Câncer de Prostata Flashcards
Rastreamento
O rastreamento do câncer de próstata permite o diagnóstico cada vez mais precoce e isso foi um ganho na Urologia mas já é questionado.
Os tumores de próstata têm a característica de serem imprevisíveis então eles podem ser aparentemente pouco agressivos mas, de repente, tem comportamento muito agressivo.
Por isso, é questionável, grupos são a favor e outros contra.
Do ponto de vista do professor, deve rastrear porque cada vez se pega homens jovens (45-50) com câncer.
É frequente mas nem todos evoluem, são indolentes.
Atualmente, rastreia-se homens negros e com HFam a partir dos 45 anos e nos que não apresentam essas características, a partir dos 50.
Mudança foi baseada no supertratamento do câncer.
EPD
Nos países ocidentais (porque tem a ver com o hábito de vida), é a segunda maior causa de morte em homens.
Nos países orientais, a incidência é baixa.
Em 2016, no Brasil, foram diagnosticados 61.200 novos casos.
O risco de um homem ter Ca de próstata ao longo da vida é de 15%, número significativo.
O principal tipo histológico do Ca é o adenocarcinoma (acinar usual), encontrado em 95-98% dos casos.
Outros tipos: sarcoma, tumor neuroendócrino (agressivo).
Negros tem mais chance
lHomens com um parente direto com Câncer de Próstata tem 2 x mais chance de desenvolver a doença. Se tem 2 parentes 5 x e 3 parentes 11 x.
Por isso que a história familiar de câncer de próstata é muito importante.
DG
Toque retal é extremamente importante.
( 75% dos tumores em zona periférica )
Na HPB, sente-se na próstata macia com consistência fibroelástica. Já no Ca, quando o tumor é palpável (porque a pessoa pode ter o tumor e ele não ser palpável), encontra-se nódulo endurecido ou área irregular.
Associado ao toque retal, pede-se o PSA (antígeno prostático específico), uma glicoproteína produzida pela célula prostática.
Portanto, quanto mais acelerado o metabolismo e quanto maior o número de células, maior o PSA → câncer de próstata leva ao aumento do PSA.
O valor normal é até 2,5 ng/ml e, em homens > 60 anos, é aceitável PSA até 4.
Nunca analisa o PSA isolado.
Quando PSA está acima do valor, tem que analisar se tem HFam, idade, velocidade do PSA, relação PSA livre e total.
• PSA aumenta com a idade, tanto que existe uma avaliação chamada estratificação por idade → 40- 49 anos PSA até 2,5; 50-59 anos PSA até 3,5; 60-69 anos PSA até 5,5; >70 anos PSA até 6,5, porém não se analisa isso isoladamente, é apenas uma forma pra explicar que PSA aumenta com a idade. •
Exame de PSA é feito 1x por ano.
Se PSA aumenta >0,75ng/ml no intervalo de um ano é suspeito → velocidade do PSA.
Pode estar na faixa normal mas tem que avaliar exames anteriores porque pode aumentar de 1 para 2 e ainda estar na faixa de normalidade.
Aumento de PSA também pode se dar por HBP (aumento do número de células) mas a diferença é que no Ca o aumento é 10x maior.
Prostatite (infecção) tem destruição de células pela bactéria e é de se esperar que caia mais PSA no sangue, principalmente nas agudas.
Infarto prostático → célula morre → libera PSA.
• Relação PSA livre e total → SUSPEITO quando está baixo (10-15%) porque não se tem consenso quanto ao valor de referencia (>18,20,25). Só se considera a relação se o total estiver aumentado.
Pode ter PSA normal e, ao toque, encontrar massa. Portanto, não se pode analisar só PSA. É possível ter toque normal com PSA alterado e toque alterado com PSA normal → CA, portanto o correto é fazer o toque e o PSA.
Diagnóstico = toque retal + PSA levando em consideração HFam, idade, valor do PSA e outras formas de se avaliar PSA → suspeita → ultrassom
O ultrassom transretal com biópsia ecoguiada é um procedimento agressivo e invasivo, com risco de complicações, como sangramento retal, porque se introduz o ultrassom pelo ânus e acopla-se uma guia por onde passa agulha e, guiado pelo ultrassom, dispara-se a agulha e retira fragmentos. Segundo literatura, retira-se, pelo menos 12 fragmentos (3 de cada parte da próstata).
Ela é dividida em 6 quadrantes: região próxima a bexiga é chamada de base da próstata (base D e E), médio (D e E), ápice (D e E).
Se tiver nódulo tira de todos os lugares mas dá ênfase no nódulo.
Complicações: sangramento, hemospermia (sangue no esperma) e sepse.
Devido a isso, se tenta ao máximo obter dados para evitar a biópsia mas, se tiver dúvida, tem que fazer.
