Hemostasia e Plaquetas Flashcards
1
Q
Hemostasia Primária
A
- Principal ator: PLAQUETAS
- Função: Faz PARAR de sangram; “Tampão Plaquetário”
- Locais de Sangramento: SUPERFICIAL
- PELE: Petéquias < Púrpuras < Equimoses
- Mucosas: Gengiva, nasal, menorragia, hematúria, tubo digestivo*
- Modo de Sangramento: NÃO PARA de sangrar
2
Q
Hemostasia Secundária
*Hematoma = coleção de sangue
A
- Principal ator: FATORES DE COAGULAÇÃO
- Função: Impede VOLTAR a sangrar; “Rede de Fibrinas”
- Locais de Sangramento: PROFUNDO
- Subcutâeno, SNC
- Hematoma pós- vacina
- Hermatrose
- Hematoma dissecante profundo
- Modo de Sangramento: PARA, mas depois VOLTA a sangrar
3
Q
Hemostase
A
- Processo fisiológico encarregado de parar o sangramento, ao mesmo tempo que inicia o reparo dos tecidos
- 1ª e 2ª ocorrem simultaneamente, sendo que a 1ª estanca sangramento e a 2ª evita reesangramento
4
Q
Hemostasia Primária
*Plaquetas são estimuladas pelos agonistas palquetários: colágeno, epinefrina e trombina
A
- Adesão: Gliboproteinas = “ganchos” de fixação liberados pelo endotélio
- 1º Glicoproteína VI se liga fragilmente ao colágeno
- 2º Glicoproteína Ib se liga fortemente ao Fator de von Willebrand (tesoura moduladora de tamanho) estabilizando o tampão plaquetário*
- Ativação: plaqueta libera Tromboxane A2 e ADP (que ativam mais plaquetas)
- Trombina (fator III) prepara a plaqueta (ação na hemostasia 2ª)
- Agregação: Glicoproteína IIb/IIIa usa o fibrinogênio para unir as plaquetas
5
Q
Fator MAIS consumido
A
- FIBRINOGÊNIO (FATOR I)
6
Q
Hemostasia Primária - Exame
*TS: teste de Duke (lobo auricular) ou pele do antebraço (Ivy); não deve ser pedido de rotina no pré-operatório
A
- Problema na quantidade: Trombocitopenia/ plaquetopenia
- Exame: ↓ contagem plaquetária (N: 150.000 a 450.000/mm3)
- Problema na qualidade: Disfunção plaquetária
- Exame: ↑ tempo de sangramento (N: 3 a 7 minutos)
- TS só avalia FUNÇÃO se plaquetometria estiver normal*
7
Q
Plaquetas
*Hemostasia 1ª
A
- Múltiplos “buracos”: sistema canalicular aberto
- Grânulos citoplasmaquetário:
- Alfa: proteínas que ↑ adesividade (FvW, fibronectina, fibrinogênio) e cascata coagulação (Fator V), secreta PDGF (fator de crescimento)
- Densos: agonistas da ativação plaquetária (ADP e cálcio)
- Lisossomos
- Fragmentos celulares anucleados dos megacariócitos
- Vida média de 7-10 dias
8
Q
Hemostasia Secundária
A
- Via Intrínseca (ou sistema de contato): ativado após exposição do colágeno
- Via Extrínseca (sistema que simula uma lesão tecidual): ativado pelas céls subendoteliais que contêm fator tecidual
- Ambos iniciam e terminam juntos com a formação do fator Xa (protrombinase) nas Via Comum
9
Q
Fatores Dependentes de VITAMINA K
A
- Fator II (2)
- Fator VII (7)
- Fator IX (9)
- Fator X (10)
- Proteínas C e S (anticoagulantes)
- Vitamina K é necessária para carboxilação dos resíduos de ácido glutâmico dessa moléculas
10
Q
Via Intrínseca (hemostasia 2ª)
A
- Fatores atuantes: VIII (8), IX (9) e XI (11)
- CAPM (carga negativa) ativa fato XII (Hagerman) que converte pré-calicreina (PK) em calicreína (K) que aumenta fator XII que ativa XI em XIa
- Fator XIa converte fator IX em IXa (fator anti-hemofílico B ou de Christimas)
- Com ação do cálcio ionizado e do fator VIIIa, o IXa ativa o fator Xa (fator de Stuart) → Tenase da via intrínseca
11
Q
Via Extrínseca (hemostasia 2ª)
A
- Liberação do fator tecidual (FT) das céls subendoteliais (musc. liso, fibroblastos)
- Fator VII (pró-convertina) se liga ao TF na presença de Cálcio ionizado convertendo em VIIa
- VIIa ativa o fator V (Stuart) → Tenase da via extrínseca
12
Q
Via Extrínseca (hemostasia 2ª)
*Só tem ação do fator VII e do cálcio ionizado
A
- Liberação do fator tecidual (FT) das céls subendoteliais (musc. liso, fibroblastos)
- Fator VII (pró-convertina) se liga ao TF na presença de Cálcio ionizado convertendo em VIIa
- VIIa ativa o fator Xa (Stuart) → Tenase da via extrínseca
13
Q
Via Comum
- V, II,X I
- Fatores 1,2,5, 10
A
- Formada a partir do Fator Xa
- Fator Xa se liga ao fosfolipídeo plaquetário para converter o fator II (protrombina) em IIa (trombina), na presença de Cálcio ionizado e do fator Va → Protrombinase
