M5 - CARDIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Question 1

Ao comparecer na Emergência, RCJ, 80 anos, masculino, branco, tabagismo, hipertenso e portador de doença aterosclerótica, relata dor subútia abdominal em região mesogástrica, cita notar alterações urinárias recentemente. Ao EF do abdome, verifica-se, na inspeção: massa pulsátil; em palpação: não é possível identificar os limites da massa e do gradil costal (sinal de Debakey). Contata-se um estado de choque. Rapidamente solicitou-se exames laboratoriais (hemoglobina, hematócrito, tipagem sanguínea, ureia e creatinina), mas, não aguardando os resultados desses, já se realizou angiotomografia de aorta abdominal (protocolo de aorta). Defina o diagnóstico, o resultado do último exame complementar solicitado e a conduta para o caso.

Answer 1

Diagnóstico: Aneurisma de aorta abdominal roto;

Resultado da angiotomografia de aorta abdominal: descontinuidade da parede, extravasamento de contraste, hematoma retroperitoneal, sinal crescente hiperatenuante, fissura do trombo;

Conduta:
- heparinização profilática;
- tratamento cirúrgico: correção endovascular** de aneurisma de aorta abdominal (EVAR/REVA) - por liberação de endoprótese;
- indicar ultrassom doppler de aorta / aorto ilíaco após 1 ano da intervenção pelo risco de recidiva (20-30%).
- controle dos fatores de risco**: cessação do tabagismo, betabloqueador → HAS, estatina → doença aterosclerótica;

*as indicações cirúrgicas gerais (em AAA) são: sacular; embolização distal; diâmetro > 5,5 cm; e crescimento maior que 0,5 cm em seis meses;

**alternativa minimamente invasiva à cirurgia aberta clássica, tornando-se a opção de primeira escolha;

***conferir quadro de fatores de risco para doença aneurismática;

Question 2

GCO, 68 anos, masculino, branco, hipertenso, relata dor e cianose do hálux direito. Ao EF, verifica-se, em inspeção e palpação, massa pulsátil em região poplítea direita. Defina o provável diagnóstico, indicando a causa da dor e cianose do hálux, e a conduta para o caso.

Answer 2

Diagnóstico: Aneurisma verdadeiro de artéria (periférica) poplítea;

Causa da dor e cianose do hálux: Isquemia distal por embolia arterial;

Conduta:
- solicitar exame de eleição para confirmação diagnóstica: US Eco Doppler colorido arterial ou duplex/triplex scan arterial de ambos os membros;
- tratamento cirúrgico: cirurgia convencional/aberta** ou endovascular;
- solicitar exame para definição da técnica cirúrgica a ser adotada: Angiotomografia do membro acometido;
- controle dos fatores de risco: cessação do tabagismo, betabloqueador → HAS, estatina → doença aterosclerótica;

*conferir quadro de indicações de tratamento cirúrgico para aneurismas de artéria poplítea;

**intervenção padrão-ouro, nesse caso, a mais efetiva seria a endoaneurismorrafia com interposição de enxerto venoso (da safena magna).

Question 3

C.V.R.T., 35 anos, sexo feminino, católica, casada, 2 filhos, branca, natural e procedente de São Paulo. Procurou atendimento médico por queixa de dor no membro inferior esquerdo. Paciente refere dor súbita há 10 horas seguida de parestesia, que evoluiu há alguns minutos com dificuldade de mobilização do pé. Refere antecedente de febre reumática com fibrilação atrial crônica (FA) há 25 anos, sem anticoagulação há aproximadamente 3 meses. Suspendeu a medicação por conta própria. Nega outras comorbidades, nega trauma local. Ao EF, contata-se: membro inferior esquerdo (MIE) com cianose não fixa na planta, frialdade até terço médio de perna, diminuição de sensibilidade em mesmo nível (térmica, tátil e dolorosa), dor à palpação do compartimento anterior da perna, força diminuída à dorsiflexão do pé. Membro inferior direito (MID) sem alterações. Ausência de feridas em ambas as pernas. Defina o provável diagnóstico, explicitando o sítio de origem e a região anatômica acometida, e a conduta para o caso, indicando exames para confirmação diagnóstica e seus resultados, juntamente com a possível complicação derivada da intervenção.

Answer 3

Diagnóstico: Oclusão arterial aguda (embólica)

Sítio de origem: Coração (origem cardiogênica);

Região anatômica acometida: Femoral;

Conduta:
- internação hospitalar;
- aquecimento passivo do membro com algodão ortopédico;
- analgesia e anticoagulação;
- solicitar exames para confirmação diagnóstica:
US ecodoppler arterial, angiotomografia e arteriografia → oclusão da artéria femoral comum esquerda;
- tratamento cirúrgico: tromboembolectomia com cateter de Fogarty*;

*a possível complicação pós-reperfusão é síndrome da reperfusão, caracterizada regionalmente (por edema) e sistematicamente (por acidose metabólica e hiperpotassemia, que podem levar à IRA).

Question 4

MRC, 55 anos, feminina, com queixa de dor em MID que “piora quando anda e melhora quando para” não-limitante (claudicação intermitente). Como comorbidades, contata-se tabagismo, diabetes, HAS, dislipidemia e sedentarismo. Ao EF, os achados de palpação em MID são: pulso femoral palpável, pulsos distais (poplíteo, tibial ant. e post.) não palpáveis, ITB = 0.60. MUC: Metformina. Defina o provável diagnóstico, com sua devida classificação, e a conduta para o caso.

Answer 4

Diagnóstico: Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP);

Classificação*: Fontaine IIa

Conduta:
- tratamento medicamentoso: AAS (antiplaquetário), Cilostazol (vasodilatador periférico) e Sinvastatina (hipolipemiante);
- controle dos fatores de risco: cessação do tabagismo, controle pressóricos (AHO), controle glicêmico (HbA1C < 7%), caminhada (30-60min/dia) e prevenção da ocorrência de lesões nos pés;

*conferir quadro da classificação de Fontaine.

Question 5

TCR, 65 anos, masculino, com queixa de dor em MIE que “piora quando anda e melhora quando para” (claudicação intermitente), mas que limita suas atividades e, em alguns momentos, permanece mesmo em situação de repouso. Como comorbidades, contata-se tabagismo, diabetes, HAS, dislipidemia e sedentarismo. Ao EF, os achados de palpação em MIE são: pulso femoral e pulsos distais (poplíteo, tibial ant. e post.) não palpáveis, ITB = 0.34 e presença de gangrena no hálux esquerdo. Em virtude desse último achado, realizou-se angiotomografia. Defina o provável diagnóstico, com sua devida classificação, o resultado do exame complementar e a conduta para o caso.

Answer 5

Diagnóstico: Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP);

Classificação*: Fontaine IV;

Resultado da angiotomografia: oclusão da artéria ilíaca externa esquerda após seu local de origem (seta), provável evolução de estenose por placa de colesterol calcificada;

Conduta:
- tratamento cirúrgico: balão de angioplastia com implante de stent por passagem de fio guia;
- controle dos fatores de risco: cessação do tabagismo, controle pressóricos (AHO), controle glicêmico (HbA1C < 7%, caminhada (30-60min/dia) e prevenção da ocorrência de lesões nos pés;

*conferir quadro da classificação de Fontaine.