Lokalanalgetika

Question 1

Hvordan opdeles lokalanalgetika?

Answer 1

Estere og amider

Question 2

Hvilken type lokalanalgetika har længst virkningsvarighed?

Answer 2

• Amider omsættes langsommere, idet de ikke nedbrydes i cirkulationen som estere. Disse har derfor den længste virkningsvarighed.
• Bupivakain er det amid, der har den længste virkningsvarighed på 240-400 minutter (T½ = 3,5t)

Question 3

Hvordan kan man ændre på virkningsvarigheden?

Answer 3

• Det man primært kan gøre for at ændre virkningsvarigheden er at tilsætte en vasokonstriktor (adrenalin eller felypressin) – dette kan forlænge virkningsvarigheden mellem 2-3 gange.
• En øget dosis kan ligeledes forlænge virkningsvarigheden. En fordobling af dosis giver dog ikke en fordobling af virkningsvarigheden – virkningsvarigheden forlænges da med én halveringstid.
• En øget koncentration
• Vælge et lokalanalgetika med en høj lipidopløselighed

Question 4

Hvad er virkningsmåden for lokalanalgetika?

Answer 4

Lokalanalgetika virker ved, at de forhindrer aktionspotentialer i at forløbe. Dette opnås ved, at spændingsstyrede natriumkanaler blokeres, samt ved membranekspansion.
Den uladede lipofile form af lokalanalgetikaet penetrerer lipiddelen af membranen, hvilket medfører en membranekspansion, som forstyrrer konduktionen. Denne membranekspantion står for 10 % af bedøvelsesmidlets virkning.
Inde i cellen, hvor pH er lavere, hvorved den ioniserede aktive form af lokalanalgetikaet kommer til at dominere. Den ioniserede del af lokalanalgetikaet binder sig til de spændingsstyrede natriumkanaler. Disse findes i 3 former:
• Inaktiverede
• Åbne
• Hvilende
Lokalanalgetika bindes bedst til den inaktiverede kanal.
Jo hyppigere membranen depolariseres, jo hurtigere indtræder den blokerende virkning (virkningen er brugerafhængig)

Question 5

Hvordan kan lokalanalgetika appliceres?

Answer 5

• Overfladeanalgesi –> her appliceres lokalanalgetika direkte på hud eller slimhinder, hvorved de superficielle, terminale smertereceptorer i hud eller slimhinder bedøves.
• Infiltrationsanalgesi –> applikation sker med kanyle og det er sensoriske nerveender i subcutis, der bedøves.
• Ledningsanalgesi / blokanalgesi –> applikation med kanyle – lokalanalgetika injiceres omkring en nervestemme, så nerven og dens endegrene bedøves.
• Intraligamentær analgesi –> applikation med kanyle, der føres ned i pochen til knoglekontakt

Question 6

Hvilke bivirkninger er der ved brug af lokalanalgetika?

Answer 6

Bivirkninger ses generelt sjældent ved lokalanalgetika.
• Allergiske reaktioner som fx anafylaktisk shock og glottisødem. Ægte allergiske reaktioner overfor lokalanalgetika og deres indholdsstoffer er meget sjældne
• Før i tiden så man ofte allergiske reaktioner i forbindelse med brug af lokalanalgetika af estertypen (pga. PABA-analog). Derfor bruger man oftest lokalanalgetika af amidtypen i dag.
• Ved nedbrydning af prilokain dannes en toluidinderivat, som kan reducere Fe2+ til Fe3+, som ikke kan bære ilt. Dette kan føre til methæmoglobinæmi.
• (Fenylpressin hos gravide kan muligvis medfører uteruskontraktioner pga. den oxytoninlignende effekt)

Question 7

Hvorfor skal der anvendes mere lokalanalgesi ved inflammation?

Answer 7

Der skal anvendes mere lokalanalgesi i inflammerede områder, hvilket skyldes, at pH er lavere i inflammeret væv. Dette betyder, at den ioniserede form af lokalanalgetikaet kommer til at dominere og denne kan ikke passere membranen. Derved bliver effekten af bedøvelsesmidlet mindre effektivt. Desuden vil hyperæmi (lokalt forøget blodholdighed) i inflammeret væv fjerne bedøvelsesmidlet hurtigere. Det er dog smertefuldt for patienten, hvis der stikkes og injiceret i inflammeret væv. Derfor vil man typisk gå længere centralt og lægge en blokanalgesi.