- Fator IIa (Trombina) transforma fibrinogênio plasmático (fator I) em monômeros de fibrina formando rede de fibrinas
- Fator IIa (Trombina) ativa os fatores V (pró-acelerina), VIII, XIII e plaquetas
- Produzida no fígado, rins e MO é principal envolvido na megacariopoese e regulação plaquetas
- Ligações fibrina-fibrina são estabilizadas pelo fator XIIIa (fator estabilizador de fibrina)
14
Q
Função do Endotélio
A
- Mantém a fluidez do sangue
- Inibe a hemostasia primária (adesão, ativação e agregação plaquetário): produz óxido nítrico e “ADPase” prostaciclina e
- Interrompe a cascata da coagulação/ hemostasia secundária
- Estímulo à Fibrinólise: libera tPA (ativador tecidual do plasminogénio) transforma em plasmina (agente fibrinolítico endógeno)
15
Q
Endotélio Íntegro e bloqueio da Hemostasia Secundária
A
- Trombomodulina: forma um complexo com trombina que ativa proteína C, que passa a degradar fator VIIIa (intrínseca) e Va (via comum)
- Proteína S: inativa fatores Va, VIIIa e protrombinase (Xa)
- Molécula de heparan-sulfato
- Inibidor da via do fator tecidual: inibe complexo TF-VIIa-Xa
16
Q
Síndrome de resistência à proteína C ativada
A
- Trombofilia hereditária mais frequente na população (40-50%)
- Mutações genéticas do Fator V de Leiden que o tornam resistente à hidrólise exercida pela proteína C
17
Q
Deficiência Hereditária de proteína C
A
- Tromboembolismo venoso recorrente
- Purpura fulminais neonatal (CIVD)
- Necrose cutânea induzida pelo warfarin
18
Q
Endotélio Lesado
A
- Ação pró-coagulante (ao contrário do íntegro que é antitrombogênico)
- Corpúsculo de Weibel-Palade nas artérias da macrovasculatura
19
Q
Hemostasia Secundária- Exames
A
- PTTa (tempo de tromboplastina parcial ativado): alargado nas coagulopatias da via intrínseca e comum. (N = 25-35 seg)
- Tempo de Protrombina (TAP/TP e INR): alargado na via extrínseca/fator VII e via comum. (N= 10-13 seg)
- Tempo de Trombina (TT): alargado nos distúrbios do fibrinogênio (N = 5-15 seg)
- Fibrinogênio: (N >100 mg/dl)
- TT só avalia função se fibrinogênio estiver NORMAL***
20
Q
Trombocitopenia + PTTa e TAP normais
A
- PTI;
- PTT;
- SHU;
- Anemia aplástica;
- Leucemia;
- Hiperesplenismo
21
Q
Trombocitopenia + Coagulopatia (PTTA e/ou TAP alargado)
A
- Insuficiência Hepática com hiperesplenismo
- CIVD
- Uso de Heparina
22
Q
Plaquetometria normal + TS anormal (>10 min)
A
- Doença de von Willebrand (TS + PTTa alargados
) - Distúrbios da função plaquetária (raros)
- Adquiridos (uremia)
23
Q
Problema na Via Intrínseca
Fatores VIII, IX, XI
A
- PTTa alargado e TAP/INR normal
- Causas hereditária: Hemofilia A (VIII); B (IX) e C (XI); Doença de von Willebrand (redução fator VIII)
- Adquiridas: uso de heparina não fracionada e Anticorpos contra os fator VIII*, IX, XI (Hemofilia Adquirida)
- Deficiência de fator XII, pré-calicreína ou cininogênio de alto peso molecular alargam PTTa mas não se associam a sangramentos
24
Q
Problema na Via Extrínseca (Fator VII)
*Fator VII é o de meia-vida mais curta e o primeiro a cair
A
- PTTa normal e TAP/INR alterado
- Hereditária: fator VII (rarissimo)
- Hepatopatia/ Insuficiência Hepática (produz fatores de coagulação exceto VIII)
- Colestase (diminui Vit K)
- Drogas: Cumarínicos (anti-VitK com ação nos dependente Fator II, VII, IX, X)
- Prova da Vit K: dar VitK parenteral por 3 dias se normalizar INR é Colestase, mas se não normalizar é hepatopatia
25
Q
Problema na Via Comum (V, II, X, I)
A
- TAP e PTTa alargados
- Deve pedir Fibrinogênio e Tempo de Trombina: se anormais pensar em CIVD
- Fibrinogênio e TT normais: Insuficiência Hepatica; Deficiência de Vit K ou uso de cumarínicos
- Deficiências hereditárias: fibrinogênio; protrombina, fator X ou V
26
Q
TS, Plaquetometria, TAP e PTTa NORMAIS
A
- Doença de von Willebrand leve
- Hiperfibrinólise: fazer teste da Lise da euglobulina e aumento dos PDF (produção de degradação de fibrina)
- Deficiência de fator XIII e Disfibrinogenemia; fazer teste da solubilidade do coágulo a ureia 5M (molar)
27
Q
Trombocitopenia: Mecanismos
A
- Pseudotrombocitopenia (artefatual): falsa baixa contagem de plaquetas pelo aparelho Coulter (clumps decorrente do anticoagulante EDTA, satelismo, plaquetas gigantes e paraproteínas - IgA,G,M) confirmado pela contagem manual de plaquetas no sangue periférico
