Linfomas Hodgkin & NH Flashcards
Quando investigar uma linfadenopatia?**
● Pode ser uma manifestação 1ª ou 2ª de outro distúrbios
● Mais 2/3 dos pacientes – causas inespecíficas ou doenças das vias aéreas respiratórias
● Menos 1% - neoplasia maligna
Principais Causas de Linfadenopatia ***
MIAMI
● Malignidade
● Infecção
● Autoimune (doenças)
● Meio incoerente (causas incomuns)
● Iatrogênico (medicamentosa)
Exame Físico - Como Descrever?
● Localização,
● Tamanho,
● Consistência e mobilidade,
● Dor e fistulização
Exames Complementares
● Hemograma, sorologias virais (hepatites, HIV, EBV, CMV, toxoplasmose e VDRL)
● Raio X de tórax: avaliar infecções, infiltrado pulmonares e mediastinais
● TC, RNM e USG: melhor definição dos linfonodos
● Em casos de exames normais - reavaliar paciente em 4-6 semanas
● Persistindo linfonodo, principalmente se > 1,5 / 2cm - indicar biópsia excisional
Indicações para Biópsia de Linfonodo **
● Maior que 2 cm
● Persistente por mais de 4 a 6 semanas
● Crescimento progressivo
● Aderência a planos profundos
Linfonodos Acometidos por Linfomas Normalmente são…
Grandes, elásticos, firmes e indolores.
Principais Diferenças entre LH e LNH **
● Doença de Hodgkin:
- Localizada em um grupo de linfonodos (normalmente)
- Disseminação contígua
- Comprometimento extra-nodal incomum
● LNH:
- Comprometimento de múltiplos linfonodos
- Disseminação não contígua (pode pegar anel de waldeyer, TGI, SNC - por isso pode dar sint. compressivos)
- Comprometimento extra-nodal comum (TGI, pele…)
Epidemio - DH
● Homens brancos
● Grande pico na 3ª década de vida
● Mortalidade é baixa; a doença é curável
● Epstein Barr vírus ( EBV) – fator de risco questionável
● Mais comum em pacientes com HIV
Célula de Reed- Sternberg
● Diferenciação aberrante que resulta em uma célula grande, de citoplasma abundante, com núcleo bilobulado
● Patognomônico de DH, presente no histopatológico
Marcadores Confirmadores DH **
● CD15 e CD30
● Presentes na célula Reed-Sternberg
CD20 NEGATIVO
Quadro Clínico - DH**
● Linfadenopatia palpável - cervical, supraclavicular, axilar
● Disseminação descendente – inicia nas cadeias superiores
● Dor no linfonodo desencadeada pelo consumo de álcool
● Prurido é comum ( mas não é sintoma B).
● 40% apresentam sintomas B
Sintomas B **
● Febre
● Sudorese noturna
● Perda ponderal (>10% nos últimos 6 meses)
Diagnóstico - DH **
Biópsia excisional ( retirada de um linfonodo inteiro) - com análise anatomopatológica + imunohistoquímica
O que pedir no exame de sangue? - DH
Hemograma; VHS; Bioquímica completa; Beta2 microglobulina
Como avaliar estadiamento? - DH **
● Tomografia pescoço, tórax, abdomen e pelve
● Biópsia de MO
● PET ou cintilografia com galio – estadiamento e comparação ao término do tratamento ( TC com glicose marcada com radiofármaco)
PET TC
● Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons
● Injeção intravenosa de glicose com um composto radioativo
● Concentração maior nos tecidos tumorais, pois os tumores malignos apresentam metabolismo mais acelerado e consomem mais glicose.