Question 8

Kan man anvende lokalanalgetika ved gravide?

Answer 8

• Articatin er førstevalg til gravide, da det har den største proteinbinding, hvorved mindre passerer placenta til fosteret.
• Prilokain skal undgås, da det kan inducere methæmoglobinæmi hos fosteret
• Felypressin skal undgås, da det kan stimulerer uterus til at kontrahere (oxytoninlignende effekt)
• Brugen af adrenalin skal begrænses, da det kan påvirke placentakar og medføre føtal bradykardi.
• Nyrefunktionen hos gravide kan være nedsat, hvorved risikoen for overdosis er større
• Det er bedst at behandle gravide i 2. Trimester.

Question 9

Hvorledes omsættes lokalanalgetika af amidtypen i kroppen?

Answer 9

• Amiderne metaboliseres i leveren af cytokrom p450 systemet. Herefter sker der en konjugering af stofferne, hvorved metabolitterne gøres vandopløselige, så de efterfølgende kan udskilles i nyrerne.
• Amiderne nedbrydes i leveren og udskilles i nyrerne

Question 10

Angiv de 2 vasokonstriktorer på det danske marked, og hvorfor tilsætter man vasokonstriktorer til lokalanalgetika?

Answer 10

• Adrenalin og felypressin (Octapressin)
Vasokonstriktorer tilsættes for at opnås:
• Virkningsvarigheden forlænges 2-3 gange, da absorptionen over i blodbanen nedsættes.
• Mindre almen toksisk påvirkning (afhænger altid af den aktuelle koncentration af lokalanalgetikaet i blodplasma) – reduceres 2,5 gange.
• Lokal iskæmi (blodtomhed) – letter oversigten ved kirurgiske indgreb.

Question 11

Hvorfor tilsætter man saltsyre (HCl) til lokalanalgetika?

Answer 11

• Det tilsættes for at justere bedøvelsesmidlets pH

* Lokalanalgetika er svage baser, og der tilsættes HCl for at få en elektrolytopløsning.

Question 12

Hvorledes nedbrydes og omsættes adrenalin i lokalanalgetika i kroppen?

Answer 12

Adrenalin nedbrydes hurtigt lokalt i vævet af enzymer (MAO – monoaminooxidase og COMT – catechol-O-methyltransferase), men den vasokonstriktoriske virkning holder i 30-60 minutter. Når adrenalinvirkningen er væk, kommer der sekundær hyperæmi ”rebound-fænomenet” (øget gennemblødning for at skylle affaldsprodukter væk) med risiko for efterblødning.

Question 13

Hvad forstås ved maximaldosis af et lokalanalgetikum?

Answer 13

Maksimaldosis betyder den højest tilladelige engangsdosis lokalanalgetika indenfor 1,5 time ved en voksen person ( halveringstiden for de fleste LA er 1,5 time).

Question 14

Hvad er maximaldosis for hhv. 2 % Xyloplyin m. adrenalin og 3 % Citanest m. Octapressin?

Answer 14

• 2 % Xyloplyin m. Adrenalin (lidokain): 10-16,5 ml
• 3 % citanest m. Octapressin (Prilokain): 15-20 ml
• Articain: 13 ml
• Mepivakaion: 11 ml

Question 15

Beskriv kort hvorledes du vil anlægge en nervus alveolaris inferior bedøvelse (mandibularblokade)?

Answer 15

• Patienten bedes åbne munden maksimalt. Med pege- og tommelfinger palperes for- og bagkant af ramus; ca. midtfor ligger foramen mandibularis.
• Pegefingeren bruges nu til at palpere fovea retromolaris. Der indstikkes medialt for crista temporalis og lateralt for plica pterygomandibularis (ellers stikkes i m. Pterygoideus medius) ca. 1 cm over okklusionsplanet. • Kanyleretningen er fra modsatte sides præmolarregion og der stikkes ind til der opnås knoglekontakt. Herefter trækkes kanylen lidt tilbage og der lægges evt. depot til n. Lingualis.
• Kanylen rettes herefter langsomt op til samme sides præmolarregion og føres nu langs knoglen uden af røre denne. Man skal ikke følge tandrækken, da ramus divergerer ud.
• Depotet (1,5 ml) til n. alveolaris inferior lægges i ca. 2 cm dybde efter aspiration.