- Destruição periférica acelerada: principal causa* (mecanismo imune com PTI, LES,HIV e não imunes SHU,CIVD,PTT)
- Diminuição de sua produção pela MO: mielodisplasias, drogas, leucemia e anemia aplástica
- Trombopoiese ineficaz: anemia megaloblástica
- Distribuição anormal: maior sequestro esplênico (LMC, linfomas, Doença de Gaucher, hipertensão portal) e Diluicional (transfusão de hemácias)
28
Q
Púrpura Trombocitopênica Imune Idiopática (PTIi)
A
- Plaquetopenia e mais NADA (sem outra clínica além de sangramento e laboratório)
- Mais comum em crianças (autolimitado)
- Doença autoimune idiopática com produção de autoanticorpos antiplaqueta que opsonizam e aceleram a remoção pelo baço
- QC: sangramento, baço palpável discreto* (10%) e anemia (se muito sangramento)
29
Q
Púrpura Trombocitopênica Imune Idiopática (PTIi)
A
- Principal causa de plaquetopenia isolada
- Opsonização por IgG + Lise Esplênica
- Principal alvo: glicoproteínas IIb/IIIa e Ib/IX
- Inibe nova liberação de plaquetas pela MO
- QC: sangramento agudo, autolimitada e assintomático
- Geralmente ocorre 1 mês pós infecção ou vacina
- Pode apresentar artralgias
30
Q
Púrpura Trombocitopênica Imune Idiopática (PTIi)
A
- Diagnóstico de exclusão (medicamentos, LES, HIV,HCV,LINFOMAS) mas não é recomendado aspirado de MO
- Plaquetopenia (e mais nada)
- Hemostasia 1a: petéquias, equimoses, epistaxe, menorragia (<20.000/ml) e hemorragia cerebral, bolhas hemorrágicas na mucosa oral e/ou retinias (<5.000/ml)
31
Q
Púrpura Trombocitopênica Imune Idiopática (PTIi)
A
- PTI do adulto: doença crônica, predomínio em mulheres com início entre 20-40 anos que requer tto farmacológico
- PTI infantil: entre 2-5 anos, aguda, autolimitada e benigna s/ complicações que requer observação sem tto farmacológico
- PTI é a principal doença hematológica da infância
- Quadro sucede episódio de infecção viral ou vacinação
- Só 10-20% desenvolver PTI crônica (>12 meses)
- 4 80% dos casos resolvem em 3-6 meses independente de tratamento
32
Q
Preditores de Cronicidade da PTI
A
- Sexo feminino
- Início após a idade de dez anos
- Presença de outros autoanticorpos
33
Q
Púrpura Trombocitopênica Imune Idiopática (PTIi) - Tratamento
A
- Observação: maioria (se plaquetas > 20-30.000/ml e assintomático) e prevenção risco
- Prednisona 1mg/kg/d por 7-10 dias com desmame ± Imunoglobulina IV ± Trombopoetina (e Rituximab) ± Esplenectomia (se muito refratário)
- Reposição de Plaquetas: casos MUITO graves após tratamento acima refratário
4 Após esplenectomia apresenta melhoras na contagem de plaquetas num período de 10 dias após cirurgia
34
Q
PTI Secundária
A
- Drogas: sulfonamidas, quinina, ampicilina, fenitoína, procainamida
- Trombocitopenia gestacional e neonatal
- LES e outras autoimunes (tireoidites, miastenia gravis)
- HIV
- LLC
35
Q
PTI por Heparina (secundária)
A
- Ocorre em qualquer dose de Heparina
- Mais comum com heparina não fracionada
- Após 5-15 dias do início da droga
- Anticorpos contra heparinas se ligam ao fator 4 plaquetário (PF4)
- Opsonização e lise esplênica
36
Q
PTI por Heparina (secundária)
A
- Plaquetopenia e TROMBOSE venosa e TEP (síndrome do trombo branco)
- Conduta: Suspensão da Heparina ± Inibidor de trombina (dabigatran) ou Inibidor do fator Xa (rivaroxaban)
37
Q
Microangiopatias Trombóticas Difusas
A
- PTT
- SHU
- CIVD
- Síndrome HELLP
38
Q
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
A
- Oclusão trombótica disseminação da microcirculação que leva a anemia hemolítica microangiopática (com esquizócitos na perifería), trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre e insuficiência renal
- Mais comum em mulheres entre 20-40 anos
39
Q
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)- Fisiopatologia:
A
- Deficiência adquirida de ADAMST-13
- Acúmulo de Fator de von Willebrand de tamanho aumentado (maior agregação de plaquetas ao endotélio da microvasculatura)
- Ação dos microtrombos :
- Ativação e aumento do consumo plaquetário: Trombose e Trombocitopenia
- Isquemia de múltiplos órgãos
- Lise de hemácias com formação dos esquizócitos (fragmentos de hemácias)
40
Q
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) - Quadro Clínico
A
