Anemia Falciforme Flashcards
O que vc entende sobre hemoglobina? Quais são os diferentes tipos de hemoglobina?
A hemoglobina é uma proteína tetramérica, isto é, composta por 4 subunidades proteicas, sendo duas cadeias de cada tipo de globina. Cada globina está ligada a um grupo heme, o qual possui um íon de ferro em seu centro. Este por sua vez é capaz de se ligar ao oxigênio, permitindo seu transporte pelo organismo.
Tipos de hemoglobina (são dadas de acordo com os tipos de cadeia de globina):
Hemoglobinas embrionárias (Gower 1, Gower 2 e Portland)
Hemoglobina fetal (hemoglobina F) => α2γ2 (cerca de 2,5% do total de hb no adulto)
Adultos:
Hemoglobina A => α2β2 (tipo mais comum, cerca de 95% do total de hb)
Hemoglobina A2 => α2δ2 (cerca de 2,5% do total de hb)
Hemoglobinopatias:
Hemoglobina C => mutação do gene da globina β, levando a uma troca de aminoácidos, formando uma nova hb.
Hemoglobina S => mutação do gene da globina β, levando a uma troca de aminoácidos, formando uma nova hb.
Qual a etiologia da anemia falciforme?
Trata-se de uma doença hereditária, em que devido uma mutação do gene da globina β, há troca de aminoácidos e consequente formação de hemoglobina S.
Qual a fisiopatologia da anemia falciforme?
Na anemia falciforme são formadas hemoglobinas S, que são hemoglobinas anormais, devido uma mutação do gene da globina β. Essas hb tendem a se polimerizar em condições de desoxigenação, ph baixo (acidez) e/ou temperaturas baixas, deformando as hemácias (forma de foice, drepanócitos). Essas hemácias deformadas perdem plasticidade comparadas às hemácias normais e vão causar obstruções vasculares, principalmente na microcirculação. Além disso, haverá diminuição da meia-vida dessas hemácias.
O processo fisiopatológico das vaso-oclusões envolve muito mais mecanismos: ativação do endotélio vascular depois da morte das hemácias e liberação de hb intravascular, resposta inflamatória, adesão celular, ↓ óxido nítrico, ativação plaquetas e coagulação, ↑ estresse oxidativo.
Quanto mais hb A e hb F, menos manifestações clínicas da doença falciforme. Verdade ou mentira?
Verdade. As hb A e F são protetoras na doença falciforme, pois não se polimerizam, diminuindo o processo de falcização.
Qual a relação existente entre doença falciforme e malária?
A presença da hemoglobina S, em heterozigose, fornece vantagem seletiva contra o Plasmodium falciparum (malária). Nas regiões endêmicas de malária (África), houve aumento do gene da HbS. Por isso, a doença falciforme é mais prevalente nos afro-descendentes.
Diferencie o contexto clínico de um pcte com homozigose do gene da HbS para o pcte com heterozigose.
O pcte em homozigose (HbSS) é o pcte que possui anemia falciforme. É a forma mais grave, em que o pcte vai ter ausência de HbA e aumento de HbF.
Já a heterozigose trata-se do traço falciforme e não necessariamente o pcte apresentará anormalidades hematológicas significativas. Então pode ser um pcte com raras hemácias falciformes, que não sofre pelos fenômenos vaso-oclusivos. Não necessitam de tratamento, mas é importante aconselhamento genético.
Mesmo tendo um caráter mais benigno, sabe-se que esses pctes podem ter algumas complicações como infecções urinárias mais frequentes na gravidez, falcização em procedimentos cirúrgicos, glaucoma agudo após procedimento cirúrgico, maior risco de trombose venosa profunda e infartos esplênicos após hipóxia.
Comente o contexto clínico de outros padrões de herança da HbS.
Hemoglobinopatia SC: evolução mais benigna que anemia falciforme, porém pode apresentar todas as complicações desta.
S/beta-talassemia: há ausência de HbA, aumento de HbA2, mais grave, semelhante HbSS. Estudo familiar é fundamental. Não é frequente em afro-descendentes.
Como é feito o diagnóstico da anemia ou traço falciforme?
