Maladies chroniques Flashcards
Quels sont les critères diagnostiques du diabète?
1) Glycémie à jeun plasmatique ≥ 7,0 mmol/L (à jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8h)
OU
2) Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L
OU
3) Glycémie 2h postprandiale (75g de glucose) ≥ 11,1 mmol/L (Test de tolérance au glucose)
OU
4) Hémoglobine glycosylée (HbA1C) : ≥ 6,5 %
*** Lors d’une hyperglycémie asymptomatique, si les résultats d’une seule épreuve de laboratoire se situent à l’intérieur de la plage des valeurs définissant le diabète, une épreuve de laboratoire de confirmation (glycémie à jeun, taux d’HbA1c ou glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose) doit être réalisée un autre jour. Préférable de répéter la même épreuve (en temps opportun), à des fins de confirmation, sauf pour la glycémie aléatoire qui doit être confirmée par un autre type d’épreuve
Quels sont les critères diagnostiques du pré diabète? Les comparer à ceux de la glycémie
Quels sont les critères diagnostiques d’une anomalie de la glycémie à jeun?
Glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9
Quelle est la présentation clinique de l’hyperglycémie?
Polydipsie
Polyphagie
Polyurie
Perte de poids
*** En présence de ces symptômes, le diagnostic de diabète peut être posé après une glycémie aléatoire anormale sans aucune autre épreuve de confirmation nécessaire avant l’instauration du traitement.
Quelles sont les principales complications de l’hyperglycémie?
Microangiopathie :
- Rétinopathie
- Néphropathie
- Neuropathie
La microangiopathie altère également la cicatrisation, de sorte que même des plaies mineures peuvent évoluer vers des ulcères plus profonds qui s’infectent facilement, surtout au niveau des membres inférieurs.
Maladie macrovasculaire :
- Angor et infarctus du myocarde
- Accidents vasculaires cérébraux ischémique transitoires ou permanents
- Maladie artérielle périphérique
Dysfonction immunitaire
Quelle est la présentation clinique de la rétinopathie diabétique?
Cause la plus fréquente de cécité chez l’adulte de 24 à 75 ans
Perte de vision due à
- oedème musculaire : épaississement de la rétine et oedème de la macula
- hémorragie de la néovascularisation
- décollement de la rétine
- glaucome néovasculaire
Il n’y a pas de symptômes ou de signes précoces, mais un flou focal, un décollement du vitré ou de la rétine et une perte de vision partielle ou totale finissent par se développer;
Quelle est la classification de la rétinopathie diabétique?
Quelle est la présentation clinique de la néphropathie diabétique?
Changements structurels et fonctionnels a/n rénal
- Expansion mésangiale
- épaississement de la membrane basale
- Sclérose glomérulaire
Manifestations cliniques
Albuminurie (stades)
- Hyperfiltration (néphromégalie) : présente tôt dans la maladie
- Albuminurie moérée ou microalbuminurie : excrétion albumine entre 30mg/jour 300 mg/jour (facteur prédicteur de la néphropathie)
- Albuminurie sévère ou macroalbuminurie : excrétion > 300 mg/jour
- Mène ensuite à une baisse du débit de filtration glomérulaire et finalement une insuffisance rénale terminale
Hématurie
- Due l’atteinte glomérulaire
Néphropathie chronique
Quelle est la présentation clinique de la neuropathie diabétique?
