Anemia Hiperproliferativa (hemolítica/hemoglobinopatias)

Question 1

Anemia Hemolítica = Contagem de Reticulócitos Aumentados (Hiperproliferativa)

Answer 1

1. Hemocaterese: morte fisiológica de hemácias envelhecidas após 120 dias de vida
2. Hemólise: morte patológica e prematura das hemácias em menos de 120 dias
3. Ambas ocorrem no baço pela ação dos macrófagos que pode retirar “pedacinhos” e depois a hemácias inteira
4. Partes retiradas: resíduos nucleares (Corpúsculo de Howell-Jolly), Hb desnaturada (C. de Heinz) e pigmnetos férricos (C. Pappenheimer)

Question 2

Hemólise

Answer 2

1. Anemia ocorre quando tempo de meia-vida eritrocitária chega a <20 dias não havendo hemólise compensada
2. Hemólise Extravascular: tipo mais comum, são destruídas no tecido reticuloendotelial do baço pelos macrófagos dos cordões esplênicos de Billroth
3. Hemólise Intravascular: destruídas na circulação e liberadas no plasma
4. Produção de Bilirrubina Indireta: heme oxidase separa a heme em Fe e protopofirina, essa se transforma em biliverdina e é convertida em BI e o Fe retorna para MO
5. Formação de Cálculos de Bilirrubinato de Cálcio: pelo ↑ de BI na hemólise

Question 3

Hemólise Compensada

Não ocorreu anemia hemolítica ainda

Answer 3

1. Hiperplasia Medular
2. Estoques de ferro, B12 ou ác. fólico* (esse último é mais afetado devido ao baixo estoque em comparação aos outros)
3. Hemácia morre com >20 dias

Question 4

Hemólise Compensada

• Reticulocitose = Anemia Hiperporliferativa
• Hemólise nem sempre significa anemia hemolítica, pois há ainda a compensação

Answer 4

↓ Hemácias por hemólise → Hipóxia renal → ↑ Eritropoetina → ↑ Medula Óssea (hiperplasia eritroide 6-8x) → ↑Liberação de Reticulócitos → Reticulocitose → ↑ de Hemácias

Question 5

Causas de Riticulocitoses

*Reticulócitos > 2,5%

Answer 5

1. Anemia Hemolítica
2. Sangramento agudo (hemorragia)
3. Melhora da anemia ferropriva ou de outras anemias carenciais

Question 6

Quadro Clínico da Anemia Hemolítica

• Uso de medicamentos
• Hx familiar positiva para anemia
• Urina avermelhada ou marrom (hemoglobinúria)

Answer 6

1. Síndrome anêmica (fadiga, palidez, astenia, cefaleia, angina)
2. Esplenomegalia (neoplasias hematológica ou anemia hemolítica crônica)
3. Icterícia leve (associada à palidez)
4. Cálculo biliar de bilirrubinato de cálcio (pretos)
5. Crise Anêmica aguda: complicação da Anemia Hemolítica ocorrendo de repente … Anemia + Reticulopenia ou IRA ou Esplenomegalia”

Question 7

Labotatorial da Anemia Hemolítica

Answer 7

1. Anemia Normo/Normo, e se grave ↑ VCM (reticulócitos ou shift cells 108 fl)
2. Policromatofilia = Reticulocitose
3. ↑ LDH
4. ↑ BI (até 5mg/dl exceto em neonatos)
5. ↓ Haptoglobina

Question 8

Morte da Hemácia e liberação de Hemoglobina

Answer 8

1. Heme:
2. 1. Ferro: 100% reaproveitado
3. 2. Protoporfirina: biliverdina → ↑ BI
4. Globina: substância tóxica quando livre se liga à haptoglobina causando ↓ Haptoglobina

Question 9

Crise Anêmica Aguda - Anemia + Reticulopenia

Answer 9

1. Crise aplásica: causa mais comum de crise anêmica, sendo principal causa infecção pelo Parvovírus B19 (eritema infeccioso) com tropismo por pró-eritroblasto não formando reticulócito.
2. 1. TTO: Suporte (autolimitada) ± transfusão
3. Crise megaloblástica: devido ao baixo estoque ácido fólico, mais comum em gestantes, etilistas e com dieta deficiente de ác. fólico
4. 1. TTO: reposição de ác. fólico diariamente

Question 10

Crise Anêmica

Answer 10

1. Exacerbação aguda de uma anemia hemolítica crônica
2. Tendem a aparecer de repente com Anemia + reticulopenia ou IRA ou esplenomegalia
3. As anemias hemolíticas hereditárias (esferocitose e falciforme) são principais condições associadas às crise anêmicas

Question 11

Crise Anêmica Aguda - Anemia + Injúria Renal Aguda

Answer 11

1. Hemólise Aguda grave ou hiper-hemolítica CAUSAS:
2. 1. ↓ G6PD
3. 2. Veneno de Loxocelles
4. 3. Hemoglobinúria Maciça com lesão renal
5. 4. NTA com IRA oligúrica

Question 12

Crise Anêmica Aguda - Anemia + Esplenomegalia

Answer 12

1. Causa mais com é Anemia Falciforme em crianças <5 anos

Question 13

Causas de Anemia Hemolítica Hereditária ExtraVascular (baço)

Answer 13

1. An. Falciforme e Talassemias
2. Esferocitose
3. Xerocitose heredtária
4. Deficiência de G6PD (INTRAVASCULAR)***

Question 14

Causas de Anemia Hemolítica Adquirida ExtraVascular (baço)

Answer 14

1. Anemia imuno-hemolótica (hemólise autoimune, por medicamento, transfusional)
2. Esplenomegalia congestiva
3. Insuficiência hepática grave

Question 15

Causas de Anemia Hemolítica Adquirida Intravascular

Answer 15

1. Hemoglobinúria paroxística notura
2. Anemia hemolítica microangiopática: SHU, PTT. Sd. Help, Hipertensão maligna, Crise renal da esclerodermia, CIVD
3. Sepse por Clorstridium
4. Envenenamentos (LOXOSCELES, aranhas)
5. Drogas (dapsona)
6. Malária, lesão térmica, prótese valvar cardíaca

