MC VOL 2 EXS Flashcards
COLAGENOSES
Estamos diante de um caso altamente
<em>sugestivo</em> de <strong>SAAF</strong> (Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo).
Lembre-se que o diagnóstico desta doença
requer a presença de pelo menos
Um critério clínico
+
Um critério laboratorial
O critério clínico
de “morbidade gestacional” claramente satisfeito é a história
de
parto prematuro de feto morfologicamente normal
com menos de 34 semanas de idade gestacional devido
à pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária
em>(esta última claramente manifestada pela restrição ao crescimento
intrauterino)
Para contar como critério clínico de
SAAF, a história de <em>3 ou mais abortamentos espontâneos
com menos de 10 semanas de idade gestacional </em>requer
que sejam afastadas causas cromossomiais e disfunções
uterinas maternas
É preciso confirmar a positividade do anticorpo antifosfolipídeo
por meio de nova coleta com, no mínimo….
12 semanas de intervalo
CONDUTA SAAF sem história de TROMBOSE arterial /venosa
AAS em “baixas doses” + heparina em doses “profiláticas”.
CONDUTA SAAF com história de TROMBOSE arterial/venosa
AAS em baixas doses + heparina em dose cheia
Repetir anticorpos em doze semanas
Tratamento nefropatia lúpica classe V
Corticoide em monoterapia
Imunossupressoresse refratariedade
SAAF secundária mais comumente associada ao
LES
Quase 100% dos portadores
de esclerose sistêmica se queixam da ocorrência do
Fenomenod e Raynaud
Diferencia formas cutanea limitada da cutanea difusa em relação ao fenomeno de Raynaud (ES)
Cutanea limitada - fenomeno preceve a doenca em meses ou anos
Cutanea difusa - concomitante, ou mais perto.
Vale destacar que a condição autoimune mais associada ao
fenômeno de Raynaud secundário é a
Esclerodermia
LES e Mista do conjuntivo também (10% dos casos as duas)
Maioria dos fenomenos de Raynaud sao primarios ou secundarios?
Primarios
Doenca de RAynaud
Triggers pro fenomeno de raynaud
Emocional
Fisico - mecanico e eletrico e termico
2 sinais em dermatomiosite
Gottron
Heliotropo
Sinal do xale em V
A forma mais frequente de acometimento
do SNC nessa doença é representada por um quadro
de <em> (LES)</em>
Disfuncao cognitiva
Outra condição muitas vezes encontrada
é a <em>meningite asséptica</em>, que curiosamente pode ser
desencadeada pelo uso de (LES)
AINES
Convulsao em LES CONDUTA
Anticonvulsivantes
Imunossupressão
A
<em>psicose</em> é um distúrbio neuropsiquiátrico clássico, porém,
pouco frequente na prática (vale lembrar que ela está
associada à positividade para o autoanticorpo (LES)
Anti-P
Agora, quadros de <em>mielite transversa </em>no LES costumam
se manifestar como
paraparesia isolada (isto é, presença de “nível sensitivo” sem “nível motor”).
O anti-Ro (SSA) é o autoanticorpo
mais prevalente na síndrome de
Sjogren
Anti-La SSB em menor porcentagem dos casos
O
esquema terapêutico de escolha para o lúpus “cutâneo-
-articular” consiste no emprego de um antimalárico, que
pode ser a
Cloroquina ou Hidroxicloroquina
A preferência de antimalárico em LES recai sobre a? Pq?
Hidroxicloroquina
Menos tóxico ao epitélio retiniano
Via do complemento afetada na nefrite lupica
Alternativa C3
Marcadores de atividade do LES
C3 reduzido
Anti-DNA
VHS
Anti-DNA em LES e um preditor de
Nefrite lúpica
A famosa síndrome CREST representa
a forma mais comum de apresentação do padrão ………….
de esclerose sistêmica.