La neuropathie diabétique est la conséquence d’une ischémie du nerf secondaire à la microangiopathie, des effets directs de l’hyperglycémie sur les neurones et des modifications des métabolismes intracellulaires altérant la fonction nerveuse
Il existe différents types de neuropathies :
1) Polyneuropathie distale symétrique
- plus commune
- Perte progressive des sensations distantes suivie par une faiblesse musculaire dans cas sévères
- atteinte en gants-chaussettes typique
2) Neuropathie autonomique
- HTO
- gastroparésie
- entéropathie avec constipation
- anhydrose
- impuissance
3) Radiculopathies
- Racines nerveuses lombaires proximales L2 à L4 → provoque des douleurs, une faiblesse et une atrophie des membres inférieurs (amyotrophie diabétique)
- Racines nerveuses thoraciques proximales T4 à T12 → provoque des douleurs abdominales (polyradiculopathie thoracique)
- Polyradiculopathie thoracique ; dur abdo sévère
- Cachexie neuropathie diabtéqieue : associée à une perte importante de poids et une dépression. Plus fréquemment DT2
- Amyotrophie : atteinte des racines nerveuses thoraciques et lombaires
4) Neuropathies touchant les nerfs crâniens
- NC III → diplopie, un ptôsis et une anisocorie
- NC IV → paralysies motrices
5) Mononeuropathies
- Nerf médian → provoque une faiblesse et un engourdissement des doigts
- Nerf ulnaire a/n du coude (moins souvent ou poignet)
- Nerf rivulaire avec compression a/n de la fabula
- Nerf sciatique poplité externe → chute du pied
- Syndrome du canal carpien.
- Mononévrites multiples
Plus personnes âgées et à disparaît spontanément après plusieurs mois; mais compression nerveuse ne disparaît pas.
Quel est le traitement de l’hypoglycémie peu sévère?
- 15 g de glucose sous forme de comprimés de glucose
- 15 mL (3 c. à thé) ou 3 sachets de sucre dissouts dans de l’eau
- 175 mL (3/4 de tasse) de jus ou de boisson gazeuse ordinaire
- 15mL (1c. a soupe) de miel
Quel est le traitement de l’hypoglycémie sévère avec trouble neurologique?
- Voie veineuse présente : glucose/dextrose IV (penser à donner initialement de la vitamine B1, thiamine, si déficit suspecté afin de ne pas précipiter une encéphalopathie de Wernicke)
- Si ≠ de voie veineuse : glucagon 1 mg IM ou SC
- Chez l’enfant : 0,5 g/kg IV
Utiliser un dextrosé moins osmolaire : bébé= DW10% ; Enfant plus vieux = DW20-25%
Dose max chez l’enfant = dose adulte (i.e. 25 g) - Chez l’adulte ou plus de 50 kg : dose fixe de 25 g (50 ml dextrose 50%)
Quel est le principe de traitement du diabète de type 2?
Quelles sont les cibles d’HbA1C chez les patients diabétiques?
Quelles sont les mesures de traitement non pharmacologique du diabète?
1) Régime alimentaire :
- Conseils doivent tenir compte de facteurs individuels (Type Db, obésité, type Tx, préférence personnelle, complications)
- Remplacer les aliments à haut indice glycérique avec ces aliments de la même catégorie dont l’indice est plus faible
- Diminuer consommation graisses saturées et acides gras trans
- favoriser graisses monoinsaturés
- Faire correspondre les doses d’insuline à la teneur des repas en glucides
- Discuter de la consommation d’alcool ; consommation 2-3h après le souper peut causer une hypoglycémie le lendemain chez les Db dytpe 1
2) Exercice physique :
- L’intensité de l’activité physique doit être augmentée jusqu’au niveau tolérable par le patient. Améliore contrôle glycémique dans le diabète de type 2
- Dans le diabète de type 1, il a été démontré que l’exercice diminuait la mortalité et améliorait l’hémoglobine A1c.
- Les adultes diabétiques sans limitations physiques doivent faire de l’exercice pendant au moins 150 minutes/semaine (répartis sur au moins 3 jours).
Quelles sont les recommandations de protection vasculaire chez les patients diabétiques?
Comment détermine-t-on si un patient diabétique a besoin d’une protection vasculaire?
Quelle est la présentation clinique de l’acidocétose diabétique?
- Signes liés à l’hyperglycémie
- nausées et à des vomissements
- douleurs abdominales.
- L’adynamie et la somnolence ; décompensation plus sévère.
- hypotension
- tachycardie en raison de la déshydratation et de l’acidose;
- Respirartion profonde pour compenser l’acidose (dyspnée de Kussmaül).