- Mulheres entre 20-40 anos
- Pêntade do PTT: pelo menos 3 abaixo
- Febre
- Plaquetopenia
- Anemia Hemolítica Microangiopática (com esquiócitos)
- Diminuição da consciência (sintomas neurológicos)
- Azotemia leve (insuf. renal)
41
Q
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) - Laboratorial
A
- Anemia hemolítica: ↓ haptoglobina; ↑LDH; ↑BI; reticulocitose, policromatofilia
- Intravascular: hematúria, hemossiderinúria
- Plaquetopenia
- Esquizócitos sangue periférico
- DX: Atividade do ADAMTS-13 diminuída ou biópsia (pele, gengiva, MO) com depósitos hialinos subendoteliais
42
Q
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) - Tratamento
A
- Plasmaférese (“limpar o plasma”) diariamente trocando-o por plasma fresco congelado
- Corticoide 2mg/kg/dia /Rituximab (reduzir formação de anticorpos)
- NÃO FAZER PLAQUETAS (piora trombose)
43
Q
Causas de Disfunção Plaquetária
*TS > 10 minutos e plaquetometria normal
A
- Hereditárias:
- Doença de von Willebrand
- Trombastenia de Glanzman: Falta IIb/IIIa
- Trombastenia de Bernard-Soulier: Falta Ib (macroplaquetas)
- Adquiridas: Uremia, drogas anti-plaquetárias (AAS,ADP), Mieloma Múltiplo e Waldenström, LMC, policitemia vera, mielodisplasias
44
Q
Disfunção Plaquetária - Trombastenia de Glanzman
hereditária
A
- Condição autossômica recessiva com agregação plaquetária defeituosa em resposta ao ADP, colágeno, trombina e adrenalina
- Deficiência da glicoproteína IIb/IIIa na agregação plaquetária (ligação do fibrinogênio)
- Crianças <5 anos
- Diátese hemorrágica
- Dx: TS >10’, plaquetas normais
- TTO: transfusão de plaquetas de repetição
45
Q
Disfunção Plaquetária - Trombastenia de Bernard-Soulier (hereditária)
A
- Autossômica recessiva muito rara
- Deficiência da glicoproteína Ib, responsável pela ligação do fator de von Willebrand durante adesão plaquetário ao subendotélio
- Plaquetas GIGANTES ou Linfocitoides com trombocitopenia leve
46
Q
Disfunção Plaquetária Adquirida - Urêmica
A
- Toxinas nitrogenadas (ác. guanidinossuccínico) diminui ativação, agregação e adesividade plaquetária
- Sangra pele, mucosas e tubo digestivo
- Anemia com Ht <24% piora função de plaquetas
- TTO: diálise (uremia) + transfusão ou eritropoetina (melhorar Ht)
- Crioprecipitado e desmopressina ou DDAVP melhora adesão das plaquetas por aumentar atividade do FvW
47
Q
Disfunção Plaquetária Adquirida - Drogas antiplaquetárias
A
- AAS: inibe irreversível plaquetas (ação por 5-7 dias), sangramento ocorre em defeitos de coagulação e Doença vWb
- AINEs: inibe reversível bloqueando síntese de Pg, dura 48h
- Clopidogrel e ticlopidina: inibe ativação plaquetário
- Tirofibana, eptifibatide: inibe GP IIb/IIIa são mais potente antiplaquetários se sangramento suspender droga e transfundir
- Penicilias: transitório
48
Q
Doença de von Willebrand
A
- Distúrbio da hemostasia primária (adesão plaquetária) mas com algumas características de coagulopatia devido interação entre FvW e fator VIII
- Desordem hemorrágica Hereditária mais comum (1% da população)
- FvW é sintetizado pelo endotélio e faz adesividade plaquetária e formar um complexo com fator VIII impedindo qu este seja depurado rapidamente
- Desordem herdade quase sempre com padrão autossômico dominante (história familiar +)
49
Q
Doença de von Willebrand - Tipos
A
- Tipo 1 (80%): dos casos, com redução leve a moderada nos níveis do FvW (50% da atividade ou 0,5 mg/dl), mais assintomática
- Tipo 2 (15%): defeito qualitativo do fator ou no tamanho dos multímeros pode ter trombocitopenia
- Tipo 2A: deficiência dos multímeros de peso alto e intermediário
- Tipo 2B: só multímeros de alto peso (adesão exagerada às plaquetas)
- Tipo 3: muito rara com ausência total do FvW com atividade do fator VIII muito baixa. Único tipo d herança autossômica recessiva e com diátese hemorrágica grave (= hemofilia)
50
Q
Doença de von Willebrand - Tipos
A
- Tipo 1 (80%): ↓ leve do FvW com exames NORMAIS
- Tipo 2 (15%): Níveis normais (↓ qualidade) mas com TS alargado
- Tipo 3 (<5%): ↓ grave do FvWb com disfunção de plaquetas com TS alargado e PTT alargado (por degradação rápida do fator VIII por falta de FvWb) atua na via intrínseca. Tem ação na hemostasia 1a e 2a (semelhante a hemofilia A).
