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Hematologia > Leucemias > Flashcards

Leucemias Flashcards

1
Q

Leucemias

“Tumor com origem na medula óssea provocando acúmulo de células brancas (leucócitos)”

A
  1. Mais comum no mundo todo é a LMA (maior incidência em orientais) e é mais comum em adultos
  2. LLC (mais comum no ocidente) é mais comum em idosos
  3. Mais comum em crianças é a LLA
  4. Podem ser decorrentes do acúmulo da linhagem MIELOIDE (granulócitos e monócitos) ou LINFOIDE (céls T e B)
  5. AGUDAS: quando há acumulo de progenitores BLASTOS (= cél. jovem) que são incapazes de se diferenciar em células maduras (bloqueio de maturação)
  6. CRÔNICAS: acúmulo de céls maduras ou quase maduras
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2
Q

Leucemia - Fisiopatologia

A
  1. Mutação (deleção, translocação, ganho cromossomal) → Expressão de proto-oncogênese → Multiplicação celular → Leucemia
  2. Aguda: ↑ céls precursoras (blastos)
  3. Crônica: ↑ céls maduras
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3
Q

Leucemia Aguda (LLA e LMA)

A
  1. Mutação com bloqueio precoce na maturação e estímulo à proliferação: Blastos em Excesso (colony-forming unit - CFU)
  2. Proliferação de blastos (clone leucêmico): FEBRE
  3. Ocupação da medular: PANCITOPENIA (infecções) e DOR ÓSSEA (LLA)
  4. Corrente sanguínea (leucemização): LEUCOCITOSE POR BLASTOS (s/ função), RISCO DE LEUCOSTASE/ SANGUE VISCOSO (cefaléia, dispneia)
  5. Infiltração Tecidual : HEPATOESPLENO, PELE, SNC, GENGIVA, ÓRBITA, LINFONODO, TESTÍCULO
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4
Q

Leucemia Aguda

A
  1. ↑ BLASTOS + PANCITOPENIA + INFILTRAÇÃO TECIDUAL
  2. Dx: ≥ 20% de blastos na MO
  3. Biópsia: boa para observar a celularidade (%)
  4. Aspirado (mielograma): boa para caracterizar os tipos celulares (morfologia)
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5
Q

LMA

A
  1. O clone pode ter origem: na célula-tronco, CFU-mieloide, CFU-GM ou CFU-E/mega, mieloblasto/promielócito, monoblasto, eritroblasto ou megacarioblasto
  2. Cada subtipo morfológico de LMA corresponde ao tipo de célula que sofreu transformação
  3. Possui 8 subtipos de LMA (classificação de FAB)
  4. Mais comum é M2 (LMA com diferenciação ou mieloblastos) com 30-40%
  5. Menos comuns são os extremos de maturação: M0 (LA indiferenciada) e M7 (leucemia megacariocítica aguda ou megacarioblastos)
  6. Bastonetes de AUER: presentes só em M1, M2, M3 e M4
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6
Q

LLA

A
  1. Derivação de um progenitor linfoide: cél pré-T ou pré-B precoce
  2. 80% é de origem da linhagem B
  3. 20% das céls T essas podem cursar com proliferação de linfoblastos do timo (linfoma linfoblástico não hodgkin de alto grau em crianças)
  4. Possui 3 subtipos de LLA
  5. L1: variante infantil (alta taxa de cura)
  6. L2: variante adultos
  7. L3: variante Burkitt-símile
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7
Q

Tipagem e Imunofenotipagem

  • Citoquímica diferencia LLA e LMA em 70% (15-20% ficam sem definição de origem)
  • Imunofenotipagem (citometria de fluxo) é o PADRÃO-OURO
A
  1. Blastos LMA: maiores com granulócitos azurófilos em citoplasma com BASTONETES DE AUER (M1,2,3,4)
    1. Citoquímica: coloração + para mieloperoxidase ou Sudan Black B indica LMA mieloblástica (M1,2,3,4)
    1. Imunofenotipagem: CD13, CD14, CD33, CD34
    1. CD34 é um marcador de cél-tronco e confere pior prognóstico
    1. Presença de fator de VW e glicop. IIb/IIIa caracteriza LMA-M7 (megacariocítica)
  6. Blastos LLA:
    1. Citoquímica: coloração PAS (ác. periódico de Schiff) indica LLA derivada de céls B e Fosfatase ácida derivada de céls T
    1. Imunofenotipagem: CD10, CD19, CD20 (linhagem B) e CD3, CD7 (linhagem T)
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8
Q

Citogenética

  • Exame do cariótipo OU FISH (mais sensível e específica) através dos blastos do mielograma
  • Importante para o manejo teraoêutico
A
  1. LMA: t(15;17) na M3 (promielocítica), inv(16) ou t(16;16) na M4 (mielomonocítica) com eosinófilos e t(8;21) na M2 (mieloide diferenciada)
  2. LLA: hiperploidia indica bom prognóstico (trissomia 4,10 e 17) em L1, t(12;21), t(10;14)
    1. HIPOploidia, t(9;22) ou cromossomo Filadélfia em L2, e alt. 11q23 indicam mal prognóstico
    1. t(8;14) maus prognóstico e tipo Burkitt
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9
Q