- Haleine “fruitée” du fait de l’expiration de l’acétone.
*** La fièvre n’est pas un signe d’acidocétose diabétique. Sa présence correspond à l’existence d’une infection.
Quel est le traitement d’acidocétose diabétique?
Quel est le traitement de la rétinopathie diabétique?
1) Contrôle intensif de la glycémie et de la PA.
2) Photocoagulation pan rétinienne au laser ou vitrectomie
Dans les cas de rétinopathie avancée
3) Les inhibiteurs du vascular endothelial growth factor (VEGF)
Utilisés dans l’œdème maculaire et comme traitement d’appoint de la rétinopathie proliférante.
Quel est le traitement le la néphropathie diabétique?
1) Contrôle glycémique rigoureux associé à un contrôle optimal de la PA.
2) IECA ou ARA
Utilisés pour traiter l’HTA dès la découverte d’une albuminurie pour éviter la progression de la maladie rénale dans la mesure
Cependant, ces médicaments n’ont pas été démontrés bénéfiques en prévention primaire (c’est-à-dire, chez les patients qui n’ont pas d’albuminurie).
3) Les inhibiteurs du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT-2)
Retardent la progression de la maladie rénale en cas de néphropathie diabétique
Quel est le traitement de la neuropathie diabétique?
1) le contrôle glycémique
Peut atténuer les signes de neuropathie
2) des soins réguliers des pieds,
Les patients présentant une perte de sensibilité doivent examiner leurs pieds journellement pour détecter des traumatismes mineurs du pied afin d’éviter leur évolution vers une plaie et une infection.
3) Traitement de la douleur.
Les traitements permettant de soulager les symptômes comprennent la crème à la capsaïcine, les antidépresseurs tricycliques (p. ex., amitriptyline), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (p. ex., duloxétine) et les anticonvulsivants (p. ex., la prégabaline, la gabapentine).
Qui sont les patients devant faire l’objet d’un dépistage pour la dyslipidémie? (âge et ethnie)
- Homme ≥ 40 ans
- Femme ≥ 40 ans ou postménopausées
- Envisager un dépistage précoce chez les groupes ethniques à risque accru, comme les individus originaires de l’Asie du Sud ou chez les Premières nations
*** J’ai pas les mêmes critères dans mes notes à revoir **
Quels sont les facteurs de risque / les causes secondaires qui indiquent la nécessité d’un dépistage pour la dyslipidémie? (15)
Tous les patients présentant les conditions suivantes, sans égard à l’âge, doivent subir un dépistage :
- Athérosclérose documentée de manière probante
- Anévrisme de l’aorte abdominale
- Diabète sucré
- Hypertension artérielle
- Tabagisme actif
- Stigmate de la dyslipidémie (arc cornéen, xanthélasma ou xanthome)
- Antécédents familiaux de MCV
- Antécédents familiaux de dyslipidémie
- Néphropathie chronique
- Obésité (IMC > 30 kg/m2)
- Maladie inflammatoire chronique
- Infection par le VIH
- Dysfonction érectile
- Maladie pulmonaire obstructive chronique
- Hypertension associée à la grossesse
En quoi consiste le dépistage de la dyslipidémie?
Quels sont les critères de l’IDF (International Diabetes Federation) pour le syndrome métabolique
1) Présence d’obésité abdominale (mesure du tour de taille)
- Homme ≥ 94cm et Femme ≥ 80cm pour Caucasiens, Africains subsahariens, Méditerranéens de l’Est et Moyen-Orientaux (Arabes)
- Homme ≥ 90 cm et Femme ≥ 80cm pour Membres des Premières Nations, Asiatiques, Sud-Asiatiques et Sud ou Centraux-Américains
ET
2) 2 autres facteurs de risque parmi :
-
Glycémie
- Glycémie à jeun ≥ 5,6 mmol/L
OU - Diabète type 2 déjà diagnostiqué
- Glycémie à jeun ≥ 5,6 mmol/L
-
Pression artérielle
- Systolique > 130 mmHg
OU - Diastolique > 85 mmHg
OU - Traitement hypertenseur
- Systolique > 130 mmHg
-
Triglycérides
- ≥ 1,7 mmol/L
OU - Traitement pour hypertriglycéridémie
- ≥ 1,7 mmol/L
- Cholestérol HDL
- Homme < 1,03 mmol/L et Femme < 1,29 mmol/L
OU - Traitement pour anomalie du cholestérol HDL
- Homme < 1,03 mmol/L et Femme < 1,29 mmol/L
Quels sont les critères du l’NCEP ATPIII pour le syndrome métabolique?
