Litíase Urinária Flashcards
EPD
Doença que atinge 5-10% da população, muito frequente nos atendimentos.
Atinge qualquer faixa etária mas tem maior prevalência dos 20-40 anos (adultos jovens).
Atinge mais homens do que mulheres (3:1) pois o citrato, substância presente na urina que evita a formação do cálculo, sofre ação estimulante do estrogênio.
Quando indivíduo tem cólica renal, ele já tem 35% de chance de repetir episódio em 5 anos (80% em 10 anos), por isso as orientações de prevenção têm que ser seguidas a risca porque há grande chance de recidiva.
Herança familiar é muito importante.
Tipos de cálculos
Substâncias encontradas na urina que vão compor os cálculos urinários.
Importante saber que, na maioria das vezes, os cálculos são mistos.
Os mais frequentes são de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio.
O de cistina é raro porque são formados através de herança autossômica recessiva, que acomete crianças e adultos jovens.
Os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes, diferente da maioria que é radiopaco (cálculos de vesícula biliar são, em sua maioria, radiotransparentes).
Os cálculos de fosfato amoníaco magnesiano (estruvita) desenvolvem-se por infecção por Proteus sp que predispõe a formação do cálculo, são coraliformes e apresentam muita infecção de repetição pois, quando trata, o agente fica dentro do cálculo e não consegue ser eliminado.
Ao longo do tempo, o cálculo coraliforme pode levar a perda da função renal.
Portanto, tratamento é retirado do cálculo + tto p infecção e, depois da retirada, fazer profilaxia de 6 meses para infecção urinária no paciente.
Etiopatogenia
Existe uma matriz proteica, que corresponde a 5% do peso do cálculo, formada de proteínas e carboidratos e funciona como substrato mínimo para que os outros cristais se depositem e formem o cálculo.
Para que tenha o cálculo é necessário que ocorra uma supersaturação na urina de substâncias litogênicas como o cálcio, oxalato, ácido úrico e cistina.
É necessário também um desequilíbrio entre os fatores inibidores da cristalização como magnésio, citrato e pirofosfato, associado a uma predisposição genética → falta de água + predisposição genética.
Com isso, já se conclue duas formas para prevenir a formação de cálculos: aumento da ingestão de líquido pelo paciente, que inibe a supersaturação e aumento de ingestão de frutas cítricas, que tem muito citrato ou medicamentos, como o Litocit (citrato de potássio).
Proteína da carne vermelha e sal retém cálcio no rim → diminuir ingestão de carne vermelha, sal, leite e derivados (cálcio), coca-cola (oxalato).
QC
Dizem que é uma das piores dores do ser humano.
Dor muito forte, de grande intensidade, em cólica, podendo chamar de cólica renal, nefrética, néfrica ou renoureteral.
Essa dor começa na região lombar subcostal (rim) e “desce” para região do flanco, fossa ilíaca e pode ter dor referida no testículo/vagina.
Geralmente acompanhada de vômitos, sudorese, palidez.
O que gera a dor é a obstrução pelo cálculo. A obstrução impede que a urina passe → dilatação do sistema coletor → cólica.
Pelve e ureter tem peristaltismo pela presença de musculatura lisa e, quando há obstrução, tem contração espasmótica → dor.
Mais detalhado: obstrução uretral aguda → aumento da pressão intra-piélica → estímulo a produção de prostaglandinas (PGE2) pelo rim → aumento do fluxo sg + vasodilatação renal + depressão do hormônio anti-diurético → distensão aguda da cápsula e pelve renal → DOR.
TTO da dor usa-se Buscopan venoso podendo associar a AINH que vão bloquear as prostaglandinas e tira da crise.
Paciente chega com dor, quais os sinais presentes no exame físico?
Palpação abdominal com dor; punho percussão lombar (bater na região subcostal) → sinal de Giordano.
Diferenciação de outras inflamações abdominais → apendicite (anda e sente dor; cólica renal o paciente fica andando porque não tem posição que a dor passe), rompimento de cisto folicular, cistite (disúria, polaciúria com cálculo em ureter distal).
DG (ExC)
EAS e bacterioscopia de urina.
A bacterioscopia, se negativa, não exclui infecção.
EAS vê se tem hematúria (macro ou microscópica), que geralmente está presente mas pode estar ausente, e nitrito + (bactéria transforma nitrato em nitrito) pode ser sinal de infecção associada.