Leucemias Agudas - Fatores de Risco para Secundárias

A
  1. Secundárias: Sd. Mielodisplásicas (LMA em idosos), Sds mieloproliferativas, uso prévio de quimioterápicos alquilantes (clorambucila, mostarda nitrogenada, bussufalno) e inib. topoisomerase II (etoposídeo)
    1. São mais resistentes ao tratamento e são mais do tipo LMA
    1. Radiação ionizante, exposição ao benzeno, pesticidas e herbicidas
    1. Distúrbios hereditarios (Fanconi, Bloom, ataxia telangiectasia)
    1. Anomalias citogenéticas congênitas: Sd. de Down e outras trissomias
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10
Q

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

*Dxx com anemia aplásica (clínica =, mas não possui leucocitose), infecções graves (meningococcemia)

A
  1. Leucemia mais comum no mundo (mais oriental)
  2. Maior incidência em adultos, início a partir dos 15 anos e aumenta progressivamente com a idade
  3. Preferência pelo sexo masculino
  4. Tríade clássica: ASTENIA + HEMORRAGIA + FEBRE (insuf. medular)
    1. Febre pode ser de origem neutropênica ou neoplásica por rápida proliferação clonal
  6. Petéquias e equimoses (plaquetopenia), Leucocitose e Infiltração (hepatoesplenomegalia, pele)
  7. Hiperlasia Gengiva e Sangramento de mucosas (gengiva, epistaxe, metrorragia, hemorragia digestiva)
  8. Anemia moderada a grave de instalação rápida
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11
Q

LMA - Clínica Específica

A
  1. Cloroma (sarcoma grnaulocítico é um tumoração extramedular de blastos aparece como tumor de órbita): típico da M2 mieloblasto (t8;21)
  2. CIVD: M3 pró-mielócito (t15;17) libera fatores pró-coagulantes (TTO com ATRA*)
  3. Hiperplasia Gengivas: M4 e M5 (monoblastos)
  4. Hiperleucocitose (>50.000/mm3) com instalação da leucostase com aderência em vários órgãos: M4 e M5
    1. Sintomas neurológicos (cefaleia, alt. visual, parestesias, coma, convulsão); pulmonar (dispneia, taquipneia); geniturinários (priapismo, IRA)
    1. Deve ser tratada imediatamente com leucoaférese (retirada de leucócitos do sangue) + quimioterapia
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12
Q

LMA - Laboratorial

A
  1. Anemia + Plaquetopenia com leucometria variável
  2. Anemia (Hb 5-9 g/dl) normocítica, normocrômica e sem reticulocitose
  3. Blastos em sangue periférico ou quando ausente são uma “leucemia aleucêmica”
  4. Bastonetes de Auer (patognomonico)
  5. Hiperuricemia: aumenta produção pela hiperproliferação celular
  6. Aumento de Lisoenzima: característico da M4 e M5 (pode levar a IRA)
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13
Q

LMA - Diagnóstico

  • Mielograma com analise citoquímica, imunofenótipo e citogenético
  • Biópsia analisa alterações displásicas e grau de mielofibrose associada é COMPLEMENTO do mielograma e deve ser pedido também.
A
  1. Mielograma (aspirado de MO em crista ilíaca posterior): ≥ 20% blastos
  2. Morfologia: Bastonetes de Auer
  3. Citoquímica (corante marcador): Mieloperoxidase ou Sudan Black B
  4. Imunofenotipagem: CD34, CD33, CD13, CD14
  5. Citogenética (FISH ou cariótipo): t(8:21) em M2; t(15;17) em M3; inv(16) em M4
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14
Q

LMA com <20% de blasto na MO

A

SARCOMA MIELOIDE

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15
Q

LMA - Tratamento Suporte da Pancitopenia

A
  1. Anemia: manter Hb ≥ 6-7 g/dl (≥ 8-9 se cardiopatia)
  2. Leucopenia: risco de neutropenia febril (emergência)
  3. Plaquetopenia (ou trombocitopenia): avaliar necessidade de transfusão (1 UI/Kg):
    1. 10.000/mm3: transfusão sempre
    1. <20.000/mm3: se febre ou infecção
    1. <50.000/mm3: se sangramento ativo em mucosa ou orgânico
  7. Principal causa de refratariedade é aloimunização por anticorpos anti-HLA, prevenida por uso de hemocomponentes LEUCODEPLETADOS (filtro para evitar passar leucócitos)
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16
Q

LMA - Tratamento Suporte e Específico da CIVD

A
  1. Leucemia promielócitica aguda (M3)
  2. Fazer Ácido Transretinoico ou tretinóina (ATRA) VO 1x/dia associado a QT específica
  3. Cotrola CIVD por 3 dias, por reduzir quantidade deblastos promielócitos, e produzindo menos fatores pró-coagulantes
  4. ATRA pode causar a Sd. da diferenciação da leucemia promielocítica/ Sd. ATRA/ Sd Retinoide (9-26%) após 3-14 dias do tto
  5. Previne graves eventos hemorrágicos na fase de indução
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17
Q

LMA - Tratamento Suporte da Síndrome de Lise Tumoral

*QT pode ser feita com segurança se ác. úrico <8 mg/dl e Cr <1,6 mg/dl

A
  1. Liberação de K: hipercalemia
  2. Liberação de Fosfato: ↑ fosfatemia e ↓ calcemia (nefropatia)
  3. 1.PREVENÇÃO: HIDRATAÇÃO VENOSA
  4. Liberação de Purinas (ác. nucleicos): HIPERURICEMIA (nefropatia)
    1. PREVENÇÃO: Alopourinol (inibe xantina-oxidase e ↓ síntese de ác. úrico); Rasburicase (urato-oxidase recombinante, transforma ác. úrico em alantoína inócua); Hidratação
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18
Q

