malattie paratiroidi Flashcards

1
Q

Malattie paratiroidi.

A

Le malattie delle paratiroidi consistono in situazioni di iper o ipofunzione. Le
paratiroidi in genere sono quattro e si trovano nella faccia posteriore dei lobi
(tiroidei), ma possono avere anche delle localizzazioni mediastiniche e quindi
in situazioni non proprio normali. Producono, il paratormone (PTH),

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2
Q

Paratormone, azioni

A

agisce sul metabolismo fosfo-calcico, in parte direttamente e in parte tramite la Vitamina D e sul rene. ll paratormone agisce direttamente sull’osso
attivando gli osteoclasti, anche se gli osteoclasti non hanno un recettore
specifico per il paratormone, ma vengono attivati attraverso la produzione da
parte degli osteoblasti, di citochine che determinano quindi la liberazione del calcio.
Il paratormone determina nel rene riassorbimento calcio a livello deltubulo distale, circa il 2% del totale. Il riassorbimento avviene per
due terzi a livello del tubulo prossimale, come per il sodio, con il quale ha un comune meccanismo di trasporto passivo. A livello del tubulo distale il trasporto è attivo ed è quello mediato dal paratormone.
Inoltre, il paratormone agisce direttamente stimolando la produzione, cioè Pidrossilazione, della 25- idrossicolecalciferolo, e quindi si ha la formazione dell’1-25-diidrossicolecalciferolo, la Vitamina D3 che è la
“ forma attiva.

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3
Q

DIPENDENZA SECREZIONE DEL PARATORMONE SUL CALCIO:

A

La secrezione del paratormone è mediata, come vedremo in seguito, dal calcio ionizzato che agisce sul z recettore delle paratiroidi con un meccanismo di feedback negativo. Questo recettore del calcio, o sensore
l del calcio, che è un recettore di superficie ed è accoppiato alla proteina G, inibisce l’adenilatociclasi e attiva la fgsfolipasi c. Quindi quando aumenta il calcio ionizzato, l’attivìtà del sensore viene inibita, quindi l’AMP ciclico si riduce nella cellula, e di conseguenza la secrezione del paratormone viene ridotta. Il recettore è
presente nelle paratiroidi, rene, cellule C tiroide, e altri tessuti.
Abbiamo una situazione clinica, che vedremo in seguito, che si chiama la ipercalcemia ipocalciurica
familiare. Abbiamo cioè una calcemia al di sopra della norma, intorno agli 11-11,5 mg/100 ml, e un paratormone non soppresso, diciamo, ma normale, che si associa a ipocalciuria. Questo perché, in pratica, ci sarebbe un’alterazione del recettore del calcio, a livello del tubulo renale, che porta resistenza.

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4
Q

Metabolismo del Calcio

A

L’introito medio di calcio con gli alimenti è di lg/die, circa 800mg vengono persi con le feci.

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5
Q

LIVELLI Dl CALCIO SIERICO

A

mg/dl, calcio totale 8,5 -10,4mg dl , calcio ionizzato 4,7 mg dl, calcio legato a proteine 4,8 mg dl, calcio complessato 0,6 fosfato, citrato, fosfato sierico po3 2,7-4,5 mg dl

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6
Q

Le concentrazioni normali del calcio sono:

A

8,5-10,4 mg/dl %, questi valori si riferiscono al calcio totale. Una quota del calcio, più del 50%, circola legato alle proteine, soprattutto all’albumina, si possono avere concentrazioni di calcio totale molto alte, più alte della norma e inferiori della norma, in presenza del calcio ionìzzato normale, il calcio ionizzato in realtà richiede un’apparecchiatura specifica, viene calcolato quando si fa emogasanalisi.

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7
Q

QUANDO CORREGGERE LA CONCENTRAZIONE DI CALCIO

A

Nella sindrome nefrosica, con perdita di albumina, o nella cirrosi, abbiamo un’albuminemia di 2 g/dl e il cut-off di 5 g/dl. Ciò vuol dire che il calcio totale, dev’essere corretto per la concentrazione di albumina.
Siccome il punto di riferimento dell’albumina sono 4 g/dl bisogna aggiungere, o sottrarre, 0,8 mg/di (di Calcio) per ogni grammo di albumina in meno o in più. Sono i cosiddetti fattori di correzione da applicare.
Quindi con un’albuminemia di 2 g/dl e una calcemia di 7,5 mg/dl, si aumenta quest’ultimo di 1,6 mg/dl, quindi viene 9,1 mg/dl, la calcemia è normale. Se invece si ha una situazione di aumento dell’albumina, si deve sottrarre.

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8
Q

INFLUENZA DEL PH SUL CALCIO IONIZZATO

A

Il calcio ionizzato, che è quello metabolicamente attivo, risente del pH. ln caso di acidosi il legame con le
proteine si riduce, quindi il calcio ionizzato aumenta, viceversa nell’alcalosi. Tipico esempio si ha nella crisi isterica, in cui la polipnea causa un ipocaliemia e un abbassamento del pH: il legame del Ca” con le proteine
aumenta, diminuisce quello ionizzato, e si può andare incontro al fenomeno della tetania.

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9
Q

Assorbimento del calcio

A

viene assorbito nel duodeno e nel digiuno, di solito questo assorbimento è passivo se la concentrazione di calcio nell’intestino è
elevata, in parte è mediato dalla vitamina D3 attraverso una proteina
vettrice. Quando coesistono malattie come la celiachia, che alterano
assorbimento, si può andare incontro ad ipocalcemia.
Nel rene il calcio viene assorbito a livello del tubulo prossimale, passivamente insieme al sodio, mentre il riassorbimento mediato dal paratormone awiene a livello del tubulo distale.

