Linfomas Flashcards
1
Q
Linfoma
*Dxx com TB e HIV (sintomas B)
A
- Origem do tecido linfoide (ou linfático) representado pelos linfonodos
- Podem infiltrar MO e outros tecidos
- Tec. linfoide é local onde habitam céls imunológicas (linfócitos B, T e NK) responsáveis pela resposta imune antígeno-específica
- Linfonodos, amígdalas, timo (maturação de linfócitos T), baço, placas de Player, MALT
- QC típico: Linfonodomegalia não dolorosa (cervical e supraclavicular), febre (>38ºC), sudorese noturna, perda de peso (>10% em 6meses)
2
Q
Linfonodos
A
- Gânglios linfátios onde passa a linfa
- Zona cortical (contém folículos linfáticos), paracortical e medular
- Folículos linfáticos: contém linfócitos B virgens vindo da MO que na resposta antigênica são estimulados formando centro germinativo e fazendo centroblastos e depois centrócitos (hipermutação somática).
- Após a resposta antigênica os linfócitos B de memória ficam na zona marginal para depois formarem plasmócitos e exercer atividade humoral.
- Zona paracortical: rica em Linfócitos T que seleciona e faz apoptose dos linfócitos B de memória anormais
3
Q
Anel de Waldeyer
A
- Formada pelas adenoides, amígdala faríngea, amígdalas palatinas e linguais
4
Q
Linfoma Não-Hodgkin
A
- Linfoma mais comum
- Mais periférico/ hematogênico (“do SUS”)
- Sintoma B mais frequentes: febre >38ºC, sudorese noturna, perda peso (>10% em 6 meses)
- Prurido Discreto
- Febre contínua e noturna
- Idosos - Prognóstico ruim
5
Q
Linfoma Não-Hodgkin
A
- Incidência entre 50-65 anos e homens
- Origem de linfócitos B (mais comum)/ T / NK
- Maioria é idiopática mas pode ter associação com várias outras causas (diferente do LH)
- Acomete mais frequente o anel de Waldeyer, epitrocleares e abdominais
- Faz mais acometimento extranodal (GI* e MO)
6
Q
Linfomas - Subtipos:
A
- Indolente (sobrevida - anos): Folicular (2º tipo mais comum, mais em idosas, diagnóstico tardio), varia de curativo a paliativo.
- Linfadenopatia insidiosa.
- Agressivo (sobrevida - meses): Difuso de grandes células B (MAIS COMUM, idosos), curativo em 40-60%
- Linfonodos de crescimento rápido
- Altamente Agressivo (sobrevida - semanas): Burkitt/Lifoblástico Pré-T (crianças), curativo em 50-80%
7
Q
Linfomas Não-Hodgkin na AIDS
*Principal fator de risco é dosagem de CD4
A
1, Linfoma B difuso de grandes células, tipo imunoblástico (mais comum)
- Linfoma de Burkitt (2º mais comum)
- Linfoma primário do SNC (CD4<50/mm3 e alta relação com vírus EB)
- Linfoma de cavidades serosas
8
Q
Linfoma Não-Hodgkin e Vírus Epstein-Barr
A
- Infectar linfócitos B e céls epiteliais da orofaringe e nasofaringe
- Linfoma de Burkitt (predomino nas regiões equatoriais africanas) e linfomas relacionados à AIDS
9
Q
LNH e associações com algumas doenças:
A
- Vírus Ebstein-Barr,
- AIDS (linfoma B de alto grau aumenta 100x a chance),
- Transplante de órgãos sólidos (30-60x em coração e pulmão)
- HTLV (linfoma de céls T)
- Helicobacter pylori (linfoma MALT)
- Vírus herpes 8 (Sarcoma de Kaposi)
- Sd. de Sjögren e Tireoidite de Hashimoto (linfoma MALT)
- Doença celíaca (linfoma de céls T ou EATL) e doença intestina imunoproliferativa
- Herbicidas, radiação ionizante, solventes, resinas de cabelo
- TTO do Linfoma de Hodgkin (20x chance de ter LNH)
10
Q
LNH - Pior Prognóstico
A
- Paradoxo Prognóstico: “vive muito, cura pouco” OU “vive pouco, cura muito”
