Linfomi e leucemie Flashcards
Definizione di linfoma di Hodgkin
Neoplasia ematologica derivata da linfociti B maturi.
Come si presenta in termini di marcatori il linfoma di Hodgkin?
Positivi: CD30, CD15 o PAX-5
Negativi: CD20, CD19, CD45
Quali sono le due tipologie di linfoma di Hodgkin? E i sottotipi relativi?
- linfoma di Hodgkin classico (95%)
** sclerosi nodulare (64%): componente cellulare + tralci fibrotici
** cellularità mista (24%)
** ricco in linfociti (7%)
** deplezione linfocitaria (5%) - linfoma di Hodgkin di predominio linfocitico nodulare (5%)
https://it.wikipedia.org/wiki/Linfoma_di_Hodgkin
Qual è la differenza tra linfoma di Hodgkin classico ricco in linfociti e linfoma di Hodgkin di predominio linfocitico nodulare?
Il primo ha le cellule di Reed-Sternberg.
Cosa rappresenta la forma di linfoma di Hodgkin classico a deplezione linfocitaria?
La fase più avanzata e aggressiva della forma a cellularità mista.
Quali sono le 2 particolarità del linfoma di Hodgkin di predominio linfocitico nodulare?
- presenza di linfociti B e cellule con forma a pop-corn (esprimono CD20)
- assenza delle cellule di Reed-Sternberg
Manifestazioni cliniche del linfoma di Hodgkin (4)
- adenopatie indolori
- sintomi B
- prurito e dolore ganglionare con l’alcool
- sindrome iperinflammatoria
Quali sono i tre sintomi B?
- febbre vespertina
- ipersudoresi notturna
- perdita ponderale
Cos’è necessario per la diagnosi di linfoma di Hodgkin?
- biopsia della lesione
- una tra PET, TC e RMN per localizzazione ed estensione della malattia, nonché avere informazioni prognosi e una baseline
La biopsia osteomidollare è necessaria per il linfoma di Hodgkin?
No.
Elenca i 4 stadi del sistema di Ann Arbor (modifica di Cotswold)
1) una sola catena linfondale O struttura linfoide coinvolta
2) 2 o più catene linfonodali coinvolte dallo stesso lato del diaframma
3) coinvolgimento di più catene linfonodali, da entrambi i lati del diaframma
4) coinvolgimento esteso dell’organismo
Qual è la linea terapeutica per il trattamento del linfoma di Hodgkin?
Chemioterapia + radioterapia, seguita da trapianto autologo di progenitori ematopoietici.
Che protocollo si usa nel trattamento del linfoma di Hodgkin?
Protocollo ABVD.
Cosa sono le sindromi mielodisplasiche?
Sono patologie clonari ematopoietiche eterogene, derivate dalle cellule progenitrici ematopoietiche anormali.
Quali sono le tre caratteristiche delle sindromi mielodisplasiche?
1) Displasia degli elementi cellulari: alterazioni della maturazione e funzione
2) Ematopoiesi inefficace
3) Rischio di progressione a leucemia mieloide acuta del 25-30%
Qual è la neoplasia mieloide più comune?
Sindromi mielodisplasiche.
In merito alle sindromi mielodisplasiche…
- è una patologia dell’anziano/del bambino
- è più frequente nelle donne/negli uomini
- il 90% dei casi sono “de novo”/secondarie a chemioterapia, predisposizione ereditaria o altre patologie ematologiche
In merito alle sindromi mielodisplasiche…
- è una patologia dell’anziano/
- è più frequente negli uomini
- il 90% dei casi sono “de novo”
Qual è il principale fattore di rischio per lo sviluppo delle sindromi mielodisplasiche? Perché?
L’età, per l’accumulo di mutazioni nelle cellule staminali.
Cosa sono le CHIP?
Condizioni di ematopoiesi clonali di potenziale indeterminato, che hanno un rischio di evoluzione neoplastica di 1-2% per anno.
Cosa sono le CCUS?
Citopenie clonali di significato incerto, sono mutazioni clonali di geni associati a neoplasia ematologica, che hanno un rischio importante di progressione verso sindrome mielodisplasica.
Quali sono le 2 analisi fondamentali per fare diagnosi di sindrome mielodisplasica?
- Valutazione del sangue (identificazione displasia nel sangue periferico)
- Valutazione del midollo osseo (obbligatorio)
Quali sono i 4 criteri che possono aiutare nel sospetto di sindrome mielodisplasica?
- almeno 1 citopenia
- midolla ipercellulare (ma nel 10% dei casi è ipocellulare)
- con/senza eccesso di blasti
- displasia (>10% di uno o più popolazioni degli elementi cellulari è displasico)
Qual è la citopenia di più frequente riscontro nelle sindromi mielodisplasiche?
Anemia (90% dei casi).
Quando si parla di citopenia?
- Anemia: Hb<10 g/dL
- trombocitopenia: piastrine <100k/microL
- neutropenia: neutrofili <1800/microL
Quando si può parlare di sideroblasti ad anello?
