M6 - PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA

Question 1

DCO, 25 anos, masculino, com queixa de crises com tosse, dispneia, dor torácica em opressão e sibilância que piora quando em contato com pelos de animais e exposição à poeira. Nas últimas 4 semanas, relata que teve diversos sintomas diurnos, com limitação de suas atividades, ainda diz ter despertado notoriamente. No IS, são perceptíveis sinais de atopia. Ao EF, nota-se, à inspeção: desconforto respiratório e uso da musculatura acessória; à palpação: expansibilidade do tórax e FTV diminuídos; à percussão: som timpânico; à ausculta: MV diminuído e presença de sibilos/roncos. Já havia se consultado e traz resultado de espirometria. Defina o diagnóstico, especificando sua classificação, o resultado do exame complementar e a conduta para o caso.

Answer 1

Diagnóstico: Asma não controlada*;

Resultado da Espirometria: DVO leve com prova brondilatadora positiva**;

Conduta:
- tratamento não medicamentoso: controle de exposições e mitigação dos fatores de risco;
- tratamento de demanda/resgate/SOS (para crises/exacerbações): Salbutamol (SABA, broncodilatador de curta duração);
- tratamento de manutenção/controle: Formoterol (LABA, broncodilatador de longa duração) + Budesonida (CI, corticóide inalatório).

*conferir quadro da definição de controle da asma;

**DVO: VEF1/CVF < 0,7; leve: VEF1 > 60%; prova broncodilatadora positiva: VEF1 pré-BD → VEF1 pós-BD > +200ml e +12% do Prev

Question 2

MCO, 65 anos, com queixa de tosse improdutiva, fumante de 1 carteira de cigarro por dia há 30 anos. Além disso, quando questionada, responde fumar mais frequentemente pela manhã, sendo o 1º cigarro dentro de 5 minutos após acordar, mesmo quando está doente, segundo ela, o esse é o que traz mais satisfação. Proativamente, demonstra interesse em parar de fumar (“tenho certeza que tá fazendo mal para mim”), mas não sabe como. Já havia se consultado e traz resultado de espirometria. Defina o diagnóstico, especificando sua classificação, o resultado do exame complementar e a conduta para o caso.

Answer 2

Diagnóstico: Tabagismo com grau de dependência elevado (7) em fase de contemplação;

Resultado da Espirometria: Normal**;

Conduta:
- mudança de estágio motivacional (aconselhamento sobre a cessação do tabagismo): preparar, exclamar “PRONTO PARA AÇÃO” e marcar o dia D;
- tratamento não medicamentoso: controle da síndrome de abstinência (fazer atividade física e mastigar uma cenoura crua no momento de fissura);
- tratamento medicamentoso***: terapia de reposição nicotínica (adesivo transdérmico ou goma) ou terapia não nicotínica (Bupropiona - primeira linha ou Vareniclina - segunda linha);

*conferir quadro do Teste de Fagerström;

**VEF1/CVF > 0,7; VEF1 > 80%; CVF > 80%;

***explicar sobre a existência de programas gratuitos pelo SUS para abordagem do tabagismo, com fornecimento das medicações sem custo.

Question 3

PSM, masculino, 34 anos, tabagista, procura o pronto-socorro com quadro de mal-estar, tosse produtiva, dispneia, e períodos de febre com temperatura axilar de até 39°C há 4 dias. Ao exame físico, apresenta-se desidratado +3/+4, febril ao toque, desorientado e torporoso, com estertores finos em ápice pulmonar direito, PA: 95/65mmHg, FC: 150bpm, FR: 40ipm. Já havia se consultado e traz resultados de radiografia de tórax (PA) e de exames laboratoriais. Defina o diagnóstico, com as 3 principais etiologias, a constatação sindrômica, o resultado dos exames complementares, a estratificação de risco/avaliação da gravidade e a conduta para o caso.

Answer 3

Diagnóstico: Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC);

Principais etiologias: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae;

Constatação sindrômica: síndrome infecciosa aguda;

Resultado da Radiografia de Tórax (PA): Consolidação pulmonar;

Resultado dos exames laboratoriais: Leucocitose com desvio à esquerda e ureia aumentada;

Estratificação de risco / Avaliação da gravidade*: CURB-65 = 3

Conduta:
- internação hospitalar;
- terapia antimicrobiana (ATB) endovenosa: betalactâmico (Ceftriaxona) + macrolídeo (Azitromicina) ou quinolona respiratória (Levofloxacino);
- cessação do tabagismo;

*conferir figura do Escore CURB-65 e sugestões do local de tratamento de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.

