Linfomas e Mieloma Múltiplo Flashcards
O que é o linfoma? Qual a diferente com leucemia linfocítica?
Linfoma é um câncer que afeta as células da linhagem linfoide e que tem origem de tecido linfoide, enquanto a leucemia linfocítica tem origem na medula óssea.
Nada impede que uma leucemia invade os tecidos linfoides e nem que um linfoma invada a MO tendo uma leucemização. Existem até situações que é bem díficel diferenciar qual foi a origem.
O que compreede o tecido linfoide?
O tecido linfoide é composto principalmente pelos linfonodos, que são espalhados pelo corpo, além do timo, baço, MO, tecido linfoide associado às mucosas (MALT).
A principal origem de linfoma é linfonodo.
Como é a estrutura linfonodal?
O linfonodo tem uma artéria, uma veia, vaso linfático aferente e um eferente.
O linfonodo pode ser dividido em três regiões: cortical (caracterizada principalmente pelos linf. B que ficam nos folículos linfáticos), paracortical (linf. T) e medula (plasmócitos).
Como é a estrutura do folículo linfático? Como os linf. B evoluem lá dentro?
Existem três zonas (regiões):
zona marginal
zona do manto
centro germinativo
Os linf. B saem da MO, chegam ao linfonodo, adentra o folículo até o centro germinativo onde vai começar a anabolizar/”amadurecer” originanodo um centroblasto (célula gigante). Esse centroblasto evolui para centrócito que, por fim, origina o linf. B de meória que fica na zona marginal pronto para ser liberado. Ao ser liberado no sangue, vem se tornar um plasmócito.
Qual a clínica geral dos linfomas?
Obs.: os linfomas são neoplasias de linf. B e T, podendo afetar, mais raro, céls. NK. Linf. B são os principais.
Clínica:
Linfonodomegalia não dolorosa (cervical e supraclavicular) [tem muitos linfócitos, então invade linfonodo]
Sintomas B (febre >38°C, sudorese noturna, perda de peso >10% em 6 meses)
A clínica vai variar de acordo com o subtipo de linfoma, Hodgkin e não Hodgkin. Ver nos próx. flashcards.
Como diferenciar o linfoma Hodgkin e não Hodgkin?
O linfoma Hogdkin é o linfoma nerd:
Acometimento centralizado (acometeimento de mediastino), com uma disseminação por contiguidade. Acometimento extranodal é raro.
Outra característica é dor no linfonodo com ingestão de álcool (lembrar, nerd não deve beber se não dá ressaca/dor).
Nerd é pouco exposto, então dá prurido e eosinofilia.
Até a febre tem que ter nome diferente: febre de Pel-Ebstein (irregular).
Mas há uma vantagem de ser nerd: o prognóstico é melhor.
Comum em jovens.
O linfoma não Hodgkin (oposto do nerd):
Acometimento periférico (epitroclear), disseminação hematogênica (acometimento extranodal é comum)
Como se espalha mais, tem mais sintomas sistêmicos. Sintomas B mais frequentes.
Prurido é discreto.
Febre é contínua
Pior prognóstico
Comum em idosos.
Como se dá o diagnóstico de linfoma?
Para diagnóstico é necessário uma biópsia excisional (retirada completa do linfonodo). Mas por ser invasivo, temos que ter indicações de quando fazer, que são:
>2cm
Supraclavicular ou escalênico
Crescimento progressivo
Aderido a planos profundos
A partir da biópsia, o patologista te manda o laudo com o diagnóstico e o tipo de linfoma (então também há diferenças anatomopatológicas).
Como é o estadiamento do linfoma?
Chama-se estadiamento de Ann Arbor e existem 4 estágios.
Os estágios 1 e 2 são de doença localizada e 3 e 4 de doença avançada.
Estágio 1: 1 cadeia ou estrutura linfoide (baço ou timo)
Estágio 2: 2 ou + cadeias do mesmo lado do diafragma.
Estágio 3: Ambos os lados do diafragma. III1 andar superior do abdome e III2 andar inferior.
Estágio 4: Acometimento extranodal distante (fígado, MO)
Qual o tratamento do linfoma nos diferentes estágios?
Nos estágios 1 e 2 o tratamento envolve quimio + radioterapia (já que é dç. localizada).
Nos estágios 3 e 4 o tratamento é quimioterapia.
Em recidivas, pode ser realizado transplante de MO.
Quais são fatores ou condições de pior prognóstico no linfoma?