Question 16

Hvad er de kritiske tegn på en overdosering med et lokalanalgetikum, og hvorledes behandles dette?

Answer 16

• Umiddelbart efter injektionen vil patienten blive dårlig: bleg, kold, klam osv.
Først sker der en CNS-excitation med (skyldes hæmning af inhibitoriske neuroner i CNS):
• Svimmelhed
• Ringen for ørerne
• Tremor
• Kramper
• Øget vejrtrækning, puls og blodtryk
Dernæst sker der en CNS-depression med:
• Nedsat vejrtrækning, puls og blodtryk
• Bevidsthedstab og i yderste konsekvens respirationsstop
Effekten på hjertet kommer først efter længere tid – ses ved Bupivakain.

Behandling:
• Observer patienten
• Behandles evt. som ved synkope, dvs. patienten placeres i Trendelenburgposition
• Patienten sendes evt. til sygehus
• Hvis der sker hjertestop påbegyndes hjertelungeredning.

Question 17

Angiv nogle lokale og systemiske komplikationer til lokalanalgesi.

Answer 17

Lokale:
•	Mangelfuld effekt af lokalanalgetika
•	Smerter under injektion
•	Smerter efter injektion
•	Hæmatomer
•	Nålen knækker under injektion
•	Infektion
Systemiske:
•	Besvimelse (synkope)
•	Hyperventilation
•	Overdosering
•	Allergiske reaktioner
•	Adrenalinreaktion

Question 18

Hvad vil det sige at lokalanalgetika er ”membranstabiliserende”, og hvilken neurofysiologisk betydning har dette?

Answer 18

Lokalanalgetika virker membranstabiliserende ved at lukke Na+-kanalerne. Herved opnås: analgetisk virkning, lokal antiinflammatorisk virkning og hæmning af axonrefleksen (perifer sensibilisering).

Question 19

Hvorledes omsættes henholdsvis lokalanalgetika af amidtypen og estertypen i kroppen?

Answer 19

• Esterderivater nedbrydes primært i vævet og i plasma af pseudoplasmakolinesterase, mens amidderivater skal omkring leveren mhp. enzymatisk nedbrydning.

ELLER

• Anæstetika af amidtypen metaboliseres i leveren først af cytokrom P450-systemet. Denne reaktion er efterfulgt af konjugering, hvilket resulterer i stærkt vandopløselige nedbrydningsprodukter, der udskilles af nyrerne. Mellem 70 og 90% af amid-anæstetikum metaboliseres, og 10 til 30% udskilles via nyrerne uændrede.
• Den aromatiske del af estertype lokalanæstetika er afledt af para aminobenzoesyre (PABA). Ester anæstetika metaboliseres i plasma af enzymet pseudo cholinesterase, som genererer PABA analoger og aminoalkohol. PABA analogerne udskilles primært i urinen uforandret, aminoalkoholen er yderligere metaboliseret i leveren. Ca. 2% af ester anæstetika udskilles uomdannet via nyrerne. PABA analogerne er ansvarlige for de allergiske reaktioner, der hyppigt optræder ved anvendelsen af lokalanæstetika af estertypen

Question 20

Hvad forstås ved en vasokonstriktor, og hvorfor tilsætter man vasokonstriktorer lokalanalgetika?

Answer 20

En vasokonstriktor er et karkontraherende lægemiddel. Ved tilsætning af vasokonstriktorer til lokalanalgetika forsinkes absorptionen til blodbanen, således at man kan anvende ca. dobbelt så store doser uden at øge risikoen for systemiske bivirkninger. Nedsættelsen af absorptions- og diffusionshastigheden fører til, at varigheden af analgesien forlænges for de korterevirkende lokalanalgetika. Samtidig fremkaldes et relativt blodfattigt område på injektionsstedet. To grupper af vasokonstriktorer anvendes: katekolaminer (adrenalin) og felypressin.

