Ljumskbråck

Question 1

Hur stor andel av bråck är belägna i ljumsken?

Answer 1

75%

Question 2

Vilka typer av ljumskbråck finns?

Answer 2

1. Inguinala ljumskbråck (ovan Lig. Inguinale)
   - Laterala/indirekta (lat om Av. Epigastricae inferiores)
   - Mediala/direkta (med om Av. Epigastricae inferiores)
2. Femoralbråck (nedom Lig. Inguinale)

Question 3

Vilken typ av ljumskbråck är vanligast?

Answer 3

Indirekta/laterala inguinalbråck 2/3 av alla bråck

OBS även hos kvinnor

Question 4

Könsfördelningen av ljumskbråck?

Answer 4

Män 25 ggr högre risk att få

Question 5

Definition och orsak bakom ett medialt/direkt bråck?

Answer 5

Defekt i transversalisfascian vilket medför protrusion av peritoneum med bukinnehåll i ett bråck som är medialt om epigastrica-kärlen.

Question 6

Vilket anatomiskt område i bukväggen utgör grunden för ett medialt/direkt ljumskbråck?

Answer 6

Hesselbachs triangel:

• Medial avgränsning: laterala gränsen av rectusskidan
• Lateral begränsning: epigastricakärlen
• Inferior begränsning: inguinalligamentet

I detta område utgörs bukväggen (förutom hud och sc fett) endast av transversalisfascian!

Question 7

Orsaken och anatomiska utseendet av ett indirekt/lateralt inguinalbråck?

Answer 7

Herniering från den djupa inguinala ringen till den ytliga inguinala ringen och ibland ner i skrotum.

Beror på en öppetstående (patent) tunika vaginalis.

Question 8

Ett inguinalbråck som både har laterala och mediala komponenter kallas…

Answer 8

Pantaloon hernia

Question 9

Förklara följande termer: inkarcererat och strangulerat bråck?

Answer 9

Inkarcererat bråck: irreponibelt med akuta symtom

Strangulerat: inkarcererat bråck med ischemi

Question 10

Vad är “Amyand’s hernia?”

Answer 10

Amyand’s hernia: ljumskbråck innehållande appendix (inflammerad eller normal)

Question 11

Vad är “Littre’s hernia?”

Answer 11

Littre’s hernia: ljumskbråck innehållande Meckel’s divertikel

Question 12

Vilka är alla lager i bukväggen vid ljumskkanalen?

Answer 12

Utifrån:

1. M. Obliqus externus
2. M. Obliqus internus
3. M. Transversus abdominis
4. Extraperitoneal fascia
5. Preperitonealt fett
6. Peritoneum

Question 13

Varifrån har AA/Vv. Epigastricae inferiores sitt ursprung?

Answer 13

Aa/Vv. Iliacae externae

Question 14

Nedom inguinalligamentet löper testikelkärlen nära en nerv. Vilken?

Answer 14

N. Femoralis

Question 15

Hur lång är inguinalkanalen?

Answer 15

4 cm

Question 16

Vad är skillnaden mellan tension och tension-free hernia repair?

Answer 16

Tension: använder kroppsegen vävnad - större spänning i herniorafin, ökad risk för recidivbråck - men inget främmande material. Används vid kontamination.

Tension-free: åtgärd med när - mindre spänning, nätet blir en del av vävnaden, som en förstärkt ärrvävnad - ökad infektionsrisk

Question 17

M. Cremaster utgår från…

Answer 17

M. Obliqus internus

Question 18

Inguinalligamentet kallas också..

Answer 18

Pouparts ligament

Question 19

Inguinalkanal innehåller:

Answer 19

Funikeln:

1. Vas deferens/Lig. Rotundum
2. A. Testicularis/Ovarica
3. Plexus pampiniformis (venöst)
4. Ramus genitalis nervi genitofemoralis
5. M. Cremaster
6. Cremasterkärlen
7. Lymfkärl

Question 20

Taket på inguinalkanalen?

Answer 20

Aponeurosen av M. Obliqus externus

Question 21

Botten på inguinalkanalen?

Answer 21

Transversalisfascian

Question 22

M. Cremaster utgår från en annan muskel. Vilken?

Answer 22

M. Obliqus internus

Question 23

Vilka två nerver bör man försöka identifiera vid Lichtenstein?

Answer 23

1. N. Ilioinguinalis

2. N. Iliohypogastricus

Question 24

Var kan man lokalisera N. Iliohypogastricus?

Answer 24

N. Iliohypogastricus

• Ligger på M. Obliqus internus
• Blottas om man lyfter kanten på M. Obliqus externus

Question 25

Var lokaliserar man N. Ilioinguinalis?