Question 16

Indicadores de Hemólise INTRAVASCULAR

*Liberação de Hb diretamente no plasma

Answer 16

1. Hemoglobinemia >50mg/dl (plasma avermelhado)
2. Hemossiderinúria
3. Hemoglobinúria: colúria (urina vermelho-acastanhada)
4. ↓ Hemopexina e ↑ Metemoglobina: Hb liberada que não se liga à haptoglobina sofre oxidação e forma metemoglobina e o heme liga-se a hemopexina

Question 17

Hematoscopia

Answer 17

1. Células afoiçadas (drepanócitos): an. falciforme
2. Hemácias em alvo (leptócitos): talassemias, hepatopatia
3. Esquizócitos (fragmento da hemácia): microangiopática, prótese valvar, queimadura
4. Acantócitos ou em esporas: insuf. hepática grave, abetalipoproteinemia
5. Microesferócitos: esferocitose hereditária, anemia imuno-hemolítica

Question 18

Anemia Hemolítica

Answer 18

1. Coombs DIRETO POSITIVO = autoimune (anticorpos quentes IgG e Crioaglutininas IgM)
2. Coombs DIRETO NEGATIVIO = não autoimune
3. 1. Hereditárias: esferocitose, falciforme, talassemia, def. G6PD
4. 2. Adquiridas: SHU, PTT, hiperesplenismo, HBnúria paroxística noturna

Question 19

Anemia Hemolítica HEREDITÁRIA - Esferocitose Hereditária

Answer 19

1. Coombs Direto NEGATIVO
2. Alteração de membrana
3. Desordem autossômica dominante (80%) ou recessiva (20%)
4. Deficiência de proteínas do citoesqueleto: espctrina, ANQURINA* (mais comum), banda 3, proteína 4.2
5. Esferócitos deformados ficam retidos nos cordões esplênicos e são atacados por macrófagos formando microesferócitos

Question 20

Anemia Hemolítica HEREDITÁRIA - Esferocitose Hereditária

Answer 20

1. Criança com esplenomegalia, anemia, icterícia discreta com crise biliar ou aplásica (anemia aguda grave com reticulopenia pós parvovirose B9)
2. Icterícia neonatal em <24h que pode levar a kernicterus
3. Anemia micro ou normocítica mas HIPERcrômicas (↑ CHCM)
4. Dx: teste de fragilidade osmótica (microesferocitose)
5. TTO: esplenectomia se anemia grave e/ou repercussão clínica (exceto se anemia leve ou compensada e evitar <4 anos pelo risco de sepse fulminante por encapsulados)
6. Vacinação: meningococo, hemófilo e pneumococo

Question 21

Anemia Hemolítica HEREDITÁRIA - Deficiência de G6PD
(Shunt da Hexose-Monofosfato)

*Precipitação da Hb pela perda de proteção contra agentes oxidantes após um fator de risco

Answer 21

1. Coombs direto NEGATIVO
2. Defeito enzimático da glicose-6-fosfato desidrogenase
3. Herança recesiva ligada ao X (mais em ♂)
4. Anemia Hemolítica após SUPEROXIDAÇÃO (estresse oxidativo)
5. Causas: Infecção (+ comum), NAFTALINA, SULFAS, primaquina, dapsona, nitrofurantoína
6. Hemólise INTRAVASCULAR com formação dos Corpúsculos de Heinz

Question 22

Anemia Hemolítica HEREDITÁRIA - Deficiência de G6PD
(Shunt da Hexose-Monofosfato)

• Mais brando e autolimitado em negros e mais grave nos mediterrâneos
• Protege contra formas graves de malária*

Answer 22

1. Hemólise intravascular aguda (não possui esplenomegalia), febre, lombalgia, palidez e icterícia após 2-4 dias do fator precipitante
2. Hemoglobinúria pode levar a NTA e IRA oligúrica
3. Labs: hemoglobinúria, metalbuminemia, “células mordidas e bolhosas”
4. Dx: Corpúsculo de Heinz e dosagem da atividade de G6PD
5. TTO: prevenção das crises

Question 23

Anemia Hemolítica HEREDITÁRIA - Deficiência de Piruvato Quinase

Answer 23

1. Autossômico recessivo com deficiência de piruvato quinase
2. Desordem desde a infância com icterícia e esplenomegalia
3. Hematoscopia: equinócitos (hemácias crenadas)

Question 24

Anemia Hemolítica ADQUIRIDAS - Hiperesplenismo

Answer 24

1. Hemólise EXTRAvascular
2. Baço: hemocaterese e armazenador de plaquetas
3. Causas: cirrose hepática e esquistossomose hepatoesplênica
4. Anemia hemolítica TROMBOCITOPÊNICA c/ ou s/ neutropenia

Question 25

Anemia Hemolítica ADQUIRIDAS - Anemia Hemolítica com Acantócitos

Answer 25

1. Hemólise EXTRAvascular
2. Ocorre em 5% dos cirróticos avançados (alcoólica)
3. Teor de colesterol = lecitina na memb. eritrocítica tem Hemácias em alvo (leptócitos) e teor de colesterol > lectina Hemácia ACANTÓCITO (spur cell ou espinho)
4. Outras casas de acantócito: abtalipoproteinemia (Sd. Bassen-Kornzweig)

Question 26

Anemia Hemolítica Autoimune

• Geralmente o quadro não está presente desde o nascimento
• São EXTRAVASCULAR (não ocorre hemoglobinúria)
• Pode haver VCM aumentado

Answer 26

1. Coombs Direto POSITIVO + microesferócitos
2. Hemólise Extravascular
3. Pode ser por anticorpos quentes (IgG) ou frios (IgM)
4. IgG: se liga à superfície do eritrócito na temperatura corpóres de 37ºC
5. IgM: reagem com as hemácias em baixas temperaturas (0-10ºC)

Question 27

Anemia Hemolítica Autoimune por Anticorpos Quentes IgG

1. IgG: 75% dos casos
2. IgG são dirigidos contra antígenos do sistema Rh e extravascular

Answer 27

3. 50% são idiopáticos ou 1º (♀ 50-60 anos)
4. Causas Secundárias: Viral, LES e, LLC, Linfoma não Hodgkin, Alfametildopa*, penicilina
5. Icterícia leve, esplenomegalia e pode ocorrer plaquetopenia
6. Dx: teste coombs +
7. TTO: tratar causa + corticoide/rituximab/explnectomia