- Idade > 60 anos; LDH elevado; Status de performance ≥2; estágio clínico Ann Arbor III ou IV e acometimento extranodal >1
11
Q
LNH - Pior Prognóstico
A
- Paradoxo Prognóstico: “vive muito, cura pouco” OU “vive pouco, cura muito”
- Idade > 60 anos;
- LDH elevado;
- Status de performance ≥2; estágio clínico Ann Arbor III ou IV
- Acometimento extranodal >1
12
Q
Estadiamento de ANN- ARBOR modificado
*Serve para LNH e LH
A
- Compromete 1 cadeia ou estrutura linfonodal (baço,timo)
- ≥2 cadeias no mesmo lado do diafragma
- Comprometimento de regiões linfonodais dos dois lados do diafragma
- Acometimento extranodal distante (fígado, MO)
13
Q
LNH Indolente - Linfoma Folicular de células B
*Infiltração folicular homogênea (centrócitos)
A
- 2ª causa de LNH
- Derivado do folículo germinativo linfonodal formando centrócitos
- Idade média de 60 anos e mulheres
- Linfadenomegalia insidiosa e regressão espontâena intercalados com crescimento linfonodal
- Pode ocorrer transformação em um linfoma B agressivo (linfadenopatia de crescimento rápido, sintomas B e infiltração extrnaodais)
14
Q
LNH - Linfoma Linfocítico Pequeno
A
- Forma linfomatosa da LLC
- Derivado de linfócito B maduros “virgens” sem competência imunogênica
- Hipogamaglobulinemia
15
Q
LNH Indolente- Linfoma Linfocítico Pequeno
A
- Forma linfomatosa da LLC
- Derivado de linfócito B maduros “virgens” sem competência imunogênica
- Hipogamaglobulinemia
16
Q
LNH Indolente- Linfoma MALT
A
- Primário das mucosas é o mais comum o gástrico
- Surge de complicação de doenças inflamatórias benignas que estimulam formação de tecido linfoide na mucosa: gastrite crônica por HP, Poli-infestação parasitária, Tireoidite de Hashimoto e Sd. Sjogren
- Dor epigástrica, náusea, vômito, plenitude pós-prandial, perda ponderal e sangue oculto nas fezes.
TTO: erradicação do HP (ATB + IBP), radio/cirurgia total
17
Q
LNH Agressivo - Linfoma Difuso de Grandes Células B
*Principal linfoma associado ao HIV (75%)
A
- Derivado de linfocitos B em transformação blastica dos centros germinativo, que já tiveram contato antigênico (centroblastos - grandes céls não clivadas)
- Subtipo mais associado é o linfoma B imunoblástico
- Crescimento rápido em cervical ou abdomem e preferência pelo TGI
- Sobrevida em 5 anos significa cura do tumor
- Marcador CD45
18
Q
LNH Altamente Agressivo - Linfoma de Burkitt
- Massas de crescimento rápido, sintomáticas e manifestações compressivas e LDH elevado
- Cura em 60% e resposta dramática à PQT
- Pode invadir o SNC*
A
- 2ª forma mais comum da infância (1ª é linfoblástico de céls pré-T)
- Raro em adultos, exceto se HIV positivo (2º causa mais comum 25%)
- Possui 3 formas:
- Esporádica: 11 anos, meninos, acomete TGI (ileocecal)
- Endêmica africana: equatorial/cinturão da malária, associação com vírus Epstein-Barr com massa mandibular ou facial
- HIV +: lindafenopatia e mais sintomas B
- Histopatológico: céu estrelado
- Imunofenotipagem: CD10, CD21 (V. EB)
19
Q
LNH Linfoma T Indolente - Micose fungoide
*Linfomas T, pré-T ou NK constitui só 15% dos LNH
A
- Linfoma T helper (CD4 +) cutâneo primário
- Entre 55-60 anos e homens
- É o mais comum linfoma T cutâeo primário
- Estágio 1 (pré-micótico): lesões pele inespecíficas e biópsia s/ dx de linfoma
- Estágio 2: placas eritematosas múltiplas infiltrativas e descamativas heterogêneas, biópsia de linfoma
- Estágio 3: lesões vegetantes (tumoral) vermelho-acastanhada que ulceram.