Quando ci sono 5 o più granuli di ferro disposti in circonferenza che copra almeno un terzo del nucleo, visibile tramite colorazione di Perls.
Qual è la mutazione ricorrente delle sindromi mielodisplasiche, che si riscontra in circa 80-90% delle SMD? Che patologia determina?
Mutazione del gene SF3B1.
Determina lo sviluppo di una SMD con sideroblasti ad anello.
Qual è l’unica mutazione tipica di sindrome mielodisplasica con un buon prognostico?
SF3B1.
Come si fa la diagnosi di SMD?
Valutazione di sangue e midollo osseo. Devono essere presenti:
- almeno una citopenia nel sangue non altrimenti spiegabile (cut-off anemia <10 g/L Hb, piastrine <100k, leucociti <1.8k)
- >10% cellule con displasia in almeno uno dei 3 lineage
- 5-19% blasti nel midollo
- anormalità citogenetica tipica di SMD
- esclusione di diagnosi alternativa
- assenza di altre patologie ematologiche
5 mutazioni associate ad una progressione leucemica e morte nelle sindromi mielodisplasiche.
- TP53 (5-10%)
- ETV6
- RUNX1
- ASXL1
- EZH2
Cosa valuta l’indice R-IPSS?
E’ un indice usato per valutare il rischio di progressione verso LMA e rischio di morte nelle sindromi mielodisplasiche.
Come si può affrontare un’anemia in contesto di SMD?
- agenti stimolatori dell’eritropoiesi (eritropoietina, darbepoietina)
- lenalidomide (soprattutto sindrome Del5q-)
- Luspatercept (approvato in SMD con sideroblasti ad anello e anemia refrattaria a ESA)
- chelazione del ferro in pazienti con dipendenza transfusionale
Qual è un rimedio per la neutropenia in contesto di SMD? Quando non si può usare perché diminuisce la sopravvivenza?
G-CSF.
In casi di SMD con 5-19% di blasti diminuisce la sopravvivenza globale.
Qual è il rimedio per la trombocitopenia in contesto di SMD?
Agonisti del recetore della trombopoietina (tutti off-label).
Come si imposta il trattamento in un paziente con SMD e displasia multilineage?
Cicli mensili di decitabina EV 5 giorni oppure Azacitina sottocutanea 7 gg.
Qual è l’unica terapia curativa per le SMD?
Trapianto allogenico di midollo.
Quali sono le due patologie che, se associate a SMD, necessitano di una terapia di condizionamento con dosi ridotte di chemioterapico?
Anemia di Fanconi e discheratosi congenita.
Qual è la principale causa di morte nei pazienti con sindrome mielodisplasica?
Complicazioni delle citopenia (es. infezioni).
Cos’è la sindrome 5q-?
E’ una sindrome mielodisplasica in cui c’è una perdita di un oncosoppressore tumorale nella regione 5q33.
Come si presenta la sindrome 5q-?
- Anemia macrocitica refrattaria all’EPO, con diseritropoiesi
- Megacariociti ipolobulati, con piastrine normali o aumentate giganti
- neutropenia variabile
In merito alla sindrome 5q-…
- è più frequente nei maschi/nelle femmine
- ha un prognostico migliore/peggiore rispetto alle altre SMD
- risponde bene alla Lenalidomide/al Luspatercept
In merito alla sindrome 5q-…
- è più frequente nelle femmine
- ha un prognostico migliore rispetto alle altre SMD
- risponde bene alla Lenalidomide
Qual è la neoplasia maligna ematologica più comune?
Leucemia mieloide acuta.
Riguardo alla leucemia mieloide acuta…
- l’età media alla diagnosi è…?
- c’è un lieve predominio per il sesso maschile/femminile
- è più frequente la forma primitiva/secondaria
Riguardo alla leucemia mieloide acuta…
- l’età media alla diagnosi è 68 anni
- c’è un lieve predominio per il sesso maschile
- è più frequente la forma primitiva
Quali sono le condizioni patologiche predisponenti a LMA secondaria?
- sindromi mielodisplasiche
- anemia aplastica
- malattie mieloproliferative (sia Ph+ che Ph-)
- danno genotossico da chemioterapico
Qual è la definizione di LMA?
Neoplasia ematologica del lineage mieloide, caratterizzata dalla proliferazione di precursori mieloidi che non riescono a differenziarsi.
Qual è la cellula mutata in…
- leucemia linfoblastica acuta
- leucemia linfatica cronica
- mieloma multiplo
- leucemia mieloide acuta
- malattie mieloproliferative
- linfomi
- leucemia linfoblastica acuta: progenitore linfoide
- leucemia linfatica cronica: linfocita maturo
- mieloma multiplo: plasmocito
- leucemia mieloide acuta: progenitore mieloide
- malattie mieloproliferative: cellule mature della linea mieloide
- linfomi: linfocita maturo
Perché si verifica insufficienza midollare nella LMA?
Per accumulo di blasti nel midollo osseo.
Come si fa diagnosi di LMA?