“cutâneo limitado”
O autoanticorpo
anticentrômero aparece em …% dos pacientes que
têm a forma cutânea difusa e em ….% daqueles com a
forma cutânea limitada
5
80
síndrome de Shulman
Fasciíte eosinofílica
DDX clássico da esclerodermia
Shulman
Fasciíte eosinofílica
Aderencias entre a pele e fáscias subjacentes
Aumento de parótidas, de forma
crônica ou recorrente, associado, com o passar do tempo,
a sintomas como xerostomia e xeroftalmia (a famosa
“síndrome seca”) são alterações bastante sugestivas do
diagnóstico de
Sjogren
A forma de Sjogren com maior probabilidade de
apresentar manifestações extraglandulares é a
Primária
LABS em Sjogren
FAN FR Anti-LA Anti-RO HIPERgamaglobulinemia
Já o novo sistema do SLICC
(2012) permite o diagnóstico formal de LES nas seguintes
situações:
(1) 4 ou mais dos 17 critérios positivos, sendo
pelo menos 1 critério “clínico” e pelo menos 1 critério “laboratorial/
imunológico” OU
(2) basta apresentar algum padrão
característico de nefrite lúpica na biópsia renal com FAN
e/ou anti-DNA dupla-fita positivo
Critérios de SNC em LES
Convulsão Psicose Mononeurite múltipla Mielite Estado confusional agudo Neuropatia periférica
Critérios clínicos LES
Lúpus Cutâneo AGUDO Lúpus Cutâneo Crônico Alopécia ùlceras orais ou nasais Doença articular Serosite Nefrite Manifestações neurológicas Anemia hemolítica Leucopenia ou Linfopenia Plaquetopenia
Lúpus cutâneo agudo
Rash malar (“asa de borboleta”; lúpus “bolhoso”); variante “necrólise epidérmica tóxica” do lúpus; rash maculopapular; rash de fotossensibilidade OU lúpus cutâneo subagudo.
Lúpus Cutâneo CRÔNICO
Lúpus discoide clássico (localizado - acima do pescoço; difuso - acima e abaixo do pescoço); lúpus
hipertrófico (“verrucoso”); lúpus profundo (paniculite = inflamação da gordura subcutânea); lúpus
mucoso e outras formas mais raras OU sobreposição entre lúpus discoide e líquen plano.
Critérios imunológicos de LES
FAN Anti-DNA Anti-Sm Anticropos antifosfolipides Hipocomplementenemia Coombs direto positivo
Os principais anticorpos miosite-
específicos são:
Jo-1
Mi-2
SRP
PI 7 PI 12
Anti-Jo-1: associado à
doença pulmonar intersticial, à
artrite e fenômeno de Raynaud;
Anti-Mi-2: observado na
dermatomiosite de início agudo;
Anti-SRP: associado à
Doença de início agudo
Envolvimento cardíaco
Fraqueza importante
Miosite-específico
Anti-Pl-7 e anti-Pl-12: associado a
polimiosite com doença intersticial
pulmonar.
Ergotismo QC
depressão, confusão mental e síncope (por um súbito, intenso e prolongado vasoespasmo cerebral), além de bradicardia, hipertensão arterial e cianose periférica dolorosa e acentuada.
Na eritromelalgia o
paciente apresenta
alterações de cor nas extremidades,
como rubor, palidez ou cianose, mas sem a típica sucessão
de cores como se observa no quadro descrito
pelo enunciado. Trata-se de uma alteração intensamente
dolorosa, com o paciente se queixando de uma profunda
e insuportável queimação local. Além disso, é comum a
queixa de parestesia persistente, refletindo o mecanismo
fisiopatológico de formação de trombos na microcirculação.
A eritromelalgia é uma manifestação típica da
policitemia <em>vera</em>, podendo aparecer também na trombocitemia
essencial (duas síndromes mielodisplásicas que
representam importantes causas de trombofilia adquirida).