- Eritrodermia esfoliativa difusa
20
Q
LNH Linfoma T Indolente - Micose fungoide
A
- Síndrome de Sézary é uma variante da micose fungoide com eritrodermia esfoliativa e no sg periférico de linfócitos com núcleos cerebriformes (céls Sézary)
- Biópsia: microabscesso de Pautrier com infiltrado linfocitario
- Imunofenotipagem: CD4
- TTO depende do estágio: tópicos, imunoterapia, romidepsina (noda e/ou visceral)
21
Q
LNH Linfoma T Altamente Agressivo - Linfoma Linfoblástico de Células Pré-T
A
- Mais comum em cças (40%)
- Derivado das céls pré-T em transformação presente no timo
- Massa mediatinal, crescimento rápido, derrame pleura/ cardíaco, obstrução traqueal.
- Pode disseminar para SNC
- Cura em 60% em cças
22
Q
LNH Linfoma T Altamente Agressivo - Linfoma/Leucemia de Células T HTLV-1 associado
A
- Pior prognóstico
- Vírus HTLV-1: via sexual, transfusional, desconhecida
- Derivado de linfócitos T helper CD4+ após infecçao pelo vírus
- Pode ter a forma aguda leucêmica: linfócitos com núcleo em folha de trevo/flor
23
Q
LNH - Tratamento
A
- Indolentes (“cura pouco, vive muito”): são diagnósticados na fase avançada/ incurável da doença sendo expectante e trata só se sintomáticos (rituximab)
- Agressivo: se localizada radio + QT, mas se disseminados só QT
24
Q
Linfoma de Hodgkin
A
- Centralizado/ Contiguidade (inicia mais na cervical*, supraclavicular, mediatino e raro extranodal)
- Dor no linfonodo com ingestão de alcool
- Prurido refratário/ Eosinofilia***
- Febre de Pel-Ebstein (Irregular)
- Acomete mais Jovens - Possuim um bom prognóstico
- Pessoas imunossuprimidas tem mais risco de desenvolver
25
Q
Linfoma de Hodgkin
A
- Possui dois picos de maior incidência: 1º entre 20-30 anos e 2º entre 50-60 anos
- Acomete mais homens, mas seu tipo histológico mais comum (esclerose nodular) tem preferência por mulheres jovens
- Tem alta chance de cura
26
Q
Linfoma de Hodgkin
- Biopsia excisional do linfonodo mais acometido e os profundos tem maior rendimento da biópsia
- Classificação de Ann Arbor para manejo terapêutico
A
- Possui a célula de Reed-Sternberg: célula grande, de citoplasma abundante e núcleo bilobulado, e nucléolos eosinofílicos*.
- Semelhante aos olhos de coruja
- Não é patognomônico (mononucleose infecciosa, carcinomas, LNH e sarcomas)
- Para ser feito o diagnóstico é necessário as cels RS + pano de fundo formado por linfócitos, plasmócitos e osinófilos
- Imunifenotipagem: CD15, CD30 (LH clássico) e CD20 (LH com predomínio linfocitário)
- Na Imuno-histoquímica há expressão de uma proteína vo vírus Epstein-Barr
27
Q
Subtipos do Linfoma de Hodgkin
A
- LH Clássico (CD15 e CD30):
- Esclerose Nodular (65%): é o mais comum e ocorre mais em mulher jovem, 2º melhor prognóstico e acomete mais mediatino
- Celularidade Mista (25%): mais comum com HIV e EBV, possui mais sintomas B.