*** Critères américains généralement utilisés au Canada ***
≥ 3 anomalies parmi
- Glycémie à jeun > 5,6 mmol/L
- TA > 130/85 mmHg
- Triglycérides > 1,7 mmol/L
-
Cholestérol HDL
Homme < 1,0 mmol/L
Femme < 1,3 mmol/L -
Obésité abdominale (tour de taille)
Homme > 102 cm
Femme > 88 cm
Savoir calculer le risque associé à la MCV
- Le risque cardiovasculaire devrait être évalué aux 3 ans chez l’adulte
- Âge = facteur de risque principal de MCV
- Utilisation de la table de Fragmingham
- permet d’évaluer le risque cardiovasculaire total (coronarien, cérébral, vasculaire périphérique et insuffisance cardiaque) sur 10 ans.
- Calcul en fonction de l’âge, du sexe, du tabagisme, taux de cholestérol total, HDL, TA systolique
- Inutile de calculer si pt d’emblée à risque élevé
- Résultat doit être corrigé en fonction de l’histoire familiale : Histoire MCV <60 ans chez parent du 1er degré → ↑1.7x (F) / 2x (H) le risque
Qu’est-ce que doit inclure un bilan complet du patient dyslipidémique?
- Cholestérol, TG et HDL (moyenne de 2 à 3 analyses)
- Apo B dans les cas d’hypertriglycéridémie si le test est disponible (au moins une fois)
- Test thyroïdien, principalement la TSH
- Glycémie à jeun, hyperglycémie orale provoquée PRN
- Tests hépatiques : AST, ALT, et phosphatase alcaline
- Analyse de la fonction rénale : urée, créatinine, SMU
Quels sont les principes de traitement de la dyslipidémie?
1) Confirmer le diagnostic
Prendre 2-3 prélèvements à quelques semaines d’intervalle
** Approprié de débuter traitement dans les jours suivant événement coronarien, même si pas de bilan fiable
2) Traiter les causes secondaires
Exemple : hypothyroïdie, diabète, hypertension, etc.
3) Éliminer les facteurs de risque modifiable (amélioration habitudes de vie)
4) Dépistage familial si cause primaire
5) Traitement médicamenteux
Reconnaître les patients qui nécessitent des statine, de la prévention primiaire ou aucune pharmacothérapie selon leur score de risque de Framingham (SRF)
Détailler les conditions pour lesquelles les statines sont indiquées
Résumer le traitement de la dyslipidémie selon le SRF
Quelle est la sévérité de l’HTA selon les valeurs de pression?
*** La séparation entre la TA normale et anormale est arbitraire et peut évoluer dans le temps en fonction des nouvelles études
Quelles sont les causes possibles d’HTA secondaire?
