Électrocardiogramme Flashcards
Thanks Mynam xoxo
Quelles sont les étapes pour lire un ECG de façon systématique?
1) Fréquence cardiaque
2) Rythme (régulier ou irrégulier)
3) Onde P (morphologie auriculaire)
4) Segment PR (et onde Q)
5) Axe du QRS
6) Morphologue complexe QRS
7) Segment ST et onde T
8) Segment QT
Rappel
- Ce que chaque petit carré vaut en hauteur et largeur
- Ce que chaque grand carré vaut en hauteur et largeur
- Durée d’un ECG
Temps
Durée du traçage : 10 sec
Vitesse du traçage : 25 mm/sec
Carrés
Petit carré: 1 mm x 1mm
Petit carré = 0,04 sec
Grand carré = 200 msec (0,2 sec)
(5 petits carrés = 1 grand carré)
Amplitude
1 mV = 10 petits carrés de hauteur
Donc, chaque hauteur de petit carré vaut 0,1 mV
Rappel des différents segments et intervalles
Durées normales des ondes, segments et intervalles
pour QRS: 60 à 100 msec
Différentes méthodes pour calculer la fréquence cardiaque
Si rythme est régulier
1) (300 / Nb de grand carrés entre 2 QRS) = FC
2) (1500 / Nb de mm entre 2 QRS) = FC
Si rythme irrégulier
Nb de QRS x 6 = FC
Comment identifier l’origine (sinusal ou non) du rythme?
Rythme sinusal = Onde P positives en D1 et D2 et onde aVR négative
Comment évaluer le rythme?
- Régulier : RR sur bande de rythme sont de mêmes longueurs (on supporte - de 10% entre chaque)
- Irrégulier : RR sur bande de rythme ont des différences de longueurs de plus de 10%
- Irrégulièrement irrégulier : dépolarisations chaotiques, aléatoires, pas de patron identifiable
Morphologie auriculaire: avec quelle onde pouvons-nous étudier ces anomalies?
Onde P
Morphologie auriculaire: Caractéristiques d’une onde P normale
Axe, positif, négatif, largeur, amplitude
- Axe normal de l’onde P = 60 degrés
- Positif en D1, D2, D3, aVF, V4, V5 et V6
- Négatif en aVR
- Amplitude moins de 2.5 mm (en D2)
- Longueur moins de 120 msec (en D2)
Intervalle PR
- Quelles sont ses dimensions normales?
- Que représente-t-il?
= laps de temps compris etre le début de l’onde P et le début du QRS; donc tous les phénomènes électriques depuis la dépolarisation du noeud sinusal jusqu’au moment de la dépolarisation vasculaire
Doit se situer entre 120 et 200 msec
Décrire la “boussole” qui sert au calcul des axes
Calcul de l’axe
- Comment est l’axe normal du QRS?
- Nommer 2 méthodes pour le calculer
- situé vers le bas et vers le gauche (donc entre -30 et 90)
- Méthode par quadrant et méthode équiphasique
Calcul axe QRS: Méthode par quadrant
Utiliser les dérivations D1 et D2
Cas normal
i. Normalement en D1 : Déflexion positif donc entre -90 et 90
ii. Normalement en D2 : Déflexion positif donc entre -30 et 150
Donc superposition des 2 donne entre 90 et -30
Cas de déviation axiale droite
i. D1 : Déflexion négative
ii. D2 : Déflexion positive
Donc entre 90 et 180
Cas de déviation axiale gauche
i. D1 : Déflexion positive
ii. D2 : Déflexion négative
Donc entre -90 et -30
Cas de déviation axiale indéterminé
Axe va dans le sens complètement opposé de la normal
Calcul axe QRS: Méthode équiphasique
- Trouver un QRS équiphasique
- Identifier pour quelle dérivation il est équiphasique : Cela signifie que l’axe est perpendiculaire à cette dérivation
- Identifier la dérivation perpendiculaire à cette dérivation
- Vérifier si elle est positive ou négative et identifier son angle pour pouvoir dire de quel cas s’agit le QRS
- Si QRS positif : angle dans les +
- Si QRS négatif : angle dans les -
Axe QRS: vers quoi peut orienter le dx s’il y a déviation de l’axe?