51
Q
Doença de von Willebrand - Clinica e Laboratorial
A
- Maioria forma leve (tipo 1): sem hemorragia espontânea, só após trauma ou procedimento invasivo (extração dentária, cirurgia) → exames normais
- Moderados (tipo 2): equimoses, após diminutos traumas, sangramentos em mucosas ou GI → TS alargado
- Grave (tipo 3): hemartrose, sangramento para cavidades, tendões, grupamentos musculares (hemostasia 1a e 2a) → PTT e TS alargado
- Dx: Teste da ristocetina (agregação plaquétaria prejudicada) ou ELISA (sorológico) medida da atividade do FvWb
52
Q
Doença de von Willebrand - Tratamento
A
- Leve (tipo 1) ou prevenção: Desmopressina (DDAVP) EV, SC ou intranasal faz o ↑ liberação de FvW → não fazer nos tipos 2 e 3 e evitar várias doses devido taquifilaxia e hiponatremia
- Sangramento Grave: Crioprecipitado (rico em FvW) ± Fator VIII (Humate-P)
- Evitar drogas antiplaquetárias (AAS e AINE)
- Para procedimento dentários ou outros: profilaxia com Antifibrinoliticos (EACA e ác. tranexâmico) que inibem ativação do plasminogenio aderido à fibrina
53
Q
Hemofilias A e B (Hemostasia 2a)
A
- Distúrbios da coagulação (hemostasia 2a) hereditário com herança ligada ao sexo (cromossomo X), sendo quase exclusivamente do sexo masculino.
- A hemofilia A (diminuição de fator VIII) é a mais comum
- Se mãe com carreador possui 50% de chance de passar ao filho, sendo 65% a historia familiar positiva
- Hemofilia A (diminuição fator VIII) e B (fator IX)
- Hemofilia A possui a forma grave (70%), com atividade do fator VIIIa <1% do normal
- Hemofilia B a forma grave reponde por 20-45%
- Plaquetometria, TS, e TAP normais
54
Q
Hemofilias A e B- Quadro Clínico, Laboratorial e Dx
A
- Se parto traumático (fórcipes e a vácuo): sangramento intracraniano
- Grave: início com 2-4 anos (deambulação) com hermatrose (monoartrite de grandes articulações mais comum em joelhos*, tornozelo e quadril) que pode levar anquilose e deformidade articular
- Hematoma após vacina e orofaríngeo (obstrução de VA)
- Hematomas intramusculares compressivos de nervos/Sd. Compartimental
- Hematomas retroperitoneais e psoas, sangramento GI e geniturinário (hematúria)
- PTTa alargado (via intrínseca)
- Dx: ensaio especifico para fatores VIII e IX
55
Q
Hemofilias A - Tratamento
A
- Fator VIII purificado (inativação de agentes infecciosos por detergente ou calor) e fator VIII recombinante;
- 1 A dose deve ser calculada p/ manter atividade do fator VIII entre 25-50% nas hermatroses ou sangramento moderados, 15-20% nos leves e 50% nos grave com hemorragia intracraniana e preparo cirúrgico
- Hemorragia branda: DDAVP (desmopressiva) que aumenta atividade do fator; Antifibrinolíticos (EACA, tranexâmico) se fazer procedimentos
- 1 Antifibrinolíticos são contraindicados na hematúria por risco de formar coágulos obstrutivos do sistema uroexcretor
56
Q
Hemofilia B - Tratamento:
A
- Reposicao de fator IX purificado e fator IX recombinante (1a escolha)
- Concentrado do complexo protrombínico parcial (contém fatores II, IX e X) → Risco de eventos tromboembólicos (opção terapêutica )
57
Q
Hemofilia C
A
- Deficiência do fator XI é uma desordem autossômica recessiva, mais comum em judeus sefarditas
- O fator XI é o único do sistema de contato (fator XI, XII, pré-calicreína e CAPM) que provoca sangramento quando ausente ou com atividade diminuída
- Sangramentos espontâneos, hermatroses, intracerebrais e intramusculares são extremamente raros
- Sangramento excessivo se atividade <20%
- TTO: Fator XI recombinante (risco de episódios trombóticos)
58
Q
Deficiência de outros fatores
A
- Maioria herança autossômica recessiva e são mais raros