LMA - Tratamento Suporte da Leucostase

  • ↑ viscosidade do sangue
  • Transfusão de hemácias pode agravar, e se necessário fazer lentamente
A
  1. Hiperleucocitose à custa de blastos (>50.000- 100.000/mm3)
  2. Obstrução de microvasculatura com sintomas de taquidispneia, hipoxemia, dist. neurológicos e predisposição à hemorragia
  3. TTO: própria QT ou com hidroxiuréia em altas doses 3mg/m2/dia VO
    1. Leucoaférese em casos a QT não pode ser iniciada de imediato (IR e hiperuricemia grave)
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19
Q

Tratamento da Neutropenia Febril

  • Neutrófilos <500/mm3 (segmentados e bastão) + 1 pico ≥ 38,3ºC ou ≥ 38ºC por mais de 1 hora
A
  1. Culturas + ATB (anti-pseudomonas): Cefepime EV
  2. GRAM + (pele, cateter, pulmão e ↓PA): Cefepime + Vancomicina EV
  3. Sem melhora em 4-7 dias: Cefepime + Vancomicina + Antifúngico EV
  4. TTO ambulatorial se expectativa de neutropenia <7 dias. sem disfunção orgânica, sem manifestação GI (risco de translocação), bem instruído e sem gravidade: Ciprofloxacino + Amoxicilina/Clavulanato
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20
Q

LMA - Tratamento Específico com Indução da remissão

A
  1. Quimioterapia citotóxica: arabinosídeo-C + daunorrubicina em esquema 7+3
  2. Remissão completa em 60-80% dos casos, os que não remitem inicialmente tem mau progn´sotico
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21
Q

Remissão Completa da LMA

A
  1. Desparecimento dos blastos do sangue periférico
  2. MO com <5% de blastos
  3. Ausência de céls com bastonetes de Auer
  4. Recuperação hematopoiética: hemograma >1.000/mm3 neutrófilos e > 100.000/mm3 plaquetas
  5. Avaliação é feita uma semana após término da QT por um novo mielograma e hematoscopia
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22
Q

LMA - Tratamento Específico com Terapia pós-remissão completa (ou consolidação

A
  1. Prolongar a remissão completa e prevenção de recaída, maximizando a chance de cura
  2. QT de consolidação: altas doses de ara-C (toxicidade cerebelar) e os que tem bom prognóstico (cariótipo favorável)
  3. Transplante alogênico de cés hematopoiéticas: s/ cariótipo favorável, idade <60 anos e doador HLA compatível. Terapia de escolha se recidiva.
  4. Transplante autólogo de céls hematopoiéticas: s/ cariótipo favorável, s/ doador HLA compatível ou idade >60 anos
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23
Q

Fatores de prognóstico desfavorável na LMA

A
  1. Idade >60 anos
  2. Subtipos “da ponta” (M0,1,6,7)
  3. Hiperleucocitose: cariótipos del (5q) ou (7q) ou cromossomo filadélfia
  4. Marcador CD34 positivo
  5. Mutação do gene FLT3
  6. Fenótipo MDR-1 (multidroga resistente)
  7. Doença extramedular: cloroma
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24
Q

Leucemia Linfoide Aguda (LLA)

A
  1. Leucemia mais comum na infância (90%)
  2. Pico entre 2-10 anos
  3. Mais em branco e em meninos
  4. Responde bem à QT com chance de cura de 90%
  5. Pode aparecer em menor taxa em adultos, e tem pior prognóstico e baixa taxa de cura.
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25
Q

Leucemia Linfoide Aguda (LLA) - Clínica Específica

A
  1. Dor óssea
  2. Adenomegalia cervical ou generalizada
  3. Massas mediastinais no subtipo de céls T do Timo
  4. Acometimento do SNC e dos testículo (mais em recidiva) é mais comum.
    1. Intrilação testicular
  6. Febre neoplásica
  7. Hiperplasia gengiva não faz parte do QC
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26
Q

LLA - Diagnóstico e Tipagem

A
  1. Dx: blastos ≥ 20% blastos na MO
  2. Morfologia: núcleo arredondado e citoplasma escasso
  3. Citoquímica: PAS (ác. periódico de Schiff)
  4. Imunofenotipagem: CD10,CD19,CD20 (linhagem B) e CD3, CD7 (linhagem T)
  5. Citogenétic (FISH): t(12;21)/hiperploidia (bons prognósticos), t(9;22) ou cromossomo Philadelphia (ruim prognóstico)
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27
Q

LLA - TTO

  • Deve ser feito sulfametoxazol-trimetoprima contra pneumocistose (devido altas doses de corticoide)
  • Chance de cura em 90% em cças e 30-40% nos adultos
  • Recidiva usar blinatumomab
A
  1. Indução da Remissão: Corticoides + Vincristina + L-asparaginase por 4 semanas e associar daunorrubicina em casos graves (1a linha é a QT e não transplante)
  2. Profilaxia do SNC: recidiva de meningite leucêmica no SNC pois QT não atravessa BHE, sendo feito MTX intratecal
  3. Consolidação da remissão
  4. Manutenção
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28
Q