- Predomínio “Rico” Linfocitário (5%): melhor prognóstico
- Depleção linfocitária: pior prognóstico, mais raro e ocorre mais em idosos
- LH com predomínio linfocitário (CD 20): muito mais raro
28
Q
Linfoma de Hodgkin - Manifestações Clínicas
A
- Adenomegalia móveis e elásticas, em região cervical, supraclavicular e mediatinal
- Sintomas B: febre, sudorese noturna e perda ponderal >10% do peso
- Febre de Pel-Ebstein: febre alta alternada sem febre
- Prurido (eosinofilia) e dor linfonodal com álcool
- Anemia N/N e leucocitose, linfopenia, trombocitose
- Cura em 60-95% dos casos
- TTO: localizado radio + QT e disseminado só QT (esquema ABVD)
29
Q
Discrasias Plasmocitárias
A
- Mieloma Múltiplo e Macroglobulininemia de Waldenström
- Clones plasmocitários se acumula na MO (MM) ou um clone linfoplasmocitário se acumula no tecido linfoide + MO (MW)
- Constituem neoplasias derivadas dos plasmócitos (céls B com diferenciação terminal)
- Plasmócitos produzem e secretam imunoglobulinas (= anticorpos) que se multipla no organismo produzindo imunoglobulina “monoclonal”
30
Q
Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado
A
- Componente M é encontrado em 1% da população, sendo 5% em >70 anos e em 60% a doença não pe detectada.
- Gamaglobulinas (ou imunoglobulinas/ anticorpos) são composta por 4 cadeias polipeptídicas: 2 cadeias pesadas (IgG,IgA,IgM,IgD e IgE) e 2 leves (kappa e lambda)
31
Q
Mieloma Múltiplo
A
- Neoplasia plasmocitária (linfócitos B já especializados e de memória/plasmoblasto) formados no tecido linfoide
- Plasmoblasto sai do tecido linfoide e migra para MO, onde se transforma em plasmóctio, células altamente capaz de produzir anticorpos
- Mais comum em homens >50 anos e negros
- Secreta ↑ imunoglobulinas (que é específica para apenas 1 único tipo de agressor) e que ↑ atividade inflamatória
- ↑ Produção de cadeias leve que ficam em excesso
32
Q
Mieloma Múltiplo - Marcos:
A
Plasmocitose Medular + Gamopatia Monoclonal + Lesões de órgão-alvo (anemia, lesões óssea lítica, hipercalcemia e insuficiência renal)
33
Q
Mieloma Múltiplo - Patogênese
A
- Proliferação dos plasmócitos saídos dos tecidos linfoides na MO
- Características: assincronia mucleocitoplasmática, plasmócitos grandes, binucleados ou trinucleadas com vacúolos citoplasmáticos (Células de Mott)
- Células do mieloma se proliferam na MO ocupando espaço e inibe proliferação de eritroblastos (pancitopenia) e ativam células osteoclásticas (inibe osteoblástica)
- Monossomia do 13, trissomia do 9 e translocações.
- Deleção do 17p é de pior prognóstico
34
Q
Mieloma Múltiplo
A
- Pico Monoclonal de Imonoglubilinas (↑ resposta inflamatória)
- Eletroforese de proteínas- Compoente M ≥ 3 g/dl
- Possui mais globulina do que albumina (mão em rock’ roll e não “susse” que é o normal)
- Imunoglobulinas mais comuns: IgG (mais comum em 52% e de melhor prognóstico), IgA, Cadeia Leve e IgD (mais rara -2% e pior prognóstico)
35
Q
Mieloma Múltiplo - Clínica (CARO)
Acomete múltiplos focos da MO funcionantes (ossos)
A
- C álcio >10,5-11mg/dl (↑ atividade osteoclástica e inibe osteoblastos, pode ocorre hipercalcemia e hipercalceúria)
- A nemia N/N com Roleaux (ocupação medular com inibição da eritropoiese)
- R im (IRC devido cadeia leve, proteinas de Bence Jones, na urina, e IRA devido cálciuria, além de ter amiloidose e ác. úrico)
- O sso (lesões lítica em esqueleto axial e crânio com FA e Cintilografia NORMAIS)
36
Q
Mieloma Múltiplo - Clínica Óssea
*Cintolografia e FA normais (não há neoblastos pois são inibidos, dxx com metástases ósseas)
A
- Lesões ósseas (MO mais funcionante em costelas, vertebras,crânio, esterno, pélvica)
- Dor óssea intermitente e refratária à AINE, em região lombar e extremidades torácicas e irradias para mmii sugerindo racidulopatia.
