Manejo heridas: Flashcards
Epidemiología de heridas
Heridas que no sanan–>efectos psicológicos severos.
USA: 7 millones de heridas al año.
5-70 mil dólares por paciente.
Objetivo manejo heridas:
- Se pierde el ambiente apropiado.
- Necesitan un ambiente un poco más húmedo, más caliente, libres de bacterias: pero no demasiado.
Herida aguda:
Reciente, no ha cursado las fases de cicatrización.
Herida crónica:
Se detuvo en una fase inflamatoria y no puede progresar. 3 o más meses.
Herida contaminada:
Bacterias en herida, sin invasión tisular. Requieren antibióticos tópicos.
Herida infectada:
Más de 100,000 UFC, invasión de compartimientos profundos.
Se forma coagulo–>fibroblastos reemplazan MEC–> fase de proliferación y remodelación–>colágeno y metaloproteinasas.
-Son vulnerables al efecto inflamatorio de las bacterias: se pierde regulación–> consumen todas la cicatrización: te quedas atorado y ya no avanzas.
Metaloproteinasas:
Son susceptibles a las bacterias, produciendo que destruyan no sólo el colágeno que deban quitar, sino que quitan más tejido
Reducción en área cruenta (herida que progresa):
Reduce 15% semanal o 50% al mes el tamaño de la herida.
Es lo mínimo que puedes esperar.
Necrosis, cuerpos extraños y bacterias:
Necrosis, cuerpos extraños y bacterias–>aumento inflamación–>alteración metaloproteasas–>ambiente hostil para la cicatrizaciónproliferación bacteriana–>formación biocapa o biofilm (polisacáridos secretados por las bacterias que las protegen), se forma sobre la herida–>no entran antibióticos ni leucocitos.
- Biocapas se pueden romper y enviar bacterias a distancia–>sepsis.
- Se debe hacer desbridación.
Factores que intervienen en el desarrollo de una herida crónica
- Desnutrición, el más importante.
- Aumento de presión en zona (acostados, inmóviles)isquemia.
- Disminución perfusión–>hipoxia–>formación alterada del colágeno.
- Necrosis.
- Infección.
Factores huésped que afectan a las heridas:
- Edad.
- Estado metabólico.
- Enfermedades asociadas.
- Estado nutricional.
- Factores externos.
Factores herida:
- Tamaño, medir con app de -Tamaño, medir con app Iphone. Corroborar a la semana que haya disminuido el 15%
- Área circundante, puede estar edematizada, friable, eritematosa, dolorosa…
- Tejido expuesto; hueso o nervios (son frágiles, mala vascularizacióndifícil de eliminar infección). Tendones o nervios deben ser reemplazados quirúrgicamente. Músculo menos sensible a infecciones por alta vascularización.
- Flujo sanguíneo; con llenado capilar y venoso, también podemos utilizar oxímetro.
- Siempre hacer un cultivo cualitativo cuando sospechemos infección.
Esquema TIME para manejo heridas complicadas:
Tejido.
Infección/inflamación.
Humedad
Bordes
Letra T esquema TIME
Tejido: se valora y desbrida tejido no viable.
o Tejido de granulación no debe estar rojo, pasar abatelengujas y si es firable (se desprende tejido) indica que no es de buena calidad.
o Se desbrida hasta que se encuentre tejido sano (cuando vemos sangrado puntiforme normal).
Tipos de desbridación:
Quirúrgica, deja herida más grande pero es tejido saludable y viable.
Enzimática: cremas o unguentos, apósitos inteligentes; coloides y espumas.
Biológica: muy eficiente. Con larvas de mosca estériles,sólo comen tejido muerto. Una vez que comen tejido muerto los pacientes van a sentir las larvas (eso explica su desuso actual).
Infección/Inflamación esquema TIME:
Se valora etiología con cultivo y se analiza la necesidad de antisépticos tópicos o antibióticos sistémicos y el manejo de la inflamación anómala.
HuMedad esquema TIME:
Manejo del tipo y causa del exudado de la herida. Se maneja con apósitos inteligentes.
BordEs esquema TIME:
Avanzan o no los bordes de la herida, así como las características de la piel circundante.
Características y manejo Herida limpia:
Tejido de granulación saludable.
Sin edema.
Bordes herida limpios.
Debe mantenerse saludable con apósito de látex o ungüento y gasa (herida requiere humedad y calor)
Características y manejo Herida limpia grande:
Requieren injerto.
Características y manejo Herida contaminada con colonización crítica:
Exudado amarillento. Bordes edematizados (parte blanca, representa queratina que se mojó mucho). Tejido granulación rosado opaco.
Características y manejo herida infectada:
- Se vuelven a abrir.
- Crecen en tamal o forma túneles por donde sale pus.
Requiere terapia tópica y sistémica.
Úlcera de Majorlin:
- Heridas crónicas son vulnerables a neoplasia (sobre todo ca espinocelular, se le conoce como úlcera de Majorlin).
- Tejido granulación exofítico o verrucoso.
- Frecuente en quemaduras.
Terapias tópicas:
Factores de crecimiento.
Antimicrobianos y antisépticos.
BB-bloqueadores.
Factores de crecimiento utilizados en el manejo de heridas:
PGFD: riesgo de cáncer, no se utiliza.
EGF: no se utiliza.
Factor estimulanete colonias GM: filgastri, funciona sólo cuando el px tiene neutropenia o problemas inmunes.
