Médicaments du SYSTÈME DIGESTIF I Flashcards
Identification des caractéristiques et des propriétés des médicaments Regrouper les Rx selon leur classe pharmacologique Expliquer les mécanismes d’action Énumérer les principales caractéristiques cinétiques Énoncer les principaux E 2 ’ Énoncer les principales interactions
Pourquoi
Pour soulager…
L’hyperacidité gastrique
Les brûlures d’estomac
Le reflux gastro- oesophagien (RGO)
Antiacides
mécanisme
Soulagement symptômatique de l’hyperacidité gastrique
Bases peu solubles pour neutraliser l’acidité gastrique
(Dans chyme hormone HCl, très acide)
Antiacides
Effets pharmacologiques
Modifie pH gastrique et le pH duodénal
(pH 1,2->~ pH 3,0-7,0) (~ pH 4,0->~ pH 6,0)
Courte durée d’action
-prise à jeun ou après le repas
(selon vidange gast)
Modifie activité protéolytique (pepsine)
-activité optimale de pepsine à ~ pH 2 (inh à pH 4-6)
Modifie motilité Attn à l’aluminium …
Augmente le tonus du sphincter oesoph. inf
Antiacides
Capacité de neutralisation acide
Équivalence entre les produits ... Facteurs influençant l’efficacité Effet lié à la dose Forme galénique -Suspension orale v/s comprimés -Bien MASTIQUER les comprimés
Antiacides
Deux classes
AA anioniques (CaCO3, NaHCO3) Capacité de neutralisation ++ Effet rapide et irréversible Effet rebond AA cationiques (sels Al, Mg) Effet tampon variable Magaldrate
Antiacides
Cinétique:
Peu étudiée !
AA sont peu absorbés
Antiacides
Effets secondaires
Effets locaux -Al constipe; Mg diarrhée Effets systémiques -AA anioniques (alcalose métabolique milk alcali syndrome (avec lait, Ca++)) exceptionnellement Al
Antiacides
Interactions
Plusieurs….. Au niveau de l ’absorption - chélation Espacer la prise 2h avant ou après minimum
Antiacides
Poso
10 mL/dose après les repas et HS (prép. concentrée) Durée: ~ 2 à 3h …. Faut répéter souvent
Attn: Effet rebond (Tums, petite vache)
Contenu en sodium à surveiller Insuff rénaux, Hypertendus, Ins card Et même l’Aspirine… (Alka-Seltzer)
Antiacide
L ’exception …
Acide Alginique (GavisconMC) n ’est pas un AA mode d ’action particulier: Mousse non absorbé éliminé par voie fécale parfois associée à des produits AA
Agents affectant la
PRODUCTION d’acide gastrique
1- Antihistaminiques (Anti-H2)
2- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Antihistaminiques (Anti-H2)
MVL • Cimétidine(TagametMC) • Ranitidine (ZantacMC) • Famotidine (PepcidMC) • Nizatidine (AxidMC)
Antihistaminiques (Anti-H2)
MA:
Blocage compétitif et réversible récepteurs H2 sur cellules pariétales (lié à la dose)
qui active la pompe la protons
Antihistaminiques (Anti-H2)
Effets pharmacologiques:
Réduit la sécrétion HCl basale (diurne et nocturne) Réduit la sécrétion HCl stimulée (aliments, caféine, …) Réduit le volume de sécrétion gastrique
Réduit la quantité de pepsine sécrétée
(Pas d ’effets sur vidange, tonus sphincters
Schéma anti-histmainique
Sliode 17
Antihistaminiques (Anti-H2)
Cinétique:
absorption rapide
métabolisme(Cimé:inconvénientduP450;Rani:moins)
élimination rénale (T1/2 : 2-3h)
Antihistaminiques (Anti-H2)
Effets secondaires:
Cimétidine (le 1er arrivé de cette classe):
SNC (confusion)
Effets antiandrogènes (gynécomastie, impuissance)
rarement utilisé maintenant
Autres antiH2:
Bientolérés (Rani…effetsSNC??)