Hoje em dia tem RNM da próstata, injeção do contraste e avalia infusão na próstata. Ajuda muito porque detecta áreas suspeitas e guia na biópsia. O problema é o custo.
A classificação de Birads para câncer de mama e para o de próstata é o Pi rads.
Pi rads 1,2,3 pode só acompanhar; 4 e 5 é alto risco de ter Ca → biópsia.
RELAÇÃO PSA LIVRE PELO PSA TOTAL (%PSALT):
RELAÇÃO PSA LIVRE PELO PSA TOTAL (%PSALT): relação que deve ser utilizada quando PSA encontra-se entre 4-10 ng/dl; sendo controverso o uso quando os valores de PSA total for menor que 431,32(B).
Há relação indireta da relação do %PSALT e volume prostático e tumoral. Esta relação também está inversamente relacionada com o Gleason.
Independente do volume prostático a relação %PSALT reflete o risco de CaP. Se a relação for < 10% há aumento de risco de CaP com probabilidade de 56%; entretanto se a relação for > 25% a probabilidade de CaP é de somente 8%.
Entre pacientes com aumentos moderados do PSA a %PSALT prediz melhor o envolvimento tumoral da glândula prostática31(B). Estudo em população brasileira estudou mais de 17000 homens para avaliar o impacto da utilização da %PSALT ≤15% na detectar CaP em pacientes com PSA entre 2,5-3,9 ng/dl. A relação aumentou a taxa de detecção de CaP por meio da biópsia em 3,7% dos casos, podendo ser um complemento útil para indicação de biópsia em paciente com PSA <4,0 ng/dl33(B).
Histopatologia
O adenocarcinoma de próstata tem o grau de diferenciação celular (variação de agressividade).
Tumor de próstata tem a característica de ser muito heterogêneo e, por isso, no mesmo tumor pode ter graus de diferenciação celular diferentes.
De acordo com essa heterogeneidade, Gleason classificou em notas os graus de diferenciação do tumor e classifica pelas duas regiões de maior predomínio
Primário é o que mais predomina e o secundário é o segundo mais predominante em relação a diferenciação celular.
Grau 1 é o que tem células com características mais próximas da célula normal e o 5 é o que tem células altamente atípicas.
• Gleason 2 a 4 (1+1, 1+2, 2+1, 2+2, 1+3, 3+1) → bem diferenciado
- Gleason 5 e 6 (2+3, 3+2, 1+4, 4+1, 3+3) → moderadamente diferenciado
- Gleason 7 a 10 (3+4, 4+3, 4+4…) → indiferenciado
Importante diferenciar o 3+4 de 4+3.
3+4 tem melhor prognóstico do que 4+3 porque o tumor predominante é o mais diferenciado.
Escala de Gleason é importante na hora de definir tto → tumor mais indiferenciados a conduta é mais agressiva.
PIN (neoplasia intraepitelial) é alteração celular pré cancerosa → biópsia com mais de 2 fragmentos de PIN tem que repetir a biópsia.
ASAP é proliferação atípica de pequenos ácinos e significa que tem alteração na célula mas não é cancerosa, tem que fazer nova biópsia.
PIN (Neoplasia intraepitelial) e ASAP: quando presentes indica-se repetir biópsia em 3 meses
Fatores prognósticos do Ca de próstata
Fatores prognósticos do Ca de próstata
- PSA (até 10 é melhor o prognóstico)
- Escala de Gleason (até 3+3 tem melhor prognóstico)
- volume tumoral (quanto menor, melhor prognóstico)
- número de fragmentos comprometidos (quanto mais fragmentos, pior prognóstico)
Critérios de Epstein
Critérios de Epstein → paciente com PSA até 10, até 2 fragmentos comprometidos e, nesses fragmentos, o comprometimento seja <= 50% e Gleason <= 6.
Os pacientes que se encaixam nesses critérios podem ser colocados na “vigilância ativa” → acompanha paciente sem tratar.
Isso é feito para evitar e postergar tratamento que podem evitar os efeitos colaterais desnecessariamente.
Acompanhamento: toque e PSA de 3 em 3 meses e biópsia anual.
Estadiamento
Estadimento = T1 e T2 (tumores localizados), T3 já compromete a região periprostática (localmente avançado) - operáveis e
T4 que já estão invadindo reto, parede pélvica e são inoperáveis.
Não precisa saber TNM.
O toque retal já ajuda no estadiamento porque consegue ver tamanho e se está indo além dos limites palpáveis da próstata. Ajuda a suspeitar de T3.
RX tórax ou TC tórax para avaliar metástase pulmonar.
US abdome total ou TC para avaliar fígado.
Cintilografia óssea: PSA abaixo de 10, a chance de ter metástase óssea (bacia,coluna lombar e fêmur) é de 0,5% porém é melhor pedir.