- TTO de fatores II, X, V e VII: plasma fresco congelado
- TTO afibrinogenemia: crioprecipitado
59
Q
Problema na Hemostasia Secundária: Deficiência de Fator XIII
*Sangramento secundário + PTT e TAP(INR) normais
A
- Autossômica recessiva rara e só age no vivo (e não in vitro)
- Sangramento desde o nascimento (pelo cordão umbilical) e evolui para hemorragia grave
- TT, Fibrinogênio, PTTa e TP normais
- Dx: teste da solubilidade do coagulo à ureia (teste da ureia) positivo
- Reposição profilática: plasma fresco congelado
60
Q
Deficiência de Vitamina K (Hemostasia 2a Adquirida) - Estados deficitários
- Alteração da função dos fatores II, VII, IX e X, e dos anticoagulantes proteína C e S
A
- Recém-nato (Desordem hemorrágica do RN): baixa reserva de Vit K e propensos à carência os prematuros e aleitamento exclusivo materno (pobre Vit K) pode ser prevenida com aplicação parenteral de Vit K 1mg
- Paciente debilitado em uso de ATB: Vit K vem por parte de bactérias da flora intestinal e de alimentos ricos em folhas verdes e exige sais biliares para absorção intestinal por ser lipossolúvel
- Síndromes de má absorção intestinal
- Colestase e hepatopatias
61
Q
Deficiência de Vitamina K (Hemostasia 2a Adquirida) - Laboratorial
A
- Fator VII tem menor meia-vida, logo fica deficiente na carência de Vit K, assim o TP/INR alarga mais e muito antes do PTTa
- Fatores II (hipoprotrombinemia), IX e X também alargam PTTa
- TTO: reposição da vitamina K 10 mg parenteral SC ou EV (IM pode fazer hematoma) e se urgência hemorrágica fazer plasma fresco congelado
62
Q
Problemas com uso de Heparinas
*HNF causa sangramento, trombocitopenia imune, osteoporose (ativa osteoclastos), urticaria, broncoespasmo
A
- Heparina se liga ao anticoagulante antitrombina III, aumenta atividade antitrombina e antifator Xa e, em menor escala anti-IXa, XIa e XIIa (inibe via comum e intrínseca)
- Alargamento PTTa (fazer monitorização só na HNF, HPBM não alarga) na via intrínseca
- HNF inibe igualmente a trombina (IIa) e fator Xa e a HBPM inibe mais a Xa e fracamente a trombina
- TTO no Sangramento Leve: reduzir infusão ou suspender (meia vida curta de 0,5-1h)
- Sangramento Moderado a Grave: Suspende E iniciar Sulfato de Protamina (Cada 1 mg antagoniza 100 UI de HNF ou 1 mg HBPM)
63
Q
Problemas com Cumarínicos (Warfarin)
Preferir em relação aos NOACs se: tto está dando certo, INR controlado, custo, dispepsia e ClCreatinina ≤ 30ml/min
A
- Inibidores de Vit K (II, VII, IX, X, anticoagulantes proteína C e S)
- Fator VII e proteína C tem menor meia-vida sendo deletados nas primeiras 24-48h do uso
- TP/INR é o primeiro a alargar (via extrínseca)
- Nas primeiras 48h o cumarínico pode ter efeitos pró-coagulantes piorando a trombose ou provocando necrose cutânea hemorrágica pela trombose de pequenos vasos (WISN)
- Dose de cumarínicos deve ser ajustada com TAP(INR) que deve ser entre 2-3 e entre 3-4 se maior risco tromboembólico, próteses valvares metálicas em posição mitral
64
Q
Problemas com Cumarínicos (Warfarin) - Drogas que alteram sua função
A
- Aumentam seu efeito: ATB orais, Sulfametoxazol-trimetropim, sulfas, salicilatos, amiodarona*, quinidina, alopurinol, dissulfiram, etanol, omeprazol, cimetidina, miconazol
- Inibem seu efeito: barbitúricas, Carbamazepina, rifampicina, fenitoína, griseofulvina, hidróxido de alumínio, vitamina K, ACO, estrogenios
65
Q
Problemas com Cumarínicos (Warfarin) - Tratamento
A
- INR >9-10 e/ou Sangramento leve: Suspender + Vit K VO
- Sangramento grave: Suspender + Plasma fresco congelado ou Complexo Protrombínico + Vit K IV 5-10mg
- Sem Sangramento INR< 5: apenas suspender warfarin até normalizar INR e retornar warfarin com dose reduzida