- > 20% del lineage mieloide nel sangue e/o nel midollo
- cariotipo patognomonico
Quali sono le tre mutazioni che determinano un cariotipo tipico di LMA?
- t(8;21)
- inv(16)
- t(15;17)
Cosa determina la t(15;17)?
Formazione di una proteina di fusione, ovvero PML-RAR-Alfa.
Come si presenta la LMA?
Elenca segni e sintomi in maniera sommaria.
In maniera molto eterogenea.
- insufficienza midollare a causa dell’infiltrazione (segni di anemia, neutropenia e trombocitopenia)
- emorragia mucocutanea
- coinvolgimento SNC (cefalea, visione alterata, diplopia)
- leukemia cutis
- sarcoma mieloide
- leucostasi
Cos’è la leucostasi?
Una lesione di organo provocata dall’esposizione accessiva alle cellule leucemiche, nonché alle sue citochine e recettori.
Quali sono le manifestazioni più frequenti di leucostasi?
Manifestazioni neurologiche (40%) e polmonari (30%).
Quando si parla di iperleucocitosi?
Conta totale di leucociti >100x10^9
Perché la leucemia mieloide acuta iperleucocitaria (o con leucocitosi clinica) è un’emergenza?
Ha 3 complicazioni che aumentano la mortalità:
- sindrome di lisi tumorale
- CID
- leucostase
Cos’è la sindrome da lisi tumorale?
A causa della distruzione cellulare, c’è liberazione di:
- potassio –> aritmie
- fosforo e acido urico –> IRA
nonché diminuzione di calcio –> convulsioni.
Quali sono le due principali cause di mortalità nella LMA con leucocitosi?
Emorragia e trombosi.
Con che trattamento si contrasta la LMA iperleucocitaria?
Chemioterapia nelle prime 24 ore o diaferesi.
Cosa si intende per “furto leucocitario”?
Iperleucocitosi che determina ipossiemia grave, visibile in emogas.
Cosa si riscontra allo striscio di sangue periferico di una LMA?
Corpi di Auer, ovvero inclusioni intra-citoplasmatiche a forma di ago, presenti nei blasti.
In che patologia si riscontrano i corpi di Auer?
LMA
Qual è lo schema terapeutico per un paziente con LMA candidato a terapia intensiva?
Gold standard: 7 giorni di citarabina + 3 gg di una antraciclina.
Si può aggiungere un terzo agente nel caso si identifichino mutazioni specifiche.
Quali farmaci si possono utilizzare nella terapia del paziente con LMA non candidato a terapia intensiva?
- Venetoclax (inibitore BCL2)
- ipometilanti
- citarabina sottocutanea a basse dosi (pazienti fragili)
In cosa consiste il “best supportive care”, fornito a tutti i pazienti con LMA?
- trattamento emergenze ematologiche
- trattamento neutropenie febbrili
- supporto trasfusionale
- profilassi contro agenti infettivi
- dieta neutropenica
- isolamento
- indagini riguardo a patologie del SNC
Quando si parla di remissione completa di LMA?
- Presenza di blasti nel midollo osseo in percentuale <5%.
- neutrofili >1000/microL
- piastrine >100k/microL
- no blasti nel sangue periferico
Quando si parla di remissione completa ma con recupero ematologico incompleto da LMA?
- <5% blasti nel midollo
- neutrofili <1000 microL e/o piastrine <100k/microL
Quando si parla di remissione parziale da LMA?
- 2-25% di blasti nel midollo
Quando si parla di LMA refrattaria?
Senza remissione completa (con o senza recupero ematologico completo) dopo 2 cicli di trattamento di induzione intensiva
Quando si parla di ricaduta di LMA?
Blasti nel midollo osseo >=5% e patologia extramidollare.
Riguardo alla leucemia promielocitica acuta…
- è una forma di LMA che compone il 10-15%/30-35%/60-65% dei casi totali
- l’età mediana al diagnostico è di X anni
- è attualmente la leucemia acuta con migliore/peggior prognosi a lungo termine
Riguardo alla leucemia promielocitica acuta…
- è una forma di LMA che compone il 10-15% dei casi totali
- l’età mediana al diagnostico è di 40 anni
- è attualmente la leucemia acuta con miglior prognosi a lungo termine
Qual è la definizione di LPA?
Neoplasia ematologica dei progenitori mieloidi, con arresto della differenziazione nello stadio di promielocito.
Qual è l’alterazione citogenetica patognomonica della leucemia promielocitica acuta?
T(15;17)
Qual è l’ostacolo principale alla sopravvivenza di un paziente con LPA?
La mortalità precoce, perché è una patologia estremamente aggressiva.
In termini di manifestazioni cliniche, cosa distingue la leucemia promielocitica acuta dalle altre leucemie acute?
L’elevata frequenza di sindrome tromboemorragica.
Qual è la causa principale di mortalità nella LPA?
Emorragia diffusa (65% intracranica, 32% polmonare).