Question 28

Síndrome de Evans

Answer 28

1. É Anemia Hemolítica Autoimune por IgG com PTI (púrpura trombocitopênica autoimune)

Question 29

TODO PACIENTE COM HEMÓLISE CRÔNICA DEVE SER PRESCRITO:

Answer 29

ÁCIDO FÓLICO

Question 30

Anemia Hemolítica Autoimune por Anticorpos Frios ou Crioaglutininas IgM

Answer 30

1. Coombs direito +
2. Destruição das hemácias ocorre no fígado (macrófagos de Kupffer)
3. Causas: Micoplasma pneumoniae, Mononucleose por EBV*, Macroglobulinemia (MMM) ou idiopático
4. Quadro mais brando e indolente que por IgG
5. TTO: tratar causa + rituximab ou plasmaférese

Question 31

Anemia Hemolítica por Anticorpo de Donath-Landsteiner

Answer 31

1. Autoanticorpo de classe IgG com característica de anticorpo frio
2. Especificidade contra antígeno P
3. Criohemolisina com hemólise intravascular

Question 32

Anemia Hemolítica Adquirida INTRAvascular - HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NORTUNA

*Coombs direto -

Answer 32

1. Desordem adquirida extra-útero da célula-tronco com produção de granulócitos, plaquetas e hemácias hipersensíveis ao complemento
2. Mutação no gene PIG-A deixa a hemácia mais fácil de ser lesada por complemento
3. Pode ter associação entre anemia aplásica*, mielodisplasias e LMA
4. Ocorre mais em ♂ entre 30-40 anos

Question 33

Anemia Hemolítica Adquirida INTRAvascular - HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NORTUNA

Answer 33

1. Pode ocorrer citopenias, trombose, espasmo esofagiano e disfunção erétil (deficiência de óxido nítrico) e IRA.
2. Cefaleia, dor subesternal e abdominal, lombalgia, febre e astenia
3. TRÍADE: Hemólise + Pancitopenia + Trombose abdominais (Sd. Budd-Chiari)*
4. Hemoglobinúria: urina vermelha/sangue/escura pela manhã (evento mais à noite pelo sangue mais ácido)

Question 34

Anemia Hemolítica Adquirida INTRAvascular - HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOTURNA

Answer 34

1. Labs: hemoglobinúria, hemossiderinúria, plaquetopenia (com ou sem anemia ferropriva por sangramento crônico)
2. Dx: citometria de fluxo: ↓ CD55/CD59
3. TTO: Eculizumabe (inibe o complemento C5)
4. Suporte: hemotransfusão, reposição de ferro, ácido fólico

Question 35

Anemias Hemolíticas Microangiopáticas

Answer 35

1. Síndrome hemolítico-urêmica
2. Púrpura trombocitopênica trombótica
3. CIVD
4. Eclâmpsia e Sd. HELLP
5. Hipertensão arterial maligna
6. Crise renal da esclerodermia
7. Carcinomatose disseminada
8. Hemangiomas gigantes (Sd. Kasabach-Merritt)

Question 36

ANEMIA FALCIFORME

Answer 36

1. Anemia Hemolítica Crônica Autossômica Recessiva
2. Mutação GAG → GTG (6-Glu → Val) → gene βS
3. 1 Substituição do ác. glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia β-Globina = Hemoglobina S
4. Apenas homozigotos para gene (βS βS) desenvolvem a doença
5. Expectativa de vida de 42 anos em homens e 48 em mulheres

Question 37

Causas de Falcização (formato de foice ou drepanócitos)

Answer 37

1. Hipóxia: desoxi-HbS tem limiar de solubilidade abaixo da CHCM
2. Acidose: reduz afinidade de Hb pelo O2 (efeito Bohr)
3. Desidratação: polimerização por aumentar CHCM

Question 38

Doenças Falciformes

*HbF bloqueia a polimerização da HbS por ter alta afinidade pelo O2, então quanto mais HbF dentro da hemácia maior a quantidade de O2

Answer 38

1. Anemia falciforme (HbSS): homozigose para o gene βS (dç mais grave e pior prognóstico → HbA1 (0%), HbS (86-98%), HbA2 (1-2%) e HbF (5-15%)
2. Traço falcêmico (HbAS): heterozigose com o gente βA, que representa a cadeia β normal (manifestações sutis, bom prognóstico) → HbA1 (60%), HbS (40%),HbA2 (1-2%) e HbF (<1%)
3. Hemoglobinopatia SC: heterozigose com o gene βC ou hemoglobina C (gravidade intermediária entre a an. falciforme e o traço falcêmico)
4. HbS/β-Talassemia: heterozigose com alguma forma de β-talassemia β0 ou β+ (gravidade intermediária entre a an. falciforme e o traço falcêmico)
5. HbS/HPFH (persistência hereditária da hemoglobina fetal): heterozigose com gene da HPFH (indivíduo assintomático)

Question 39

Anemia Falciforme

*Geralmente apresenta anemia com VCM normal e inicia quadro aos 6 meses com manifestações clínicas típicas

Answer 39

1. Mais comum em negros (cinturão da malária) e sintomas aparecem após 6 meses de vida
2. Alteração no cromossomo 11 em que filhos herdam do pai e da mãe βSβS
3. Manifestação clínica após 6 meses de vida em que para se predominar a HbF
4. Laboratório: queda de Hb e Ht; RETICULOCITOSE (3-15%), ↑BI, ↑ LDH, ↓ haptoglobina e ↓ VHS*
5. Hematoscopia: hemácias afoiçadas, policromasia (reticulocitose), corpúsculo Howell-Jolly (sinal de asplenia); hemácias “em alvo” (indica hemoglobinopatia)
6. Dx: ELETROFORESE DE Hb

Question 40

Tipos de Hemoglobinas NORMAIS na vida adulta (Genótipo AA)