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10
Q

Farmaci calcio-mimetici:

A

CINACALCET 30-60-BOMG X 3 IRC K paratiroideo.

Alterazioni della calcemia determinano alterazioni acute e croniche dei meccanismi omeostatici.

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11
Q

Azione del PTH nel Ipocalcemia

A

Rapida secrezione di PTH preformato seguito (30 min) da un aumento della produzione dovuta a diminuita degradazione intracellulare del PTH. Dopo ore aumenta mRNA del pre-pro-PTH con aumento della trascrizione del gene. ll calcio si normalizza per effetto del PTH sull’osso( osteoblasti stimolano osteoclasti
con liberazione di calcio e fosfatì. PTH stimola la 1-idrossilazione renale con maggiore assorbimento intestinale.
A livello del rene il PTH riassorbe Cal* nel tubulo distale e inibisce il riassorbimento di fosfati nel tubulo prossimale. Quando il Calcio ritorna normale si ha inibizione della secrezione e sintesi di PTH. La 1~25VitD3 inibisce la secrezione di PTH. Nelle cellule esiste un meccanismo like recettore sul quale agisce il Ca”.
Quando questo aumenta la attivazione della fosfolipasi C con accumulo di inosítolo trifosfato(1,4,5) con conseguente liberazione di Ca++ dai depositi intracellulari seguito da influsso di Ca++ nella cellula che inibiscono l’accumulo di cAMP nella cellula e conseguente inibizione della secrezione. Quindi il sensore agirebbe su recettore superficie cellula accoppiato a G-proteine legato ad inibizione della adenilato-ciclasi e anche attraverso la attivazione della fosofolipasi C.

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12
Q

L’1perparatiroidismo, cause

A

prevalentemente adenoma monolaterale, iperparatiroidismo secondario, iperparatiroidismo terziario.

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13
Q

ADENOMA MONOLATERALE CON IPERPARATIROIDISMO

A

è unico, “in situazioni normali”, talvolta può essere multiplo da una iperplasia o da un carcinoma. La forma sporadica è la più frequente. È dovuto ad alterazione del normale feed-back di controllo del calcio sulle ghiandole paratiroidee.

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14
Q

IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO:

A

è una situazioni clinica, là dove l’ormone aumenta per compenso, quindi in presenza di calcemia bassa, tipica è l’insufficienza renale cronica, il defici di vitamina D o il Malassorbimento. Poi abbiamo un iperpatiroidismo terziario, che è in pratica la formazione di un adenoma autonomo, conseguenza di un protratto iperparatiroidismo secondario. Questo awiene per esempio nell’insufficienza
renale cronica.

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15
Q

IPERCALCEMIA E IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO

A

iperparatiroidismo primitivo è la causa più frequente di ipercalcemia, più rappresentato nel sesso femminile, con il picco di incidenza dalla quinta decade in poi, è raro nei bambini, e può associarsi, come forma familiare alle MEN5 di tipo I, cioè “quella delle tre P” legata alla mutazione della menina , o alla MEN di tipo lla.

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16
Q

Quadro Clinico iperparatiroidismo

A

La presentazione clinica dell’ipoparatiroidismo primitivo, si manifesta clinicamente negli anni perché ha un decorso spesso asintomatico e quando è sintomatico significa che è una situazione clinica instauratesi da parecchio tempo. Tanto è vero che la presentazione di questi quadri clinici, prima era caratterizzata da delle formazioni ossee, osteoporosi, cisti. Attualmente non si vede più, perché la calcemia è un esame di routine che viene fatto, quindi si può fare una diagnosi precoce.

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17
Q

SINTOMI IPERPARATIROIDISMO

A

0 dolore osseo, fratture, nefrolitiasi e nefrocalcinosi;
~ l’ipercalcemia può associarsi a delle alterazioni della funzione muscolare, quindi debolezza
muscolare;
0 possiamo avere sintomi neuropsichiatrici, come depressione e letargia;
ø si può avere un’ulcera peptica, poiché viene stimolata la secrezione di gastrina;
0 può associarsi a ipertensione arteriosa e soprattutto può determinare a livello del cuore una bradicardia, un accorciamento del tratto QT, (perché un allungamento lo abbiamo neIl’ipocalcinosi,
e da effetto tossico della digitale);
~ Depressione e astenia nelle forme conclamate;
~ Vomito, stipsi e coma nelle forme più gravi.

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18
Q

Diagnosi iperparatiridismo

A

Quindi attualmente la diagnosi è perlopiù asintomatica, per un’occasionale riscontro di aumento del calcio. Un aumento del calcio, però, qualche volta può manifestarsi con particolari disturbi, a parte quelli centrali,
che sono rappresentati dalla disidratazione, perché, l’ipercalcemia può determinare un’alterata responsi-vità del rene alla vasopressina, per cui c’è un aume nto della diuresi.
Questo aumento della diuresi, può owiamente dísidratare il paziente, per cui
le concentrazioni del calcio “può aumentare molto” (non si sente molto bene).
È chiaro, che l’ipercalcemia grave, quindi al di sopra dei 12-13 mg%, è
un’emergenza medica che richiede una terapia.
Abbiamo una possibilità di fratture vertebrali per la osteoporosi, cifosi
marcate, quindi un incurvamento della colonna. Si possono osservare nelle
ossa lunghe, in ipercalcemie di lunga durata dei tumori bruniz, i quali non sono
altro che delle zone di tessuto non ossificato, di tessuto osseo che vanno
incontro a rimaneggiamento, nel quale non c’è un’ossificazione, ma si ha la
formazione di tessuto fibroso con emorragie ed ecco perché sono definiti
tumori brunis. Chiaramente questa situazione del tessuto osseo va valutata
attraverso particolari esami che mettano in evidenza la presenza o meno di
osteoporosi.