In termini di diagnosi di LPA:
- cos’è sufficiente riscontrare per iniziare la terapia in sospetto di LPA, data la sua grande mortalità precoce?
- cos’è necessario dimostrare per confermare il diagnostico di LPA?
- Sufficiente: promielocitico atipico (nel sangue periferico può essere difficile, ma il midollo ne ha tanti)
- Necessario per la diagnosi: dimostrare la presenza del trascritto PML-Rar-alfa (o varianti)
Quali 3 elementi fanno sorgere il sospetto di LPA?
1) Pancitopenia
2) Alterazioni suggestive di CID
3) Iperfibrinolisi secondaria
Quali sono i 4 cardini sequenziali del trattamento di LPA?
- Iniziare ATRA (acido trans-retionico) + ATO (triossido di arsenico) non appena c’è sospetto di LPA
- Supporto intensivo con emoderivati
- Non raccomandati anticoagulanti o antifibrinolitici per non aggravare la CID
- Se LPA alto rischio (>10k leucociti/mm3), iniziare la chemioterapia
Perché il paziente con LPA non deve essere cateterizzato tramite CVC durante la prima fase di patologia?
Per la tendenza emorragica e trombotica.
Ogni quanto si fa emocromo e test della coagulazione nel paziente con LPA?
ogni 6 ore.
In termini di linfomi aggressivi…
- generalmente si presentano con un’evoluzione rapida/sono una patologia cronica
- sono curabili/incurabili (come/perché no?)
- il trattamento deve essere fatto…
In termini di linfomi aggressivi…
- generalmente si presentano con un’evoluzione rapida
- sono curabili se si riesce ad eradicarli con la chemioterapia
- il trattamento deve essere fatto non appena c’è diagnosi e il più rapidamente possibile
In termini di linfomi indolenti…
- generalmente si presentano con un’evoluzione rapida/sono una patologia cronica
- sono curabili/incurabili (come/perché no?)
- il trattamento deve essere fatto…
In termini di linfomi indolenti…
- sono una patologia cronica
- sono incurabili perché hanno una proliferazione cellulare molto lenta
- il trattamento deve essere fatto solo quando c’è sofferenza d’organo e in maniera ben mirata
E’ possibile, per un linfoma indolente, trasformarsi in un linfoma aggressivo?
Sì, ed è per questo che la vigilanza è molto importante.
Individua i linfomi aggressivi e i linfomi indolenti in questo elenco:
- linfoma diffuso delle cellule B
- linfoma follicolare
- linfoma della zona marginale
- linfoma di Burkitt
- linfoma plasmablastico
- linfoma diffuso delle cellule B (A)
- linfoma follicolare (I)
- linfoma della zona marginale (I)
- linfoma di Burkitt (A)
- linfoma plasmablastico (A)
Qual è l’arma principale per fare diagnosi di linfoma? Perché?
Biopsia escissionale ganglionare, perché permette di osservare le alterazioni architetturali del ganglio linfatico per distinguere i vari tipi di linfoma.
Perché si evitano la biopsia ecoguidata e la citologia aspirativa (agoaspirato) nel processo diagnostico di linfoma?
Biopsia ecoguidata: molti artefatti e frammenti filiformi
Citologia aspirativa: i linfociti sono in sospensione, pertanto non si riesce a interpretare la disorganizzazione del follicolo linfatico
Qual è il metodo di diagnostica per immagini utile per capire quali linfonodi sono ingrossati?
TC, ma anche RMN.
Che percentuale, in termini di prevalenza ed epidemiologia, rappresenta il linfoma diffuso a grandi cellule B nella famiglia dei LNH?
25-35%.
Il linfoma diffuso a grandi cellule B è una patologia del bambino, dell’adulto o dell’anziano?
Dell’anziano (mediana: 7a decade)
Quali sono le tre manifestazioni (2 cliniche e 1 laboratoriale) tipiche di linfoma diffuso a grandi cellule B?
- adonomegalia di rapidissima evoluzione (giorni o al massimo settimane)
- sintomi B
- evidenza di proliferazione cellulare (acido urico e LDH elevati)
Che score si usa per staging e prognosi del linfoma diffuso a grandi cellule B?
R-IPI
Su che basi si possono sottoclassificare i linfomi diffusi a grandi cellule B?
- espressione di MYC e/o BCL2
- cellula di origine (quelli ad origine dal centro germinativo hanno prognosi migliore rispetto ai linfomi plasmocitoidi)
- classificazione molecolare
Qual è lo schema classico per il trattamento del linfoma diffuso a grandi cellule B?
Anti-CD20 (generalmente Rituximab) + Polichemioterapia sistemica che contenga un’antraciclina.
Qual è l’aspetto istologico caratteristico del linfoma di Burkitt?
Aspetto a cielo stellato (molti linfociti B con “buchi”, che sono macrofagi che stanno assorbendo particelle cellulari a causa dell’apoptosi)
Che marcatori esprime il linfoma di Burkitt?
- marcatori pan-B (CD19, CD20, CD22, CD79)
- CD10
- MYC
Qual è la differenza epidemiologica tra linfoma di Burkitt endemico e sporadico?