*Formada por 2 cadeia alfa + 2 cadeias beta

Answer 40

1. HbA (α2β2): 97% (surge a partir dos 6 meses)
2. HbA2 (α2δ2): 2% → são praticamente normais na anemia falciforme e no traço falcêmico e se apresentar elevados (>3%) indica heterozigose (β-Talassemia)
3. HbF (α2γ2): 1%

Question 41

Hemoglobina S (HbS)

*Hemoglobina instável

Answer 41

1. Baixa solubilidade e tendência a polimerização: perda de eletronegatividade e ganho de hidrofobicidade
2. Instabilidade molecular: tende a sofrer oxidação
3. Afoiçamento da hemácia
4. Aumento no estresse oxidativo intracelular: dano cumulativo da membrana plasmática (lise osmótica/mecânica); transporte iônico afetado (desidratação celular); modificações antigênicas na membrana (exposição da fosfatidilserina)

Question 42

Anemia Falciforme -

Dano ao organismo causado pela HbS

Answer 42

1. HbS → Polimerização → Desoxigenação e Desidratação → hemácia afoiçada (após 15 dias é irreversível) → lesão endotelial (inflamação sistêmica crônica) → vaso-oclusão capilar (crise álgicas) e hipercoagulabilidade (vasculopatia microscópica - AVC)
2. Anemia hemolítica por Hemólise EXTRAvascular (2/3) ou intravascular (1/3)
3. Vaso-oclusão: impactação e empilhamento de hemácias afoiçadas no vasos gerando obstrução microvascular e isquemia tecidual (crise álgica)
4. 1. Tanto de micro quanto macrocirculação

Question 43

Rastreamento da HbS

1. Pré-natal: se risco pode fazer biópsia de vilo coriônico entre 8-10 sem
   * TERMO “FA” = TESTE NORMAL PARA DOENÇA FALCIFORME

Answer 43

2. Neonatal: todos RN durante teste do pezinho pode ser testado para principais fenótipos de Hb:
3. 1 FA (só HbF e HbA): padrão normal
4. 2. FS (só HbF e HbS): an; falciforme, HbS/β0-talassemia, HbS/HPFH
5. 3. FAS (HbF, HbA > HbS): traço falcêmico
6. 4. FSA (HbF, HbS > HbA): HbS/β+ talassemia
7. 4. FC (HbF e HbC): hemoglobinopatia C
8. 5. FSC (HbF, HbS e HbC): hemoglobinopatia SC
9. 6. FAC (HbF, HbA > HbC): Traço C
10. 7. FCA (HbF, HbC >HbA): HbC/β+ talassemia

Question 44

Anemia Falciforme Manifestações Clínicas da Crises vaso-oclusivas agudas:

Answer 44

1. Síndrome mão-pé (até 2-3 anos)
2. Crise óssea (>3 anos)
3. Sequestro esplênico
4. Síndrome Torácica Aguda
5. AVE: isquemico (crianças) e hemorrágico (adultos)
6. Priapismo
7. Tendem a aumentar os episódios com o aumento da idade*

Question 45

Anemia Falciforme Manifestações Clínicas das Disfunções Crônicas:

Answer 45

1. Lesão Óssea: osteonecrose e osteomielite por Salmonela* e S. aureus
2. Lesão Renal: necrose de papila, GESF, Ca Medula (idade mais avançada)

Question 46

Terapia Modificadora de Doença na Anemia Falciforme - Profilaxia contra pneumococo

*Inicido para TODOS aos 2 meses

Answer 46

1. PRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO em crianças falcêmicas (1-3 anos) por germes encapsulados
2. 1 S. pneumoniae tem comportamento mais invasivo nesses (pneumonia,bacteremia e meningite)
3. Vacina hepatvalente ou 13-valente (2-4-6-12 meses), Vacina 23-valente (2 e 5 anos com reforço a cada 5 anos) e Penicilina V oral 125 mg VO x/d até 2 anos, 250 mg VO 2x/d de 2 a 5 anos (manter para sempre se sepse pneumocícica e/ou esplenectomia cirúrgica)
4. 1. Reduzem morbimortalidade precoce da AF

Question 47

Terapia Modificadora de Doença na Anemia Falciforme

Answer 47

1. Profilaxia contra pneunomococo (inicio para TODOS aos 2 meses)
2. Reativação da síntese de HbF: hidroxiureia
3. Terapia transfusional
4. Quelação do Ferro

Question 48

Terapia Modificadora de Doença na Anemia Falciforme - Hidroxiuréia

• Manter neutrófilos > 2.000/ml
• HbF evita polimerização da HbS reduzindo o afoiçamento

Answer 48

1. Reativação da síntese de HbF: hidroxiureia
2. Indicações:
3. 1. ≥ 2 crises álgicas/ano com necessidade de internação
4. 2. Disfunções orgânicas crônicas
5. 3. Anemia profunda com reticulócitos >250.000 (se < considerar eritropoetina)
6. .4 Necessidade de hemotransfusão crônica mas com aloimunização significativa
7. 5. Prevenção secundária da STA* (basta 1 episódio agudo para ter a sua indicação e saturação persistente <94%)
8. 6. Duas medidas consecutivas do fluxo das artérias cerebrais média ou anterior por doppler transcraniano com velocidade entre 170 e 199 cm/s

Question 49

Terapia Modificadora de Doença na Anemia Falciforme - Terapia Transfusional

*Cada bolsa de hemácias eleva a Hb em 1 g/dl e 3% do Ht

Answer 49

1. Transfusão simples: anemia sintomática ou Hb <5,5 (crianças) ou Hb <6 (adultos)
2. 1. Crise aplásica, sequestro esplênico, queda da Hb >20%, pré-op, STA ou priapismo
3. 3. Alvos: Hb =10 e Ht= 30% valores acima desses causa hiperviscosidade snaguinea na presença de HbS
4. Transfusão de troca parcial (exasanguíneo transfusão): prevenção 1a e 2a do AVC isquêmico e na STA (reduz HbS circulante com objetivo de HbS <30% e Hb 9-10)
5. 1. Indicada em casos que não respondem à hidroxiuréia e nos quadros agudos de STA e AVE
6. Complicações: aloimunização, sobrecarga de Fe e infecções virais hemotransmissíveis