O diagnóstico é permitido pela eletroforese de hemoglobina, que identifica as Hb presentes no sangue e sua proporção.
Esse exame é realizado na triagem neonatal, no teste do pezinho.
(Ver sobre Eletroforese de Hemoglobina na classe Exames complementares)
Quais os resultados esperados na eletroforese de hemoglobina?
A eletroforese de hemoglobina é um exame que identifica as hemoglobinas presentes no sangue e sua proporção.
No adulto, os resultados normais são:
HbF de 0 a 2%
HbA = ou >95%
HbA2 de 1,5 a 3,5%
Como é o laboratório da anemia falciforme?
Hb de 6 a 10g/dL na fase estável, normocítica, normocrômica, reticulócitos elevados (pq a hemólise é aumentada), ↑ marcadores de hemólise (bilirrubina indireta, uribilinogênio urinário, queda de haptoglobina sérica), leucocitose e trombocitose (há estímulos na medula óssea à produção de hemácias, mas acaba produzindo mais leucócitos e plaqueta tmb).
No esfregaço de sangue periférico, drepanócitos e até mesmo corpos de Howell-Jolly (presentes em hemácias velhas, pode indicar uma hipofunção esplênica).
Provas de coagulação normais (exceto em crises vaso-oclusivas que podem estar alteradas).
Como é o quadro do pcte com anemia falciforme?
Na fase estável, esse pcte apresenta-se sem manifestações clínicas.
Quando ele tem crises de falcização, existem diferentes tipos:
Crises vaso-oclusivas (episódios dolorosos)
Crises aplásticas
Crises hemolíticas
Crises de sequestro
Como é o quadro clínico do pcte com crise vaso-oclusiva?
É a manifestação mais comum, podendo ser desencadeada por infecção, desidratação e estresse emocional. Mais frequente entre 3ª e 4ª década de vida.
Falcização → Oclusão microvascular → Isquemia de tecidos → Resp. inflamatória aguda → Dor.
Pode doer nos ossos longos, articulações, região lombar, tórax, pelve, couro cabeludo, face, praticamente diversos lugares.
Qual uma complicação vaso-oclusiva que pode acontecer nas crianças devido anemia falciforme?
Dactilite (ou Sd. Mão-Pé), é uma manisfestação de dor e edema agudo de mãos e pés, que acomete principalmente crianças entre 6 meses e 2 anos. É autolimitado, com tratamento sintomático, de suporte.
Importante diagnóstico diferencial com osteomielite.
Quando as crises vaso-oclusivas são tidas como grave?
Quando necessitam de tratamento hospitalar com analgésico parenteral por mais de 4 horas
ou
3 ou mais episódios graves em 1 ano (evolução clínica grave)
O que são as crises aplásticas?
São quando a hb cai acentuadamente, acompanhada de reticulócitos reduzidos, por uma insuficiência da eritropoiese de forma transitória, geralmente por uma infecção, 68% em crianças.
Quais são diagnósticos diferenciais das crises aplásticas?
Iatrogenia, com oxigênio em tensão supramáxima por 2 dias ou deficiência de ác. fólico (principalmente em gestantes).
O que são as crises hemolíticas e quais principais causas?
As crises hemolíticas tratam-se de um aumento importante da hemólise, que vai agravar a anemia e piorar a icterícia, geralmente secundárias à infecção por Mycoplasma, deficiência de G6PD, associação com esferocitose hereditária.
Diagnóstico diferencial de crise hemolítica?
Obstrução por cálculo vesicular, falcização com colestase intra-hepática, hepatite.
O que é a crise de sequestro esplênico?
Uma complicação aguda da anemia falciforme, em que como o nome sugere, o baço sequestra bastante sangue para ele. Ela vai ser definida por:
queda de pelo menos 2g/dL da hb
hiperplasia compensatória da medula óssea e
aumento do baço (esplenomegalia)
Acomete a faixa etária de 6 meses a 2 anos, pois os indivíduos adultos, por diversas microtromboses no baço, já tem um baço hipofuncionante (autoesplenectomia).
Responsável por 10 a 15% das mortes nos 10 primeiros anos de vida dos pctes falciformes.
Qual a associação entre as infecções e anemia falciforme?