Endemico
- zone dove la malaria ha prevalenza alta
- sempre associato a EBV (o quasi)
- può essere associato a malaria
- patologia normalmente pediatrica
Sporadico
- incidenza bassa
- 30-50% dei casi nell’infanzia, ma la mediana è 30 anni
- associato nel 10-20% dei casi a HIV, è una AIDS-defining illness
Manifestazioni cliniche del linfoma di Burkitt nella forma endemica
- molto più comune nei bambini
- coinvolgimento delle ossa del volto in 50-60% dei casi
Manifestazioni cliniche del linfoma di Burkitt nella forma sporadica
- coinvolgimento ganglionare
- frequente coinvolgimento extraganglionare (soprattutto tratto gastrointestinale)
- frequente componente leucemica (simula una leucemia acuta)
Come avviene la progressione di malattia nel linfoma di Burkitt?
In maniera esplosiva, la sintomatologia diventa esuberante nel giro di giorni.
Come appare analiticamente il linfoma di Burkitt?
Iperuricemia e LDH elevata (>1000 UI/L, ma anche oltre)
Trattamento di linfoma di Burkitt
Schema di polichemioterapia (comprendendo Rituximab).
Deve essere molto intenso e fatto in regime di ricovero.
Se preso in tempo, l’80-90% dei pazienti è curato perché ha un indice proliferativo molto alto.
Perché il linfoma follicolare ha questo nome?
Perché è una neoplasia caratterizzata da una cellula B anormale proveniente dal centro germinativo, tipicamente centroblasti o centrociti.
Che marcatori esprime il linfoma follicolare?
CD10 e BCL2
Quale mutazione è tipica del linfoma follicolare?
T(14;18), ovvero riarrangiamento IGH/BCL2
Il linfoma follicolare è indolente o aggressivo?
Indolente.
Manifestazioni cliniche linfoma follicolare.
- adenomegalia di lunga evoluzione (mese o anni) e fluttuante
- paziente generalmente asintomatico se non per l’adenomegalia
- alterazioni laboratoriali sono rare
Qual è l’indice utilizzato per staging e prognosi del linfoma follicolare?
FL-IPI
Quando si parla di “patologia voluminosa”, o “bulky disease”?
- coinvolgimento linfonodale esteso (>7cm o 3 linfonodi di aree linfonodali distinte ciascuno >3cm)
- splenomegalia sintomatica
- sofferenza d’organo (per compressione o infiltrazione)
- LDH o beta-2-microglobulina elevati
- sintomi B
Quando si inizia il trattamento per il linfoma follicolare?
- pazienti con bulky disease
- pazienti con sofferenza d’organo
- pazienti con sintomi B
Qual è il trattamento del linfoma follicolare?
Schema con anti-CD20 e chemioterapia. Non
Qual è la definizione di leucemia linfocitica cronica?
Presenza di linfocitosi >5.000/uL nel sangue periferico per almeno 3 mesi consecutivi.
Cos’è il linfoma linfocitico a piccole cellule?
E’ una leucemia linfoide cronica senza linfocitosi, ma con adenopatia e splenomegalia. La diagnosi si fa quando la biopsia del linfonodo mostra gli stessi marcatori tipici.
Qual è la leucemia più frequente nei paesi occidentali?
LLC.
Qual è il cut-off che permette di farci capire se una cellula è passata o non è passata per il centro germinativo?
Perché è importante?
Omologia di almeno il 98% della componente V del gene della catena pesante dell’immunoglobulina.
- >98%: linfocita B che non è ancora passato per il centro germinativo
- <98%: linfocita B che è stato soggetto a ipermutazione somatica
E’ importante perché la forma di LLC con ipermutazione somatica IGHV-M ha una prognosi migliore rispetto alla forma di LLC IGHV-UM (non mutata).
Quali sono le manifestazioni cliniche di leucemia linfocitica cronica?
- linfocitosi (adenomegalia e splenomegalia)
- citopenie per insufficiente midollare (infiltrazione massiva di cellule LLC) o per disregolazione immunitaria
- sintomi B
- disregolazione immune (ipo-gammaglobulinemia, infezioni di ripetizione, altre neoplasie)
Quali sono i due sistemi di staging della LLC?
Come si distinguono pazienti a basso, medio e alto rischio?
Sistema di Rai e sistema di Binet.
BASSO RISCHIO: linfocitosi senza citopenia (può esserci adenopatia limitata)
MEDIO RISCHIO: linfocitosi, adenopatie generalizzate, splenomegalia
ALTO RISCHIO: insufficienza midollare e conseguente citopenia
Qual è il profilo immunofenotipico tipico di LLC?
- CD19
- CD5
- CD23
- CD20
- restrizione catena leggera
Qual è il rischio principale di evoluzione clonale/trasformazione della LLC? Come si chiama questa trasformazione?
Trasformazione a linfoma diffuso a grandi cellule B.
“Trasformazione di Richter”, è catastrofica perché il prognostico è molto cattivo.