Question 50

Terapia Modificadora de Doença na Anemia Falciforme - Quelação do Ferro

*Hemotransfusões repetitivas acumulam ferro tendo risco de hemocromatose 2a e danificação de órgãos

Answer 50

1. Deferoxamina ou deferasirox: indicações
2. Ferritina sérica >2.000 mcg/L
3. Fe hepática >2.000 mcg/g de peso seco
4. Hx de transfusões mensais por >1 ano
5. RM cardíaca e/ou hepática (ferriscan) positiva para excesso de ferro

Question 51

Terapias Adjuvantes na Anemia Falciforme

Answer 51

1. Reposição de folato (1 mg/d) e outros vitaminas (A,C,D,E, Zn e acetilcisteína)
2. Flebotomia: se Hb >10 para evitar hiperviscosidade
3. Eritropoetina: Hb<9 e reticulócitos <250.000
4. Transplante de células-tronco hematopoiéticas: única chance de cura da AF, mas com ALTA morbimortalidade (10% de morte e 80% de eventos adversos em 5 anos), indicada em crianças HbSS fenótipo agressivo e refratária à hidroxiuréia (HU) e múltiplas disfunções orgânicas.
5. Alternativas à HU: decitabina, inib. da histona deacetilase e pomalidomida
6. Inib. da desidratação de hemácias: citrato de cetiedila
7. Antiplaquetário/ anticoagulantes, ômega 3

Question 52

Crise Álgica: Síndrome Mão-Pé (dactilite falcêmica)

*Infarto/isquemia dos pequenos ossos da medula das mãos e pés

Answer 52

1. ATÉ 2-3 ANOS
2. 1ª manifestação da an. falciforme
3. Dor e edema nas extremidades com dactilite
4. Local: extremidades
5. Rx ósseo: NORMAL

Question 53

Fatores de risco para crise álgica

*Maioria da crise pe espontânea

Answer 53

1. Níveis reduzidos de HbF
2. Níveis aumentados de Hb/Ht (maior viscosidade sanguínea)
3. História de apneia do sono (dessaturação arterial noturna)
4. Frio, desidratação, infecções*, menstruação e libação alcoólica

Question 54

Crise Álgica

Answer 54

1. Dura entre 4-10 dias
2. Pode ser leve a excruciante
3. Incidência: dorsolombar, tórax, extremidades, abdome
4. Crise Abdominal: dor intensa, sinais de irritação peritonial (= abdome agudo cirúrgico sem nenhum dx cx na laparotomia) mas com peristalse*
5. Não há laboratorial específico de diagnóstico
6. Hb pode cair de 1-2 g/dl durante a crise e NÃO indica hemotransfusão pois essa não controla a dor e causar hiperviscosidade (pira oclusão)

Question 55

Crise Álgica: Crise Óssea

Answer 55

1. Isquemia da medula óssea
2. Crise álgica/osteoarticular mais comum
3. Idade: >3 anos
4. Clínica: dor SEM dactilite
5. Local: ossos longos
6. Rx: NORMAL

Question 56

Dor Crônica da Anemia Falciforme

Answer 56

1. Lesão óssea: fraturas vertebrais, osteonecrose da cabeça do fêmur/úmero, úlceras cutâneas persistentes
2. Osteomielite por: SALMONELLA* (principal por isquemia/necrose da mucosa intestinal) e S. aureus (artrite séptica normalmente é PNEUMOCOCO)
3. Altas doses de analgésicos (morfina oral), antidepressivos tricíclicosem baixas doses e anticonvulsivantes (gabapentina) → paliativo

Question 57

Crises Anêmicas na Anemia Falciforme

*Vida média das hemácias de 17 dias

Answer 57

1. Crise aplásica: interrupção transitória de precursores eritrocitários na MO com queda súbita de Hb e reticulopenia geralmente por infecções.
2. 1. Pode acompanhar crise álgica intensa + febre + leucoeritroblastoses no sg periférico
3. 2. TTO: hemotransfusão simples

Question 58

Crises Anêmicas na Anemia Falciforme

Answer 58

1. Crise megaloblástica
2. Queda súbita de Hb + aumento do VCM (macrocitose) + reticulopenia
3. Causada por esgotamento das reservas endógenas de folato que duram poucos dias nos estados hemolíticos crônicos
4. TTO: hemotransfusões simples + reposição de vitamina que falta
5. Profilaxia com ácido fólico 1mg/d

Question 59

Crises Anêmicas da Anemia Falciforme: Crise de “SEQUESTRO” (esplênico, hepático ou pulmonar)

Answer 59

1. Obstrução aguda da rede de drenagem devido vaso-oclusão
2. Queda súbita de Hb + Reticulocitose
3. Pode haver também plaquetopenia e sinais de hipovolemia

Question 60

Crise Álgica: Sequestro Esplênico na Anemia Falciforme

• Ocorre em 30% das crianças, 15% o episódio é fatal e a recidiva é de 50%
• Na hemoglobinopatia SC e heterozigose HbS/β+ talassemia também pode ocorrer
• Baço palpável ao exame físico.

Answer 60

1. Criança com ESPLENOMEGALIA + ANEMIA ATÉ 5 ANOS
2. Congestão esplênica (esplenomegalia) + “sequestro” e hemólise esplênica (anemia)
3. Até 5 anos: fibrose e atrofia progressiva do baço devido várias crise e faz uma autoesplenectomia (múltiplos infartos teciduais cumulativos) não conseguindo mais albergar uma crise álgica
4. Depois do 1º sequestro: FAZER ESPLENECTOMIA profilática
5. TTO agudo: reposição volêmica com hemotransfusão

Question 61

Esplenomegalia APÓS 5 anos SIGNIFICA:

Answer 61

1. CRIANÇA MANTEM PRODUÇÃO DE HbF

2. Ocorre em <5 % dos casos

Question 62

Crises Anêmicas da Anemia Falciforme:

Answer 62

1. Crises hiper-hemolíticas de reação hemolítica tardia
2. 30% dos que fazem hemotransfusão fazem aloimunização e aloanticorpos
3. Queda de Hb após 4-10 dias + sinais de hemólise (↑LDH, BI, hemoglobinúria e ↓ haptoglobina)
4. Outra causa disso é a deficiência de G6PD