Várias doenças podem cursar com hiper-reatividade
vascular e fenômeno de Raynaud, como
Esclero
LES
sinal mais importante e específico de franca artrite
Aumento do voluem articular
Tipo do acometimento articular lúpico
Artralgia sem artrite
Lembre-se: 4 critérios formais = LES; 3 critérios
formais =
LES provável
Uma das causas mais frequentes
de glomerulonefrite em mulheres jovens na menacme é
justamente
LES
na vigência de
franca síndrome nefrítica, o mais provável é que o padrão
histopatológico na biópsia renal seja de (LES renal)
Glomerulonefrite proliferativa
** é o padrão mais comum também
A glomerulite “mesangial”, geralmente
é (LES)
Oligo/assintomática
Como rastreio laboratorial para esta possibilidade
foi solicitado o teste <strong>anti-ENA</strong> (antiantígenos nucleares
extraíveis), um exame que sugere a presença, no soro
da paciente, de um ou mais dos seguintes autoanticorpos:
anti-Ro/SS A, anti-La/SS B, anti-RNP, anti-Sm, anti-
-Scl-70 e/ou anti-Jo-1
O autoanticorpo esperado na DMTC é o (Doença mista do tecido conjuntivo)
Anti-RNP
Sintomas de uma colagenose + sintomas de outra colagenose significa uma overlap syndrome ou também chamada de
DMTC
Vale lembrar que portadores de esclerose
sistêmica podem desenvolver, com o passar do tempo,
outras condições autoimunes, como
Hipotireoidismo
Doença pulmonar intersticial
CBP
Os autoanticorpos que aparecem
na SAAF são:
anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-
beta-2-glicoproteína-1
recém-nato com fotossensibilidade
periocular e bradicardia (por provável bloqueio
atrioventricular) corresponde ao quadro clássico do <em>……………., uma condição associada à presença do
autoanticorpo ……. no sangue materno (tendo a mãe
uma doença autoimune ou não)</em>
lúpus
neonatal
anti-Ro
Sjogren tem 40x mais chance de
Linfoma
Tipo de linfoma em Sjogren
Não Hodgkin
extranodal de células B da zona marginal (antigo
linfoma MALT)
Os sítios mais comuns de surgimento de
um linfoma no portador de Sjögren são
justamente as
glândulas salivares e lacrimais, englobando também os
linfonodos cervicais
Como definir SAAF?
A síndrome é definida na presença de pelo menos um critério clínico somado a pelo menos um laboratorial.
* Os exames devem ser positivos em duas ou mais ocasiões com intervalo de no mínimo 12 semanas.
Critérios clínicos de SAAF
Trombose vascular
Morbidade Gestacional
Como definir trombose vascular em SAAF?
Um ou mais episódios de trombose arterial, venosa profunda ou de pequenos vasos
em qualquer órgão ou tecido confirmada por Doppler ou exame histopatológico. A
histopatologia deve excluir vasculite.
Como definir Morbidade gestacional em SAAF?
(a) Uma ou mais mortes inexplicadas de feto morfologicamente normal com mais de 10
semanas de idade gestacional.
(b) Um ou mais nascimentos prematuros de feto morfologicamente normal com 34
semanas ou menos em virtude de pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência
placentária.
(c) Três ou mais abortamentos espontâneos antes de 10 semanas de idade gestacional
com causas cromossomiais ou maternas excluídas.
Critérios laboratoriais em SAAF?
1 - Anticoagulante lúpico presente no plasma detectado de acordo com as recomendações da Sociedade Internacional
de Trombose e Hemostasia*.
2 - Anticorpo anticardiolipina lgG ou lgM em títulos moderados e altos (> 40 unidades). O teste deve ser ELISA
padronizado.*
3 - Anticorpo anti-ß2 Glicoproteína 1 lgG ou lgM em altos títulos.
O anti-DNA “nativo” ou “dupla-fita”
é um marcador sensível e específico de LES, correlacionando-
se, inclusive, com
Risco e
Grau de atividade do LES
Anti-Ro positivo, por outro lado, possui uma série de associações
clínicas bem estabelecidas no LES…
Este é o
marcador do LES neonatal,
do LES cutâneo subagudo,
da fotossensibilidade,
do BAV congênito e do
ES “FAN
negativo”.