As infecções são a principal causa de mortalidade e morbidade na anemia falciforme.
O que é a sd. torácica aguda?
É a principal causa de morte nos pctes falciformes, sendo definida como a presença de novo infiltrado na radiografia de tórax, associada a sintomas como dor torácica, febre, dispneia e também queda da hb.
Pode evoluir com hipóxia grave.
Quais as principais complicações neurológicas da anemia falciforme? Qual o tratamento?
AIT, AVC ou hemorragia cerebral associada a Moya Moya (uma neovascularização que forma novelos vasculares frágeis).
O tratamento em situações vaso-oclusivas no SNC é tranfusão de concentrado de hemácias com objetivo de HbS <30%, o que diminui progressão ou até reverte.
Qual uma importante complicação genitourinária da anemia falciforme no sexo masculino? Qual a conduta?
Priapismo, que é uma ereção involuntária, persistente e dolorosa do pênis.
Conduta é hidratação, repouso transfusão de troca objetivando HbS <30%. Hidroxiureia pode auxiliar.
Se falha do tratamento, intervenção cirúrgica, com drenagem com seringa do corpo cavernoso.
Qual o tratamento da anemia falciforme?
Reposição de ác. fólico 5mg por dia (pois é uma anemia hiperproliferativa), profilaxia de infecções (que é uma importante causa de morbidade e mortalidade), uso de hidroureia em pctes selecionados.
Qual a utilidada da hidroureia no tratamento da doença falciforme e qual sua indicação?
A hidroureia é capaz de aumentar a síntese de HbF, o que é protetor nesse pcte, pois diminui a o processo de polimerização de hbs e falcização de hemácias.
Ela é indicada para o pcte com anemia falciforme (HbSS), S/beta-talassemia, com crises dolorosas frequentes (3 internações no último ano), história de sd. torácica aguda, anemia grave ou outra complicação vaso-oclusiva grave.
Qual o tratamento das crises vaso-oclusivas?
Tratar fator desencadeante + Hidratação vigorosa + analgesia (analgésicos comuns ou até mesmo opioides).
Como se dá a profilaxia de infecções?
Profilaxia de infecções compreende vacinação de acordo com o calendário (com destaque p/ pneumococo) e penicilina profilática oral ou benzatina a cada 21 dias dos 2-3 meses até os 5 anos de vida.
Qual o tratamento da sd. torácica aguda?
Antibioticoterapia agressiva e de amplo espectro, manter SO2 >92% e transfusão sanguínea de acordo com a clínica.
Qual o objetivo da terapia transfusional?
Manter HbS <30%.
Quais situaçoes são indicadas tranfusão simples e quais a tranfusão de troca?
Simples: hb <5g/dL, hemorragia aguda, insuf. cardíaca, angina, sequestro esplênico ou hepático, crise aplástica, pré-operatório.
De troca: AVC, sd. torácica aguda, priapismo agudo, cirurgia de SNC, prevenção de AVC recorrente e crianças com AVC agudo.
Qual o tratamento curativo para anemia falciforme? Comente sobre ele.
O transplante de células tronco hematopoiéticas (transplante de medula óssea) é um tratamento curativo, entretanto é reservado à crianças com casos muito graves, pois a mortalidade e complicações do transplante de medula óssea ainda é muito alta.
A partir de que idade mais ou menos pode aparecer as manifestações clínicas?
Até os 6 meses, mais ou menos, predomina a Hb Fetal, dessa forma, a anemia falciforme ainda é assintomática. Mas a partir dos 6 meses, podem aparecer as manifestações clínicas.
Quais os possíveis desencadeantes das crises vaso-oclusivas?
Condições que levam desoxigenação ou desidratação, como infecções, frio, cirurgias, menstruação, gestação, álcool.
Quais as principais crises vaso-oclusivas da anemia falciforme?
1. Sd. mão-pé (dactilite)
Geralmente, 1ª manifestação da anemia falciforme, acomente crianças até 2/3 anos. É uma manifestação decorrente de polimerização das hemácias dentro da medula, que é hiperosmolar e tende a desidratar. Dessa forma, acontece vaso-oclusões medulares e consequente isquemia, que causa muita dor e edema nas extremidades (mãos e pés). Raio-X é normal.