LLA - Exame Necessários

A
  1. Hemograma, hematoscopia, fibrinogênio, fç renal e hepática, tipagem ABO e fator Rh e HLA
  2. Rx ou TC de tórax em busca de adenomegalias
  3. Punção lombar: para admnistração de QT intratecal (profilaxia do SNC)
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29
Q

Fatore Prognóstico Desfavorável na LLA

*Favorável em cças 1-10 anos, hiperploidis ou t(12;21) ou trissomias 4,10 ou 17

A
  1. Idade >10 anos
  2. Cromossomo Filadélfia t(9;22)
  3. Idade <1 ano (lactentes)
  4. Hiperleucocitose (>50.000/mm3)
  5. t(4;11) e t(1;19)
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30
Q

Trasnplante de MO ou de células hematopoiéticas

A
  1. Alogênico: doador é outra pessoa, melhor tipo para obter cura, ideal que seja parente do 1º grau com HLA totalmente compatível (25%), se não possível, pode ser HLA parcialmente (50%). O doador não precisa ter o mesmo grupo sanguíneo do receptor.
  2. Transplante autólogo: doador é o próprio paciente, sem risco de doença enxerto-versus-hospedeiro, mas tem maior chance e recidiva. Pode vir do sangue periférico ou do cordão umbiical.
  3. Objetivo de CURAR
  4. Principal mecanismo para erradicar: quimiorradioterapia mieloablativa
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31
Q

Complicações do Transplante

A
  1. Rejeição ao enxerto, falha de enxertia
  2. Reações adversas não infecciosas imediatas: Sd de mucosite decorrente da toxicidade direta da terapia mieloablativa
  3. Infecções: bacterianas e fúngicas, CMV, HSV-1, pneumocystis jiroveci
    1. Após transplante é necessário revacinar contra DT, haemophilus influenza B, pólio e pneumococo após 12 meses e varicela, sarampo, caxumba, rubéola e coqueluche acelular após 24 meses
    1. Deve ser feito profilaxia: SMZ-TMP, aciclovir, ganciclovir, fluconazol e levofloxacino
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32
Q

Doença Enxerto-versus-Hospedeiro Aguda

*Até 3 meses do transplante

A
  1. Principal causa de mortalidade após transplante alogênico
  2. Idade >45 anos é um FR considerável
  3. Causado pela reação de céls T citotóxicas do doador com céls teciduais do receptor
  4. Febre, rash cutâneo maculopapular, diarreia, icterícia, prurido, alterações cutâeas, pancitopenia, elevação de transaminase e FA (= colestase)
  5. TTO: metilprednisolona 2mgkg/dia
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33
Q

Leucometria Diferencial

Devios

A
  1. Avalia a maturação dos neutrófilos
  2. Mielócitos (0%), metamielócitos (0%), Bastões (1-5%) e Segmentados (45-70%)
  3. Desvio para direita é o normal, com maior nº de neutrófilos maduros (segmentados)
  4. Desvio à esquerda: possui mais neutrófilos jovens (mais um processo patológico)
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34
Q

Leucemias Crônicas (LMC, LLC, leucemia de céls pilosas/tricoleucemia)

A
  1. Acúmulo lento e gradativo de leucócitos neoplásicos DE FASE TARDIA DE MATURAÇÃO na MO e no sangue
  2. Mais comum no ocidente é a LLC
  3. Bloqueio TARDIO da maturação mais proliferação: formas celulares adultas em excesso.
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35
Q

Leucemia Crônica

A
  1. Acúmulo de células maduras
  2. Corrente sanguínea (leucemização): leucocitose por céls adultas com risco de leucostase
    1. Saem da MO e vão para a perifería
  4. Infiltração tecidual (baço, fígado e linfonodos)
36
Q

Síndrome Mieloproliferativa Crônica

A
  1. Leucemia Mieloide Crônica
  2. Policitemia vera
  3. Mielofibrose idiopática
  4. Trombocitemia essencial
37
Q

Leucemia Mieloide Crônica (LMC)

*Cromossomo Philadelphia 22

A
  1. Pico de incidência na fase adulta com 55 anos (2% em cças)
  2. Predomínio em homens
  3. Anomalia citogenética: Cromossomo Filadelfia (t9;22)
  4. Gene ABL do cromossomo 9 e gene BCR do cromossomo 22 → gene híbrido bcr/abl → produz proteína tirosina quinase (P210) → ↑ multiplicação de céls mielóides (acúmulo da linhagem exceto de hemácias) e bloqueio da apoptose
  5. Diferenciação ocorre mais na série granulocítica com acúmulo de neutrófilos, bastões, metamielócitos, mielócitos e raros mieloblastos (<5%)
38
Q

LMC - Clínica e Laboratorial

*Apesar de ter leucostase, essa é mais comum na LMA (blastos aumentam mais viscosidade)

A
  1. BASOFILIA* e eosinofilia
  2. Neutrofilia com desvio para esquerda (infecção não é frequente)
  3. Fosfatase leucocitária BAIXA (≠ reação leucemoide)
  4. Síndrome de Leucostase
  5. Esplenomegalia de grande monta
  6. Hiperuricemia, ↑B12, ↑ LDH e ↑ Lisozima^
  7. Pode haver blastos em porcentagem <20%
39
Q

LMC - Clínica e Laboratorial

A
  1. LEUCOCITOSE NEUTROFÍLICA ACENTUADA COM DESVIO À ESQUERDA + ESPLENOMEGALIA DE GRANDE MONTA (60-80% e >5cm do RCE)
  2. ANEMIA N/N + HIPERLEUCOCITOSE + TROMBOCITOSE (plaquetas >400.000)
40
Q