RNM ajuda a fazer diagnóstico, se tem suspeita de extensão extraprostática, seria ideal pedir para todo mundo mas não é possível.
PET psma é um exame específico para próstata, extremamente caro, não está difundido mas ajuda a identificar metástases microscópicas
Metástases
Linfática que vão pra a cadeia pélvico obturatório e hematogênica que vão, principalmente, para ossos, pulmão e fígado.
Na cintilografia há áreas de hipercaptação.
Processos osteoarticulares, doença de Paget podem gerar hipercaptação, gerando falso positivo. Portanto, esse procedimento é indicado para pacientes com idade mais avançada.
TTO
Em tumores localizados → vigilância ativa (“observação”, tenta postergar e evitar de tratar respeitando os critérios, toque e PSA de 3 em 3 meses e biópsia anual.
Nos que se resolve tratar: pode-se fazer radioterapia externa (RT) – acompanha com PSA.
Braquiterapia é outra forma de radioterapia, em que implanta-se sementes radioativas na próstata (localizada), que tem algumas limitações (não pode ter próstata > 60g, sintomas urinárias obstrutivos), sendo indicada para pacientes de baixo risco (Gleason 3+3, não tem PSA muito elevado) por ter menos chance de ter incontinência urinária e impotência sexual.
Prostatovesiculectomia radical (PTR) é a retirada de toda a próstata com vesículas seminais e linfonodos pélvicos obturatórios, podendo ser feita aberta, videolaparoscopia e videolaparoscopia robótica. O feixe vasculonervoso que leva a inervação para o pênis passa entre a próstata e o reto então, quando se faz essa cirurgia, pode lesar esse feixe e levar a impotência sexual – 50% (risco maior em homens com tumores mais volumosos porque a cirurgia vai ser mais radical).
Em indivíduos que já tem impotência prévia ou > 60 anos tem maior risco de desenvolver impotência após a cirurgia.
Também tem risco de incontinência urinária 8- 10%.
Vantagem da laparoscopia em relação a aberta é por ter recuperação mais rápida.
Tumores localizados tem chance de cura de 85-90% com qualquer um dos 3 tratamentos.
Em tumores avançados tem que associar as terapias (não pode ser mono) → pode ser:
• Localmente (T3): radioterapia + hormonioterapia (HT) OU PTR + HT.
Ca de próstata é testosterona dependente então, na HT, usa-se medicamentos que impedem a ação da testosterona.
➢ Hormonioterapia pode ser feita de várias maneiras: cirúrgica – orquiectomia (retirada dos testículos, órgãos responsáveis pela produção de 90% da testosterona) maneira mais simples e barata; e medicamentosa – utilizando medicamentos como Flutamida, Bicalutamida, que vão bloquear os receptores androgênicos, bloqueando o crescimento celular, drogas que vão atuar no eixo hipotálamo-hipofisário (LH → testículo → testosterona) – estrogênio – que vai bloquear a liberação do LH e RH e drogas (análogos RH LH) injetáveis que vão agir bloqueando a liberação de LH pela hipófise (mensalmente ou trimensalmente) – Gosserrelina.
➢ Efeitos colaterais da HT pela privação de hormônio: rarefação óssa, fogachos, adinamia.
• Metastático: HT pode aumentar sobrevida em 36 meses.
• Resistentes HT: começa a surgir células resistentes a falta de hormônio → recidiva do tumor. Faz quimioterapia (Mitoxantrona e Docetaxel) que aumenta sobrevida em 1 ano, 1 ano e meio.
Quando esse uso falha, usa-se drogas que agem na síntese da testosterona → Abiraterone
lTumores localizados
_ Vigilancia ativa
–Radioterapia externa (RT)
–Braquiterapia
–Prostatovesiculectomia radical (PTR) – Aberta/ Laparoscópica/ Laparoscópica robótica
lTumores avançados
–Localmente: RT + HT ou PTR + HT
–Metastático : Hormonioterapia (HT)- Orquiectomia/Análogos LHRH/Antiandrógenos
- *Resistentes a castração**
- Docetaxel : Quimioterápico
- Abiraterona: Inibidor da síntese de testosterona
- Enzalutamida: Potente antiandrogênico
Prevenção
Evitar sedentarismo praticando atividades físicas, evitar alimentos gordurosos e dieta hipercalórica, incrementar ingesta de frutas, verduras, legumes, grãos e cereais.
Chá verde é substancia comprovada que preveni câncer de próstata (países orientais tem poucos números de Ca).
Acredita-se que o leucopeno, substância encontrada em alimentos vermelhos, previne também.
Além disso, combater o fumo e obesidade.
Uma das principais causas de impotência sexual é a síndrome metabólica → prevenção! Paciente chega no consultório querendo opções fáceis (Viagra).