- Hypertrophie ventriculaire
- Blocs de branche
- Ishcémie myocardique
- Infractus
- Embolie pulmonaire
Intervalle QRS
- À quoi correspond-t-il?
- Quelles sont ses dimensions normales? (amplitude et largeur)
= dépolarisation des ventricules
- Durée normale = 60 à 110 sec (ca dit 120 à 200 dans les notes de cardio donc je sais pas trop lequel est vrai)
- Amplitude anormale=
Plan frontal: + de 5mm
En précordiale: + de 10mm
Intervalle QRS: Qu’est-ce que nous indique un QRS large?
un trouble de conduction: BBD, BBG, Hémi bloc
Segment ST
- Que représente-t-il?
- Comment est-il normalement?
- Que peut signifie un changement de cette allure normale?
= représente un moment neutre électriquement; ventricules sont entre la dépolarisation et la repolarisation; période où les ventricules maintiennent leur contraction
- Il est normalement égal à la ligne isoélectrique
- Une élévation ou abaissement du segment peut indiquer un processus ischémique
- Sous endocardique= sous décalage
- Transmurale = sus décalage
Onde T
- Signification
- Comment est-elle normalement?
- Que peut signifie une onde T anormale?
= repolarisation des ventricules
- Peut être positive ou négative: elle aura la même polarité que le QRS
- Si elle ne suit pas le QRS: peut signifier une ischémie
Intervalle QT
- Que représente-t-il?
- Comment le mesurer?
- Quel est sa taille normale?
= Mesure de l’efficacité du cycle dépolarisation/repolarisation myocardique
2 méthodes pour le mesurer:
1) Méthode rapide
Doit être inférieur à la moitié de l’intervalle RR
2) Méthode précise
QTc = Longueur QT / √(60/FC)
ou
QTc = Longueur QT/√RR
Doit être - de 440 msec
Intervalle QT
- De quoi sont à risque les patients avec un QT allongé?
- 3 causes possibles pouvant faire un QT allongé
- Risque ++ de torsade de pointe (aka arythmies ventriculaires)
Possible avec:
– Médicaments
– Ischémie
– Trouble électrolytiques (HypoCa+)
Comment est l’onde P en V1?
Comment identifier une anomalie auriculaire gauche?
Durée de plus de 120 msec de l’onde P en D2
Et/Ou
Partie négative de l’onde P en V1 plus de 1 mm2
(+ la qté de muscle à dépolarisé est grande, + la déflexion sera importante. C’est pour cela qu’une déflexion plus grande est un signe de dilatation de l’oreillette)
Quelles sont les causes d’anomalies auriculaires gauches?
= surcharge de pression ou de volume du côté gauche (il y a donc dilatation de l’oreillette)
- Valvulopathies mitrales et aortiques
- HTA
- Dysfonction diastolique sévère
Comment identifier une anomalie auriculaire droite?
– Amplitude d’onde P plus de 2.5 mm en D2
– Amplitude positive de l’onde P plus de 1.5 mm en V1
Quelles sont les causes d’une anomalie auriculaire droite?
- HTP secondaire à: sténose mitrale, MPOC sévère, IC gauche
- Valvulopathies tricuspidiennes et pulmonaires
Comment identifier l’hypertrophie ventriculaire gauche?
Multiples critères, dont les plus fréquemment retenus sont ceux de Sokolow-Lyon (ligne 1)
1. (SV1 + RV5 or V6) > 35 mm (3.5 mV)
2. RaVL > 11 mm (1.1 mV)
3. Si R V4-V5-V6 précordial plus de 25 mm
4. Si le plus grand R + le plus grand S > 45 mm
(en précordial)
Quelles sont les causes de l’hypertrophie ventriculaire gauche?
Toute condition avec augmentation chronique de post charge sur le VG:
– Hypertension artérielle
– Sténose aortique
– Cardiopathie hypertrophique
**Attention une pédicardite ne fait pas de HVG
Ischémie vs HVG sur un ECG
Attention!
– HVG sur l’ECG souvent associé à des anomalies du ST-T similaire à de l’ischémie myocardique
– La spécificité de l’ECG est moindre dans ce cas pour le diagnostic d’ischémie
– Donc en présence de critère d’HVG sur l’ECG, les anomalies du ST-T doivent êtres lues : ischémie ou anomalies de
repolarisation secondaires à HVG.