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19
Q

Terapia iperparatiroidismo

A

Gli episodi di ipercalcemia acuta risultano casi di emergenza clinica. Si ha attivazione degli osteoclasti, che liberano calcio dall’osso e quindi la calcemia aumenta, con valori di 14~15 mg%, interferendo con il riassorbimento del sodio tubulare, ma soprattutto determina una ridotta responsività del rene alla vasopressina, con poliuria e progressiva disidratazione del paziente. La terapia consiste innanzitutto nell’idratazione del paziente con soluzione fisiologica e dopo di questo, va associata una terapia diuretica, con i diuretici dell’ansa, quindi la fluorosemide, diuretico dell’ansa,provocando, con il diuretico dell’ansa, una natriuresi, questa si accompagna ad un aumento dell’escrezìone
del calcio.Poi si possono utilizzare farmaci che bloccano il rimaneggiamento osseo e agiscono sugli osteoclasti,rappresentati dai bifosfonati, che sono quei farmaci impiegati nella terapia dell’osteoporosi.

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20
Q

QUANDO CHIRURGIA IN IPERPARATIROIDISMO

A

Le indicazioni per la chirurgia richiedono una calcemia alta, una calciuria marcata, riduzione della clearance,
marcata riduzione della massa ossea, ipercalcemia acuta, età inferiore ai 50 anni.

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21
Q

UTILIZZO DI FARMACI TERAPIA IPERPARATIROIDISMO

A

Ci sono farmaci nuovi, calcio-mimetici, che funzionano agendo a livello del sensore del calcio, modulandolo, e alterandone la sensibilità, per cui si riesce a bloccare la secrezione di PTH.
Si possono utilizzare corticosteroidi soprattutto nelle forme neoplastiche, o ancora la calcitonina7, non più in commercio.
2 Tumori che vengono appunto alle ossa in queste situazioni, ma posso essere anche delle cisti ossee, non sono distinguibili radíograficamente tra loro.
7 Calcitonina: considerato ormone ipocalcemizzanie nel ratto, nell’uomo e nella donna a concenirazioni fisiologiche non fa nulla, nei tumori a cellule
C della tiroide viene prodotta tantissima calcltonina che non ha però azione alcuna sul metabolismo fosfocalcico.

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22
Q

Diagnosi di Laboratorio malattie paratiroidi

A

La diagnosi di laboratorio, viene fatta owiamente, misurando il calcio totale, che comunque va sempre corretto con la concentrazione dell’albumina, questo è importante che lo teniate presente, è forse il messaggio più importante da portare a casa nella pratica clinica. Quando è possibile si può misurare il calcio ionizzato, caratteristícamente l’iperparatiroidismo si associa a una riduzione dei fosfati, perché c’è un effetto fosfaturico. Abbiamo quindi un aumento della calciuria e
soprattutto abbiamo un aumento del PTH.
UN’ipercalcemia altera il potere di concentrazione del rene, lo riduce. I quadri clinici conclamati sono adesempio la osteopenia, l’osteoporosí, perché c’è un riassorbimento dell’osso subperiostale.
La radiografia standard ha scarsa utilita clinica, perche quando nella radiografia si mette in evidenza la presenza di un’osteoporosi, nelle
vertebre etc., significa che Fosso ha perso quasi il 50% del contenuto. e-

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23
Q

COME SI MISURA DENSITA’ OSSEA

A

Quindi si ricorre all’impiego di particolari macchine, come la DEXA, cioè la densitometria ossea, che consente, senza entrare nel dettaglio, di mettere in evidenza, studiando due distretti, fondamentalmente il
lombare e il femore prossimale, laddove si misura la densità ossea, che
sarà tanto maggiore, quanto maggiore sarà il contenuto di calcio in quella Mx
zona.

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24
Q

Prevenzione osteoporosi, IN ZONE COMEE IL DISTRETTO LOMBARE ED IL FEMORE PROSSIMALE

A

Questi due distretti nella prevenzione della osteoporosi, sono importanti, perché:
I le vertebre, sono costituite essenzialmente da tessuto trabecolare ed è quello che risente di più,soprattutto nella postmenopausa, della perdita di calcio;
I il femore, perché nel suo collo abbiamo anche una componente trabecolare e perché questa è sede di stress e fratture. In questa maniera, confrontando questo numero, questo parametro con le medie di persone sane, riusciamo a dire se la densità dell’osso è uguale o inferiore alle misure standard e quindi classificare il paziente con osteoporosi oppure no.

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25
Q

Dexa utilizzo

A

La DEXA mette in evidenza il contenuto di calcio, ma non mette
in evidenza della anomalie nella micro-architettura dell’osso,
Quindi si possono avere delle alterazioni della microarchitettura,
come ad esempio sotto cortisone,in presenza di una densitometria
ossea che non è poi cosi disastrosa.