DH Dividido em 2 Tipos **
● LH com predominância linfocitária
● LH clássico – 4 subtipos
- Esclerose Nodular ( EN)
- Celularidade Mista ( CM)
- Depleção Linfocitária ( DL)
- Rico em Linfócitos ( RL)
DH – Predomínio linfocitário **
● Homens 30 anos (50 anos = menor pico): distribuição bimodal
● Adenomegalia localizada
● Evolução lenta
● Quase não apresenta sintomas B
CD15 e CD30 NEGATIVOS e CD20 + = o único
DH clássico – Esclerose Nodular
● Tipo mais comum
● Acomete adultos jovens
● Acometimento mediastinal mais comum
● Sintomas B
DH Clássico – Celularidade Mista
● Mais comum em pacientes com HIV
● Se apresentam geralmente em estágio mais avançado
● Associado a sintomas B
DH Clássico – Depleção Linfocitária
● Frequentemente associado ao HIV
● O mais raro entre os subtipos clássicos
● Adenomegalia gereralizada
● Evolução agressiva – é o de pior prognóstico
DH Clássico – Rico em Linfócitos
● Acomete linfonodos periférico
● Subtipo de melhor prognóstico
Estadiamento DH **
● Estágio I: 1 cadeia linfonodal acometida (se for direita ou esquerda, mas as duas axilares, por exemplo, é uma cadeia linfonodal acometida)
● Estágio II: 2 cadeias ou mais, do mesmo lado do diafragma
● Estágio III: 2 cadeias ou mais, mas dos dois lados do diafragma
● Estágio IV: comprometimento extranodais (acomete órgãos), mas sem acometimento medular
● Estágio E: medula óssea acometida
● A: nenhum sintoma B
● B: presença de sintomas B
Sufixo X **
Indica a presença de doença bulky ( massa única excedendo 10cm no maior diâmetro) ou massa mediastinal ( excedendo 1/3 do diâmetro
Critérios Desfavoráveis - Prognóstico **
Massa Bulky
VHS >50 e sintomas B
Mais de 3 regiões linfonodais acometidas
Acometimento de mais de um sítio extranodal
Estádio III ou IV; I e II com sintomas B
Tratamento de Acordo com Estadiamento
Cura em >90% dos pacientes com doença localizada
Doença localizada (I e II) – QT + radioterapia
Doença avançada ( III e IV) – QT
Sempre repetir a mesma imagem que foi inicialmente feita
Esquema de QT mais usado
ABVD ( Doxorrubicina ( Adriblastina); Bleomicina; Vimblastina; Dacarbazina
●TTO Doença Localizada
● Prognóstico favorável – 2 a 4 ciclos de QT
● Prognóstico desfavorável – 4 a 6 ciclos de QT
TTO Doença Avançada
QT 6 a 8 ciclos
TTO em Casos de Recaída
QT -> transplante autólogo
Efeitos Tardios do Tratamento
● Segunda neoplasia
● Cardiotoxicidade
● Leucemias agudas
● Infertilidade
RESUMO LH **
Local, Disseminação, QC, Diagnóstico, Marcadores
- Linfonodos mais acometidos são os cervicais
- padrão de disseminação descendente
- Acometimento do mediastino é frequente
- 40% dos pacientes apresentam sintomas B
- Dor no linfonodo associado ao consumo de álcool
● Exame histopatológico de linfonodo biopsiado – Célula Reed-Sternberg
● CD15, CD30
RESUMO LH **
SUBTIPOS CLÁSSICOS
● O mais comum é o esclerose nodular
● O mais comum na SIDA é o celularidade mista
● O de melhor prognóstico é o rico em linfócitos
● O de pior prognóstico é o depleção linfocitária
LNH
Abrange de linfomas indolentes até linfomas agressivos
Podem ocorrer alterações em oncogenes e/ou genes supressores de tumor, desde as células linfoides mais imaturas até os linfócitos B ou T maduros, provocando a expansão clonal destas células e originando cada um dos diversos tipos de linfoma.
Caracterizado pela proliferação de células linfoides anômalas, que podem comprometer linfonodos, órgãos linfoides, medula óssea e menos frequentemente outros órgãos.
Mais comum em homens de raça branca.