Comment identifier une hypertrophie ventriculaire droite?
- R/S > 1 en V1
- R/S < 1 en V6
- QRS fin
- Dx peut être appuyé par d’autres trouvailles comme:
– Dilatation OD
– Deviation axiale droite
(*Normalement, il y a une progression de l’onde R de V1 à V6: elle presque pas visible en V1 puis grandit. Elle devient plus grande que l’onde S en V3 ou V4.)
Quelles sont les causes d’hypertrophie ventriculaire droite?
Toute condition avec augmentation chronique de post charge sur le VD
- Hypertension pulmonaire
- Primaire
- Secondaire
– Insuffisance cardiaque gauche
– Insuffisance mitrale sévère
– Sténose mitrale
– Maladie thrombo-embolique chronique
– MPOC sévère
- Sténose pulmonaire isolée
- Tétralogie de Fallot
Rappel: Critères d’un BBG
- Complexe QRS > 120 msec
- Onde R large et souvent encochée en V5 et V6
- Absence d’onde Q en V5, V6 et D1
De plus, certaines trouvailles morphologiques suggèrent la présence d’un bloc de branche gauche sans être nécessaires au diagnostic :
- Absence d’onde R ou onde R < 20 msec en V1
- Onde QS large en V1, V2 et V3.
Certaines anomalies de repolarisation peuvent également être présentes
- Sus-décalage du segment ST en V1, V2 et V3
- Sous-décalage du segment ST accompagné ou non d’une inversion de l’onde T
correspondante en V5, V6, D1 et aVL.
Rappel: Critères BBD
- Complexe QRS > 120 msec
- Présence d’une onde RsR’ en V1, communément appelée oreilles de lapin.
- Onde S ≥ 40 msec et plus large que l’onde R correspondante en D1 ou en V6.
Critères généraux de l’ischémie (sous-endocardique)
- Sous décalage du segment ST de 0.5 mm sur 2 dérivations contigues
- Inversion des ondes T de plus de 1mm sur 2 dérivations contigues
Critères de l’infarctus aigu (lésion transmurale)
- Sus décalage du segment ST de 1mm dans 2 dérivations contiguës des membres ou 2 mm dans le précordial
- Image miroir (sous décalage dans dérivations opposées)
Décrire l’évolution des anomalies ECG de l’infarctus du myocarde
1- Ondes T hyperaigues
2- Sus décalage du segment ST
3- Onde Q
4- Inversion de l’onde T
5- Normalisation du segment ST
6- Normalisation de l’onde T ⇒ jours, semaines ou jamais
Localiser l’ischémie cardiaque
Nommer les artères impliquées dans l’ischémie selon la localisation des anomalies sur l’ECG
Nommer les signes d’une péricardite l’ECG
- Sus décalage diffus (épargnant AVR et V1), concave vers le haut
- Pas de changement réciproque
- Sous-décalage du PR
- Sus-décalage du PR en AVR
- Encoche sur le début du ST-T
- Histoire et examen clinique compatible
Différences entre une péricardite et un infarctus à l’ECG
Péricardite vs Infractus vs Repolarisation précoce
Quelles sont les 3 mécanismes de bradycardie selon le rythme?
1 ) Noeud sinusal
Normal
Permet des dépolarisation de 60-100 bpm
2) Jonctionnel
Jonctionnel = la jonction entre le ventricule et les oreillette (ex : faisceau de His, etc.)
Dépolarisation rétrograde des oreillettes à rebours
Permet des dépolarisation de 40-60 bpm
Peut apparaître chez les gens vagal la nuit. Bénin.
3) Ventriculaire : moins de 40 bpm
Quels sont les critères diagnostiques d’un bloc AV de 1er degré?
1) Bradycardie
2) Allongement du segment PR ≥ 200 msec (et PR reste fixe)
*** Pathologie bénigne et assez fréquente***
Quels sont les critères diagnostiques d’un bloc AV de 2ème degré type I (Wenckebach ou Mobitz I)?
1) Bradycardie
2) Intervalles PP réguliers
3) Intervalles PR et RR irréguliers.