LMC - Clínica e Laboratorial

A
  1. Sintomas são decorrentes do estado hipercatabólico, da esplenomegalia, anemia e/ou disfunç. plaquetária
  2. Febre, perda ponderal, astenia sudorese noturna
  3. Infecções não são frequentes, pois clone neoplásico se diferencia até o neutrófilo maduro (segmentado) que possui função normal ou levemente diminuída
  4. Hepatomegalia (50%)
  5. Apesar de plaquetas altas, há sangramento por disfunção plaquetária e possui maior risco de trombose
41
Q

Reação Leucemoide

≠ LMC

A
  1. O DXX da neutrofilia, c/s/ trombocitose, infecções e inflamações sistêmicas importantes (sepse, trauma, cx, queimadura)
  2. Leucocitose neutrofílica >25.000/mm3 NÃO associada à leucemia e outras doenças hematológicas
  3. Possui vacuolização citoplasmática (Corpúsculo de Döhle), indicando que neutrófilos foram ativados por estímulo infeccioso/inflamatório
  4. AUMENTO da Fosfatase acalina leucocitária (≠ LMC que está baixa)
  5. Eosinobasopenia* (≠ LMC que está alta)
  6. Pode haver desvio para esquerda
42
Q

Diagnóstico de LMC

*Suspeita com leucocitose acentuada (>25.000-50.000/mm3)

A
  1. Aspirado de MO (auxilia no progróstico e acompanhamento da resposta terapêutica) ou sangue periférico
  2. Detecção do RNAm da mutação bcr/abl pelo RT-PCR no sangue periférico é dx definitivo.
  3. Hiperplasia mieloide acentuada com relação mieloide-eritroide entre 15:1
43
Q

Causas de Leucocitose Acentuada

  • Leucocitos: céls graunóciticas (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e agranulocítica (T e B)
  • Dxx com LMC
A
  1. Reação leucemoide
  2. Síndromes Mieloproliferativas (P. vera, mielofibrose, trombocitemia essencial)
  3. LMC
  4. Leucemia mielomonocítica crônica
44
Q

Evolução e Prognóstico da LMC

A
  1. Após 3-5 anos do LMC não tratado há evolução para Crise Blástica (leucemia aguda linfoide ou mieloide rapidamente fatal com sobrevida de 3 meses) sendo a causa mais comum de óbito na LMC
  2. Fase acelerada da LMC: ↑ contagem granulocítica e esplenomegalia refratárias à terapia supressora e perda da capacidade de diferenciação (↑ blastos) que evoluem para leucemia aguda em 18 meses
45
Q

Tratamento da LMC

  • Resposta molecular completa com presença <1% de expressão da proteína BCR-ABL
  • Resposta <0,1% é resposta molecular maior
A
  1. 1ª Linha: IMATINIBE (Gleevec) é um inibidor da tirosina quinase mutante codificada pelo gene bcr/abl
    1. Atua apenas nas céls neoplasicas, bloqueando estímulo hiperproliferativo.
    1. Aumento da sobrevida está relacionado com resposta citogenética completa (desaparece céls Ph+)
  4. 2ª linha: transplante alogênico quando fala o Imatinibe e deve ser <55-60 anos
46
Q

Leucemia Linfocítica Crônica

A
  1. Acúmulo da linhagem linfoide adulta, linfócito B maduro CD5 positivo, bloqueado em uma fase de diferenciação que impede a sua transformação em plasmócito (cél. produtora de anticorpos)
  2. Idosos (>60 anos) e homens
  3. Forma mais comum no Ocidente
  4. Positividade para marcadores CD38 e ZAP 70 indica pior prognóstico
  5. Não está relacionada à radiação ionizante, benzeno ou agentes alquilantes
  6. 10% possui hx familiar
47
Q

Leucemia Linfocítica Crônica

A
  1. Diferente das outras leucemias, a LLC é uma doença “ACUMULATIVA” de linfócitos B na MO para sangue periférico, linfonodos, baço e fígado
  2. Maior risco de infecções bacterianas, pois os linfócitos não possui competências imunológicas
  3. Possuem maior incidência de outras neoplasias não hematológicas (Ca de pulmão e GI)
  4. Pode estar associada à trombocitopenia autoimune, anemia hemolítica autoimune, hipogamglobulinemia
48
Q

LLC - Manifestações Clínicas

*Dxx com mononucleose infecciosa e coqueluche (linfocitose acentuada)

A
  1. Linfocitose Acentuada (>5.000/mm3) + Adenomegalia Cervical*
  2. Hipergamaglobulinemia(bloqueio da maturação dos linfócitos B neoplásicos): infecção frequente*
  3. Casos graves: anemia N/N hipoproliferativa e plaquetopenia (RAI III e IV e Binet C)
  4. Linfonodomegalia que aumentam de tamanho
  5. Febre, sudorese noturna, astenia, fadiga, perda ponderal
  6. Esplenomegalia 50%
49
Q

LLC - Manifestações Clínicas

A
  1. Sangue periférico com linfócitos morfologicamente idênticos aos linfócitos normais, pode estar destruídos ou “amassados” (smudge cells ou manchas de Gumprecht)
  2. Anemia hemolítica autoimune (coombs direto +) por anticorpo “quente” IgG pode ocorrer em 10% das LLC
  3. Púrpura Trombocitopênica Imune é observada em 5%
50
Q