Question 4

GCM, masculino, 55 anos, com queixa de tosse crônica (persistente por mais de 3 meses, há cerca de 2 anos consecutivos), expectoração que sempre acompanhou a tosse, quadro dispneico progressivo há 3 meses (atualmente, sente falta de ar após alguns minutos de caminhada no plano) e perda ponderal progressiva recente. Relata ter tido um evento agudo caracterizado por uma piora dos sintomas respiratórios em relação ao habitual nos últimos 12 meses, que, inclusive, precisou de hospitalização. Em EF, constata-se aumento do diâmetro torácico anteroposterior e sinais de esforço respiratório (uso da mm. acessória, tiragem intercostal e lábios cerrados). É tabagista há 20 anos, fumando 2 maços por dia. Já havia se consultado e traz resultados radiografia de tórax (PA e perfil) e de espirometria. Defina o diagnóstico, especificando sua classificação (com base no GOLD 2023), o resultado dos exames complementares e a conduta para o caso.

Answer 4

Diagnóstico: DPOC GOLD3/grave/E (antigo D)*;

Resultado da Radiografia de Tórax (PA e perfil): Hiperinsuflação pulmonar, apresentando, portanto, aumento do espaço intercostal e retroesternal (>2cm), retificação do diafragma e afilamento do mediastino (coração em gota);

Resultado da Espirometria: DVO com prova brondilatadora negativa**;

Conduta:
- tratamento de demanda/resgate/SOS (para crises/exacerbações): Salbutamol (SABA, broncodilatador de curta duração);
- tratamento de manutenção/controle: Formoterol (LABA, broncodilatador de longa duração) + Tiotrópio (LAMA, anticolinérgico de longa duração);
- cessação do tabagismo;
- vacinação para Covid-19, Influenza, Pneumococo, Pertussis e Herpes Zoster;

*conferir quadros de ABORDAGEM DA DPOC;

**DVO com prova broncodilatadora negativa: VEF1/CVF pós-BD < 0,7;

Question 5

TCR, feminino, 30 anos, com queixa de dor ventilatória-dependente localizada em hemitórax esquerdo em pontada, qualidade 6/10, associada à tosse, com expectoração e dispneia. Ao EF, apresenta-se febril, nota-se, à palpação: expansibilidade do tórax e FTV diminuídos no hemitórax acometido; à percussão: submacicez/macicez; à ausculta: MV diminuído. Imediatamente, realizou-se radiografia de tórax (PA, perfil e decúbito lateral ou incidência de Laurell). Interprete a radiografia de tórax, defina o diagnóstico, especificando qual seria a fisiopatologia caso a etiologia seja infecciosa, e determine a conduta para o caso.

Answer 5

Interpretação da Radiografia de Tórax (PA, perfil e Laurell): Obliteração do seio costofrênico esquerdo, nível líquido maior que 10mm (presença de líquido estimada de 150 a 300mL de líquido, portanto, margem de segurança para a toracocentese garantida);

Diagnóstico: Derrame pleural;

Fisiopatologia (em caso de etiologia infecciosa): Aumento da produção por processo inflamatório e aumento da permeabilidade capilar;

Conduta:
- toracocentese de alívio (derrame pouco volumoso → não há necessidade de drenagem) guiada por USG;
- punção pleural / toracocentese diagnóstica (para investigação etiologia);
- solicitar exames do líquido pleural [bioquímica/rotina (proteínas totais e albumina, DHL, glicose, pH, ADA), citologia (total, diferencial e oncótica), bacterioscopia e culturas];
- solicitar biópsia de pleura;

Question 6

MNCC, feminino, 45 anos, com queixa de dor ventilatória-dependente localizada em hemitórax esquerdo em pontada, qualidade 7/10, tosse, com expectoração, dispneia e febre persistente. Ao EF, apresenta-se febril, nota-se, à inspeção: abaulamento dos 3 últimos espaços intercostais esquerdos, desvio contralateral do mediastino; à palpação: expansibilidade do tórax e FTV diminuídos no hemitórax acometido; à percussão: submacicez/macicez; à ausculta: MV diminuído. Imediatamente, realizou-se radiografia de tórax (PA e perfil), exames laboratoriais (sangue) e toracocentese com análise do líquido pleural. Interpretando a radiografia de tórax, auxiliado pelo resultado dos exames laboratoriais (sangue) e análise do líquido pleural, defina o diagnóstico, especificando sua etiologia, e determine a conduta para o caso. Em caso de procedimento a ser realizado, detalhe o tipo, o material necessário e os critérios para sua retirada.

