-lymfocyter och granulocyter. På grund av den renala eliminationen kan beta-2-mikroglobulin vara förhöjd vid njurskada och t.ex. hos dialyspatienter leda till beta-2-mikroglobulin amyloidos. Dessutom kan den vara förhöjd vid autoimmunsjukdomar, carcinom, leukemi eller mutipelt myelom. Urin Bence Jones proteinuri: Fria lätta kedjor i urinen M-komponent Proteinelektrofores (serum och urin): Diagnostiskt: M-komponent (oftast IgG eller IgA-antikroppar utan försvarsfunktion → Funktionell antikropparbrist) hos 95% av patienterna Förloppsbedömning: Kvantifiering av immunglobuliner Benmärgsaspiration Ökade mängder plasmaceller med patologisk morfologi Bilddiagnostik Helkroppsskelett CT: visar enstaka eller multipla osteolyser, osteopeni och patologiska frakturer Helkroppsskelett röntgen: mindre känslig än CT Vidare diagnostik MR: av utvalda skelettdelar, görs vid oklara röntgenfynd eller benmärgskompression Diagnostiska kriterier Diagnosen ställs enligt Myeloma Working Group. Multipelt myelom: Säkrad om alla tre kriterierna är uppfyllda Organskada (enligt CRAB-kriterier) ≥10% plasmaceller i benmärgsutstryk M-komponent eller Bence Jones lätta kedjor i serum och/eller urin

Answer 191

Hög beta-2-mikroglobulin är en viktig prognosfaktor där höga nivåer innebär sämre prognos Beta-2-mikroglobulin är en del av MHC-systemet och produceras av T-lymfocyter, B-lymfocyter och granulocyter. På grund av den renala eliminationen kan beta-2-mikroglobulin vara förhöjd vid njurskada och t.ex. hos dialyspatienter leda till beta-2-mikroglobulin amyloidos. Dessutom kan den vara förhöjd vid autoimmunsjukdomar, carcinom, leukemi eller mutipelt myelom.

Answer 192

Multipelt myelom: Säkrad om alla tre kriterierna är uppfyllda Organskada (enligt CRAB-kriterier) ≥10% plasmaceller i benmärgsutstryk M-komponent eller Bence Jones lätta kedjor i serum och/eller urin

Answer 193

I de fall där man inte kan se tecken på benmärgs-, skelett- eller njurpåverkan kan man avvakta med behandling, som då startas först vid sjukdomsprogress. Behandlingsmålet är att uppnå fullständig remission samt livsförlängning med högsta möjliga livskvalitet. Behandlingsresultaten har tack vare nya läkemedel och behandlingsmetoder (t.ex. autolog stamcellstransplantation) förbättrats avsevärt. Indikation för behandling Kliniska symptom (Skelettsmärtor, Hyperviskositetssyndrom) eller vid: Klonala plasmaceller i benmärgsprov eller biopsi från annan lokal (plasmocytom) M-komponent i serum och eller urin CRAB kriterier Hyperkalcemi (hyper Calcemia) - Serumkalcium >2,75mmol/l Njursvikt (Renal insufficiency) - Kreatinin >173μmol/l Anemi (Anemia) - Hb <100g/L eller >20g/L nedanför normalvärdet Benengagemang (Bone lesions): Osteolytiska förändringar eller osteoporos med kompressionsfrakturer

Answer 194

Behandling i korthet Induktionsbehandling med cytostatika Finns flera alternativ och val av preparat beror på patientens status och om målet är att uppnå komplett remission eller inte Stamcellstransplantation kan vara aktuellt i utvalda fall Underhållsbehandling med cytostatika - För att förhindra sjukdomsprogression Strålbehandling - Lindra smärta och förhindra frakturer Behandling av multipelt myelom är komplicerad och sköts av specialist. Val av behandling beror på sjukdomsstadium och patient. Understödjande behandling Osteolys och skelettsmärtor Bisfosfonater: t.ex zoledronsyra, pamidronat Strålning av osteolytiska förändringarna för att uppnå remineralisering Pancytopeni med anemi och infektionsbenägenhet Ev. blodtransfusion G-CSF och EPO som tillväxtfaktorer för benmärg

Answer 195

Hyperkalcemisk kris - Osteolyser samt kroniskt förhöjda kalciumnivåer i blodet leder till hyperkalcemisk kris. Viktigt med vätska, bisfosfonat eller steroider AL-amyloidos - De lätta kedjorna kan ackumuleras i hela kroppen och leda till hjärt- och njursvikt eller malabsorptionssyndrom. Njursjukdomar - Kan kräva dialysbehandling Myelomnjure Njurengagemang vid AL-amyloidos Njurskada vid hyperkalcemi → Hyperkalcuri (Nefrokalcinos)