- 1 Sem Sangramento INR 5-9: suspender warfarin e acrescentar baixa dose oral de Vit K e retornar com dose reduzida (reduzir 10-15%)
- Sem sangramento INR entre 10-19: suspender warfarin e administrar Vit K 5 mg VO e retornar com dose reduzida
- Sem sangramento INR >20: suspender warfarin e administrar Vit K 10 mg EV e retornar com dose reduzida
66
Q
Conduta em paciente em uso de cumarínicos e procedimento cirúrgico
A
- Cx/procedimento de emergência: suspender cumarínico e administrar plasma fresco congelado + Vit K IV ou SC (5-10mg)
- Cx de emergência em 1-4 dias: suspender cumarínico e administrar Vit K VO 2-4mg
- Cx eletiva com baixo risco de trombose: suspender cumarínico 5 dias antes e liberar se INR <1,5 e atividade de protrombina >50%
- Cx eletiva com alto risco de trombose: suspender cumarínico 5 dia antes e iniciar HNF ou HBPM 12h após e suspender horas antes do procedimento liberar se INR <1,5 e atividade de protrombina >50%
- 1 Alto risco: prótese valvar, FA de alto risco, hipercoagulabilidade com hx de evento tromboembólico
67
Q
Novos Anticoagulantes Orais (NOACs)
- Se sangramento leve para ambos: medidas de compressões locais + Ac. Tranexâmico
- Não precisam de monitorização: TAP/INR
- Usados: prevenção de embolização na FA, prevenção e tto de TVP, TEP
A
- Inibidor direto da TRombina: DabigaTRam (Pradaxa)
- Único que possui antídoto: Idarucizumab
- Sangramento GRAVE: Idarucizumab + Ac. Tranexâmico + Diálise + Carvão ativado + Complexo Protrombínico/plas
- Inibidores diretos do fator Xa: rivaroXAban (Xarelto); apiXAban (Eliquis) e edoXAban (Lixiana)
- Sangramento grave: Complexo protrombínico/plasma + Ac. Tranexâmico
68
Q
Problemas com Trombolíticos
A
- Convertem plasminogênio em plasmina
- Alto risco de sangramento
- Estreptoquinase, alteplase
- TTO: crioprecipitado ou plasma fresco congelado em conjunto com antifibrinolítico (EACA, ác. Tranexâmico)
69
Q
Doença Hepática
A
- Sintetiza todos fatores de coagulação (exceto fator VIII)
- Plasma fresco congelado (repõe os principais fatores de coagulação deletados)
- Os que vão para cirurgia/procedimento mesmo sem sangramento deve repor plasma fresco congelado para manter INR <1,5 e atividade protrombina >50%
70
Q
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) ou Coaulopatia de Consumo ou Desfibrinação
A
- Desordem adquirida da hemostasia relacionado a sepse por Gram-negativos; DPP; Feto morto retido; embolia amniótica; neoplasias malignas (adenocarcinoma mucinoso, LMA promielocítica M3); politrauma; grande queimado; hemólise intravascular aguda
- Possuem um prognostico ruim
- TTO deve ser tratar a causa
- TTO sangramento: reposição de plaquetas (se <50.000/mm3), plasma fresco congelado e crioprecipitado (manter fibrinogênio >100 mg/dl)
71
Q
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) - Fisiopatologia
*Microtrombos de fibrina (≠ da PTT)
A
- Liberação de fator tecidual com formação de fibrina em vários microvasos consumindo plaquetas, fatores coagulação, destruindo hemácias e obstruindo vasos (gangrena periférica)
- Lesão capilar (anemia hemolítica microangiopática): Hemólise + Esquizócitos
- Consumo plaquetário: ↓ plaquetas e ↑ TS
- Consumo de fatores de coagulação:↑TAP e ↑ PTT; ↑ Tempo de Trombina; ↓ fibrinogênio*
- Microtrombos de fibrina com isquemia sistêmica: fibrinólise com ↑ PDF e ↑ ↑ D-dímero (liberado pelos polímeros de fibrina)
72
Q
CIVD - Formas:
A
- Forma Aguda: relacionado à sepse, trauma, complicações obstétricas, LMA.
- O consumo de fatores de coagulação e plaquetas não consegue ser compensado por um aumento da produção hepatica e medular.