Answer 6

Interpretação da Radiografia de Tórax (PA e perfil): Obliteração do seio costofrênico e cardiofrênico esquerdo, opacidade/velamento homogêneo do hemitórax esquerdo, parábola de Damoiseau (côncava para cima);

Resultado dos exames laboratoriais e análise do líquido pleural: efusão parapneumônica (acúmulo de fluido pleural exsudativo, associado à pneumonia)

Diagnóstico: Derrame pleural parapneumônico complicado*;

Conduta:
- internação hospitalar;
- drenagem torácica/pleural em centro cirúrgico** (derrame volumoso);
- antibioticoterapia***;
- rotina pós-cirúrgica: manter deambulação e exercícios de fisioterapia respiratória e manobras de reexpansão/reabilitação pulmonar.

*conferir quadro de gravidade do derrame parapneumônico;

**
- Tipo de dreno: dreno tubular fechado com sistema de válvula unidirecional em selo d’água com manutenção de pressão negativa intratorácica;
- Material necessário: kit de drenagem, antisséptico, pinças, campos, fios, curativos;
- Critérios para retirada: ausência de escape aéreo/borbulhamento por pelo menos 24 horas, normalização da ausculta pulmonar, melhora radiológica, volume drenado de <200ml em 24 horas, aspecto do líquido drenado claro (não purulento ou sanguinolento);

*** terapia antimicrobiana (ATB) endovenosa: betalactâmico (Ceftriaxona) + macrolídeo (Azitromicina) ou quinolona respiratória (Levofloxacino);

Question 7

FBT, feminino, 35 anos, com queixa de tosse seca que começou há 1 mês, tornando-se produtiva há 2 semanas com escarro mucóide e apresentando raias de sangue na expectoração há 5 dias atrás. Nesse período, relata ter tido episódios de febre, geralmente vespertina, não aferida. Houve emagrecimento de 5kg nos últimos cinco meses. Imediatamente, solicitou-se raio X de tórax. Defina o provável diagnóstico, o resultado do exame complementar e a conduta para o caso.

Answer 7

Diagnóstico: Tuberculose;

Resultado da Radiografia de Tórax (PA e perfil): cavitação em ápice pulmonar direito;

Conduta:
- Baciloscopia (pesquisa de BAAR) em 3 amostras de escarro, em jejum, em dias seguidos;
- Cultura para M. tuberculosis;
- Teste Rápido Molecular para tuberculose (TRM-TB);
- 1a fase do tratamento (intensiva) = RIPE (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol) por 2 meses;
- 2a fase do tratamento (manutenção) = RI (Rifampicina + Isoniazida) por 4 meses;
- solicitar sorologia para HIV;
- investigação de tuberculose nos contatos familiares e do trabalho;

Question 8

RCO, 56 anos, negro, refere queixa de tosse seca, perda ponderal de 8kg nos últimos 3 meses, dispneia, dor torácica e hemoptise. Em antecedentes, constata-se tabagismo de 40 cigarros por dia há 20 anos. Anteriormente, tinha sido submetido a exames cardiológicos de rotina e traz resultado de radiografia de tórax (PA), encaminhado pelo serviço de Cardiologia do HCUFG. Defina a carga tabágica do paciente, o resultado do exame complementar, o provável diagnóstico e a conduta para o caso, citando os exames mais indicados para a elucidação do nódulo e, consequentemente, do diagnóstico.

Answer 8

Carga tabágica: 2 maços (40 cigarros) x 20 anos = 40 maços/ano;

Resultado da radiografia de tórax (PA): opacidade nodular em região parahilar esquerda;

Diagnóstico: CA de pulmão;

Conduta:
- Solicitação de TC de tórax em baixa dosagem para análise nodular elucidativa;
- Solicitação de biópsia por agulha guiada por TC para estudo histopatológico, que será útil para confirmação diagnóstica, e imunohistoquímico, que servirá para definição histológica (no caso de CPCNP, se CEC ou adenocarcinoma);