Answer 196

Sjukdomen är progressiv med en medianöverlevnad under kemoterapi på ca. 4,5 år ``` Negativa prognostiska faktorer Ökad tumörmängd Påverkad blodbildning Högt serumkalcium Stegrat immunoglobulin i urin Kraftigt benengagemang Njursvikt Hög ålder Höga nivåer beta-2-mikroglobulin Lågt serumalbumin Stegrat CRP eller LDH ```

Answer 197

Hemosideros - Tillstånd med histologiskt järnöverskott i kroppsvävnaderna (oavsett orsak) utan påvisbara vävnadsskador. Benämningen beror på förekomst av hemosiderin (en blodjärnform) i vävnaden. Hemosideros är mindre allvarligt och en lindrigare ansamling av järn än hemokromatos. Ansamlingen sker i fagocyterande celler, framförallt makrofager och järnet förekommer särskilt i levern och i det retikuloendoteliala systemet.

Answer 198

Hemokromatos Primär hemokromatos (ärftlig hemokromatos) - Homozygot defekt i HFE-genen. En autosomal recessivt nedärvd järninlagringssjukdom där järn inlagras och förstör organ, t.ex. lever, pancreas, leder m.m. 1/200 har anlag att utveckla sjukdomen. Sekundär hemokromatos - Andra orsaker till att tillgängligt järn ackumuleras i kroppen: Kraftig överkonsumtion av järn Blodtransfusioner eller annan parenteral tillförsel av järn Ökad tarmabsorption - Normalt reglerar hepcidin tarmabsorptionen genom att blockera järnupptaget. Nedsatt leverfunktion minskar hepcidinsyntesen vilket kan leda till ansamling av järn [1].

Answer 199

Hemokromatos orsakar järninlagring i framförallt levern men även i hjärtat och hormonproducerande organ. Vid hemokromatos typ I orsakar en defekt i HFE-genen en ökad järnabsorption via enterocyter i tarmen (framförallt duodenum). Järnupptaget ökar då från 1 mg/dag till 3-4mg/ dag. Det ökade järnupptaget leder till järnupplagring i framförallt hepatocyter, men även andra organ, exempelvis bukspottkörtel och hjärta, drabbas. Ökade intracellulära järnnivåer leder till fria syreradikaler och organskada i form av levercirros och ökad risk för hepatocellulär cancer. Eftersom hemokromatos har en långsam och ofta asymptomatisk sjukdomsutveckling så upptäcks sjukdomen först vid avancerat organengagemang.

Answer 200

Ofta asymptomatisk Trötthet - Kan leda misstankarna mot anemi. Upptäcks då på grund av hög transferrinmättnad Levercirros (vanligt) eller hepatomegali med tecken på leversvikt t.ex. palmarerytem. Ledbesvär - Seronegativ polyartrit (ofta MCP-lederna). Ibland första kliniska manifestationen. Hypogonadism - Ses sent i förloppet. Orsakas av hormonell obalans på grund av påverkan på hypofys och binjurebark Diabetes mellitus (vanligt) Kardiomyopati Bronsdiabetes - Hudpigmentering

Answer 201

Laboratorieprover S-Fe - Kan vara normalt i tidigt skede Transferrinmättnad (s-Fe/TIBC * 100) - Förhöjd. Upprepad transferrinmättnad > 45% ger stark misstanke om hemokromatos och föranleder HFE-test Hb och leverstatus - Utredning av eventuell organpåverkan. Oklar aminotransferasstegring ska föra tankarna mot hemokromatos S-Ferritin - Förhöjt, > 300 mikrogram för män och >200 mikrogram för kvinnor. Genetisk analys HFE-test - Homozygot mutation i HFE-genen. Ca 2% av alla patienter har dock negativt HFE-test. Screening av nära släktingar Eventuell leverbiopsi Vid järnfärgning ses sideros i framförallt hepatocyter. Leverbiopsi kan vara indicerat vid kraftigt förhögt s-ferritin. Förhöjd transferrinmättnad, S- ferritin och HFE-mutation säkerställer diagnosen

Answer 202

Livsstilsförändringar Undvik t.ex. kött och lever eller annan järnrik kost Flebotomi utgör den primära behandlingen 1-2 flebotomier/vecka - Görs till man uppnår normal järnmättnad och därefter underhållsbehandlng med flebotomi 3-4 gånger per år Vid varje flebotomi tappas ca 500 ml blod hos män och 400ml hos kvinnor → Avlägsnar ca 250 mg järn Flebotomierna kan även ske på blodcentral Järnbindande läkemedel (används mycket sällan) - Ökar utsöndringen av järn i urinen. Deferoxamin - Bäst effekt på inlagring i levern Eller/och deferipron - Bäst effekt på inlagring i myokard