Idade >60 anos, ↑ LDH, sintomas B, acometimento extranodal.
Qual a característica histológica do linfoma de Hodgkin para diagnóstico?
Origem: linfócito B
Diagnóstico: Célula de Reed-Sternberg (céls. em olhos de coruja)
Não é patognomônica, pode aparecer em mononucleose infecciosa, carcinomas e sarcomas. Mas, geralmente, se ver na prova lembrar de linfoma de Hodgkin.
No diagnóstico, além da célula de reed-sternberg, associa-se um pano de fundo reacional (histiócitos, plasmócitos)
Quais os subtipos de linfoma de Hogdkin?
Existe um linfoma de Hodgkin com predomínio linfocitário (CD 20) → não preocupar muito com ele
E, o principal, o linfoma de Hodgkin clássico (CD15, CD30). Esse subdivide-se em subtipos histológicos:
1° Esclerose nodular (65%; + comum em mulheres jovens)
2° Celularidade mista (25%; mais comum com HIV/EBV)
3° Rico em linfócitos (melhor prognóstico)
4° Depleção linfocitária (pior prognóstico; + comum idoso)
Qual a taxa de sucesso do tratamento do linfoma de Hodgkin?
60 a 95%, muita alta.
Quais os subtipos do linfoma não Hodgkin? Qual as células de origem?
No linfoma de Hodgkin, a origem são os linfócitos B, no não Hodgkin são linfócitos B, T e até mesmo NK. Mas sempre os linf. B são o principal (mais prevalente).
Existem mais de 20 subtipos do linfoma não hodgkin. Nesse caso, vamos nos preocupar dos principais quanto ao seu prognóstico. Ver próx. flash.
O que significa o paradoxo prognóstico no linfoma não hodgkin?
Paradoxo prognóstico significa uma peculariedade desse linfoma que é “quem vive muito, cura pouco e quem vive pouco, cura muito”.
Isso pq o tratamento tem maior eficácia naquelas células com maior taxa de proliferação. Dessa forma, naqueles linfomas mais agressivos, que a pessoa morre rapidamente, o tratamento tem mais chance de dar certo do que naquele que o linfoma é indolente, a pessoa pode ter anos de vida.
Quais são os subtipos então do linfoma não hodgkin de acordo com a agressividade?
Indolente (prognóstico - anos):
Tratamento curativo não tem uma taxa definida, muitas vezes um tratamento paliativo.
Subtipo folicular (2° mais comum, idosa, diagnóstico tardio)
Agressivo (prognóstico - meses):
Tratamento curativo 40 a 60%.
Subtipo difuso de grandes células B (mais comum, idoso)
Altamente agressivo (prognóstico - semanas):
Tratamento curativo 50 a 80%.
Subtipo Burkitt e também linfoblástico pré-T (crianças)
O que é o mieloma múltiplo?
É um tumor que invade a medula em múltiplos focos, por isso, mieloma multiplo.
Trata-se de uma neoplasia dos plasmócitos (céls. produtoras de anticorpo).
Qual a estrutura do anticorpo?
O anticorpo ou gamaglobulina é formado por duas cadeias pesadas e duas cadeias leves, tendo suas porções variáveis, que variam e são específicas para cada tipo de antígeno.
Qual o exame que vai nos levar a pensar em mieloma múltiplo e o que ele vai apresentar?
O exame é a eletroforese de proteínas. Por ser uma neoplasia de plasmócitos, que produzem gamaglobulinas, cursa com pico monoclonal de imunoglobulinas.
O que esse pico monoclonal de imunoglobulinas significa?
No nosso sangue temos, como principais proteínas, a albumina e as globulinas, essas que podem ser divididas em alfa, beta e gama. As gamaglobulinas são os anticorpos.
Numa eletroforese normal, temos a onda da albumina grandona e das outras globulinas baixinhas. No mieloma múltiplo, a onda da gamaglobulina/componete M vai aumentar muito, ultrapassando da albumina, o que se chama de inversão da relação albumina/globulina.
Resumidamente, na eletroforese de proteína o componente M > 3g/dL pensa em mieloma múltiplo.
Quais os diferentes mielomas em relação às diferentes imunoglobulinas?
Sabe-se que, a depender do tipo de cadeia pesada, tem-se diferentes imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG..). E os mielomas podem ser diferenciados quanto ao tipo de imunoglobulina que predomina.
Com predomínio de IgG é a mais comum, de melhor prognóstico.
Com predomínio de IgA é a 2ª mais comum.