- Rx: lesões líticas arrendodadas do tipo “insuflantes” (punched out - também pode ser encontrado em metástases óssea do CA mama,pulmao e tireoide)
- Dor óssea movimento-dependente (na metástase é contínua e noturna se surgir no MM sugere fratura)
- Poupam os pedículos vertebrais
- nas costelas tem aspecto “pontilhado”
37
Q
Mieloma Múltiplo - Clínica Infecções
A
- Imunoglobulinas está elevado devido componente M, mas, as Ig normais estão baixas predispondo à infecções
- Principal causa de morte no MM é a infecção bacteriana
- Hipogamaglobulinemia funcional
- Ig do componente M não possui função
- Imunossupressão por ↓ imunidade humoral, pois há só 1 único anticorpo específico e não múltiplos como é normal (é monoclonal e não policlonal)
38
Q
Mieloma Múltiplo - Rim do Mieloma
A
- Cadeias leves da Ig, proteína de Bence Jones, leva lesões irreversível às céls dos túbulo proximal
- MM é a causa mais comum de Síndrome de Fanconi em adultos
- Bicarbonatúria, ATR II, aminoacidúria, glicosúria, hipofosfatemia e hipouricemia
39
Q
Mieloma Múltiplo - Alteração Renal
A
- Principal causa de IRC: Proteínas de cadeias leve de Bence Jones
- IRA: Hipercalciúria
- Síndrome Nefrótica e IRC: Amiloidose
- Nefropatia por ácido úrico: Síndrome de lise tumoral
40
Q
Mieloma Múltiplo - Clínica
A
- Compressão medualr: acometimento vertebral, céls mieloma invadem canal espinhal
- Crise hipercalcêmica: principal causa de alteração do estado mental, com Diabetes Insipidus Nefrogênica
- Polineuropatia periférica
- Hiperviscosidade
41
Q
Mielo Osteosclerótica (Síndrome POEMS)
- ≠ de MM, apresenta lesões esquelética com blástico (hipotransparência no Rx)
- Curso indolente e menor nº de lesões óssea.
- Pode estar associada à Dç de Castleman (adenopatia hiperplásica angiofolicular)
A
- P olineuropatia: sensitivo-motora simétrica com incapacidade física
- O rganomegalia: hepatoesplenomegalia c/s/ linfadenopatia
- E ndocrinopatia: hipogonadismo
- M ieloma: gamopatia monoclonal IgA ou IgG
- S kin: hiperpigmentação, hipertricose, telangiesctasias, pletora e acrocianose
42
Q
Pesquisa do Componente M (paraproteína M) para Diagnóstico de Mieloma Múltiplo
A
- Eletroforese de proteínas
- Pico alto e estreito de M e albumina normal mas menor
- Quantificação M > 3 g/dl é sugestivo de MM ou macroglobulinemia de Waldenström
- Quanto maior a dosagem do componente M pior o prognóstico do MM
- Componentes M do MM: IgG (52% é omais comum), IgA (21%), Cadeia leve isolada (16%) e IgD (2% e mais grave). NÃO POSSUI IgM é presente só na Macroglobulinemia de Waldeström
- Componente M urinário (proteína de Bence Jones) não costuma ser detectado na eletroforese urinária, mas aparece na imunoeletroforese
43
Q
Mieloma Múltiplo - Critérios Diagnósticos
*Independe de um componente M no soro e/ou urina
A
- Biópsia de MO ≥ 10% Plasmócitos + 1 sintoma do “CARO” (hipercalcemia, anemia, IR, lesões ósseas líticas) OU Biópsia MO ≥10% plasmócitos + 1 dos Biomarcadores
- Biomarcadores: Plasmocitose medular ≥60% OU dosagem de cadeia leves livres no soro com relação “envolvidas”/cadeia “não envolvidas” ≥100 OU presença de >1 lesão focal vista por RM
44
Q
Gamopatia Monoclonal de Significado Indetermiado