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26
Q

COMPLICANZA IPERPARATIROIDISMO

A

L’aItra complicanza è rappresentata dalla nefrocalcinosi , quindi da un’aumentata incidenza di calcoli, di calcolosi e di depositi di calcio a livello del rene.

27
Q

DIAGNOSTICA PARATIROID

A

Un’indagine delle paratiroidi viene fatta attraverso l’ecografía, che mette in evidenza la presenza di adenomi, ma solo se di un certo volume, o di iperplasia, oppure la scintigrafia parotidea con sestamibi Metossi-isobutilisonitrile, che consente di evidenziare iperplasia della paratiroidi, o anche la possibilità di paratiroidi ectopiche, ad esempio intra-timiche.
TC e RM non aggiungono dati ulteriori.

28
Q

Diagnosi differenziale ipercalcemie

A

La diagnosi differenziale delle ipercalcemie, può essere un problema clinico qualche volta importante, poiché l’aumento del calcio non sempre è legato all’iperparatiroidismo. L’ìpercalcemia non sempre è legata all’adenoma paratiroideo.

29
Q

Le cause dell’ipercalcemie sono in pratica,

A

iperparatiroidismo, le ipercalcemie maligne secondarie alla presenza di un tumore, con la secrezione ectopica di paratormone o di PTH-rp (paratormone related peptide), ovvero peptide correlato al paratormone, che può essere prodotto da neoplasie solide, quindi
possono essere prodotte dalla mammella, dal pancreas, da linfomi.
IPER-PTH PRIMITIVO lPERCALCEMlA NEOPLASTICA

30
Q

IPER-PTH PRIMITIVO lPERCALCEMlA NEOPLASTICA

A

Oppure sono ipercalcemie secondarie da neoplasie sistemiche per effetto del tumore sull’osso, come nel mieloma multiplo o nelle metastasi. ll più delle volte però l’ipercalcemia è legata alla produzione locale, spesso da parte dell’ospite di citochine come l’lL-6 che determina l’attivazione degli osteoclasti.
Quindi non è che la metastasi distrugge un pezzo di osso, quindi il calcio va in circolo e aumenta l’ipercalcemia, ma è legata alla mediazione di queste sostanze prodotte il più delle volte da questo tessuto “ospite” oppure anche dalle cellule tumorali, che determinano un’attivazione degli osteoclasti mediante la IL-6. .
Poi abbiamo l’ipercalcemia ipocalciurica, dovuta all’alterazione del recettore per il calcio a livello tubulare, per cui viene ad essere escreta un quantitativo di calcio inferiore, per cui il calcio si accumula nel sangue. È
un difetto che oltre ad essere a livello tubulare c’è anche a livello delle paratiroidi, perché in condizioni normali se aumentasse il calcio il PTH sarebbe soppresso, ma c’è un difetto nella cellula paratiroidea, oltre che in quella del tubulo renale. Altra causa di aumento del calcio è la ipervitaminosi D, cioè un eccesso di
terapia da vitamina D.

31
Q

Tireotossicosi,

A

Nelle endocrinopatie, si può avere nella tireotossicosi, per effetto diretto degli ormoni tiroidei sul calcio, malattie granulomatose, che sono, per esempio, la tubercolosi o la famosa sarcoidosi, perché le cellule granulose, i monociti macrofagi, sono dotati di un’attività enzimatica, cioè della 1-aidrossilasi, per cui
sintetizzano maggiormente la vitamina D, che diventa attiva e quindi può determinare ipercalcemia. Quindi è un’attività di idrossilazione.

32
Q

Vitamina d,

A

La vitamina D che noi abbiamo dal sole e dagli alimenti è 5(~idrossicolecalciferolo), perché diventi attiva è necessaria l’idrossilazione in posizione uno che viene a livello renale. Nella malattie granulomatose,
E Si sottrae il valore rìfeiito alla tiroide, perché il composto viene assorbito anche da questa ghiandola, ma metabolìzzato in minor tempo.
questa idrossilazione in posizione 1, awiene perché i macrofagi hanno questa attività enzimatica, quindi determina un aumento della vitamina D attiva,”

33
Q

Cause ulteriori di ipoparatiroidismo

A

farmaci, vitamina D e tiazidici di mobilitazione, litio,insufficienza renale. Nell’insufficienza renale, quando il filtrato glomerulare scende al di sotto di un valore di 30-25-20 ml/min, perché c’è la distruzione dei glomeruli, avviene che c’è una scarsa, diminuita, escrezione dei fosfati.
L’aumento dei fosfati nel sangue, causa la chelazione del calcio: si forma il fosfato di calcio, che precipita nei tessuti e in questa maniera il calcio tende ad abbassarsi. Questo comporta un incremento della secrezione di paratormone, che riporta la calcemia alla norma. È un circolo vizioso i fosfati fanno precipitare il calcio e quindi si cerca di tenere normali i suoi livelli attraverso il paratormone. Oltre a questo però nel rene, insufficienza renale cronica, il parenchima renale è alterato, quindi la capacità lo-idrossilante della vitamina , comporta la riduzione della forma D3 attiva.
Però, ci può essere una ipercalcemia, perché in questa situazione che è cronica, l’eccessiva stimolazione delle ghiandole paratiroidee, determina una iperplasia, quindi una ipertrofia, fino ad arrivare alla formazione di adenomì au

34
Q

Ipocalcemia e ipoparatiroìdismo, Quadro clinico

A

opposto al primo, possiamo averne una forma cronica e una forma acuta. La diminuzione della calcemia causa un aumento dell’eccitabilità neuro-muscolare, e nelle forme più gravi della
ripolarizzuzíone cellulare.