Antisépticos utilizados en el manejo de heridas:
- Basados en yodo.
- Basados en clorhexidina (sin alcohol).
- Basados en plata: tienen la ventaje que se metaboliza. Bacteriostático de amplio espectro. Reduce proliferación keratinocitos. Se utilizan sólo en heridas infectadas.
- Miel: protege de infecciones, evita proliferación y no daña el tejido.
Antibióticos utilizados en el manejo de heridaS:
- Utilizar aquellos que no requieren metabolizarse, aquellos que actúen directamente.
- Cloranfenicol.
- Bacitracina.
- Neomicina (a pesar de que sea muy tóxica).
- Sólo en heridas infectadas: herida que no sana, exudado inflamatorio, tejido granulación friable (rojo), detritus celular, mal olor.
Antibióticos sistémicos utilizados en el manejo de heridas:
- Antibiótico que cubra gram negativos y cuando se sospeche de otro organismo pues dar uno que lo cubra.
- Cefalotina, clindamicina…
Indicaciones para utilizar antibióticos sistémicos:
- Incremento tamaño de la herida, aumento T, extensión ósea, nueva ruptura herida, exudado purulento, edema en zona periférica y eritema zona periférica, mal olor.
- SIEMPRE cultivar.
¿Cuándo dar BB?
Timolol, cuando no hay respuestas a terapia convencional.
Apósito ideal:
- Capaz de mantener humedad alta, pero no tan alta.
- Capaz de permitir intercambio de gases.
- Aislante.
- Retira exceso de exudado.
- Mantiene la herida limpia, sin bacterias.
- Se puede retirar sin lastimar.
- Apósito ideal NO existe.
- Si esta seca–>añadir humedad.
- Si exud–>absorber exudado.
- Si está necrótica–>desbrídala.
Apósitos inteligentes:
Apósitos de latex. Alginatos. Espumas Coloides Apósitos con Ag.
Apósitos de látex
OpSite/Tegaderm:
- Trasparentes.
- Capaces de permitir intercambio de gases, pero pueden guardar humedad.
- Perfectos para heridas secas que requieren reepitelización.
- Perefectos para herida de injerto.
- Ideales para heridas de espesor parcial.
- No absorben líquido.
- Duelen al quitarse porque tienen pegamento.
- Reepitelizará en pocas semanas y se caerá solo.
Alginatos.
Algicel, Algisite, Aquacel, Maxorb.
-Polisacáridos completos.
Derivados de algas.
-Alginato de calcio: capase ceder calcio para tomar sodio y jalar agua–>gelatina.
-Pueden venir con plata.
-Absorben hasta 20 veces su peso en agua.
-No duelen al quitar, pero apestan y son de color caf-e
-Ideales para heridas con exudado (las secan).
-Requieren apósito secundario; látex para pegarlos o parche coloide.
Espumas
-Allevyn, curafoam.
- Desbridan.
- Para heridas con poco tejido neurótico.
- Absorben poca humedad (mantienen ambiente húmedo)
- Ideales para heridas por decúbito.
- No duelen al quitarlas.
Coloides:
-DuoDERM, Tegasorb.
- Desbridación automática y mecánica.
- Ideales para herida seca, capturan humedad y la mantienen en la herida.
- Los más baratos y viejos.
- NUNCA en heridas colonizadas, se despegarán…
- Cambio cada 2 días.
- Huelen feo.
Apósitos con Ag (plata):
-Acticoat, aquacel Ag, silvasorcb. últimos 2 son gel.
- Sirven para mantener herida limpia (previenen colonización).
- Limitan crecimiento queratinocitos,
- Plata es bactericida de amplio espectro.
- Liberación inmediata o prolongada.
- Ideales para quemados.
Terapia de presión negativa:
VAC.
VAC.
-Aspiradora que saca líquido de la herida todo el tiempo.
-Funciona a presión de 150 mmHg mas menos 25.
-Atrae bordes hacia el centro.
-Cambios de apósito cada 24-36 horas.
-Reduce carga bacteriana.
-Favorece formación de nuevo tejido de granulación.
-Tarda mucho en recuperar herida (varias semanas).
MicroVAC y picoVAC son caros.
Desventajas del VAC.
-Tarda varias semanas en recuperar la herida, por lo que no es el tratamiento definitivo.
Principios terapia hiperbárica:
-Entre más oxígeno, mejor angiogenesis y disposición de células inmunes–>sanción más rápida.
- Al aumentar presión y FiO2–>oxígeno se diluirá dentro del plasma.
- Por c/atmósfera que se suba–<2.2 cc de óxigeno en plasma por cada dl (7 veces más de lo que tenemos normalmente).
- Plasma difunde normalmente, por lo que si aumentamos oxígeno en plasma–>mayor oxigenación tejidos.
Indicaciones terapia hiperbárica:
Fracaso terapia convencional. Problemas en vasculatura herida por daño vascular periférico. Isquemia. Vasculitis. Salvamento de colgajos. Gangrena por anaerobios.
¿Cada cuánto la terapia hiperbárica?
1 sesión diaria 1.5-2 h por 20-40 días a 2.5-3 atm.
No es de uso rutinario, oxígeno es tóxico…
Colgajos:
Locales
Distales
Libres
Colgajoslocales:
Rotación: bilobulado y semicircular.
Transposición: Z plasta, limberg.
Avance: avance rectangular, avance V en Y.