- 1% da população
- Dxx com MM
A
- Proteína M sérica <3 g/dl
2. Plasmócitos na <p></p>
45
Q
Mieloma Múltiplo - Prognóstico e Estadiamento (ISS)
A
- Sobrevida média de 5 anos
- ISS: Albumina e Beta-2-Microglobulinemia (inversamente proporcional ao prognóstico)
- Estágio 1: Alb. ≥ 3,5 g/dl e b-2-microglobulina ≤3,5mg/dl
- Estágio 2: Alb <3,5 e b-2-microglob entre 3,5-5,5
- Estágio 3: albumina qualquer e b-2-microglob. ≥5,5
46
Q
Mieloma Múltiplo - Tratamento
A
- QT (RVD): lenalidomina + bortezomib + dexametasona
- Elevado risco de Neuropatia Periférica
- Se QT bem sucedida: Transplante Autólogo de MO (consolidação da resposta terapêutica)
- Crise hipercalcemica: SF + furosemia + corticoterapia + bifosfonado
- IRA: SF + plasmaférese
47
Q
Macroglobulinemia de Waldenström
*Linfoma linfoplasmocitário é a própria macroglobulinemia de Waldenström, sob a forma de linfoma
A
- Discrasia plasmocitária maligna mais rara que MM
- Homens entre 50-70 anos
- Caracterizado pela presença de IgM monoclonal (macroglobulina) produzida por um clone linfoplasmocitário (cél. intermediária entre linfócito B e o plasmócito)
- Medula com linfócitos plasmocitoide com ↑ IgM
- Gamopatia com PICO monoclonal IgM
48
Q
Macroglobulinemia de Waldeström - Clínica
A
- Insidiosa
- Adenopatia + Hepatoesplenomegalia
- Síndrome de hiperviscosidade (clínica mais comum): cefaleia, vertigem, alterações visuais
- Fadiga, indisposição
- Predisposição à sangramento: epistaxe
- Pele com nódulos, pápulas, vasculite leucitoclástica (púrpura palpável),
- Síndrome de Schinitzler: Lesões urticariformes + hiperostose + febre intermitente (pico monoclonal IgM)
- Polineuropatia periférica
49
Q
Macroglobulinemia de Waldeström - Tratamento
A
- Rituximab (anti-CD20) e se avançada QT recombinante e refratária transplante autólogo de céls hematopoiéticas.
- Hiperviscosidade: Plasmaférese
50
Q
Macroglobulinemia de Waldeström - Síndrome de Hiperviscosidade
(Normal é até 1,8)
A
- Prejuízo de fluxo orgânico cerebral e retiniano, sobrecarga cardíaca e alterações hemostasia
- Cefeleia refratária, tonteira, vertigem, diplopia e sonolência
- Fundoscopia: vasos em “salsicha” (veias retiniana com dilatações e constrições), hemorragia, papiledema
- Epistaxe, gengival
- Dsscompensação da ICC
51
Q
Macroglobulinemia de Waldeström - Clínica
A
- Crioglobulinemia por IgM: fenômeno de Raynaud, cianose ou gangrena
- Crioaglutinina (hemólise)
- Diástese hemorrágica
- Anemia N/N com rouleaux
- Hiperuricemia, pseudo-hiponatremia, aumento LDH e beta-2-microglobulina
52
Q
Macroglobulinemia de Waldeström - Diagnóstico
A
- Componente M do tipo IgM (detectado pela eltroforese e tipada pela imunoeletroforese) com encontro das céls neoplásicas na MO
- MO 90% comprometida, padrão difuso ou nodular de infiltrado plasmocitoide monoclonal
- Aspirado “seco”
- Imuno-histoquímic: marcadores de céls B - CD20
53
Q
Neutropenia Febril
- Risco de >80% nos pacientes hematológicos
- Deve ser encarada como infecção grave, sendo que maioria pode não ter nenhuma infecção
A
- Emergência Médica por não haver proteção contra infecções
- Início do ATB em até 1 hora a partir do diagnóstico geralmente monoterapia