35
Q

I sintomi legati alla riduzione del calcio, ipocalcemia

A

ono quindi sintomi neuromuscolari, oppure avremo mialgie, parestesie, spasmi, laringo spasmo, fino alle convulsioni, anche “epilessia” (anche se non ne sono sicuro, non è chiaro). Mentre a livello cardiovascolare, si può avere l’allungamento dell’intervallo QT e fino ad
arrivare all’arresto.

36
Q

Segni clinici ipocalcemia:

A

Si mette in evidenza (l’ipocalcemia) owiamente
dosando il calcio, ma ci sono dei segni clinici, come
quello di Trosseau e Cvòstek che possono essere evocati: il primo consiste nel determinare un’ischemia nel braccio, applicando il manicotto che
serve per misurare la pressione, applicando quindi una pressione maggiore rispetto a quella arteriosa del soggetto e dopo, uno, due minuti, compaiono
delle parestesie e si ha questo spasmo a “mano di ostetrica”, spasmo che difficilmente rilasciabile con la forza, questo è un segno patognomonico ed è legato alla riduzione della calcemia. Altri segni possono essere catratta e calcificazione dei gangli della base.

37
Q

Le cause più frequenti delle ipocalcemie

A

acute sono certamente di tipo postchirurgico, quindi la tiroidectomia che porta via anche le ghiandole, oppure anche a causa di deficit di magnesio, che interferisce con la secrezione di PTH.
Le cause più frequenti delle ipocalcemie croniche possono essere delle forme genetiche come l’agenesìa la disgenesia delle paratiroìdi, come la sindrome di George (del. braccio lungo chr. 22), che si accompagna a palatoschisi, ipoplasia timíca, cardiopatia congenita etc.
O ancora ipoparatiroidismo idiopatico, in genere su base autoimmune, rientra nelle sindromi polighiandolari, nella SPA4, oppure può far parte di un disordine genetico delle SPA.Le paratiroidi possono essere infiltrate da rame o ferro, come nel morbo di Wilson o come nell’emocromatosi, accumulo di ferro nei pazienti affetti da talassemia maior, oppure sedi di metastasi. È chiaro comunque che, essendo quattro le paratiroìdi, è eccezionale che tutte le paratiroidi vengano sostituite da metastasi.

38
Q

Riduzione secrezioni paratiroidi

A

Abbiamo una riduzione della secrezione delle paratiroidi, quando c’è ipomagnesiemia. Un’ altra causa è lo pseudoipoparatiroidismo, o uso prolungato di alcuni antiepilettici, glicocorticoidi, flurosemide, infusione di bicarbonato.

39
Q

Cause più rare di ipoparatiroidismo

A

Altre cause più rare possono essere la sindrome da lisi tumorale, in cui il chemioterapico provoca necrosi e
liberazione dalle cellule di fosfati che chelano il calcio circolante.
Questa è la classificazione globale, quelle più frequenti sono le post-chirurgiche e quelle autoimmuni.

40
Q

CRISI SISTEMICA IPOPARATIROIDISMO

A

Questi quadri li possiamo avere nelle crisi sistemiche, perché, quando un paziente iperventila, ha una crisi sistemica, panico etc., va incontro ad alcalosi e, dato che il calcio ionizzato è in rapporto con il pH, se c’è alcalosi si riduce, mentre se c’è acidosi aumenta.

41
Q

CRISI SISTEMICA IPOPARATIROIDISMO, TERAPIA

A

Ovviamente la terapia è apporto di calcio, associato a vitamina D, che in questo caso deve essere la forma 1-25-diidrossicolecalciferolo. Perché se voi date nell’ipoparatiroidismo il precursore, viene a mancare l’idrossilazione renale da parte del PTH.

42
Q

Iperaldosteronismo, definizione:

A

Iperaldosteronismo primario è una condizione in cui la produzione di aldosterone è eccessiva, svincolata dal controllo della renina, Si manifesta con quadri di ipertensione, associata anche ad una ipopotassemia (anche se nei testi è riportata come segno diquesta patologia, dipende dal grado di iper-
aldosteronismo perché una franca ipopotassemia può essere evidenziata nel 30% dei casi di iperaldosteronismo).La secrezione ormonale di aldosterone è regolata
dal sistema renina angiotensina infatti nel ha momento della diagnosi si dosano l’aldosterone e eccesso di aldosterone determina riduzione di renina. Questo e un sistema a feedback: renina, una diminuzione di aldosterone determina
Mg, Nas ,§g(,Aidostemne un aumento di renina. Importante ricordare che questa condizione è la causa di ipertensione, nella popolazione generale, in meno
dell’1% dei casi, casistica che può raggiungere il 10% in una popolazione selezionata.