*PR s’allongeant progressivement jusqu’à un saut (blocage) complet d’un QRS
4) Indice : présence de QRS groupés
*** Le plus souvent ralentissement de la conduction dans le noeud AV. Condition bénigne ***
Quels sont les critères diagnostiques d’un bloc AV de 2ème degré type II (Motbitz II) ou bloc de haut degré
1) Bradycardie
2) Onde P bloquée (pas conduite, pas de QRS qui suit où onde T superposée)
3) Intervalles PR et RR réguliers
4) Absence de ESA
Quels sont les critères diagnostiques d’un bloc AV de 3ème degré ou bloc AV complet?
1) Bradycardie
2) Dissociation AV complète sans aucune conduction
3) PP plus cours que RR (plus d’ondes P que d’ondes R
4) Intervalle PR irrégulier (voire absente)
5) Intervalle RR régulier
Quels sont les critères diagnostiques de l’ESA?
1) Onde P ample et biphasique précoce en S DII
2) Suivi d’un QRS fin (utilisation des voies de conduction natives)
3) Pause non compensatoire (longue) après l’ESA.
Quels sont les critères diagnostiques de la tachycardie sinusale?
1) Rythme régulier
2) Ondes P avant chaque QRS (P-QRS 1:1)
3) Onde P positive en DI, DII, DIII aVF, donc noeud sinusal.
*** Conditions bénignes secondaire à une autre cause : hyperthyroïdie, peur, grossesse, etc.) ***
Quels sont les critères diagnostiques de la fibrillation auriculaire
1) Tachycardie
2) Rythme irrégulièrement irrégulier
3) Absence d’ondes P avant les QRS
4) Absence de rythme sinusal organisé
** Contraction désorganisée des myocytes auriculaires.
Quels sont les critères diagnostiques du Flutter?
1) Tachycardie (souvent 150 bpm)
2) Dents de scie dans les dérivations inférieures
3) P-QRS 2 : 1
4) pour démasquer les zones de flutter en cas de doute, on peut bloquer le noeud AV avec un rx IV ou valsalva. Zones de flutter ne sont pas dépendante du noeud AV
*** Le flutter auriculaire est un rythme auriculaire rapide régulier secondaire à un macrocircuit de réentrée intra-auriculaire. Par définition 300 influx / minutes. Le noeud AV en laisse passer ½. Donc si tachycardie à QRS fin, régulière, 150bpm soupçonner flutter auriculaire toujours ***
Quels sont les critères diagnostique de la rentrée nodale?
1) Tachycardie à QRS fin, régulière
2) Dépolarisation rétrograde de l’oreillette (onde P) à chaque cycle de réentrée dans le noeud AV via la voie rapide. Donc très petite onde P rétrograde juste après le QRS en v1 et en DII
** Réentrée dépendante du noeud AV, donc toute manoeuvre au niveau du noeud (ex massage carotidien) aboli la tachycardie.
Quels sont les critères de la tachycardie auriculaire multifocale à l’ECG?
1) Rythme irrégulièrement irrégulier
2) Activité auriculaire organisée
3) Ondes P de faibles amplitudes qui varient à chaque battement en présentant au moins 3 aspects morphologiques différents
*** La tachycardie auriculaire multifocale (de multiples foyers chaotiques) est un rythme irrégulièrement irrégulier entraîné par des décharges aléatoires issues de plusieurs foyers atriaux ectopiques. Par définition, la fréquence cardiaque est > 100 battements/minute.
La tachycardie auriculaire multifocale peut être due à un trouble pulmonaire sous-jacent telle qu’une maladie pulmonaire obstructive chronique mais peut également être causée par une maladie cardiaque sous-jacente telle qu’une maladie des artères coronaires et des anomalies électrolytiques telles qu’une hypokaliémie
Quoi rechercher à l’ECG en présence de tachycardie ventriculaire ?
- Dissociation AV (comme dans les blocs AV). Si la tachycardies est pas trop rapide on peut le voir avec les ondes p
- Capture
- Fusion
Quels sont les critères d’une fibrillation ventriculaire
La fibrillation ventriculaire résulte de la présence d’une multitude de micro-réentrées (ondelettes d’activation) se manifestant sur l’ECG par des ondulations de base ultrarapides, irrégulières tant d’un point de vue de leur fréquence que de leur morphologie.