Logo, pacientes em franca atividade
de doença, em geral, apresentam hipoc..
omplementenemia
Com
apenas 3 critérios, pelo sistema antigo, pode-se taxar o caso
como “LES
provável
DIST ÚRBIO HEMATO LÓGICO em LES
a) ANEMIA HEMOLÍTICA com reticulocitose - ou -
b) LEUCOPENIA inferior a 4.000/mm³ em 2 ou mais ocasiões - ou -
c) LINFOPENIA menos de 1.500/mm³ em 2 ou mais ocasiões - ou -
d) TROMBOCITOPENIA (menos de 100.000/mm³, na ausência de fármacos agressores).
DIST ÚRBIO IMUNOLÓGICO em LES
a) Anticorpos Antifosfolipídio: (1) nível sérico anormal de anticardiolipina; (2) teste positivo para
anticoagulante lúpico; (3) VDRL falso-positivo por pelo menos 6 meses, corroborado por
testes treponêmicos específicos negativos (ex.: FTA-Abs) - ou -
b) Anti-DNA positivo (anticorpo para DNA nativo) - ou -
c) Anti-Sm presente.
DISTÚRBIO RENAL em LES
a) PROTEINÚRIA persistente superior a 500 mg/dia (ou superior a 3+).
- ou -
b) CILINDROS CELULARES no sedimento urinário.
Lúpus Cutâneo CRÔNICO
Lúpus discoide clássico (localizado - acima do pescoço; difuso - acima e abaixo do pescoço);
lúpus
hipertrófico (“verrucoso”);
lúpus profundo (paniculite = inflamação da gordura subcutânea);
lúpus mucoso
e outras formas mais raras
OU sobreposição entre lúpus discoide e líquen plano.
Queixa extraglandular mais comum em Sjogren
Artralgia
Pois bem, passado o
período de tratamento mínimo para um quadro de TVP
não complicada por TEP, que é de
3 meses
Sabemos que um
indício indireto da presença de autoanticorpos antifosfolipídeos
é justamente o alargamento inexplicado do
PTTa
Anticorpos que estranhamente alargam o PTTa na SAAF
Antifosfolipídeos
Mesmo sem lembrar de “cor e
salteado” todos os novos critérios de classificação do LES,
você não poderia esquecer a correta interpretação do sistema
proposto pelo SLICC em 2012. De acordo com esta
revisão, para receber um diagnóstico de LES é preciso
ter 4 dos 17 critérios, sendo
Pelo menos 1 clínico e 1 laboratorial
Anemia do LES
Hemol´tiica autoimune
As lúpicas têm fertilidade, de um modo geral
preservada, e o efeito da gravidez sobre a atividade clínica da
doença é variável, podendo haver exacerbação especialmente
durante o
Puerpério
Contudo,
a colagenose tipicamente associada a esta manifestação
é a esclerose sistêmica progressiva (antigamente denominada
“esclerodermia”), cuja forma “cutânea limitada”
(que habitualmente se manifesta como síndrome … apresenta também um típico acometimento esofagiano ….
CREST
DRGE e disfagia
A doença mais
associada ao anticentrômero é a
Síndrome CREST
forma mais comum de apresentação da
esclerose sistêmica “cutânea limitada”
CREST
Nesta forma de
esclerose sistêmica, observa-se uma distribuição típica
das lesões cutâneas fibróticas (porções distais aos
cotovelos e joelhos, afetando também a região acima
das clavículas)
O termo CREST é na verdade um acrônimo,
que agrega as manifestações estereotipadas da
síndrome:
(1) Calcinose,
(2) Raynaud,
(3) Esofagopatia,
(4) Esclerodactilia
(5) Telangiectasia.
Quando um portador de LES
apresenta deformidades articulares, o mais provável é que
se trate de frouxidão dos tecidos moles periarticulares (com
subluxação articular reversível), o que é classicamente conhecido
como
Artropatia de Jaccoud
Anemia é uma alteração esperada
em cerca de …. dos casos de LES
70%
Já a pleurite - o tipo
de acometimento seroso mais frequente - é encontrada em
cerca de …. dos casos de LES
50%
o anti-DNA demarca risco aumentado de
Nefrite lúpica
anti-Jo-1
está presente na
Polimiosite
<em>sinal de Gottron</em>
- eritema vascular sobre o dorso dos nós dos dedos.