Question 63

Anemia Falciforme e o risco de infecção

Answer 63

1. Toda ITU é considerada complicada e a causa principal é por E. Coli (maior risco de pielonefrite)
2. Bacteremia e meningite por pneumococo
3. Osteomielite principal é Salmonella e na artrite séptica é pneumococo
4. Pneumonia: mycoplasma pneumoniae e vírus resp.
5. Se FEBRE (>38,5ºC) SEMPRE INTERNAR devido risco de bacteremia por pneumococo até que prove ao contrário
6. ATB empírico após cultura

Question 64

Crise Álgica: AVE

• Pode se manifestar como crise convulsiva isolada
• Maior fator de risco é hx prévia*** e velocidade de fluxo sanguíneo cerebral >200 cm/s

Answer 64

1. Mais comum: AVE isquêmico (70-80%) com microinfartos “silenciosos” e é mais comum em crianças e adultos >30 anos
2. AVE hemorrágico por HSA por ruptura de aneurismas em adultos entre 20-30 anos
3. Doença de Moyamota: hiperproliferação de pequenos vasos colaterais a partir de uma grande artéria estenosada (angiografia em “nuvem de fumaça saindo da ponta de um cigarro”) com maior risco de AVE, crises convulsivas e déficit cognitivo (fazer by-pass extra-intracraniano)

Question 65

Manejo do AVE na Anemia Falciforme

*Em todos: exsanguíneo transfusão/troca parcial

Answer 65

1. Profilaxia 1ª: programa de transfusão de troca parcial crônica/exsanguineo transfusão (risco hemocromatose) mas protege também contra ocorrência de crises álgica, infecções bacterianas, STA e hospitalização
2. AVE agudo: TC s/ contraste e p/ ambos transfusão de troca parcial (visa HbS<30%)
3. Profilaxia 2ª: exsanguíneo transfusão crônica, hidroxiuréia ou decitabina

Question 66

Crise Álgica: Síndrome Torácica Aguda

• QC = pneumonia só que mais grave
• Pode ser desencadeada por pneumonia ou embolia pulmonar gordurosa da MO infartada e fagocitada por macrófagos alveolares
• Complicações pulmonares são a principal causa de óbito em falcêmicos na atualidade

Answer 66

1. Infiltrado Pulmonar NOVO + um dos seguintes achados:
2. 1. Febre
3. 2. Tosse
4. 3. Dor torácica
5. 4. Secreção purulenta
6. 5. Dispneia e/ou hipoxemia
7. Acomete 30% dos falcêmicos
8. Pode ocorrer por vaso-oclusão capilar pulmonar e infecção
9. Evolui para SDRA em 36-48 horas

Question 67

Se paciente com Anemia Falciforme e com FEBRE

Answer 67

INTERNAR

Question 68

Tratamento da Síndrome Torácica Aguda (STA)

Answer 68

1. Suporte: analgesia e suplementação com O2 se SpO2 <92%
2. Febre = INTERNAR
3. ATBterapia empírica
4. Transfusão de troca parcial (Visa Hb=10, Ht=3-% e HbS<30%) se desconforto respiratório intenso e/ou hipoxemia refratária à suplementação com O2

Question 69

Crise Álgica: Hipertensão Pulmonar

*Hx prévia de STA não é um fator de risco para HP no futuro

Answer 69

1. Mais encontrada em adultos com an. falciforme (60%)
2. Depleção de óxido nítrico endotelial secundária à hemólise intravascular
3. Dx: mensuração direta da PA pulmonar (PSAP <30)

Question 70

Complicações Hepatobiliares na Anemia Falciforme

Answer 70

1. Cálculos de bilirrubinato de cálcio (cálculos pretos) em doenças hemolíticas crônica
2. 70% dos pctes com anemia falciforme
3. 60% são radiopacos e aparece no Rx ( ≠ colesterol)
4. Fazer colecistectomia VDLP
5. Vaso-oclusão no parênquima hepático pode ainda causar:
6. 1. Crise de sequestro hepático (queda Hb + reticulocitose + hepatomegalia dolorosa + hipovolemia)
7. 2. Crise hepatocelular aguda: hepatite isquêmica microvascular com ↑ AST e BT

Question 71

Complicações Geniturinárias na Anemia Falciforme

Answer 71

1. Insuf. Renal terminal crônica com rins de tamanho normal ou aumentado
2. Hipostenúria: perda da [urinária máx] tendência à hipernatremia e hipovolemia
3. Necrose de papila: hematúria + sd. de cólica nefrética + pielonefrite + desobstrução emergencial com cateter duplo J OU assintomática
4. GESF secundária
5. Carcinoma medular renal: mais velhos com hematúria, perda ponderal e massa em flanco/abdome

Question 72

Complicações Geniturinárias na Anemia Falciforme - Priapismo

Answer 72

1. Ereção peniana sustentada e não relacionada ao desejo sexual
2. Ocorre em 42% e maioria relacionado após uma ereção fisiológica
3. Isquêmico ou de baixo fluxo pelo afoiçamento e vaso-oclusão nas veias de drenagem dos corpos cavernosos
4. Dor aparece em 4 horas de ereção e se >36h risco de lesão e impotência sexual irreversível
5. Manejo: após 2h fazer hidratação venosa e analgesia
6. 1. > 4h: aspiração percutânea dos corpos cavernosos e instilar agonista a-afrenérgico
7. 2. Refratária e c/ >12h: exsanguinitransfusão parcial (HbS<30%)

Question 73

Outras Complicações da Anemia Falciforme

*Método anticoncepcional de escolha é o DIU de cobre

Answer 73

1. Retinopaia falcêmica: fundoscopia anual e se neovascularização fazer panfotocoagulação a laser
2. Vértebras em “boca de peixe”, osteonecrose, periartrite falcêmica
3. Úlceras cutâneas crônicas bilateral em maleolos
4. Hipertrofia ventricular
5. GESTAÇÃO: MAIOR crises álgicas e vaso-oclusão (aborto,CIUR,PIG), infecções e pré-eclâmpsia.
6. 1. Hemotransfusão: antes da cesária; pré-eclâmpsia; gemelar; hx prévia de morte perinatal