Exames de imagem: Rx simples de abdome, USG das vias urinárias, urografia excretora (quase não se faz porque foi substituída pela TC) e urotomografia helicoidal.
Normalmente, pede-se Rx simples de abdome e USG e obtêm-se o diagnóstico em 80% dos casos.
Quando dá duvida → urotomografia.
RX simples de abdome
Exame barato mas tem desvantagem de ter radiação (evitar em mulheres grávidas → USG)
Maioria dos cálculos (90%) aparecem no RX por serem radiopacos; permite ver imagem de calcificação no trato urinário, forma, tamanho e localização.
Limitação: se tiver linfonodo calcificado projetando-se sobre o trato urinário pode confundir → calcificações pélvicos chamadas flebólitos e são muito comuns; cálculos radiotransparentes e se estiverem sobrepostos às estruturas ósseas não aparecem.
Desvantagem: não mostra dilatação renal, parênquima afilado (crônico).
Ultrassonografia das vias urinárias
Demonstra morfologia dos sistemas coletores (dilatação ou não) e do parênquima renal (espessura), presença do cálculo dentro do rim.
Limitação: ureter atrás das alças inguinais não consegue ver pelo USG, por isso a importância da associação com o RX.
Melhor método para grávida pois deve evitar os outros exames que tem radiação. Quando a mulher está grávida tem hipercalciúria pela ação da progesterona e, ao mesmo tempo, esse hormônio causa relaxamento da musculatura lisa → mais chance de formar cálculo, se tiver predisposição genética, pela hipercalciúria e mais chance de eliminar pelo relaxamento da musculatura.
Urografia excretora
Primeiro se faz Rx simples para ver se tem imagem de cálculo.
Depois, injeta-se contraste iodado na veia e o rim excreta o contraste.
Avalia-se a morfologia (rim dilatado ou com aspecto normal), excreção renal (se existe retardo na eliminação do contraste – dilatação ou obstrução dificulta a passagem da urina pelo sistema coletor) e ajuda na localização da obstrução (cálculo – pode ser visto no Rx simples).
Desvantagem: tem radiação, contraste iodado e nefrotóxico (pode piorar função renal em pessoas que tem doença renal).
Pede-se quando suspeita que pessoa tenha tumor no ureter ou onde não tenha tomografia.
Não é muito usada atualmente.
Urotomografia helicoidal
Exame rápido e pode ser feito sem uso de contraste.
Identifica cálculos renais, ureterais (USG não vê) e vesicais.
Diagnostica e permite ver outras causas que podem estar obstruindo e causando dor lombar, como compressão extrínseca por tumor, estenose da JUP, coágulos.
Permite ver densidade do cálculo (muito ou pouco cálcio) por UH (unidade Hounsfield) que mede a “dureza” do cálculo e, os que tem > 1000 UH são mais duros, tem mais dificuldade de serem quebrados.
Os <1000 UH e, quanto menos, são mais frágeis.
Isso é importante para avaliar o tratamento que vai ver mais a frente como a litotripsia extracorpórea.
É o exame mais pedido dentro da urologia mas é um exame mais caro, que não se encontra em qualquer lugar.
Dependente do caso, pede-se direto uma urotomografia ou Rx e USG.
A chance da tomografia fazer o diagnóstico é grande.
TTO
Quando já se tem o diagnóstico de cálculo, precisa ver como ele vai ser abordado. O que leva em consideração para tratar o cálculo?
O tamanho, posição, grau de repercussão para o trato urinário (dilatação) e infecção (+obstrução → sepse).
Isso leva a decisão de tto clínico ou cirúrgico.
A maioria dos cálculos urinários que caem no ureter e que tem até 6mm são eliminados espontaneamente, podendo utilizar do tto clínico → aumentando ingesta hídrica, atividade física (sedentarismo e obesidade predispõe formação de cálculo em quem já tem genética) e Tansulosina (alfa bloqueador que relaxa musculatura do ureter e facilita eliminação do cálculo).
Paciente com infecção, hidronefrose → intervir pois não sabe quanto tempo a pessoa vai levar para eliminar o cálculo.
Quando tem indicação de tratar cirurgicamente, há várias possibilidades de tratamento que vão depender de onde está o cálculo (rim, ureter e bexiga).