Un paziente con linfocitosi progressiva isolata è trattato per LLC?
No.
Trattamento di LLC
Paziente con cattivo prognostico: inibitori della proliferazione cellulare (risposta limitata alla chemioterapia)
Paziente con buon prognostico: chemioterapia con anti-CD20 (6 mesi)
Qual è la cellula coinvolta nella leucemia linfoblastica acuta?
Linfoblasto?
Da cosa è caratterizzata la LLA?
Numero anormalmente elevato di linfoblasti nel midollo osseo e/o nel sangue periferico.
Qual è la leucemia più frequente nei bambini?
Leucemia linfoblastica acuta (80% dei pazienti sono bambini).
Nella maggior parte dei pazienti con LLA, la cellula neoplastica esprime i marcatori B o T?
C’è una differenza morfologica tra i due tipi?
I marcatori B.
Non c’è nessuna differenza morfologica, la cellula ha un aspetto “hand mirror”
Quali marcatori esprime una leucemia linfoblastica acuta di tipo B?
CD19, CD20, CD21, CD22
Quali marcatori esprime una leucemia linfoblastica acuta di tipo T?
CD3, CD4, CD5, CD8
Il rischio di leucostasi è grande o basso in caso di LLA?
Elevato, e causa cefalea, alterazioni della vista, difficoltà respiratoria e infiltrazione polmonare.
A cosa è dovuta la sintomatologia non specifica di LLA?
All’estesa infiltrazione midollare:
- anemia
- neutropenia
- trombocitopenia
- coinvolgimento extraganglionare (20%)
- infiltrazione del SNC (5-8%)
- sintomi B
La leucemia linfoblastica acuta è
- frequentemente asintomatica
- frequentemente aspecifica
- sfumata nei bambini
Frequentemente aspecifica, e sfumata nei bambini, ma non è quasi mai asintomatica.
Qual è il criterio diagnostico di LLA?
Presenza di più di 20% di linfoblasti nel sangue periferco e/o nel midollo.
Quando ci si trova davanti ad un linfoma linfoblastico e non davanti ad una LLA?
- coinvolgimento midollare minimo
- componente adenopatica predominante
- presenza di massa mediastinica voluminosa
- identificazione di patologia emato-oncologica con origne nel linfoblasto alla biopsia
Il linfoma linfoblastico è prevalentemente di fenotipo B o T? E la LLA?
Linfoma linfoblastico prevalentemente di fenotipo T.
LLA-B.
Come si presentano i linfoblasti al microscopio?
Cellule immature, con nucleo grande e rapporto citoplasma/nucleo basso.
E’ possibile distinguere un linfoblasto da un mieloblasto? Come?
Sì, è possibile, non al microscopio ma con l’immunofenotipo.
Qual è il marcatore tipico del lineage mieloide? E del lineage linfoide?
Mieloide: mieloperossidasi
Linfoide: marcatori del lineage B e T. Tuttavia, tutti esprimono TdT
E’ possibile avere una LLA Ph+?
Sì.
Tra LLA-B e LLA-T…
- quale è più prevalente?
- quale ha un migliore prognostico?
- quali sono le forme con peggiore prognostico di ciascuna forma di LLA?
Più prevalente LLA-B.
Più favorevole LLA-t.
Peggiore prognostico:
- LLA-B immunofenotipo pro-B
- LLA-T immunofenotipo non corticale (CD1a negativo)
Quando il paziente con LLA deve essere trattato?
Sempre, è una patologia altrimenti incompatibile con la vita. Il paziente deve essere sempre ricoverato e spesso necessita di collocazione di CVC per la chemioterapia.
In quali pazienti con LLA la terapia prevede intento di induzione di remissione?
In tutti tranne quelli che hanno più di 75 anni.
In cosa consiste la terapia di LLA.
- pre-fase (7-10 giorni): corticoide con/senza chemioterapia di bassa dose per il controllo della carica tumorale
- induzione di remissione (1 mese). Il protocollo dipende dal’età del paziente
- ciclo di consolidamento (1 anno)
- ciclo di manutenzione (2 anni), con CT orale
Se è presente una traslocazione (9;22) in un paziente con LLA, che tipo di farmaci vengono aggiunti allo schema terapeutico?
Inibitori di tirosin-chinasi.
Se un paziente ha LLA, quando ha bisogno di un trapianto allogenico di midollo?
- alto rischio
- eliminazione di patologia lenta
- paziente con ricaduta
- paziente con patologia refrattaria
In caso di LLA refrattaria, un approccio “nuovo” molto gettonato sono le cellule CAR-T. Quale marcatore superficiale può essere “targettato”, perché trasversale a tutte o quasi le forme di LLA?
Cd19.
La prognosi dei pazienti con LLA è tanto più favorevole…
Quando più bassa è la loro età.
Come possono essere definite le neoplasie mieloproliferative croniche?
Sono un gruppo di patologie caratterizzate da una produzione aumentata di uno o più elementi sanguigni (senza displasia), con origine da cellule staminali con predisposizione ad originare una ematopoiesi extra-midollare.