LNH Fatores de Risco **
● Imunodeficiência ( primária ou secundária)
HIV; transplantados; AR
● Exposição a substâncias químicas – agricultura
● Agentes infecciosos – HTLV; HIV; EBV; H. pylori; HCV; HHV8
Diagnóstico LNH
Biópsia excisional do linfonodo com análise anatomopatológica e imunohistoquímica
Diagnóstico LNH 2
Hemograma; VHS; Bioquímica
Tc pescoço, tórax, abdômen e pelve / PET CT (diagnóstico; resposta ao tratamento)
Biópsia do linfonodo com análise anatomopatológica e imunohistoquímica
Biópsia de medula óssea ( estadiamento ou diagnóstico, se medula infiltrada)- 30-50%
LDH; Beta 2 microglobulina
Punção lombar em alguns casos ( agressivos; associados à infecção por HIV; com envolvimento de medula).
Estadiamento LNH ***
● Limitada:
I - só um linfonodo (I) ou 1 sítio extralinfático (IE)
II - Duas ou mais cadeias de linfonodos do mesmo lado do diafragma(II) ou uma ou mais cadeias de linfonodos com extensão local extralinfática do mesmo lado (IIE)
● Avançada:
III - Linfonodos em ambos lados podendo ou não ter extensão extralinfática (IIIE)
IV- Envolvimento de órgãos extralinfáticos
A - sem sint. sistêmicos
B - tem um dos sintomas: perda ponderal, febre recorrente e sudorese noturna
Doença de Bullky **
Massa > 10 cm no seu maior diâmetro ou massa mediastinal que ultrapasse 1/3 do diâmetro transverso torácico
Linfoma de Céls B da Zona Marginal Extranodal do tipo MALT
Representa cerca de 8% dos LNH
Manifesta-se em locais extranodais: estômago, órbita, intestino, pulmões, tireóide, gland salivares, pele, bexiga, rim, SNC, tecidos moles
Frequentemente localizado
Normalmente associado a processo auto-imune ou inflamatório: gastrite por H. pylori (95%) -MALT gástrico - EDA
Infiltração de linfócitos pequenos CD5- / cels B monoclonais
Alguns casos: transformação para LDGCB
TRATAMENTO:
● Curável quando localizado
●Tratamento para H. pylori: remissão 80% dos casos positivos !!!
● Doença mais extensa ou progressiva: Clorambucil
● Ou esquemas combinados com Rituximabe
O que importa
Indolente, Agressivo ou Altamente agressivo?
Indolente
Folicular - Incurável
● Curso incidioso (lento)
● Sobrevida em anos
● Em geral, pct > 60 anos
Agressivo **
Difuso de grandes células B:
● cresce em 2-3 meses
● Pct >60 anos, diagnóstico precoce
● tto é mais eficaz (QT)
Altamente agressivo
● Linfoblástico
● Bulkitt: evolução em dias. Relacionado ao HIV
Epidemio LNH
● Células T - Ásia
● Células B - ocidente
● Nasal angiogênico células T / NK - sul Ásia
● HTLV - sul do Japão e Caribe
● Mais comum em homens de raça branca
● Mais comuns que o LH
Fatores de Pior Prog - LNH
● 60 anos >
● Nível de desidrogenase láctica elevado
● Mais de 1 local extranodal acometido
● Estagio III ou IV de Ann Harbor
● Karnofscky < ou igual 70 ou
● Desempenho ECOG > ou igual 2
Linfoma de células b da zona marginal extranodal do tipo MALT
● Manifesta-se em locais extranodais: estômago, órbita, intestino, pulmões
● Normalmente localizado
● associado a processo auto-imune ou inflamatório: gastrite por H. pylori (95%) !!!-MALT gástrico - EDA
Tratamento - Linfoma de células b da zona margin lá extranodal do tipo MALT
● Curável quando localizado
● Tratamento para H. pylori: remissão 80% dos casos positivos
● Doença mais extensa ou progressiva: Clorambucil ou esquemas combinados com
Rituximabe
Linfoma de células do Manto
● Marcadores imuno-histoquímicos positivos - Ciclina D1 e SOX 11
● Linfadenopatia palpável + sintomas B
● Pode acometer trato gastrointestinal
● 70% em estádio IV –medula óssea comprometida
TTO Linfoma do Manto
● Doença localizada: QT + RXT
● Doença avançada: esquemas de QT que contemplam Rituximab e citarabina + consolidação com TMO autólogo se a idade do paciente permitir
Linfoma Folicular
● É o segundo tipo mais comum de LNH
● Mulheres idosas (55 a 70 anos)
● Manifestação mais comum: linfadenopatia recente e indolor
● Maioria dos pacientes não apresenta sintomas B
● Síndrome de Richter → transformação agressivo
Linfoma Folicular - Critérios de GELF- ???? precisa?