43
Q

Eziologia iperaldosteronismo primario:

A

La causa più frequente di iperaldosteronismo primario è data dall’adenoma secernente aldosterone (Sindrome di Conn) nel 60% dei casi, infatti è un adenoma del surrene che prende origine dalla glomerulare. Un’altra causa è l’iperaldosteronismo idiopatica, cioè iperplasia bilaterale semplice micro- o macronodulare la cui eziologia non è molto chiara, probabilmente c’è un eccesso di sensibilità o di sovraespressione dei recettori per angiotensina ll.
Vi sono altre cause meno frequenti come il carcinoma surrenalico con tumore ovarico e l’iperaldosteronismo sopprimibile con glicocorticoidi o iperaldosteronismo familiare di tipo 1, forma autosomica dominante monogenica, causata da un gene chimerico che relaziona la sequenza della 11-idrossilasi (sintesi del cortisolo) con quella dell’ aldosterone-sintetasi; gene che si traduce con un’attività enzimatica de|l’aldosterone regolata con l’ACTH. Poi vi è l’iperaldosteronismo di tipo ll che sarebbe legato ad un’associazione di iperplasia e adenoma, che deriverebbe da mutazioni di alcuni geni per fattori di crescita cellulare, che determina formazione di noduli. Oltre ad una forma di tipo primario, si può avere anche una forma di tipo secondario come negli stati di deplezione cronica di volume (tubulopatie croniche, diarree, vomito, abuso di oi-diuretici e di lassativi, sindrome di Bartter) e nei casi di sindromi edemigene (cirrosi epatica, sindrome nefrosíca e insufficienza
cardiaca congestiZia)¬

44
Q

Sintomi iperaldosteronismo

A

Questa condizione si può manifestare in maniera asintomatica, cioè il paziente è iperteso ma poche volte si lamenta di parestesie.
~ Ipertensione arteriosa di grado variabile
0 lpopotassemia, che determina parestesie, astenia muscolare, alcalosi (con tetania)
0 Poliuria, collegabile sia all’aumentata secrezione dei fattori natriuretici atriali sia alla scarsa possibilità del tubulo renale di riassorbire sodio ed eliminare potassio.
Si possono inoltre osservare variazioni dell’ECG (onda T alterata, comparsa onda U, extrasistolia e fibrillazione ventricolare)

45
Q

Diagnosi iepraldosteronismo

A

Bisogna prendere in considerazione che un soggetto può presentare anche in condizioni normali un potassio basso e questo può dipendere da una serie di cause che devono essere escluse (per esempio assunzione di sostanze ad azione ineralcorticoide come la liquirizia o diversi farmaci) .Si effettua quindi il dosaggio della potassemia e si analizza il potassio eliminato con le urine nelle 24h e si vede se è congrua con i livelli di potassio nel sangue. Per esempio, se il potassio è minore di 3,6 mEq/l (accompagnata anche da una lieve alcalosi metabolica con ivalori di bicarbonato maggiori di 31 mEq/l)e una kaliuresi inferiore a 30 mEq/l vuol dire che il rene non lo sta riassorbendo (dalla fisiologia si sa che una quantità di potassio
viene eliminata obbligatoriamente intorno ai 15-18 mEq/l), vuol dire che c’è un problema a livello renale oppure un eccesso di aldosterone.
La diagnosi biochimica viene effettuata prendendo in considerazione il rapporto ALDO/PRA, tra Valdosterone (ng/dl) e l’attività renínica (ng/ml/ora): si parla di iperaldosteronismo quando questo m rapporto è superiore a 30 ed n rapporto suggestivo, può raggiungere anche valori di 50 nelle forme
franche. Nel soggetto normale è inferiore a 10.
Un altro metodo prevede l’analisi dell’attività della renina in ortostatismo, in genere in clinostatismo l’attività della renina non è soppressa ma è quasi azzerata, quando si passa in ortostatismo l’attività reninica aumenta, cosa che non awiene nell’iperaldosteronismo.
Si può dosare l’aldosterone síerico, suggestivo se supera valori di 22 ng/100 ml, cosi come l’aldosterone urinario se inferiore ai 15-20 ng/100 ml.
I test diagnostici più penetranti sono il rapporto tra l’attività dell’aldosterone e l’attività reninica, il test di captopril e il test con il carico di sale. Il captopril è un ACE inibitore: somministrandolo si determina una minore sintesi di angiotensina Il a cui si associa una diminuzione di aldosterone, mentre nel caso di iperaldosteronismo non succede.
Il test con il carico di sale viene effettuato somministrando soluzione salina in una quantità pari a 2 L nelle 24 h, ciò determina un’espansione del volume sanguigno che nel soggetto normale si porta a bloccare la secrezione di renina e quindi di aldosterone, cosa che non awiene in caso di ipoaldosteronismo.
Ancora si può ricorrere ad infusione di angiotensina 2, e all’ACTH test, meno utilizzati.

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Q

Diagnosi strumentale iperaldosteronismo

A

La diagnosi strumentale si basa sull’ecografia, sulla TC e sulla risonanza per individuare la presenza di adenoma in sede surrenalica, un tempo si faceva anche la scintigrafia con iodio~colesterolo, essendo il colesterolo precursore degli ormoni surrenalici, venendo ad essere marcato, si poteva analizzare la sua captazione da parte della ghiandola, ma questa tecnica non viene utilizzata più in quanto il farmaco di iodio-colesterolo marcato è stato rimosso dal commercio.

47
Q

Terapia iperaldosteronismo

A

Nel caso di adenoma la terapia è chirurgica, nelle altre forme (cortisolo-dipendenti) si somministrano gli steroidi (es. betametasone), mentre nelle forme di iperplasia bilaterale si utilizzano gli antagonisti dell’aldosterone, owero lo spironolattone e il suo metabolíta attivo il canrenone: bloccando l’azione dell’aldosterone questi diuretici bloccano Vipertensione; infine si può ricorrere al cateterismo delle vene
surrenaliche , per vedere se il drenaggio dell’aldosterone è il medesimo in vene differenti.