In cosa possono evolvere le neoplasie mieloproliferative croniche?
Mielofibrosi o leucemia acuta.
Qual è la mutazione genetica più frequente nelle neoplasie mieloproliferative croniche? In che percentuali compare nelle principali 3 neoplasie mieloproliferative croniche?
Mutazione V617F del gene JAK2.
PV: 99.9%
TE: 60-65%
MF: 60-65%.
Oltre a JAk2, quali sono altre 2 mutazioni “frequenti” nelle neoplasie mieloproliferative croniche?
CAL (calreticulina) e MPL.
Quali sono i sintomi principali delle neoplasie mieloproliferative croniche?
Fatica e sintomi costituzionali come discomfort addominale e sudorazione notturna. I sintomi costituzionali sono più gravi e più frequenti nella mielofibrosi.
Descrivere l’entità delle seguenti alterazioni nella policitemia vera
- eritrocitosi
- piastrinosi
- fibrosi
- splenomegalia
- eritrocitosi alta (sempre)
- piastrinosi bassa
- fibrosi bassa
- splenomegalia bassa-moderata
Descrivere l’entità delle seguenti alterazioni nella trombocitemia essenziale
- eritrocitosi
- piastrinosi
- fibrosi
- splenomegalia
- eritrocitosi pressoché assente
- piastrinosi marcata
- splenomegalia bassa
- fibrosi bassa
Descrivere l’entità delle seguenti alterazioni nella mielofibrosi primaria
- eritrocitosi
- piastrinosi
- fibrosi
- splenomegalia
- eritrocitosi pressoché assente
- piastrinosi bassa
- splenomegalia marcata
- midollo molto fibrotico
Cosa caratterizza la policitemia vera?
E’ una patologia clonale della cellula staminale ematopoietica che induce l’accumulo delle 3 linee ematopoietiche in assenza di stimolo fisiologico.
A quanto ammonta il rischio di fibrosi midollare o leucemia acuta a 20 per un paziente con policitemia vera?
<10%
Come appare l’emoglobina e l’ematocrito di un paziente “standard” con policitemia vera? (non basta dire “aumentati”, valori)
Hb >16.0 g/dL
ematocrito >48-49%
Perché la policitemia vera è una patologia diagnosticata per esclusione?
Perché è una patologia rara, e esistono molte cause di eritrocitosi secondaria, come:
- contrazione volume plasmatico (eritrocitosi relativa)
- ipossia o aumento di EPO (eritrocitosi assoluta)
In sospetto di policitemia vera ma mutazione JAK2 negativa, come si procede?
Con il dosaggio di eritropoietina sierica. Nel caso sia normale o alta, non c’è policitemia vera. Nel caso sia bassa, bisogna fare la biopsia ossea.
Quali sono i criteri che, se presenti, confermano con certezza il sospetto di policitemia vera?
Maggiori:
- ipercellularità delle 3 linee ematopoietiche *
- predominio della serie eritroide *
- presenza di mutazione JAK2
Minore: livello di eritropoietina sierica basso.
Si fa diagnosi con i 3 criteri maggiori oppure con i 2*+1 minore.
Quando si può sospettare una trombocitemia essenziale? Perché non si può fare diagnosi solo con questo sospetto?
Quando le piastrine sono presenti in quantità >450.000/mm3.
E’ una diagnosi di esclusione perché prima bisogna escludere cause di trombocitosi secondarie (es. forma acquisita di malattia di von Willebrand).
Quale esame è obbligatorio per fare diagnosi di trombocitemia essenziale?
Biopsia ossea, che rivelerà una proliferazione essenzialmente del lineage megacariocitica.
Quali sono le tre mutazioni che più frequentemente si riscontrano nella trombocitemia essenziale?
Jak2
CALR
MPL
A quanto ammonta, per un paziente con trombocitemia essenziale, il rischio di trasformazione a leucemia acuta o fibrosi midollare a 20 anni?
5% o inferiore.
Quali sono i criteri che, se presenti, permettono di fare diagnosi certa di trombocitemia essenziale?
Maggiori
- piastrine >450k/mm3
- proliferazione essenzialmente del lieange megacariocitica
- non soddisfare i criteri dell’OMS per leucemia mieloide cronica Ph+, policitemia vera, mielofibrosi primaria o altre neoplasie mieloidi
- mutazione JAK2/CALR/MPL
Minori: presenza di un marcatore clonale O assenza di evidenza per trombocitosi reattiva.
La diagnosi si effettua se sono presenti tutti i 4 criteri maggiori oppure 3+1.
In cosa consiste il trattamento di trombocitemia essenziale?
- Idrossiurea
- Anagrelide
- alfa-interferone
Cos’è e da cos’è caratterizzata la mielofibrosi primaria?
E’ una patologia clonale della cellula progenitrice ematopoietica multipotente, caratterizzata da:
- fibrosi midollare
- ematopoiesi extra-midollare
- splenomegalia voluminosa
Se sintomatica, come si presenta la mielofibrosi primaria?