Antigamente, fazia-se as cirurgias clássicas (abertas), que são invasivas e cruentas. Com a evolução, desenvolveu-se as cirurgias percutâneas, em que se faz um furo no rim ao invés de abrir. Os matérias foram evoluindo, possibilitando a realização de cirurgias endoscópicas (invasivos não cruentos), entrando com aparelho pela uretra e fragmenta o cálculo.
A litotripsia extracorpórea, de todos os tratamentos, é o menos agressivo mas tem suas restrições.
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO)
Transmissão de ondas que serão transmitidas pela pele até atingir o cálculo, fragmentando-o, permitindo que ele seja eliminado.
Objetivo é transformar um cálculo maior, que teria dificuldade de passagem, em um menor com possibilidade de eliminação espontânea (até 6mm).
O aparelho (litotridor) dá uma descarga elétrica e gera, dentro do meio líquido, uma onda eletrohidráulica, chegando no cálculo como onda de impacto (choque) e fragmentando-o.
Tem uma aparelho de radioscopia auxiliando que mostra a imagem do cálculo e tem uma membrana cheia de líquido com dois eletrodos dentro dela, dando descarga elétrica no meio líquido.
Encosta o paciente na membrana e coloca-se o cálculo na mira do aparelho, gerando disparos para fragmentar o cálculo.
Nesse momento, é importante a unidade Hounsfield do cálculo em que, quanto maior o UH, maior a dificuldade de fragmentar.
Vantagem: sedação leve como é feita na endoscopia (Fentanil e dura 1h) e o tratamento é menos agressivo.
Complicações: hematúria – 93% (existe um trauma), equimose – 25%, dor lombar – 8%, obstrução ureteral – 14% e septicemia – 1%.
O índice de resolutividade é em torno de 80-85%, então não é totalmente garantido que vai quebrar o cálculo e, quando quebra, ele vai ser eliminado, podendo gerar dor e obstrução.
Os grandes problemas do procedimento são a possibilidade de não quebrar o cálculo e o sofrimento que pode ocorrer para eliminar.
Tem a “rua de cálculo” (imagem), que são os fragmentos. Eles ficam enfileirados ao longo do ureter, obstruindo-o e dando cólica no paciente.
Resolução → cateter duplo J, fenestrado, drenando a urina e acabando com a hidronefrose, que é o que causa a dor.
Esse cateter dilata o ureter e tem chance de, na hora da retirada, descer tudo mas, para prevenir, já entra com ureteroscópio e vai tirando só o cateter.
Portanto, é um tratamento não invasivo mas tem os seus poréns.
Limitações: cálculos maiores que 2cm pelo risco de complicação, cálculos em cálice inferior (saída contra a gravidade dificulta) e cálculos em divertículo calicinal (estreitar cálice).
Cirurgia Percutânea
Indicação para cálculos > 2cm ou em cálice inferior e rim em ferradura.
Fazse um furo na região lombar ou na linha axilar média, puncionando o rim, passando um guia e depois dilata o trajeto até conseguir um calibre para a passagem do nefroscópio que entra no rim, fragmentando e cálculo e tirando os fragmentos.
Porém, é um procedimento invasivo.
Cálculos muito grandes tem indicação desse método de tratamento porque, na LECO, tem que fazer várias sessões até conseguir fragmentar todo o cálculo e há intervalo de 1 mês em cada sessão.
Cirurgia Aberta
Raramente é feita.
As vezes se faz em cálculos muito grandes de bexiga, que é difícil quebrar por via endoscópica, ou coraliformes.
Além de locais onde não existe a possibilidade de realizar cirurgia endoscópica.
Na cirurgia, faz uma abertura na pelve e tira o componente presente nela e pode fazer incisões a nível dos cálices ou faz nefrolitotomia anatrófica.
Uteroscopia
Usada quando tem cálculo no ureter.
Pode ser feita por aparelho rígido ou flexível.
O rígido é para cálculos mais baixos (ureter distal até médio) e o flexível é para cálculos mais proximais, mas nem sempre se tem o flexível.
Você entra com ureteroscópio dentro da bexiga, vê o meato ureteral, introduz o guia e, através da radioscopia vê que chegou no rim, até chegar no cálculo, apreendendo ele.
Se o cálculo for pequeno, vai puxando ele junto com o aparelho mas, se grande, entra com fibra laser com outra guia, fragmentando o cálculo, deixando o duplo jota.
Quando menor o cálculo dentro do ureter, maior a chance de eliminação espontânea e menos a probabilidade de intervenção.
Tamanho x Dias/Prob de eliminação
Conduta