Answer 25

N. Ilioinguinalis

-På funikeln

Question 26

Cont’d

Efter dissektion ner till funikeln vid Lichtenstein bör man undersöka om ett indirekt bråck föreligger. Hur gör man detta? Vad gör man om man identifierar ett?

Answer 26

1. Öppnar upp cremasterfibrerna
2. Inspekterar ev. bråcksäck
3. Friar denna från funikeln enda ner till basen, till interna inguinala ringen
4. Ligerar den i basen, exiderar

Question 27

Vad innebär “tension-free repair”?

Answer 27

Tension-free innebär att nät används för att minimera risk för sträckning och spänning av vävnader, vilket uppstår vid primära anatomiska korrektioner (suturplastiker)

Question 28

Vad är viktigt att tänka på när man fäster nätet mot inguinalligamentet vid Lichtenstein?

Answer 28

Tänk på att undvika för djupa suturtag

-Femoralkärlen löper precis under inguinalligamentet

Question 29

När bör man överväga att inte använda nät vid ljumskbråck?

Answer 29

Kontaminerat område

Question 30

Vilka tre ljumskbråcksoperationer utan nät kan användas?

Answer 30

1. Bassini
2. McVay
3. Shouldice

Question 31

Recidivbråck efter ljumskbråcksoperationer sker oftast var i a) öppen främre operation och b) laparoskopiska ingrepp?

Answer 31

a) Öppen - medialt

b) Laparoskopiskt - inferiora gränsen

Question 32

Vad är den myopectineal orifice?

Answer 32

Inom denna gräns utgår alla ljunskbråck - såväl inguinala som femorala.

• Täcks enbart av transversalisfascian och peritoneum
• Delas av Lig. Inguinale
• Ovan Lig. Inguinale har man inguinalkanalen, nedom denna femoralkanalen
• Nedre gränsen ramus superior

Question 33

Inom främre öppna ljumskbråcksoperationer (Lichtenstein) är det viktigt att identifiera Lig. Inguinale som landmärke.

Detta landmärke ser man inte vid laparoskopiska åtgärder. Vad är motsvarigheten?

Answer 33

Iliopubic tract

Question 34

Vad är iliopubic tract?

Answer 34

En fortsättning av transversalisfascian och -aponeurosen från ASIS till symfysen.

• Bakom Lig. Inguinale
• Passerar förbi femoralkärlen

Question 35

Iliopubic tract är ett viktigt landmärke.

När man fäster nätet vid laparoskopiska ingrepp bör man undvika ett område, som avgränsas av bl.a. Iliopubic tract.

Vilket område och varför?

Answer 35

Lateralt om djupa inguinalringen och inferiort om iliopubic tract löper nerver som inte får skadas:

1. Femoralnerver
2. N. Femoralis cutaneus lateralis (meralgia paresthetica)
3. N. Genitofemoralis

Question 36

Vad är Coopers ligament?

Answer 36

Coopers ligament (pectineal ligament)

Periostiet i ramus superior ossis pubis, posteriort om ileopubic tract

• Fortsättning av Lig. Lacunaris (Gimbernats)
• Används ofta som medialt infästningsställe för nät vid laparoskopiska ljumskbråcksoperationer

Question 37

Vad är Lig. Lacunaris (Gimbernats ligament)?

Answer 37

Lig. Lacunaris (Gimbernats ligament)

• Ligament som sammankopplar Lig. Inguinale (Pouparts lig) med Coopers ligament
• Svänger runt femoralkärlen
• Precis intill detta, lateralt, finns femoralringen

Question 38

Vad är “the triangle of doom”?

Answer 38

The triangle of doom

• Område som innehåller iliacakärln
• Definieras medialt av vas deferens, lateralt av gonadala kärl och inferiort av peritoneala omslagsvecket
• Aldrig fästa nät inom detta område - risk för stora blödningar

Question 39

Vad är “the triangle of pain”?

Answer 39

The triangle of pain

• Område som innehåller N. Femoralis, N. Femoralis cutaneus lateralis och ramus femoralis nervi genitofemoralis
• Avgränsas medialt av gonadalkärlen, lateralt av ileopubic tract och inferiort av peritoneala gränsen
• Nät bör ej fästas i detta område för att undvika fastkilning av nerver och smärtproblem i anterolaterala delar av låret postoperativt

Question 40

Vad är Corona Mortis?

Answer 40

Corona Mortis: “The circle of Death”

•Kärlring som består av anastomos mellan:

• Obturatorkärl (fr. interna iliacakärlen)
• Epigastrica Inferior (precis efter utträde fr. externa iliacakärlen)