- sudorazione notturna
- fatica
- perdita di peso
- anemia
Quali sono i due aspetti che, allo striscio periferico, permettono di suffragare con forza il sospetto di mielofibrosi? Perché?
- Presenza di cellule immature nel sangue periferico (blasti, mai presenti nell’individuo sano)
- Presenza di dacriociti (eritrociti a forma di lacrima)
Sono aspetti di ematopoiesi extra-midollare.
Quali sono i 2 esami da effettuare nel sospetto di mielofibrosi primaria?
- biopsia midollo osseo
- studio genetico
Quali sono i criteri diagnostici di mielofibrosi primaria?
MAGGIORI:
- biopsia ossea (fibrosi collagenica o reticulinica nel midollo)
- presenza di mutazione JAK2, CALR o MPL
- non soddisfare i criteri dell’OMS per leucemia mieloide cronica Ph+, policitemia vera, trombocitemia essenziale o altre neoplasie mieloidi
MINORI
- anemia non attribuita ad una condizione nota
- leucocitosi (>11x10^9/L)
- splenomegalia palpabile
- LDH > upper limit of normality
- leucoeritroblastosi
Qual è la prognosi e il trattamento di mielofibrosi primaria?
Prognosi molto scoraggiante, sopravvivenza di 1-1.5 anni.
Non esiste un trattamento specifico, si può agire solo per contrastare la splenomegalia:
- splenectomia se associata a dolore addominale, ipertensione portale o cachessia, ma intervento con molte possibili complicazioni in pazienti con mielofibrosi primaria
- irradiazione splenica con intuito palliativo
Recentemente sono stati introdotti gli inibitori di JAK2, che aumentano la sopravvivenza e la qualità della vita.
L’unica terapia potenzialmente curativa è il trapianto di midollo, che però si associa ad alta morbidità e mortalità, quindi il rischio è giustificato solo nei pazienti ad alto rischio.
Cosa caratterizza la leucemia mieloide cronica Ph+?
La presenza di una traslocazione tra cromosoma 9 e 22, che forma il cromosoma Philadelphia. Questo determina l’origine di una proteina di fusione BCR-ABL, tirosin chinasi.
Qual è l’unica malattia mieloproliferativa cronica Ph+?
La LMC Ph+.
Quali sono le 3 fasi della leucemia mieloide cronica Ph+?
Cronica: leucocitosi, midollo osseo con <5% di blasti
Accelerata: sangue periferico con >15% di blasti, midollo con 30% almeno di blasti e promielociti.
Acuta: sia sangue periferico che midollo osseo con >30% di blasti.
Quali sono i sintomi della leucemia mieloide cronica Ph+ nelle tre fasi?
Cronica: generalmente asintomatica, raramente con sintomi come fatica, perdita di peso, sudorazione nottura, emorragie/ecchimosi.
Accelerata: febbre, dolori ossei, perdita progressiva di peso, sudorazione, splenomegalia (con possibili infarti splenici).
Acuta/blastica: ecchimosi e emorragia facciali a causa della trombocitopenia, predisposizione a infezioni, sintomi costituzionali gravi, splenomegalia voluminosa.
Qual è la differenza nella diagnosi di leucemia mieloide cronica Ph+ in Paesi di differente reddito?
Reddito alto: generalmente diagnostica in fase cronica
Reddito basso: generalmente diagnosticata in fase accelerata o addirittura blastica
Qual è stata la classe di farmaci che ha migliorato enormemente la prognosi di LMC Ph+?
Inibitori di tirosin-chinasi, che sono curativi.
Qual è il trattamento nei pazienti con LMC Ph+ diagnosticata in fase accelerata o blastica?
Prima si somministrano inibitori di tirosin-chinasi per ridurre le dimensioni tumorali, ma il trattamento è trapianto di progenitori ematopoietici allogenico.
Nel caso di trattamento di LMC Ph+ con inibitori di tirosin chinasi, cosa caratterizza una risposta ematologica completa? (5)
- normalizzazione delle piastrine <450k/mm3
- normalizzazione leucociti <10k/mm3
- scomparsa blasti e forme immature nel sangue periferico
- <5% basofili nel sangue periferico
- scomparsa splenomegalia
In cosa consiste la valutazione della risposta citogenetica al trattamento di LMC Ph+?
Nella valutazione della percentuale di leucociti con Ph+.
Da che cellula origina la leucemia linfoblastica acuta?
Dal precursore linfoide.
Da che cellula origina la leucemia linfatica cronica?
Dal linfocita maturo.
Da che cellula originano i linfomi?
Dal linfocita maturo.
Da che cellula origina il mieloma multiplo?
Plasmacellula.
Da che cellula origina la leucemia mieloide acuta?
Dal progenitore mieloide.
Da che cellule originano le malattie mieloproliferative?
Dalle cellule mature della linea mieloide.
Immunofenotipo tipico di LLC
CD19+
CD2+
CD5+ (aberrante)