LLC - Diagnóstico

A
  1. Linfocitose persistente >10.000/mm3 + Aspirado de MO com > 30% de linfócitos (normal é até 10%) OU
  2. Linfocitose persistente >5.000/mm3 + Aspirado e MO com >30% de linfócitos + Imunofenotipagem com Linfócitos B maduro em conjunto com marcador CD5
51
Q

LLC - Estadiamento de RAI

A
  1. Linfocitose (sobrevida > 10 anos)
    • lindadenopatia ( sobrevida de 8 anos)
    • hepatomegalia e/ou esplenomegalia (sobrevida de 6 anos)
    • anemia não hemolítica com Hb<11 g/dl (sobrevida de 2 anos)
    • Plaquetopenia (sobrevida de 2 anos)
52
Q

LLC - Estadiamento de BINET

A
  1. Estágio A: linfocitose + acometimento de <3 cadeias linfoides (cervical, axilar, inguinal, baço e fígado)
  2. Estágio B: linfocitose + acometimento de >3 cadeias linfoides
  3. Estágio C: Anemia (Hb<11) ou plquetopenia <100.000/mm3
53
Q

LLC e Síndrome de Richter

A
  1. Complicação fatal em 5% da LLC
  2. Transformação neoplásica da LLC em um linfoma não Hodgkin agressivo (linfoma B difuso de grandes células)
  3. Massas linfonodais de crescimento rápido, febre, emagrecimento e acometimento extranodal
54
Q

LLC - Tratamento

A
  1. RAI 0 ou I: “watch and wait” (tratamento sem benefícios)
  2. Indicação de tratamento: fadiga progressiva ou linfadenopatia sintomática ou anemia ou trombocitopenia
  3. RAI III e IV e Binet C: Clorambucil ou Fludarabina
55
Q

Leucemia de Células Pilosas ou Tricoleucemia (Hairy Cell Leukemia)

A
  1. Leucemia crônica rara (<1-2%)
  2. Adultos com ± 50 anos e em homens
  3. Clone neoplásico derivado do linfócito B
  4. Infiltra MO e produz fatores ativadores de fibrose (mielofibrose na biópsia)
  5. Citoplasma que apresenta projeções em forma de pelo
56
Q

Leucemia de Células Pilosas ou Tricoleucemia (Hairy Cell Leukemia)

A
  1. Pancitopenia (neutropenia + anemia + plaquetopenia) + Esplenomegalia de grande monta
  2. Linfocitose relativa (>30%) + Monocitopenia (<100/mm3) + Aspirado SECO
  3. Predisposição para infecções bacterianas graves (sepse, penumonia) pela neutropenia, TB, micobacterioses atípicas e fúngicas da monocitopenia
57
Q

Leucemia de Células Pilosas ou Tricoleucemia (Hairy Cell Leukemia)

A
  1. Astenia, cansaço (anemia), sangramento (plaquetopenia), dor abdominal e saciedade precoce (esplenomegalia)
  2. Infecções de repetição (neutropenia/monocitopenia)
  3. Citoquímica: reação com a fosfatase ácida, resistent eao efeito inibitório do tartarato (TRAP)
  4. Imunofenotipagem: céls B (CD19,CD20,CD22) e CD103, CD11C e CD25
  5. Mutação BRAF V600E
  6. TTO: Cladribina ou Pentostatina, e rituximabe ou vemurafenibe nas recidivas.
58
Q

Síndromes Mieloproliferativas

A
  1. Neoplasias hematológicas cujo clone neoplásico se oridina da stem cell (cél. tronco), com efeito de mutações genéticas específicas, é capaz de se diferenciar em céls hematológicas maduras proliferando-se insidiosamente.
  2. Policitemia vera (eritrocitose/aumento do nº de hemácias)
  3. Mielofibrose idiopática (fibrose da MO que estimula hematopoiese extramedular com leucoeritroblastose e hemácias em lágima no sg periférico)
  4. Trombocitemia essencial (aumento de plaquetas)
  5. LMC (acúmulo de granulócitos)
59
Q

Síndromes Mieloproliferativas - Característica em Comum

A
  1. Esplenomegalia
  2. Evolução indolente
  3. Medula hiperplásica na fase inciial
  4. Possível evolução para mielofibrose com metaplasia mieloide
  5. Possível progressão para LMA 2ª
  6. PV, TE e MF tem alta incidência da mutação JAK-2, enquanto a LMC t(9;22) ou cromossomo filadélfia
60
Q

Policitemia Rubra Vera

*Aumento da massa eritrocitária

A
  1. Síndrome mieloproliferativa mais comum (mais do que LMC)
  2. Mutação genética JAL-2 com ativação da proliferação de células progenitoras mesmo na ausêncai do fator de crescimento
  3. Aumento da produção de hemácias e redução do nível de eritropoetina
  4. Pode cursar com aumento de granulócitos e trombocitose, quando ocorre nas 3 linhagens aumentadas ocorre pancitose
61
Q

Causas de Eritrocitose

A
  1. Eritrocitose relativa: quadro de hemoconcentração, quadro desidratação aguda ou crônica, devido perdas digestivas, cutâneas ou urinárias.
  2. Policitemia 2ª à produção não fisiológica de eritropoetina
  3. Policitemia 2ª à produção não fisiológica de eritropoetina: abuso de androgênios (anabolizantes), TU produtor de EPO, nefropatias benignas
  4. Policitemia rubra vera: doenças mieloproliferativa neoplásica.
62
Q