Antihistaminiques (Anti-H2)
Efficacité:
tous plus ou moins égaux
Antihistaminiques (Anti-H2)
Interactions
Cimé: bcp…
Rani: espacer prise lorsque AA ou sucralfate …
Si un Rx a besoin d’un milieu acide pour être absorbé … en théorie
Antihistaminiques (Anti-H2)
Posologie
RANITIDINE
MVL: 75 mg-150 mg 30-60 min avant repas (2 fs/j)
Rx: 150 mg BID – 300 mg HS
FAMOTIDINE
MVL: 10 mg-20 mg 10-15 min avant repas (2 fs/j) Rx: 20 mg BID – 40 mg HS
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
qui
Oméprazole (LosecMC , OlexMC) Pantoprazole (PantolocMC) Lansoprazole (PrevacidMC)encapsule 2e gen Rabéprazole (ParietMC) Esoméprazole (NexiumMC) Dexlansoprazole (DexilantMC)
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
MA
Inhibition irréversible de la pompe H+-K+
ATPase sur la cellule pariétale
(étape finale production HCl)
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Effets pharmacologiques
Bloque sécrétion basale et celle stimulée
Effet lié à la dose
N’affecte pas la motilité
IPP
Cinétique:
Absorption rapide Molécules fragiles p/r acidité... Site: Duodénum Métabolisme: peut expliquer le choix d’un plutôt que l’autre (CYP P450) - interactions T1/2 : 30-90 min Durée action: ~ 24 h ... ... Effet persiste 4-5 j
IPP
Efficacité
comparable ….
Pariet (rabé) : effet possiblement moindre
Nexium (eso): supérieur ?
Dexilant (dexlanso): nouvelle technologie
Dose standard d’un IPP (DIE) est plus efficace que Anti-H2
Dexlansoprazole (DexilantMC)
Technologie de double libération retardée
Capsule contenant 2 types de granules gastrorésistants
Dissolution à différents pH
Prise indépendante des repas
Augm de la SSC et de Cmax, mais aucune différence dans le pH intragastrique
IPP
Posologie
1 co le matin avant le déjeuner (30 min) (Si BID: AC déjeuner et souper)
prise à jeun… *exception Dexilant Activation des pompes est essentielle
IPP
Dégradation
DÉGRADÉ par milieu acide
Co gastrorésistants
IPP à dissolution rapide: Prevacid FasTabMC
Pour tube N/G
Pour dysphagie
Attn à la manipulation:
co sensible à l’humidité !
D’autres options:
• Nexium: Granules gastrorésistants compressés
• Prevacid, Dexilant: Ouvrir les capsules
• Losec, Pantoloc: Solution magistrale
IPP
Effets secondaires
bien toléré
Diarrhée, Céphalées, Nausées, Douleur abdominale Constipation
déficit nutritionnel ? Vitamines et Minéraux
déficience en B12…. On peut gérer facilement !
Fer, Calcium, Magnésium
Dosage annuel; surveiller si Rx concomitants pouvant causer déficience (ex : metformine)
IPP
À LONG TERME
.... Cancer ? .... Infections - C.difficile?? - pneumonies .... Fractures? .... Démence ? .... Insuffisance rénale chronique ?
IPP: risques à long terme ?
• Colite microscopique, C. collagénique
– Diarrhée chronique non infectieuse (sans présence de sang) – Étiologie indéterminée, allure auto-immune
– Tx: retrait des Rx possiblement en cause
• IPP, AINS, ISRS (les plus documentés)
• Possibilité de changer l’IPP sans reprise des Sx
– Tx: antidiarrhéiques, CCS (budésonide),…
IPP: risques à long terme ?
• Risque d’infections à Clostridium difficile
– Hypothèse: pH gastrique moins acide (pH> 3) réduit
les capacités “stérilisatrices” de l’acide gastrique…
– Croissance bactérienne n’est pas freinée …
Pathogènes GI
– Personnes + à risque: personnes frêles, âgées (↑2 à 3 fs) – Personnes ayant reçu un antibiotique récemment
IPP: risques à long terme ?
• Risque de pneumonies
Méta-analyse (5 études observationnelles) [2011]
• Augm du risque de 34% avec IPP vs non-IPP
• Augm si dose plus élevée
• PAC (et non les pneumonies nosocomiales)
Méta-analyse (26 études) [2015]
• Augm du risque de 49% (IC95%: 1,16 – 1,92)
• Risque double le 1er mois (IC95%: 1,39 – 3,16)
• Et augm du risque d’hospitalisation …
D’autres données contradictoires DONC à surveiller et demeurer prudents
IPP: risques à long terme ?