Vamos aproveitar para relembrar as principais diferenças
entre a dermatomiosite do adulto e a da criança? Na DM
juvenil temos que:
(1) não há risco aumentado de câncer
subjacente;
(2) as manifestações prodrômicas sistêmicas
tendem a ser mais exuberantes;
(3) raramente ocorre lesão
pulmonar pela doença;
(4) a <em>calcinose</em>, achado raro em
adultos, é observada em até 40% dos pacientes;
(5) existe
maior chance de vasculite do trato gastrointestinal.
Classe I de nefrite lupica
Mesangial mínima
(somente imunodepósitos, sem proliferação celular).
Classe II de nefrite lúpica
MEsangial Proliferativa
Classe III de nefrite lúpica
Focal
(A) Lesões ativas: Proliferativa Focal.
(A/C) Lesões ativas e crônicas: Proliferativa e Esclerosante Focal.
(C) Lesões inativas crônicas com cicatrizes: Esclerosante Focal.
Classe IV de nefrite lúpica
Difusa*
(A) Lesões ativas: Proliferativa Difusa.
(A/C) Lesões ativas e crônicas: Proliferativa e Esclerosante Difusa.
(C) Lesões inativas crônicas com cicatrizes: Esclerosante Difusa.
* todas as categorias nesta classe ainda podem ser subdivididas
em segmentares (S) ou globais (G)
Classe V de nefrite lúpica
GN membranosa
Classe VI de nefrite lúpica
Esclerosante avançada
Apresenta-se apenas com perda de função renal
No entanto, existe uma importante
exceção a essa regra, uma forma especial de nefrite
lúpica onde o anti-DNA nativo PODE SER NEGATIVO
e ainda assim o diagnóstico ser lúpus: estamos falando
da NEFRITE LÚPICA
Classe V
Membranosa
O anti-histona é o autoanticorpo classicamente
associado ao
Lúpus farmacoinduzido
(principal droga
associada ao LES farmacoinduzido na prática médica)
Hidralazina
Somente a glomerulopatia “classe IV” é capaz de provocar
uma lesão inflamatória aguda tão grave. O tratamento
deve ser a indução da remissão com
imunossupressão
agressiva (glicocorticoide + ciclofosfamida).
Pois bem, qual
é a lesão cutânea típica da SAAF?
O que boa parte dos portadores de SAAF apresenta
é o famoso <em>livedo reticular, que nada mais é do que uma
alteração de coloração da pele (geralmente nas extremidades),
onde um aspecto “marmóreo” ou “chamuscado”
se instala, sendo justificado pela presença de pequenas
arteríolas dérmicas intensamente vasoconstritoras ou
trombosadas, lado a lado com arteríolas dérmicas dilatadas
(dilatação compensatória à isquemia adjacente).</em>
Lembre-
se de que a HAP é mais frequente na forma ESCLERO
Limitada
Nesta última, o tipo de comprometimento respiratório
mais frequente é a ESCLERO DIFUSA
Doença intersticial pulmonar
Idosos tendem a apresentar evolução
mais LES
branda
Homens com LES possuem uma maior
tendência a evoluir com
doença renal, envolvimento do
SNC, trombose e doença cardiovascular do que as mulheres
Relação feminino/masculino do LES na criança e no adulto
Nas crianças, em que os efeitos dos hormônios
sexuais são presumidamente mínimos, a relação
entre sexo feminino/masculino é de 3:1, enquanto que
nos adultos esta relação pode variar entre 7:1 até 15:1
Quando suspeitamos de dermatomiosite
através da história clínica e do exame físico, devemos
solicitar três exames para confirmação:
- Dosagem sérica
de enzimas musculares; - Eletroneuromiografia;
- Biópsia
muscular.
padrão de lesão renal comumente encontrado
em pacientes com síndrome de Sjögren.