La fibrillation ventriculaire est une arythmie ventriculaire totalement anarchique sans contraction cardiaque efficace. Elle entraîne rapidement une perte de connaissance et le décès du patient en quelques minutes. Le traitement repose sur la réanimation cardiopulmonaire avec défibrillation immédiate.
Comment identifie-t-on une hypercalcémie à l’ECG?
1) Diminution / absence segment ST
2) QTc diminué
** Jusqu’à 4 mmol/L (16 mg/dL), l’intervalle QTc est inversement proportionnel aux concentrations sériques en calcium 3.
3) Onde T semble naître de la fin du complexe QRS (en hypercalcémie sévère)
4) Onde T peut être légèrement plus longue
5) Onde P, complexe QRS et intervalle PR normaux
Comment identifie-t-on une hypocalcémie à l’ECG?
1) Prolongement de la durée du segment ST et de l’intervalle QT
*segment ST est inversement proportionnelle à la concentration en calcium plasmatique.
2) Rarement l’onde T peut diminuer, s’aplatir et même s’inverser légèrement sur des dérivations affichant des complexes QRS positifs
*** Excepté l’hypothermie, il n’existe aucun autre agent ou altération métabolique capable de prolonger la durée du segment ST sans modifier la durée de l’onde T également.
Comment identifie-t-on une hypekaliémie à l’ECG?
Hyperkaliémie légère :
1) Ondes T pointues, symétriques et fines
Hyperkaliémie modérée :
1) ondes T pointues.
2) Aplatissement de l’onde P
3) Prolongement de l’intervalle PR
4) complexe QRS large
Hyperkaliémie sévère :
1) Absence d’onde P
2) complexe QRS large adoptant une morphologie sinusoïdale
Comment identifie-t-on une hypokaliémie à l’ECG?
Hypokaliémie modérée (<3mEq/L):
1) Dépression segment ST
2) Aplatissement onde T
3) Augmentation amplitude onde U
Hypokaliémie sévère :
1) Dépression segment ST (plus importante qu’en hypokaliémie modérée)
2) Aplatissement et inversion onde T
3) Augmentation amplitude onde U (plus importante qu’en hypokaliémie modérée)
Avec quelles autres pathologies l’ECG d’une hypokaliémie peut-il être confondu?
1) Les altérations du segment ST et de l’onde T peuvent simuler un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage ou une intoxication digitalique
2) Les patients affichant des taux très bas de potassium peuvent être, à tort, diagnostiqués comme ayant un syndrome de QT long Cela est dû au fait que l’onde T peut se prolonger avec l’onde U, donnant ainsi l’illusion qu’il n’y a qu’une seule et même onde (l’amplitude de l’onde T est plus petite et l’onde U est plus haute). C’est pourquoi, on mesure, à tort, l’intervalle QT jusqu’à la fin de l’onde U
Quels sont les facteurs de risque de la fibrillation auriculaire?
Les plus fréquents
- HTA
- Cardiomyopathie ischémique ou non
- Valvulopathie mitrale ou aortique
- Hyperthyroïdie
- Calage d’alcool (Holiday Heart Syndrome)
Reconnaître la fibrillation auriculaire à l’ECG
- QRS irrégulièrement irrégulier et fin
- Le rythme est souvent rapide (100-180bpm), mais peut être lent si bloc de branche associé
- Intervalles R-R et P-R variables et aléatoires
- Activité auriculaire désorganisée; ondes P chaotiques
- Absence d’ondes P sinusales
- Anomalies de repolarisation
***À noter que le QRS pourrait être large
Comment évalue-t-on le risque d’AVC?
Les scores de risque embolique (CHADS2) sont des échelles permettant d’estimer le risque d’embolie artérielle lors d’une fibrillation auriculaire sans maladie valvulaire mitrale. Ils permettent d’aider à la décision de la mise en place d’un traitement anticoagulant ou non. La plupart des gens dont l’évaluation de risque CHADS2 est d’au moins 1 doivent prendre des anticoagulants
Le score HAS-BLED permet de mesurer les risques de saignement