Causes principales :
- Maladie rénovasculaire
- Les maladies du parenchyme rénal (p. ex., glomérulonéphrites ou pyélonéphrites chroniques, néphropathies polykystiques, troubles du tissu conjonctif, uropathies obstructives)
- Hyperaldostéronisme primaire
- L’apnée obstructive du sommeil
- Obésité
- Le diabète sucré
Causes plus rares :
- Phéochromocytome
- Syndrome de Cushing
- Hyperplasie surrénale cogénitale
- Hyperthyroïdie
- Hypothyroïdie (myxoedème)
- Hyperparathyroïdie primitive
- Acromégalie
- Coarctation de l’aorte
- Syndrome d’excès de minéralocorticoïdes autres que l’aldostéronisme primaire
- Consommation excessive d’alcool
- Utilisation de certains médicaments (contraceptifs oraux, sympathomimétiques, AINS, corticostéroïdes, cocaïne)
- Réglisse
Quelles sont les 3 anomalies sémiologiques/biochimiques laissant suspecter une HTA essentielle vs secondaire
Quelles sont les 4 méthodes de prise de la tension artérielle?
1) MPAC-OS: mesure de tension artérielle oscillométrique en série
Méthode à privilégier pour la mesure de la PA en clinique.
2) MPAC-manuelle: mesure sphygmomanomètre technique auscultatoire
3) MPAD: mesure de pression artérielle à domicile
Permet de détecter le syndrome du sarrau blanc et l’hypertension masquée.
Sur 7 jours, prendre PA deux/fois par jour. Ne pas tenir compte du jour 1. Calculez la moyenne.
4) MAPA: mesure de pression artérielle ambulatoire
Prise de la
Grande valeur diagnostique puisque fournit des valeurs sur 24 heures.
Quelle est l’importance de prendre des mesures répétées de la TA avant de poser un diagnostic?
Pour éviter de faux positifs
- MPAC-OS : Privilégiée ou bien moyenne des 2 dernières mesures sur 3 sera retenue dans le cas de MAP-NAS
- Si diagnostic équivoque, des mesures sur plusieurs consultations permettent meilleure solidité du dx ou encore par l’utilisation d’un MAPA ou MPAD
- Permettent d’exclure avec plus de certitude l’hypertension du sarrau blanc associé à l’anxiété entourant la consultation médicale
- MAPA peut avoir un intérêt afin de diagnostiquer l’hypertension masquée
Quelles sont les valeurs seuils pour débuter un traitement antihypertenseur? Quelles seront les cibles du traitement dans ces cas?
Risque élevé = patients ayant au moins une des indications cliniques suivantes
- Mx cardiovasculaire clinique ou infra-clinique
- Maladie rénale chronique (néphropathie non DB, protéinurie < 1 g/d, DFG estimé < 60 ml/min/1,73 m2)
- Risque global estimé de MCV sur 10 ans environ 15%
- Âge ≥ 75 ans
Quel est le traitement non pharmacologique de l’HTA?
- Sevrage tabagique
- Modération de la consommation d’alcool chez les consommateurs d’alcool à ≤ 2 verres par jour pour les hommes et à ≤ 1 verre par jour pour les femmes (un verre représente environ 34 g de bière, 140 g de vin ou 43 g d’alcool distillé)
- Apport accru en potassium alimentaire, à moins d’une contre-indication due à une maladie rénale chronique ou à l’utilisation de médicaments qui réduisent l’excrétion de potassium
- Sodium alimentaire réduit à 1500 mg/jour ( 3,75 g de NaCl) de manière optimale, mais au moins une réduction de 1000 mg/jour
- Une alimentation saine et riche en fruits, légumes, grains entiers et produits laitiers pauvres en graisses, avec une teneur en graisses saturées et en graisses totales
- Perte de poids en cas de surpoids ou d’obésité
- Activité physique accrue grâce à un programme d’exercices structurés
- Gestion du stress
Quelles sont les 3 anomalies sémiologiques/biochimiques laissant suspecter une HTA essentielle vs secondaire
Une HTA essentielle est reliée à plusieurs facteurs physiologiques qui sont reliés à la génétique et l’environnement (apports sodés, obésité, stress).
Certains signes doivent toutefois être repérés, car ils nous mettront sur la piste d’une étiologie secondaire. Les signes à rechercher permettront d’identifier une hypertension rénovasculaire, un hyperaldostéronisme ou un phéochromocytome. Rechercher aussi tout nouveau Rx (surtout ceux mentionnés précédemment).