- Causada pela toxicidade da QT que ata tecidos de alta taxa de replicação (MO e mucosas) e não só céls malignas
- Febre geralmente é o 1º sinal de infecção
- Idosos devem ser avaliados e usar tto empírico mesmo se não houver febre
54
Q
Neutropenia Febril
A
- Neutropenia: queda de neutrófilos circulante (polimorfonucleares + bastões)
- PMN: formas maduras com núcleo plurissegmentado, dos neutrófilos
- Bastões: formas jovens, imaturas, recém-liberadas da MO
- Neutrófilos: resposta imune primária (inata) e fagocitar bactérias/fungos
- Associada à plaquetopenia compõe a principal expressão clínica da toxicidade medular “aplasiante” da QT
- Mucosite (toxicidade ao epitélio das mucosas): quebra barreira, abrindo portas para germes da microbiota normal do TGI* (translocação bacteriana/fungica para circulação sistêmica)
55
Q
Neutropenia Febril
A
- Neutrófilos (Segmentados e Bastões) <500/mm3 + 1 pico ≥38,3ºC medida única
ou ≥ 38ºC por mais de 1 hora (aferição oral ou axilar >37,8C medida única)
1.1. Ou <100/mm3 com previsão de queda abaixo de 500/mm3 nas próximas 48 horas
56
Q
Causas de Febre NÃO infecciosa em “neutropenia febril”
A
- Tromboflebite
- Medicamentos
- Febre tumoral
- Reação transfusional
- Doença enxerto versus hospedeiro
57
Q
Causas de Basofilia
A
- LMC
- Reações alérgicas
- Metaplasia mieloide
- Policitemia Vera
- Pós- esplenectomia
- Hipotireoidismo
- Anemia Hemolítica Crônica
58
Q
Bactérias mais encontradas na Hemocultura na Neutropenia Febril
A
- Gram-positivos (57%): principal é o Staphylococcus coagulase-negativos*; S. aureus (MRSA); enterococcus; S. pneumoniae e S. pyogenes
- Gram-negativos (34%): E. coli; Klebsiella; Enterobacter; Pseudomonar aeruginosa; Citrobacter e Acinetobacter
- No BR há uma incidência maior de germes Gram-Negativos e multirresistentes (ESBL - , MRSA +, KPC -, VRE +)
59
Q
Infecções Fúngicas na Neutropenia Febril
A
- Após 1ª semana há incidêcia maior de infecções fúngicas por leveduras (Candida)
- 2º semana: fungos filamentosos (Aspergillus e Fusarium)
- Há maiori risco após neutropenia prolongada >7 dias
60
Q
Tratamento Empírico Internamento na Neutropenia Febril
A
- Iniciar ANTES dos resultados das culturas
- Critérios Clínicos de ALTO RISCO
- Principal causa de febre é por translocação de enterobactérias como a Pseudomonas*, que é resistente há vários medicamentos
- Possuem boa resposta à cefalosporina a indicada é Cefepime
61
Q
Critérios Clínicos de ALTO RISCO em Neutropenia Febril
*Apenas um já é critério de alto risco
A
- Expectativa de neutropenia >7 dias
- Disfunções orgânicas crônicas (DPOC,IRC,cirrose)
- Alt. aguda homeostase (instab. hemodinâmica, confusçao mental, hipoxemia, IRA, insuf. hepatica)
- Sintomas GI compatíveis com mucosite intensa (dor abdominal, náuseas, vômitos e/ou diarreia)
- Sinais de infecção em cateter venoso profundo (flogose local)
62
Q
Critério Clínicos de BAIXO RISCO em Neutropenia Febril
*Devem preencher TODOS
A
- Expectativa de neutropenia <7 dias
- Ausência de: disfunções orgânicas crônicas; alterações aguda da homeostase; sintomas GI compatíveis com mucosite intensa; e sinais de infecção em cateter venoso profundo.