• Fractures ostéoporotiques
– Hypothèse: triple effet lié à suppression acide de déf en B12, ↓ absorption du Ca et hypergastrinémie
– Étude cas-témoins: association faible entre l’usage de IPP et l’augm du risque de fractures
– Usage d’IPP ad 5 ans, même à haute dose n’est pas associé à l’ostéoporose. … atteinte marginale à la DMO hanche selon une étude
– Pls facteurs confondants, hétérogénéité des études lors des études poolées
– Méta-analyse publiée en 2015 : (n=244109 cas de fractures)
• Fx tout site RR: 1.33 (IC 95% 1.15-1.54)
• Fx vertébrales RR: 1.58 (IC 95% 1.38-1.82 )
IPP: risques à long terme ?
• Démence
– 3 publications depuis 2015 – tous population allemande
– Pour l’une, effet protecteur des IPP
– Pour les autres, données vont dans l’autre sens
– Étude la plus récente (Fév 2016)
• Étude pharmacoépidémiologique - BD assurances allemande
(n= 73 679 sujets)
• Augm. risque démence HR 1,44 (IC95% 1,36-1,52, p< 0,001)
• Pls facteurs confondants…
– Hypothèses:
• Passage BHE (amyloïdes, protéine Tau) – modèle animal
• Dim niveau de B12 et autres nutriments
– À surveiller
IPP
À LONG TERME
que faire
– Données observationnelles – Soulève des inquiétudes – Regard de plus en plus critique Limiter la prise Éviter les durées prolongées Demeurer vigilants RÉÉvaluer régulièrement la pertinence de l’IPP
IPP: risques à long terme ?
quoi
- Colite microscopique, C. collagénique
- Risque d’infections à Clostridium difficile
- Risque de pneumonies
- Fractures ostéoporotiques
- Démence
IPP
Médicaments en vente libre (MVL)
(Annexe2) -OLEXMC et OMEPMC (Oméprazole) 1er IPP sans ordonnance (automne 2014 -NEXIUM 24hMC (Esoméprazole) (automne 2016) -VIMOVOMC un IPP (Esoméprazole 20 mg) + un anti-inflammatoire (Naproxen 375 mg ou 500 mg)
Protecteurs de la muqueuse
qui
Sucralfate (SulcrateMC)
Misoprostol (CytotecMC)
Sels de Bismuth (Pepto-BismolMC)
Sulcrafalte
quanf
pourqoi
Disaccharide sulfaté avec hydroxyde d ’Al en milieu acide, devient gel visqueux recouvre cellules épithéliales et pourtour du cratère pas d’effet antiacide
Sulcrafalte
c’est quoi
poso, att, E2
Prendre avant les repas Peu absorbé ... Contenu en Al... pas négligeable !! E2 locaux: constipation Attn: interactions (espacer la prise) Posologie: 1gQIDAC+HS
PG: Misoprostol
c’est quoi
Analogue synthétique de la PGE1
PG: Misoprostol
MA
Antisécrétoire (diminut H+)
Protection muqueuse (augm mucus,augm HCO3, augm flot sanguin)
PG: Misoprostol
Effets pharmacologiques:
Inhibe la sécrétion basale et celle stimulée
Agit directement à la muqueuse (protection)
Effet peut persister ad 3h
PG: Misoprostol
pharmaco
Absorbé et éliminé rapidement E2: diarrhée +++ augm contractilité utérine ...C-I si femme enceinte Interactions: peu Posologie: 1 co (200 mcg) QID ArthrotecMC (AINS et miso)
Bismuth colloïdal
Sels de Bismuth
(sous-gallate, sous-nitrate, sous-citrate, sous-salicylate)
Pas antiacide : augm mucus, dim activité pepsine
Adhérence aux protéines du cratère ( ~ sucralfate)
Peu absorbé
Attention: portion sous-salicylate: absorbée (= E2)
Interaction: dim absorption Rx, warfarine …
E2: constipation + mauvais goût + dents noires Acouphène (salicylate)
Stimulants du transit ou Agents procinétiques
qui
Métoclopramide (MaxeranMC, ReglanMC)
Dompéridone (MotiliumMC)
Cisapride (PrepulsidMC) (Retiré du marché en 2000…
Prucalopride (ResotranMC ))
Stimulants du transit
Méto-Domp
Antagonistes D2
Méto: SNC + périph
Domp: périph
Stimulants du transit
Cisapride
Agoniste 5-HT4 (non sélectif)
libération ACh au plexus myentérique
Stimulants du transit
Méto-Domp
Effet au niveau gastrique- duodénal
augm PSOI
augm motilité gastrique
Relaxe pylore: facilite la coordination estomac- duodénum
augm vitesse vidange gast
Stimulants du transit
Cisapride
Effet tout le long du TGI
augm PSOI
augm péristaltisme oesophagien
augm contractions gast et duod. augm vitesse vidange gast
augm péristaltisme intestinal et améliore le transit intestin grêle et gros intestin.