2. Crise óssea
É praticamente o mesmo mecanismo fisiopatológico da dactilite, porém agora em indivíduos mais velhos, >3 anos, onde as vaso-oclusões vão acometer tecido medular dos ossos longos, causando crise álgica. Raio-X normal.
3. Sequestro esplênico
É uma crise aguda que cursa com piora da anemia, esplenomegalia em crianças menores de 5 anos. A anemia se dá por intensa hemólise esplênica, além de “sequestro” esplênico. A esplenomegalia se dá pela congestão esplênica, as hemácias começam entupir as veias esplênicas e gerar congestão, o baço aumenta. Acontece em menores de 5 anos, pq nesses pctes acontece múltiplos infartos esplênicos (isquemia) e consequente necrose, até o ponto que por volta dos 5 anos esse baço já nao funciona mais, o que se chama auto-esplenectomia (fibrose progressiva do baço). Depois do 1° sequestro em criança <5 anos, é indicada esplenectomia.
Obs.: Até 5% dos casos, pode acontecer de uma criança com anemia falciforme e >5 anos ter esplenomegalia. Esses casos acontecem, pq nessas crianças manteve-se uma produção de Hg F, o que diminuiu processo de polimerização e, portanto, não chegou a gerar auto-esplenectomia até os 5 anos.
4. Sd. torácica aguda
Apresenta-se clinicamente com um infiltrado pulmonar novo associado a mais algum sintoma como febre, tosse, dispneia, dor torácica, expectoração purulenta, hipoxemia, como se fosse um quadro de pneumonia. Pode evoluir rapidamente, 36/48h para SDRA. É a principal causa de morte em países desenvolvidos. Dessa forma, um pcte com anemia falciforme e febre, interna, pode não ser nada grave, como pode ser e geralmente evolui rápido.
5. AVC
Em crianças, o principal é o isquêmico e nos adultos, o hemorrágico, pois as artérias das crianças são mais complacentes e, ao entupir, não rompem tão facilmente.
Quais as principais disfunções crônicas da anemia falciforme?
Lesão óssea:
osteorecrose (um achado possível é vértebras em boca de peixe)
osteomielite por Salmonella, S. aureus.
Artrite séptica por pneumococo
Lesão renal:
Necrose de papila
GESF
Câncer medula renal
Qual o tratamento agudo da anemia falciforme?
Como a polimerização é potencializada por desidratação e desoxigenação, deve-se realizar medidas de suporte com hidratação (com cuidado para não fazer hiper hidratação) e oxigenação (se sat <92%).
Como o quadro agudo é marcado pela crise vaso-oclusiva, a qual dói muito, fazer analgesia, incluindo opioide.
Pode ser necessário antibiótico, devido hipoesplenismo e manifestações sistêmicas. Se febre >38,5°C, ↓ PA, Hb <5, leucocitos > 30000, necessário antibióticoterapia com beta-lactâmicos (hipoesplenismo → vermes encapsulados)
Qual o tratamento crônico da anemia falciforme?
O tratamento envolve a prevenção: - Reposição de ác. fólico; Vacinação (hipoesplenismo); Penicilina oral até 5 anos e Hidroxiureia (aumenta produção de HgF, o que diminui polimerização e as manifestações clínicas.
A indicação de hidroxiureia é 2 ou mais crises álgicas por ano, prevenção 2ª STA e/ou AVC, anemia grave sintomática.
Obs: Atenção à febre = internar!!
O tratamento curativo é o transplante de MO, o qual tem muitas complicações e alta mortalidade. Ideal, se for feito, antes dos 16 anos.
Como é esperado o resultado do teste do pezinho normal ao longo dos primeiros meses? E qual o resultado esperado no teste do pezinho no traço falciforme e doença falciforme?
Resultado normal
Até 28 dias: FA (Hb Fetal seguido de HbA)
>30 dias: AF (predomínio da HbA)
>40 dias: AFA2 (aparacimento da HbA2)
>90 dias: AA
Traço falciforme
FAS (presença de Hb F, A e S)
Anemia falciforme
FS (HbF e S, sem HbA)