Question 74

Tratamento Agudo das Crise Vaso-Oclusivas ou Álgicas da Anemia Falciforme

Answer 74

1. Hidratação: evitar hiper hidratação
2. O2 suplementar SÓ se SatO2<92%
3. Analgesia: opioides
4. ATB Beta-lactâmicos se Febre (>38,5ºC, hipotensão, Hb <5, leucócitos >30.000)
5. Internar se febre

Question 75

Traço Falcêmico

• Hb possui 4 cadeias de globina
• Cadeia βA é mais eletronegativa e sua ligação com cadeias α é mais rápida possuindo HbS (40%) e HbA1 (60%)
• HbA2 (1-2%) e HbF (<1%)

Answer 75

1. Heterozigose entre genes βS e βA normal
2. 1 Como o HbS <50% na eletroforese há menor chance de polimerização e afoiçamento de hemácias
3. É a variante mais frequente
4. Maioria ASSINTOMÁTICO
5. Expectativa de vida = população geral e sem crise vaso-oclusivas ou disfunções orgânicas progressivas
6. Não é necessário tratamento mas alguns cuidados (próximo card)

Question 76

Traço Falcêmico (FÃS)

Answer 76

1. Se submetido a ambiente com baixa tensão atm de O2 (altas altitudes) há risco de sequestro esplênico (mesmo se adulto)
2. Mesmo ao nível do mar pode desenvolver lesão isquêmica da medula renal (hipostenúria no EAS) e risco de carcinoma de medula renal

Question 77

Talassemias (hemoglobinopatias)

Answer 77

1. Deficiência na síntese das cadeias de globina Beta ou Alfa (e não há produção de HbS)
2. 1. Mutação no cromossomo 11 (que produz as cadeias beta, delta, alfa e gama/fetal)
3. Anemia Hemolítica descendente de países banhados pelo mar mediterrâneo (italianos, gregos,turcos, libanês)
4. Dx: eletroforese de Hb
5. Importância para aconselhamento genético

Question 78

Betatalassemias

• Gene β0: não produz cadeia β
• Gene β+: produz pequena quantidade de cadeia β
• Gene β: produção normal
• A gravidade da anemia e do quadro clínico é dependente da quantidade total de cadeia beta produzida pelos dois alelos (paterno e materno)

Answer 78

1. Forma mais comum no BR
2. Diminuição ou ausência de cadeias Beta de globina
3. Genótipos possíveis:
4. 1. β/β: pessoa normal
5. 2. β0/β0: homozigoto que não produz nada de cadeia β é a β-talassemia maior (mais grave)
6. 3. β+/β+: homozigoto que produz a β-talassemia intermédia (moderadamente grave)
7. 4. β0/β+: duplos heterozigotos, produz pouquíssima cadeia beta
8. 5 β/β0 ou β/β+: heterozigotos com β-talassemia minor ou “traço talassêmico” totalmente assintomático

Question 79

Betatalassemia

• Pode ser ser Maior (β0/β0), Intermédia (β+/β+) ou Menor (β/β+)
• Mutações QUALITATIVAS no gene beta

Answer 79

1. Diminuição da síntese de Hb
2. Microcitose, hipocromia e anemia
3. Sobram cadeia alfa no citoplasma do eritroblasto que precipitam no citoplasma da célula e da MO - eritropoiese ineficaz
4. Os eritroblastos que conseguem escapar da destruição medular formam hemácias defeituosas
5. Resultado da: redução da síntese de Hb, da eritropoiese ineficaz (estimula absorção de ferro levando a hemossiderose/cromatose) e da hemólise crônica extravascular

Question 80

β-Talassemia MAJOR

(β0/β0) ou Anemia de Cooley

Answer 80

1. Ausência completa de cadeia β, com muita cadeia alfa livre causando destruição celular
2. Quadro inicia após 6 meses (HbF cai)
3. Anemia Grave
4. icterícia
5. Deformidades ósseas com proeminência maxilar (fácies talassêmicos/ de esquilo), aumento da arcada dentária superior, com separação dos dentes e bossa frontal
6. Baixa estatura, suscetibilidade a infecções, litíase biliar e úlceras maleolares
7. HEPATOESPLENOMEGALIA: hemólise crônica (hiperplasia reticuloendotelial) e eritropoiese extramedular (hiperplasia dos eritroblastos no baço e fígado)
8. Hemocromatose

Question 81

β-Talassemia MAJOR

(β0/β0 ou β0/β+) ou Anemia de Cooley

Answer 81

1. Rx de crânio: aspectos de expansão medular, adelgaçamento da cortical, alargamento da cavidade medular e imagem do “hair-on-end” ou cabelos na extremidades
2. Hemocromatose (intoxicação por ferro): aumento de Ferro pela hemólise, diminui produção de hemácias com ferro e transfusão crônica
3. 1. Hemocromatoses transfusional e eritropoiética por aumento da absorção intestinal de ferro acumulado
4. 2. Depósito no fígado, sistema endócrimo, pele e coração
5. 3. Coloração bronzeada da pele, hipogonadismo, DM e ICC refratária

Question 82

β-Talassemia MAJOR

(β0/β0) ou Anemia de Cooley - Tratamento

Answer 82

1. Transfusão Crônica (↓ anemia e ↓EPO): 5-10 ml/kg a cada 3-5 semanas (alvo Hb 10-12)
2. 1 Reposição de ácido fólico 1mg/dia
3. Quelante do Fe (deferoxamina SC ou deferasirox VO)
4. Esplenectomia: se ↑ nº de transfusão em 50% em um ano ou >200ml/kg/ano e deve ter <6-7 anos e ser imunizada para encapsulados
5. Transplante de medula (resposta muito melhor que na an. falciforme): crianças sem hepatomegalia e fibrose periportal tem maior chance

Question 83

β-Talassemia MAJOR
(β0/β0) ou Anemia de Cooley - Laboratório

*Predomínio de HbF (>95%)

Answer 83

1. Anemia grave MICROCÍTICA e HIPOCRÔMICA
2. VCM entre 48-72 fl (mais baixo de ferropriva) e CHCM entre 23-32 g/dl
3. Hemólise: ↑BI, ↑ LDH, reticulocitose (5-12%), ↓ haptoglobina
4. Hematoscopia: anisopoiquilocitos, com hemácias em alvo (leptócitos), hipocrômicas e um eritroblasto (hemácia nucleada))