Policitemia Rubra Vera - Manifestações Clínicas e Laboratorial

A
  1. Hematócrito >60% em pacientes com Sat. O2 >92%
  2. Assitomática*
  3. Sintomas pelo ↑ viscosidade do sangue: cefaleia, tontura, turvação visual, parestesias
  4. HIPERvolemia que leva à HAS e quando associada à hiperviscosidade leva sobrecarga coração e congestão pulmonar/dispneia
  5. PRURIDO desencadeado por banho quente (basofilia e hiper-histaminemia)
  6. Pletora conjuntival (ingurgitamento dos vasos da conjuntiva) e eritrocianose das extremidade
  7. Vasos da retina dilatados e hemorragias
  8. Equimoses e lesões urticariformes
63
Q

Policitemia Rubra Vera - Manifestações Clínicas e Laboratorial

A
  1. ↑ incidêcnai de úlcera péptica e hemorragia digestiva (basofilia e hiper histamina que leva secreção gástrica de ácido)
  2. Leucocitose >50.000/mm3
  3. ↑ FA leucocitária e Eritrocitose
  4. Trombocitose
  5. Pode levar a uma ferropenia (Ht normal ou microcitose)
64
Q

Única causa de Pancitose (aumento de hemácias, leucócitos e plaquetas)

A

POLICITEMIA VERA

65
Q

Policitemia Rubra Vera - Diagnóstico

A
  1. Hb >16,5 ou Hematócrio >48%
  2. Hipercelularidade na biópsia de MO, com aumento das três linhagens (pancitose), incluindo megacariócitos maduros e pleomórficos (diferentes tamanho)
  3. Presença da mutação JAK-2 (V617F ou éxon 2)
  4. Eritropoetina sérica baixa
66
Q

Policitemia Rubra Vera - Clomplicações

A
  1. Eventos Trombóticos (AVE, IAM, enteromesentérica, TVP) sendo o principal determinante para trombose é a ERITROCITOSE
  2. Eventos Hemorrágicos: aumento de plaquetas com redução nível do Von Willebrand
  3. Mielofibrose com metapalsia mieloide: secreção de magacariócitos que secretam fibrogênicos
  4. LMA
67
Q

Policitemia Rubra Vera - Tratamento

*Alquilantes tem risco de transformação leucemogênica

A
  1. Flebotomia (sangra) regulares: objetivo de Ht <45% em homens e <42% em mulheres
    1. Cada 500ml de sangue retirado reduz Ht em 3%
    1. Aumenta a sobevida
  4. Drogas mielossupressoras (Hidroxiureia, anagrelida, PEG-interferon alfa): flebotomia sem resultados, trombocitose acentuada e/ou trombose e prurido intratável
68
Q

Mielofibrose Idiopática (antiga metaplasia mieloide agnogênica)

A
  1. Mielofibrose precoce e hematopoiese extramedular (metaplasia mieloide)
  2. Esplenomegalia maciça é uma das alterações mais marcantes
  3. Stem ceel dá origem a megacariócitos e monócitos que secretam citocinas (PDGF) que atraem e estimula fibroblastos que sintetizam colágeno (fibrose)
  4. Saída das células progenitoras hematopoiéticas e colonizam baço e fígado
  5. Mutação JAK-2 e MPL (gene receptor de trombopoietina)
69
Q

Mielofibrose Idiopática (antiga metaplasia mieloide agnogênica)

A
  1. Fadiga, astenia, perda ponderal, sudorese noturna, desconforto abdominal
  2. Esplenomegalia de grande monta e hepatomegalia
  3. Petéquias, equimoses e Sd hipertensão portal (ascite, varizes esofágicas, EH, sg digestivo)
  4. Pode ocorrer Sd. de Mielite Transversa (paraplegia, nível sensitivo e distúrbios esfincterianos) por hematopoiese extramedular na coluna vertebral
70
Q

Mielofibrose Idiopática (antiga metaplasia mieloide agnogênica)

A
  1. Esfregaço de sangue periférico com TRÍADE: Leucoeritroblastose + Poiquilocitose com hemácias em lágrima ou dacriócitos + plaquetas gigantes degranuladas (fragmentos de megacariócitos)
  2. Dx: Biópsia de MO (aspirado é seco)
  3. TTO: corticoide com talidomida em baixa dose (anemia/trombocitopenia), suporte transfusional (doença avançada), inib. JAK-2 (ruxolitinibe) dç avançada.
71
Q

Causas de Esplenomegalia Maciça

A
  1. LMC
  2. Mielofibrose idiopática
  3. P. vera e T. essencial
  4. Linfoma esplênico
  5. Tricoleucemia
  6. Raros: LLC, mieloma múltiplo, macroglobulinemia
  7. Infecciosas: Calazar, malária crônica, esquistossomose
  8. Outras: Dç de Gaucher, Sd. Felty
72
Q

Trombocitemia Essencial

*Causa rara de trombocitose

A
  1. Adultos velhos, mais em mulheres
  2. Sd. mieloproliferativa com melhor prognóstico
  3. Diferenciação da stem cell em megacariócito, com aumento da produção de plaquetas.
  4. Plaquetas >1.000.000/mm3 predispões a eventos trombóticos e hemorragia (defeito qualitativo das plaquetas)
  5. Mutação JAK-2, MPL e TET2
73
Q