Nefrite Intersticial Cronica
O pontilhado grosso é característico dos autoanticorpos
Anti-SM
Anti-RNP
É interessante que
a mãe pode ser portadora dos referidos autoanticorpos e não
apresentar qualquer manifestação clínica associada (inclusive,
ela pode ou não ter uma doença reumática definida). De que doença se trata….
BCCI em LES neonatal
Manifestação cardíaca mais frequente em LES
Pericardite
Sabemos que o padrão homogêneo do
FAN na imunofluorescência indica a existência de autoanticorpos
contra
histonas, DNA e/ou complexos DNA-histonas.
Tanto o anti-RNP (típico da doença mista do tecido conjuntivo)
quanto o anti-Sm (o autoanticorpo mais específico do
LES, presente em 30% dos casos) produzem um padrão
… na pesquisa de FAN por imunofluorescência
“salpicado”
Sabemos que diversas drogas
são responsáveis pelo desenvolvimento do lúpus farmacoinduzido
– as principais são:
hidralazina, procainamida,
isoniazida, fenitoína, clorpromazina, D-penicilamina, metildopa,
quinidina e alfainterferona.
Pacientes com LES com quadro
clínico caracterizado exclusivamente por manifestações
cutâneo-articulares podem ser tratados apenas
com
antimaláricos (hidroxicloroquina 400 mg/dia ou
cloroquina 250 mg/dia)
manifestação
mais comum dessa doença. ESCLERO
RAynaud
Dos marcadores inespecíficos
de atividade inflamatória sistêmica, o mais valorizado é
a LES
VHS
Além de queixas clínicas gerais
(ex.: artralgias, febre e fadiga) alguns marcadores
laboratoriais também são úteis para acompanhar o grau
de atividade inflamatória em portadores de lúpus, permitindo,
por exemplo, a detecção precoce de recidiva num
paciente que vinha bem controlado com medicação. Os
principais marcadores seriam: LES
hemoglobina, plaquetas,
EAS, creatinina, albumina, títulos de anti-DNA e complemento
(C4, C3 e CH50).
Tx nefrite lupica classe III
Corticoide
Tx nefrite lupica classe IV
Corticoide + imunossupressor
As drogas de
escolha na terapia de manutenção são o NL IV
micofenolato
de mofetila (geralmente a droga preferencial) ou a azatioprina,
em associação ao glicocorticoide na menor dose
possível.
Drogas de indução NL IV
Micofenolato de mofetila
ou
Ciclofosfamida - causa infertilidade
GC
A quiroartropatia é uma alteração
dos dedos das mãos semelhantes à esclerodactilia, com
espessamento cutâneo no dorso digital e flexão mantida,
porém é uma manifestação característica de pacientes
Diabéticos de longa data
O eritema pérnio é
uma condição inflamatória da pele que ocorre após exposição
ao frio e se manifesta com lesões eritemato-violáceas,
pruriginosas e dolorosas nas extremidades, podendo ser
uma manifestação cutânea do
LES
Estatisticamente, acima dos 50
anos de idade, a principal miopatia inflamatória é a
Miopatia por corpos de inclusão
No entanto, a forma como a vasculite intestinal geralmente
se expressa nessa doença é através da DM juvenil
PErfuração intestinal
Manifestacao cardiaca mais comum em SLE
Pericardite
3 caracteristicas comuns em Sjogren
Artrite ao menos uma vez na vida
Anemia e leucopenia
Hipergamaglobulinemia poloclonal
FR presente mesmo em Sjogren primaria
Lupus farmacoinduzido raramente afeta
RIm
SNC
Droga que masi induz SLE
Procainamida
Droga responsavel pelo maior numero de casos com SLE farmacoinduzido
Hidralazina
FAN em lupus farmacoinduzido
Altos titulos
Anti-histona
HAP em esclerose sistemica é mais comum na forma
Limitada
em SS rins sofrem processo de
Endarterite obliterativa das arteriolas preglomerulares
Quiroartropatia QC
Espessamento cutaneo no dorso digital e flexao mantida
Diabetico de longa data
Eritema pérnio QC
Appos exposicao ao frio
Lesoes eritematoviolaceas pruriginosas e dolorosas nas extremidades
SLE