63
Q
Exames Obrigatórios em toda Neutropenia Febril
A
- Duas hemoculturas em sítios diferentes
- Hemograma completo
- Ur e Cr
- Eletrólitos
- Aminotransferases e bilirrubinas
64
Q
Imunoglobulinas
*são anticorpos (linfócitos B especializados = plasmócitos de memória)
A
- IgA: predominante nas secreções, presente nas salivas e lágrimas
- IgD: está presente em baixas concentrações (<10 Mg/dL) mas não atravessa a barreira placentária assim com IgA,IgE e IgM
- IgE: participa da resposta de hipersensibilidade imediata (tipo 1) e está envolvida em respostas alérgicas e contra diversos parasitas. Possui menores concentrações no corpo normal mas elevada em quadros alérgicos, atópicos e parasitários.”
- IgM: molécula grande, algo peso molecular, ativa o complemento pela via clássica
- IgG: representa 80% das imunoglobulinas séricas e é principal responsável pra resposta imune 2a, após a reexposição ao antígeno (resposta de memória imunológica). Única que atravessa a barreira placentária
65
Q
Alto Risco: Drogas IV, internação hospitalar
- Empírico*
- Após hemoculturas + ajustar em função do antibiograma
- Ajuste de acordo com infecção associada
A
- Culturas + ATB: Cefepime EV
- Gram + (infecção de pele, cateter, pneumonite, hipotensão, história colonização por MRSA): Cefepime + Vancomicina EV
- Não fazer Vancomicina de rotina, só nos casos acima
- Sem melhora em 4-7 dias: + Antifúngicos (anfotericina, voriconazol, caspofungina)
- Empírico com cobertura antipseudomonas deve ser mantido até neutrófilos >500 e afebril por 48hrs
- Retirada do cateter se infecção associada
66
Q
Baixo Risco: Drogas IV ou VO considerar TTO AMBULATORIAL
A
- Terapia dupla: Ciprofloxacina + amoxicilina/clavulanato
- Indicações:
neutropenia <7 dias, sem disfç orgânicas crônicas; alt. aguda da homeostase; sintomas GI e infecção em cateter venoso.
67
Q
Drogas usadas na cobertura “empírica” de germes multirresistentes
A
- MRSA (S. aureus resistente à meticiclina): Vancomicina, linezolida ou daptomicina
- VRE (Enterococcus resistente à vancomicina): linezolida ou daptomicina
- ESBL (bactérias produtoras de betalactamases com espectro estendido): carbapenêmicos
- KPC (bactérias produtoras de carbapenemase): polimixina/colistina ou tigeciclina
68
Q
Prevenção para Neutropenia Febril
A
- Higienização das mãos com álcool gel: PRINCIPAL medida preventiva para disseminação de germes multirresistentes
- Alimentos bem cozidos
- Quarto individual com pressão positiva com filtro HEPA
- Cuidados com a pele: banho todos os dias e limpar região perineal, evitar tampões vaginais
- Higiene oral
- Contraindicado plantas e animais no quarto de neutropênicos
69
Q
Linfoma de Zona Marginal Esplênico
A
- Associado à infecção com o Vírus da Hepatite C
2. Cura da hepatite C pode produzir remissão da neoplasia
70
Q
Linfoma MAIS relaiconado ao HIV
A
- Linfoma difuso de grandes células B (75%), agressivo, sendo seu subtipo mais associado o linfoma B imunoblástico
- 2º mais comum é o Linfoma de Burkitt (25%), altamente agressivo, e afeta aqueles com contagem de CD4 elevada (>200/mm3) e sem infecções oportunistas
71
Q
Imunofenotipagem - Associações
A
1, Hemoglobinúria Paroxística Noturna: CD 55, CD 59
- Leucemia Mieloides: CD13, CD 33
- Linfoma Hodgkin: CD 15, CD 30
- Linfoma Difuso de Grandes Células B: CD 20
- Célula Tronco: CD 34, HLA-DR
72
Q
Lesão Expansiva Intracraniana em HIV positivos
A
- Neurotoxoplasmose
2. Linfoma Primário do SNC
73
Q
Mieloma Múltiplo INDOLENTE
A
- Proteina monoclonal ≥ 3 g/dl e/ou 10-60% de células plasmáticas na MO
- Sem evidência de lesões de órgãos-alvo ou outros achados definidores de Mieloma e ausência de amiloidose