48
Q

Sindrome da eccesso di mineralcorticoidi

A

Sono quadri che clinicamente si manifestano come iperaldosteronismo primitivo, ma effettuando un dosaggio di aldosterone i valori sono bassi. Questa condizione si ha perché cortisolo e cortisone sono influenzati da sue sistemi enzimatici che sono l’immagine speculare l’uno dell’altro. La 11-15-idrossisteroidodeidrogenasi di tipo 1 trasforma il cortisone in cortisolo localmente, mentre quella di tipo Z a
livello renale trasforma il cortisolo in cortisone. ll cortisone è inattivo nel corpo umano, quindi l’eccesso di cortisolo non metabolizzato agisce a livello dell”aldosterone dando un quadro di iperaldosteronismo
primitivo, ma l’aldosterone non si riesce a dosarlo bene sia per l’espansione del volume circolante dovuto all’azione dell’ipercortisolismo locale sia per l’azzeramento della renina con minore stimolazione dell’aldosterone. Si possono avere delle forme di eccesso apparente (di natura congenita o acquisita) come
nell’iperplasia congenita da deficit di 11›ß-idrossilasi o 17-ß-idrossilasi o nella sindrome di Liddle.

49
Q

Feocromocitoma, definizione:

A

E’ una neoplasia in genere benigna, curata e trattata chirurgicamente;
ø Rappresenta la causa di ipertensione nello 0,1-2% della popolazione di ipertesi;
I Rappresenta il 2-12% degli incidentalomi surrenalici (masse surrenaliche scoperte casualmente);
1 Nelle forme maligne può non essere accompagnato da ipertensione, che invece si verifica quando all’interno della massa tumorale c’è metabolizzazione delle catecolamine.

50
Q

Quadro clinico feocromocitoma

A

che interessa la midollare del surrene,
rappresentante il 10% della ghiandola, costituita da cellule voluminose con citoplasma ricco di granuli (il Golgi risulta particolarmente sviluppato), che si colorano giallo-bruno con il sale di cromo.

51
Q

Catecolamine, sintesi e funzione

A

Sono infatti definite cellule cromaffini e costituiscono la sede principale della sintesi delle catecolamine, in primis adrenalina e in misura minore noradrenalina e dopamina.Le catecolamine vengono sintetizzate a partire dalla tirosina, attraverso la tirosina-idrossilasi; si arriva quindi
alla dopamina da cui si forma noradrenalina, che nei granuli
a contatto con le vene originanti dalla corticale del surrene, viene ad essere trasformata in adrenalina, ad opera della N~metil-transferasi, attivata dal cortisolo.
Sono contenute all’interno dei granuli citoplasmatici, in modo tale da
evitare che esse vengano aggredite dall’attività enzimatica delle
mono-aminossidasi. Sono complessate con ATP e CROMOGRANINA A, sostanza che è secreta con esse e rappresentante un marcatore dei
tumo ri n eu roe n d o cri n i. La liberazione di queste sostante e legata a stimoli nervosi originati dal nucleus coeruleus e dal nucleo reticolare del tronco encefalico. Da qui le fibre si portano al midollo (segmento T5«T2), si staccano poi come
ibre simpatiche pre-gangliari, si uniscono al vago e raggiungono il
surrene dove liberano acetilcolina e stimolano la secrezione.

52
Q

Azione catecolamine

A

Le catecolamine agiscono su diversi livelli: hanno effetti cardiovascolari, metabolici, renali e respiratori. 0 A livello del míøcardio l’azione delle catecolamine è differente in quanto l’adrenalina determina aumento della frequenta e della contrattilità, mentre la noradrenalina agisce a livello del microcircolo, soprattutto delle arteriole con aumento della pressione e del flusso coronarico, agendo inoltre anche a livello periferico dove determina aumento delle resistenze periferiche totali.
0 A livello metabolico stimolano la gluconeogenesi, della glicogenolisì, la lipolisi e la chetogenesi.

53
Q

AZIONI CATECOLAMINE PER ORGANO

A

A livello renale stimolano la secrezione di renina, e a livello del tubulo prossimale uno stimolo sul
riassorbimento del sodio, contribuendo all’espansione del volume.
0 A livello respiratorio determinano broncodilatazione e stimolazione del centro del respiro.
ln condizioni fisiologiche le concentrazione di catecolamine sono basse, aumentano in condizioni di stress (soprattutto adrenalina) come anche nel passaggio dall’ortostatismo al clinostatismo o ne|l’esercizio fisico (soprattutto noradrenalina).

54
Q

METABOLISMO CATECOLAMINE

A

l metabolismo delle catecolamine è vario: la loro scomparsa in circolo può essere mediata dalla captazione dei terminali simpatici (re-uptakel o neuronale) oppure da cellule non nervose (re-uptake2 o extra-
neuronale).
ll re-uptake neuronale awiene negli intervalli sinaptici, è preferenziale per la noradrenalìna ed è definito ad alta affinità ma a bassa capacità. Alcune sostanze come la cocaina sono in grado di bloccare questo sistema per cui c’è una continua stimolazione simpatica. Una volta ricaptata la catecolamina può essere di nuovo immagazzinata in granuli oppure metabolizzata dalle MAO con formazione dell’acido
il; vanilmandelico.Fino a qualche anno fa la misurazione della concentrazione
urinaria dell’acido vanilmadelico era utilizzata per fare diagnosi
di feocromocitoma. Il re-uptake2 è definito extra-neuronale perché effettuato da diversi tessuti e in primis dal fegato.
L’adrenalina è ricaptata tramite questo meccanismo, metabolizzata dalle COMT con successiva formazione
delle metanefrine. Questa, insieme alla nor-metanefrina che deriva dalla noradrenalina, rappresentano i
prinicpali marker per il feocromocitoma.