Causas de Trombocitose

A
  1. Principal: infecções
  2. Injúrias teciduais (politrauma, IAM, cx)
  3. Anemia ferropriva
  4. Sangramento Agudo
  5. Pós-esplenectomia
  6. Anemia hemolítica em crianças
  7. Síndromes mieloproliferativas
74
Q

Trombocitemia Essencial

*Manifestações com plaquetas >1.000.000

A
  1. Assintomáticos
  2. Eventos trombóticos: AVC, IA, trombose mensentérica
  3. Eventos hemorrágicos: equimoses, petéquias, hemorragia digestiva e pós-op
  4. Eventos vasomotores: cefaleia, alt. visuais, tonteira, parestesias
  5. Aborto no 1º Trimestre
  6. Eritromelalgia: dor, calor, rubor e disestesia nas extremidade inferiores (obstrução microvascular por agregados de plaquetas)
75
Q

Trombocitemia Essencial

A
  1. Dx: trombocitose >450.00/mm3 após exclusão de trombocitose reativa e outras sds mieloproliferativas
  2. Risco trombose: idade >60 anos, leucocitose >11.000/mm3 e hx prévia de evento trombótico
  3. TTO: hidroxiureia e anagrelida
76
Q

Translocação do Cromossomo 9 e 22

A
  1. Principal: LMC

2. Ocorre também: LLA

77
Q

Exames iniciais para investigar pancitopenia sintomática

A
  1. Dxx com def. Vit B12/folato, aplasia de medula, leucemia aguda e mielodisplasia
  2. Avaliação de sangue periférico
  3. Índices Hematimétricos
  4. Reticulócitos
78
Q

Síndromes Mielodisplásicas

A
  1. Idiopática ou 1ª: IDOSOS >60 anos, homens e com curso clínico arrastado, associado ao benzeno e radiação.
  2. 2ª (induzida por drogas): após anos de quimio/radioterapia (alquilantes e inib. topoisomerase), com maior chance de virar LMA
79
Q

Síndromes Mielodisplásicas - Manifestações Clínicas

*Doença de envelhecimento, sugerindo um comprometimento ambiental e intrínseco acumulativo randômico das células medulares

A
  1. Suspeitar em pcte idoso com anemia refratária normocítica ou MACROCÍTICA*, bicitopenia ou pancitopenia (descartado megaloblástica)
    1. Astenia, fadiga, fraqueza, dispneia e palidez, pancitopenia, insuf. MO
  3. Infecções* (neutropenia): principal causa de morte na mielodisplasia (depois é LMA)
  4. Sd. de Sweet (dermatose neutrofílica febril): prenúncio de LMA
80
Q

Síndromes Mielodisplásicas - Laboratório

  • Pancitopenia
  • Macrocítica (diferencial com An. Megaloblástica por Vit B12 que está com dosagem normal*)
A
  1. Anemia SEM reticulocitose
  2. Hematoscopia: macro-ovalócitos, neutrófilos hipossegmentdos, anomalia de pseudo-Pelger-Huet (neutrófilo com núcleo em forma de halteres)
  3. Confirmação dx: biópsia de medula hiper ou normocelular com cél. displásica com megaloblastose, diseritropoiese (eritroblastos bi ou multilobulados) e localização anormal dos precursores mieloides (ALIP)
  4. Pode haver depleção de 5q e aparecer anel sideroblástico
81
Q

Síndromes Mielodisplásicas - Laboratório

A
  1. Anemia SEM reticulocitose
  2. Hematoscopia: macro-ovalócitos, neutrófilos hipossegmentdos, anomalia de pseudo-Pelger-Huet (neutrófilo com núcleo em forma de halteres)
  3. Confirmação dx: biópsia de medula hiper ou normocelular com cél. displásica com megaloblastose, diseritropoiese (eritroblastos bi ou multilobulados) e localização anormal dos precursores mieloides (ALIP)
  4. Pode haver depleção de 5q e aparecer anel sideroblástico
82
Q

Síndromes Mielodisplásicas - Tratamento

A
  1. Suporte: para todos e apenas esse se perfomance status ruim ou baixo risco >60 anos
    1. Transfusão e/ou associaão G-CSF
  3. Baixa intensidade: baixo risco com azacitidina
  4. Alta intensidade e transplante de cél-tronco: médio e alto risco e única chance de CURA.
83
Q

Condição mais associada à Anemia Hemolítica Autoimune

A

Leucemia Linfocítica Crônica

84
Q

Intercorrência mais associada à Leucemia Promielocítica Aguda (M3)

85
Q

Síndrome ATRA ou Sindorme de difereciação ou Sindrome Retinóide

A
  1. Causada pelo tratamento com ATRA (LMA M3)
  2. QC: sintomas respiratórios, edema ou infiltrados pulmonares, febre, dor óssea, ganho de peso, IR, Sd Sweet
  3. Início entre 3º-14º dia do tratamento
  4. TTO: suspensão do ATRA e início do coticosteroides
86
Q

Evitar transfusão de hemácias em leucemia com baixo Hb quando:

A
  1. Leucocitose muito alta
  2. Risco de Síndrome de Leucostase
  3. Se plaquetas muito baixas fazer só reposição de plaqueta
  4. Fazer concentrado de hemácias nesse caso só se choque cardiovascular
  5. NUNCA COMEÇAR COM CORTICOIDE antes de fazer o mielograma devido ao risco de mascarar o histopatológico, induzir remissão e piorar prognóstico

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