Com predomínio de cadeia leve é a 3ª.
Com predominio de IgD é a de pior prognóstico.
Mnemônico: Mieloma é a doença do Sidney Magal, é o mielomaGAL (IgG, IgM, Cadeia Leve).
Qual a clínica do mieloma múltiplo?
>50 anos, homens, negros.
Mnemônico: mieloma é CARO (Cálcio ↑, Anemia com roleaux, Rim e Osso)
Hipercalcemia (>10,5mg/dL) [ocorre pq o mieloma tem invade MO e tem intima ligação com osso. No caso, o mieloma ↑ ativ. de osteoclasto]
Anemia com roleaux (devido tanto à ocupação medular, quanto à ↓eritropoiese por produtos como interleucinas, entre outros)
Insuficiência renal (quando ocorre agressão aguda deve-se à hipercalcemia, já a agressão crônica ocorre pelas cadeias leves que são nefrotóxicas. Na urina são identificadas essa cadeias leves que ganham o nome de proteínas de Bence Jones, o que caracteriza o rim do mieloma). O rim do mieloma geralmente manifesta como sd. de Fanconi que é um distúrbio da função tubular renal que resulta em glicosúria (com glicose sérica normal), fosfatúria e aminoacidúria. O dano renal pode ser por amiloidose renal também (depósito de prot. insolúveis no rim). Existe ainda o próprio ác. úrico elevado, já que é um tumor, com alta taxa de turnover de material genético.
Acometimento ósseo, com lesões líticas em exames de imagem. Importante entender que aqui a fosfatase alcalina e cintolografia estão normais. Em outras desordens ósseas, elas se alteram, pois osteoblastos aumentam atividade para tentar compensar a destruição óssea. Porém no mieloma múltiplo são liberados substâncias que impedem essa atividade osteoblástica, a qual é responsável por alteração desses exames. Ou seja, fosfatase alcalina e cintilografia só alteram devido os osteoblastos muito atuantes, o que não acontece no mieloma. Destacando, agora, que se tem acometimento ósseo, então é um pcte que tem uma fragilidade óssea.
Imunossupressão. Apesar de pensarmos que esse pcte com mieloma tem muitos anticorpos, a verdade é que ocorre uma deficiência dessa imunidade humoral, sendo a imunossupressão a principal causa de óbito.
Qual outra possível forma de apresentação do mieloma?
Há uma outra forma de apresentação do mieloma que é o chamado mieloma osteoesclerótico (sd. de Poems).
A apresentação é de:
Polineuropatia simétrica.
Organomegalia (hepatoesplenomegalia)
Endocrinopatia (hipogonadismo)
Mieloma
Skin (hiperpigmentação)
Como se dá o diagnóstico de mieloma múltiplo?
A princípio guiamos o pensamento para mieloma múltiplo quando na eletroforese de proteínas identificou-se um pico monoclonal, isto é, componente M >3g/dL.
Porém, o diagnóstico só será dado através de biópsia da MO com >10% de plasmócitos e/ou plasmocitoma + 1 componente do mnemônico CARO ou 1 dos seguintes biomarcadores:
plasmócitos na MO >60%
relação cadeias leves envolvidas/não envolvidas >100
> 1 lesão focal na ressonância
Quando há >10% de plasmócitos, mas não tem nenhum componente do CARO e nenhum desses biomarcadores é chamado de Mieloma indolente.
1% da população pode ter uma gamopatia monoclonal de significado indeterminado, na qual o componente M é elevado, mas <3 e plasmócitos <10% na MO.
Como é o estadiamento e tratamento do mieloma múltiplo?
O estadiamento leva em conta dois principais fatores: ↓ albumina (<3,5g/dL) e ↑ beta2-microglobulina (>3,5 já é ruim, >5,5mg/L é pior faixa). Essa última é o principal fator prognóstico.
O tratamento são imunomoduladores + corticoides (RVd).
Pós-quimioterapia é possível transplante autólogo de MO.
O que é a macroglobulinemia de Waldenstrom? Qual a clínica e tratamento?
É uma neoplasia de plasmócitos que invade a MO e que tem predomínio de IgM. Na vdd, não chega a ser plasmócitos, é um meio termo entre linf. B e plasmócitos, então é chamado de linfócito plasmocitoide.
A clínica é adenomegalia, hepatoesplenomegalia, sd de hiperviscosidade (cefaleia, vertigem, alterações visuais).
O tratamento é rituximabe (anti-CD20) e, se hiperviscosidade, plasmaférese.