55
Q

DA CHE COSA Può ESSERE INFLUENZATA LA CONCENTRAZIONE ACIDO VANILMANDELICO

A

In realtà essa può essere influenzata dal 1 grado di metabolizzazione intratumorale delle catecolamine e
dalle metodiche diagnostiche di dosaggio (varie sostanze
possono alterarne il valore).

56
Q

Dati feocromocitoma

A

0 Il 90% dei feocrmocitomi è di tipo surrenalico I ll10% è di tipo bilaterale
0 Raramente può avere altre localizzazioni: pataganglioma se nell’organo del/o Zuckerkand/ (paragangli associati ai plessi e ai gangli nervosi simpatici addominali), vescica, torace, a livello della carotide.

57
Q

TIPI DI FEOCROMOCITOMA

A

Le forme maligne sono comprese tra il 2-3% I Può essere sporadico o familiare
~ Può rientrare ne quadro clinico della Sdr MEN2

58
Q

Associazione feocromocitoma:

A

Può associarsi alla neurofibromatosi di tipo 1, caratterizzata da macchie caffè latte sul corpo, crescita di tumori nervosi centrali;
0 Molto raramente può associarsi alla Sdr di Von Hippel-Lindau~›,
caratterizzata da angiomi retinici e angiobastomi, tumori del rene
e del pancreas.

59
Q

Sintomi feocromocitoma

A

Legati a improwisa o continua liberazione di catecolamine in eccesso, sono rappresentati da: nervosismo, palpitazione, tachicardia, cefalea, ipertensione stabile o episodica con picchi che possono raggiungere i 280-300 mmHg di max e 150-160 mmHg di minima con rischio di emorragie cerebrale. ll paziente si presenta pallido e sudato con sensazione di malessere non definito che di solito precede l’episodío acuto.

60
Q

Crisi acuta feocromocitoma:

A

Lamenta tremore, dispnea, nausea, dolore addominale acuto, sudorazione, vampate di calore. Fuori dalla crisi il paziente si presenta tachicardico se c’è secrezione di catecolamine costante e non episodica; si possono verificare episodi di bradicardia per effetto riflesso all’ipertensione arteriosa,soprattutto in presenza di un aumento di noradrenalina. Si può avere ipotensione ortostatica legata alla riduzione del volume ematico circostante vista la posizione.La sudorazione, le vampate di calore e il malessere possono essere causate da molte sostanze che possono essere secrete dal tumore, che oltre a liberare catecolamine determina liberazione di serotonina, ACTH, beta-enclorfine, con principale effetto vasodilatante.

61
Q

Diagnosi feocromocitoma

A

La diagnosi è prima di tutto di tipo sierologica analizzando i livelli di catecolamine e dei loro metaboliti, sia nel plasma che nelle urine.
L’esame d’elezione dovrebbe essere il dosaggio delle catecolamine plasmatiche, però questo può essere fatto solo se la crisi avviene nel paziente ricoverato; per cui il dosaggio che viene effettuato più spesso è il dosaggio delle metanefrìne (loro metaboliti).

62
Q

Test farmacologici utilizzati per fare diagnosi di feocromocitoma

A

erano effettuati tramite la somministrazione di sostanze in grado di stimolare la secrezione delle catecolamine: le sostanze utilizzate erano il glucagone e il naloxone (quest’ultimo agisce sulle encefaline presenti a livello dei terminali sinaptici e aventi effetto inibitorio sulla secrezione). Attualmente questi tipi di test non sono più consigliati perché ritenuti pericolosi: il glucagone potrebbe scatenare crisi ipertensive.
Test utilizzato oggi giorno, con una buona penetranza diagnostica è il test della clonidina: la clonidina è un agonista del recettore alpha2 con effetto inibitorio sul simpatico. Somministrata nei soggetti normali dà inibizione del tono simpatico con riduzione della secrezione delle catecolamine, cosa che non si verifica nel paziente affetto da feocromocitoma. RMN e TC sono utilizzate nel campo della diagnostica per immagini, in casi particolari si ricorre alla SCINTIGRAFIA con metaioidiobenzilguanidina (MIBG), sostanza analoga delle catecolamine che può essere
metabolizzata come queste.

63
Q

Terapia feocromocitoma

A

La terapia è chirurgica per il feocromocitoma, mentre per l’ipertensione si utilizzano i alpha e ß-bloccanti,controllando la pressione e prevenendo gli effetti negativi delle catecolamine.Gli alpha in prima istanza, e successivamente anche i beta che non possono essere somministrati da soli perché potrebbero causare crisi ipertensive smascherando i recettori per gli apha.

64
Q

Masse incidentali surrenaliche

A

Sono masse evidenziate occasionalmente nel corso di
indagini di imaging non invasive dell’addome (eco, TC,RNM) effettuate per motivi differenti da queli di un sospetto di patologia surrenalica. Sono presenti in circa il
10% della popolazione normale (casistiche autoptiche) con
uguale distribuzione nei due sessi. Sono bilaterali nel 15%
dei casi. Picco di prevalenza tra la V e la VI decade.
Prevalenza di carcinoma tra questi incidentalomi: 4.9%