Critérios de GELF
Linfoma Folicular - TTO
● Expectante ou critérios para tratar
● QT: R-CHOP, R-bendamustina
● Remissão completa em 50-75%
● Recidivas frequentes
Linfoma difuso de grandes células B
● É o tipo mais comum de LNH (cerca de ⅓ de todos os casos)
● Mais frequente em homens idosos
● Crescimento linfonodal mais rápido, fazendo o paciente procurar atendimento mais rápido que o
paciente do linfoma folicular
● Pacientes mais jovens - comprometimento mediastinal
● Mais de 50% dos pacientes - comprometimento extranodal
Linfoma difuso de grandes células B - TTO
● Estágio I ou II - 3 a 4 ciclos de QT seguido de RXT (RCHOP)
● Estágio III ou IV - QT 6 a 8 ciclos
- Outros esquemas de poliquimioterapia contendo antraciclina
Linfoma de Burkitt **
3 formas clínicas:
● Endêmica
● Esporádica (países ocidentais)
● Associado à imunodeficiência
Linfoma de Burkitt - Endêmico
Crianças na Africa
■ Ligação com EBV e quadro clínico bem diferente
■ Massa de volume variável em face e mandíbula
■ Idade média 7 anos e sexo masculino
Esporádica
Países Ocidentais
■ Mais comum em pacientes em desenvolvimento
■ Criança do sexo masculino, 8 - 13 anos - sintomas GI - comum o acometimento
extradonal
■ Pode se apresentar com a tríade: massa abdominal palpável; ascite e dor
Associado à imunodeficiência (HIV principalmente)
Muito semelhante à esporádica, mas apresenta mais sintomas B e adenomegalia
Características Linfoma de Burkitt **
● Linfadenopatia periférica ou massa abdominal
● Rapidamente progressiva - tendência a invadir SNC (por isso está sempre indicado análise do
Líquor)
● 2º tipo LNH mais comum no HIV positivo
Diagnóstico Linfoma de Burkitt **
Biópsia - Padrão em céu estrelado - linfócitos pequenos e médios com cromatina frouxa e nucléolo visív
TTO Linfoma de Burkitt
○ Doença agressiva mas curável - protocolo intenso de QT
○ Esquemas de poliquimioterapia, incluindo altas doses de Ciclofosfamida
○ Profilaxia para SNC é obrigatória !!!! - devido ao envolvimento frequente do SNC
(punção lombar e QT intratecal)
Pontos Importantes
● Quando e como investigar linfadenomegalias
● Saber diferenciar DH e LNH
● Tipo mais comum de DH
● Tipo mais comum DH em pacientes HIV
● Tipo mais comum de LNH
● Estadiamento
Tipo Mais comum de DH em pcts c/ HIV **
Celulariedade Mista
Tipo Mais comum de DH Clássico **
Esclerose Nodular
Tipo Mais Comum LNH **
Linfoma difuso de grandes células B
Qual único subtipo de DH com CD30 e CD15 - ? **
De predomínio linfocitário e tem CD20 +
Qual tipo LNH está relacionado ao H. Pylori? **
Linfoma de Céls B da Zona Marginal Extranodal do tipo MALT
Marcadores Linfoma do Manto **
Ciclina D1 e SOX 11