Question 21

Hvilket lokalanalgetikum vil du vælge ved behandling af en patient, som er gravid i 6. måned? (Begrund dit valg og evt. forholdsregler)

Answer 21

• Man bør undgå et bedøvelsesmiddel, som indeholder et stof, der ligner det man bruger for at igangsætte en fødsel. Derfor undlades bedøvende midler tilsat adrenalin, der måske kan påvirke blodkar i moderkagen og derved nedsætte fosterets puls.
• Ligeledes bør der ikke anvendes lattergas til gravide i de første 3 mdr. af graviditeten.
• Det lokalbedøvende injektionsmiddel som tandlæger ofte anvender til gravide er “Citanest-Dental-Octapressin”, der også kan anvendes i ammeperioden.

Question 22

Hvad forstås ved ”rebound fænomenet” ved brug af lokalanalgetika tilsat en vasokonstriktor, og hvilken klinisk betydning kan dette have?

Answer 22

Når den vasokonstriktoriske virkning ophører, så “går” karret tilbage til dets almindelige diameter hvorved der kommer et større flow som kan resultere i en sekundær blødning.

Question 23

Hvorledes vil du bestemme maximaldosis af et lokalanalgetikum til et individ?

Answer 23

JEG ER I TVIVL, men vel baseret på alder og størrelse af individet????

Question 24

Beskriv kort hvorledes du vil anlægge en tuber bedøvelse

Answer 24

Først palperes crista infrazygomatica. Kanylen stikkes ind dorsalt for fingerspidsen, som er anbragt på crista. Kanylen stikkes ind tæt på tuber maxillae 45 grader i alle retninger: medialt, opad og bagud til ca. 2 cm dybde uden knoglekontakt.

Question 25

Hvorfor kan en overdosering med et lokalanalgetikum blive livstruende?

Answer 25

Idet, der kan ske en påvirkning af bevidstheds- og respirationscentrene.

Question 26

Redegør for 5 mulige årsager til mangelfuld effekt af en anlagt mandibularblokade

Answer 26

• Defekt væske
• Forkert kanyleplacering
• Nerveanastomoser
• Inflammation i vævet
• Hyperventilation
• Lav smertetærskel

Question 27

Hvilke lokalanalgetika medfører ikke vasodilation:

Answer 27

Prilokain og mepivakain.

Question 28

Hvad er max-dosis af adrenalin og felypressin:

Answer 28

• Adrenalin: 200 µg

* Felypressin: 5,4 µg

Question 29

Hvilke ulemper er der ved at tilsætte vasokonstriktorer i lokalanalgetika?

Answer 29

• Sænker pH
• Hæmmer sårheling
• Kan føre til efterblødninger
• Risiko for det kommer ud systemisk

Question 30

Hvilket konserveringsmiddel bruges i lokalanalgetika?

Answer 30

Bisulfit

Question 31

Hvad innerverer tænder og gingiva i OK?

Answer 31

• Molarer: Rami alveolaris superior posterius (fra n. maxilaris)
• Andre tænder: Rami alveolaris suprioris medius og anterius (fra n. infraorbitalis)
• Faciale gingiva (molarer): n. gingivalis (fra rami alv. Sup. Post)
• Faciale gingiva (andre tænder): Rami labialis sup. (fra n. infraorbitalis)
• Palatinale gingiva: n. nasopalatinus og n. palatinus majus.

Question 32

Hvad innerverer tænder og gingiva i UK?

Answer 32

• Tænder: n. alveolaris inferior (fra n. mandibularis)
• Linguale gingiva: n. lingualis
• Vestibulære gingiva (molarer): n. buccalis
• Vestibulære gingiva (resten): n. mentalis (fra n. alveolaris inf).

Question 33

Hvilke tænder kan man ikke bedøve med infiltrationsanalgesi?

Answer 33

5,6,7,8-8,7,6,5

Question 34

Nævn lokale komplikationer:

Answer 34

• Nålebræk
• Smerte under indsprøjtning
• For lidt bedøvelse
• For meget bedøvelse – til ikke hensigtsmæssige områder (fx n. facialis)
• Blødvævsskader (bidsår og brandsår)
• Permanent følelses-skade
• Hvide pletter – sympatisk (ikke pga. vasokons.)
• Vævsnekrose
• Hæmatom
• Trismus
• Infektion

Question 35

Nævn systemiske komplikationer:

Answer 35

• Besvime
• Hyperventilationssyndrom
• Forgiftning
• Systemisk effekt af vasokonstriktorer
• Allergisk reaktion