Stimulants du transit
Cinétique
Absorption rapide
Distribution Domp: PAS au SNC
Elimination Méto: rénal
Stimulants du transit
Effets secondaires
Méto: effets centraux (somnolence, REP) Domp: peu E2... allongement du QT ... -Dose max maintenant: 30mg/j Cisapride: diarrhée +++ -action arythmogène (allonge le QT) -avec Interactions: décès -d ’où retrait
Antidiarrhéiques
qui + exemples
1- Agents hydrophiles Psyllium (MétamucilMC) 2- Agents adsorbants Attapulgite (KaopectateMC) Bismuth (Pepto-BismolMC) 3- Opioïdes Diphenoxylate (LomotilMC) Lopéramide (ImodiumMC)
Agents hydrophiles (Psyllium)
Fibre naturelle, non absorbée: rétention H20 => ralentit le transit
Particularité:
s ’utilise aussi pour la constipation (volume d ’eau: 120 mL versus 240 mL)
E2: Constipation (si trop !)
Interaction: Diminue l’absorption des Rx
Espacer la prise
Bien expliquer au patient
Agents adsorbants
Kaolin-Pectine (= attapulgite)* (KaopectateMC)
* silicate d ’aluminium hydraté + pectine
Sels de bismuth (Pepto-BismolMC)
Adsorbe eau, bactéries, sels biliaires
Pas absorbé – Élimination fécale
Opioïdes
Lopéramide (ImodiumMC)
Diphenoxylate (LomotilMC)
Agonistes récepteurs μ de l ’intestin
Effet direct sur plexus nerveux paroi
intestinale
Inhibe motilité, péristaltisme et propulsion
Augmente tonus sphincter rectal
Opioïdes
Diphenoxylate (Lomotil)
Absorbé ++ Métabolite actif Peu effets SNC mais si hautes doses: sédation, euphorie,... Ajout atropine (disuasif)
Opioïdes
Lopéramide (Imodium)
Peu absorbé Pas de métabolite actif Traverse moins SNC 2-3 fois + puissant que diphenoxylate + rapide, +long
Opioïdes
Poso
Diphenoxylate / Lopéramide
2 co STAT puis 1 co après ch selle diarrhéique
Opioïdes
Particularité
Diphenoxylate: substance contrôlée
Pas pour tous les types de diarrhée
Pas pour la prévention
Antiémétiques
Classe des Anticholinergiques
qui
Dimenhydrinate(GravolMC)
Doxylamine(dansDiclectinMC) NV associés à la grossesse
Scopolamine(TransdermVMC) N associées au mal des transports
Antihistaminiques
actions
E2
Action sur noyau vestibulaire…
Action possible au centre du vomissement … autres mécanismes ?
E2: Somnolence, bouche sèche (récepteurs H1 et H3 centraux) Vision brouillée, xérostomie, constipation, rétention urinaire,
tachycardie, confusion,..
Attn personnes âgées
Dimenhydrinate (GravolMC)
Offert en co, supp, injectable (MVL)
Diphenhydramine responsable de l’action
pharmacologique …. BenadrylMC
Début d’action rapide (15-30 min); Durée 3-6h
1 comprimé aux 4-6 heures
Enfants: E2 paradoxaux (nervosité, excitation)
Peut causer de la dépendance
Doxylamine (Avec pyridoxine =DiclectinMC)
Retour du produit aux USA en 2013 (Diclegis)
Doxylamine= anti H1 ; Pyridoxine = vit B6
Justification de pyridoxine:
prévenir déficience v/s action antinauséeuse ??!
Comprimé – formulation retard (Tmax : 5-10 h)
Ne pas couper les comprimés
1 à 4 co /jour; (ou plus ? ) posologie individualisée
Pas en PRN
Doxylamine dans les autres préparations
(ex: prép pour le rhume)
AUCUNE visée antinauséeuse
Scopolamine (Transderm VMC)
Dérivé belladone (antichol) Voie intéressante (timbre derrière oreille) Sédation... Attn personnes âgées (confusion)
Antiflatulents
Siméthicone (diméthicone) (OvolMC )
Agent de coalescence
Antimoussant- facilite évacuation
Coliques bébé - Association dans antiacides
Alpha d-galactosidase (BeanoMC)
Remplace enzyme pour clivage féculents Efficacité discutable… pas d ’E2….
Prendre aux repas