Question 84

β-Talassemia Intermédia (β+/β+) ou não dependente de transfusão

*Mesmo laboratório que a major o que difrencia é o grau de anemia

Answer 84

1. Quadro mais brando
2. Diagnóstico mais tardio nas adolescência ou adulto
3. Anemia crônica com Hb 6-9g/dl
4. QC = major mas MUITO MENOS grave
5. Deformidades ósseas, icterícia intermitentes, litíase biliar recorrente e esplenomegalia moderada
6. Crescimento, desenvovlimento e fertilidade preservados
7. Aumento da absorção de ferro intestinal e sintomas de hemossiderose após 30 anos
8. TTO: Acompanhamento contínua de sintomas, fç cardíaca e sobrecarga de ferro
9. 1. Reposição de ácido fólico 1mg/d
10. 2. Quelante de Fe: ferritina >1000ng/ml

Question 85

β-Talassemia Minor ou Traço Betalassêmico
(β+/β ou β0/β)

• Heterozigotos
• Principal dxx é com anemia carencial ferropriva*

Answer 85

1. Se dois indivíduos com talassemia minor tiverem prole, tem a chance de 25% de ter β-talassemia maior ou intermédia, 25% de ser normal e 50% de ter o “traço”
2. ASSINTOMÁTICO
3. Laboratório: Anemia Microcíctica (VCM <75) e Hipocrômica. RDW NORMAL e cinética do Ferro NORMAL
4. 1. Hematoscopia: hemácias em alvo e pontilhado basofílico
5. TTO: aconselhamento genético

Question 86

Diagnóstico de β-Talassemia

Answer 86

1. Eletroforese
2. HbS alto e HbA2 (>3%) indica heterozigose para β+ talassemia (≠ da an. falciforme que está normal- 1-2%)
3. Se HbA1 detectável: β+ talassemia
4. Ausência de HbA1: heterozigose β0 talassemia
5. Na talassemia possui níveis persistentemente altos de HbF

Question 87

Alfatalassemia

Answer 87

1. Mais encontrada no sudeste da Ásia e na China e no Oeste da África (negros)
2. Alteração no cromossomo 16
3. Deleção de um ou mais gene alfa

Question 88

Genótipos da Alfatalassemia

*Sintomas só se manifestam com 3 deleções (Doença da HbH) ou 4 deleções (hidropsia fetal))

Answer 88

1. αα/α_ (1 deleção): Carreador assintomático
2. αα/__ (2 deleções): α-talassemia minor (heterozigoto α0 com depleção de ambos os gene α de um braço cromossomial)
3. α_/α_ (2 deleções): α-talasssemia minor (homozigoto α+ com deleção de apenas um gene α no braço)
4. α_/__ (3 deleções): Doença da HbH
5. __/__ (4 deleções): Hidropsia fetal (incompatível com a vida)

Question 89

Hidropsia Fetal
(__/__)

*Diagnóstico já é possível a partir da 10ª semana de gestação por biópsia do vilo coriônico

Answer 89

1. Deleções dos 4 genes α
2. Incompatível com a vida extrauterina
3. Natimorto ou nascimento com rapidamente fatal
4. Se nenhuma cadeia α as HbF se juntam e formam Hb Barts (γ4), sendo muito ávida por O2 não entregando esse para os tecidos
5. Anemia e hipóxia grave provocam falência cardíaca e dema fetal (hidropsia)

Question 90

Doença da Hemoglobina H

α_/__

Answer 90

1. Ausência de 3 genes α_/__
2. Compatível com a vida
3. Anemia, Microcítica e Hipocrômica, hemólise extravascular e moderada eritropoiese ineficaz
4. Esplenomegalia
5. Não necessita de hemotransfusões*
6. Cadeias beta livre não tem efeito tóxico (= as α) formando um tetrâmero de cadeias beta (β4) denominada HbH
7. Hematoscopia: corado por azul brilhante de cresil como pontilhado eritrocítico
8. TTO: hemotransufsão, quelação de Fe e esplenectomia + ác. fólico 1 mg VO/dia

Question 91

Alfatalassemia MINOR

α_/α_ ou αα/__

Answer 91

1. Assintomáticos
2. Anemia Microcítica e Hipocrômica
3. Aconselhamento genético
4. Não necessita tto

Question 92

Anemia de Diamond-Blackfan ou Aplasia Eritroide Pura

Answer 92

1. Anemia microcítica que vem associada a outras anormalidade congênitas (craniofaciais, cardíacas, oftalmológicas)
2. Microceafalia, orelha pequena, ptose palpebral, catarata

Question 93

Teste do Pezinho na Anemia Falciforme

Answer 93

1. FA: resultado normal e sem Doença Falciforme
2. FAS, FAC e FAD: pacientes com traço falciforme, traço C e Traço D respectivamente
3. FS,FSC e FSD: compatíveis com Doença Falciforme

Question 94

Causas de Esplenomegalia de grande monta

*Baço estende-se além de 8 cm da margem costa esquerda e/ou pesando 1kg (ou que atravessa a linha media ou chega à fossa ilíaca)

Answer 94

1. Anemia Hemolítica autoimune
2. Leucemias Crônicas (LMC e Leucemia de células pilosas)
3. Mielofibrose com metaplasia mieloide
4. Sarcoidose
5. Linfomas
6. Dç de Gaucher
7. Policitemia Vera
8. Hemangiomatoseesplênica difusa
9. Esquistossomose e Calazar

Question 95

Correção de Reticulócitos

Answer 95

1. Índice de reticulócitos corrigidos (avalia o grau de anemia): % reticulócitos x Ht/40 OU % reticulócitos x Hb/15
2. Índice de Produção Reticulocitária (Tempo de maturação reticulocitária): (% reticulócitos x Ht/40)/2 OU (% reticulócitos x Hb/15)/2
3. Se IPR >2 indica que reticulócitos estão mais de 2x aumentados
4. Causas de reticulocitose: anemia hemolítica e sangramento agudo (hiperprodução reticulocitária), e tratamento de anemias carenciais