- Se manifestam muito mais com sangramento
- Forma Crônica: relacionado a tumores sólidos secretores de fator tecidual (geralmente tratados com heparina)
- Como há resposta compensatória hepatica e medular, o consumo excessivo de fatores de coagulação e plaquetas é resposto
- As manifestações principais são repetidas tromboses
73
Q
CIVD - Clínica e Laboratorial
A
- Hipofibrigenemia (<70-100 mg/dL)
- Aumento dos PDF, especialmente o d-dímero
- Alargamento do PTTa, do TP e do TT
- Trombocitopenia
- Anemia hemolítica com esquizócitos
- Pode ocorrer hemorragia com micro trombose difusa, IRA, disfunção hepatica, depressão sensório e gangrena de dígitos
- Apoplexia suprarrenal (Sindrome de Waterhouse-Friderischsen) é clássica da CIVD por meningococcemia levando ao choque refratário
74
Q
Tratamento da Hemostasia Secundária
A
- Plasma: todos os fatores
- Crioprecipitado: rico em fibrinogênio, VIII (8), FvWB
- Complexo Protrombínico: II (2), VII (7), IX (9) e X (10)
- Se coagulopatia não melhorou com PLASMA:
- Dx: Inibidor de Fator (hemofilia adquirida geralmente por fator VIII)
- Conduta: Complexo Protrombínico
75
Q
Inibidores circulantes de fatores de coagulação
A
- Aparecimento de autoanticorpos antifator VIII (do tipo IgG) inativando esse fator
- Ocorre em: hemofílico A que recebeu componentes do sangue; Puérpera; LES; imunodeficiencias
- Diástase hemorrágica: hematoma dissecante profundo, hermatrose
- PTTa alargado e TP normal
- Quadro agudo e autolimitando ou se cronificar
76
Q
Inibidores circulantes de fatores de coagulação - Dx e TTO
A
- Suspeita quando adição de plasma não corrige o PTTa do paciente
- Refratário à crioprecipitado, plasma fresco congelado ou fator VIII purificado (anticorpo inibe fator VIII exógeno também)
- Manejo: completo Protrombínico (pequenas quantidade de fatores II, IX e X ativados, “bypassando” o fator VIII na cascata de coagulação)
- Plasmaférese e imunossupressores podem ser necessários nos casos crônicos e refratários
77
Q
“Mais Mais” das Transfusões
A
- Reação MAIS comum: FEBRE (reação febril não hemolítica)
- Reação alérgica/anafilática é MAIS comum com: PLASMA
- Contaminação Bacteriana MAIS comum:
- Hemácias: Yersinia, Serratia, Acinetobacter e Pseudomonas
- Plaquetas: Staphylococcus e Enterobacteriaceae
- Contaminação Viral MAIS comum: Hepatite B depois C
78
Q
Causa MAIS COMUM de reação transfusional fatal:
A
- Lesão pulmonar aguda,
- Relacionada à Transfusão (Trali)***,
- Lesão aguda da membrana alveolocapilar pulmonar
- Sintomas: febre, dispneia,diminuição da SatO2, infiltrados bilaterais e HIPOTENSÂO arterial
79
Q
Transfusion related acute lung injury (TRALI)
- Principal causa de morte relacionada à hemotransfusão
- Mais em doadoras multíparas (↑ chance aloimunização contra HLA)
- Reação Imune
A
- Anticorpos do doador contra leucócitos do receptor → reação inflamatória pulmonar que ↑ permeabilidade → EAP não cardiogênico
- QC: Início súbito <6h; dispneia e FEBRE; PA normal ou ↓; Sem Turgência jugular; BNP normal; infiltrado bilateral Rx
- FR: doadoras multíparas*, tabagismo, etilismo, transp. hepático
80
Q
Transfusion relates circulatory overload (TACO)
*Reação não imune
A
- Sobrecarga circulatória associada à transfusão (idosos, cardiopatas, ↑ volume transfundido) → EAP cardiogênico
- QC: Início gradual; dispneia e SEM febre; PA normal ou ↑, Com Turgência jugular; BNP elevado; infiltrado bilateral Rx
- Prevenção: infusão IV elnta
- TTO: suspensão temporática com diureticos e VNI
81
Q
Transfusion Related Immunomodulation (TRIM)
A
- ↓ da atividade cas células NK e de macrófagos. Ativaão de células “T” supressoras
- QC: ↑ 7-10x nas taxas de infecção. ↑ das taxas de recorrência de câncer
82
Q
Concentrado de hemácias filtradas (ou leucorreduzidas ou leucodepletado)
“Filtros de leucócitos” reduzindo as céls brancas
A
- Prevenção de reações a componentes leucocitários
- Evita a aloimunização de pacientes cronicamente transfundidos contra o HLA e transmissão do CMV
- Evita reações transfusionais febris não hemolíticas quando estas já ocorreram
- Evita liberação de citocina pirogênicas ao ataque dos leucócitos do doador, devendo ser dado antitérmico e interromper transfusão com bom prognósotico
83
Q
Concentrado de hemácias Irradiadas
A
- Redução do risco de doença “enxerto contra hospedeiro”
- Elimina os linfócitos T do doador
- Indicado para imunodeprimidos e doador e receptor forem parentes de 1º grau
- Doenças ExH: maior risco de aplasia de medula e pancitopenia (em relação ao transplante) com início dos sintomas 8-10 dias após transfusão
- Mau prognóstico e resistente ao tto
84
Q
Concentrado de hemácias lavadas
Remoção do plamas (20% do volume da bolsa)
A
- Prevenção de reações às proteínas plasmáticas
2. Indicações: reações alérgicas à transfusão ou pacientes com deficiência de IgA sem doadores (urticária)
85
Q
Transfusão de Plaquetas : 1 U/ 10kg
A
- Terapêutica: <50.000mm3 com sangramento ativo (Exceção: PTI por heparina, PTT)
- Disfunção plaquetária (TS >10-12min)
- Uso de anti-plaquetários
- Pós-op Cardíaca + CEC com plaquetas <100-150.000
- Profilática: <20.000/mm3 se tem febre ou infecção
- <10.000/mm3: Sempre
- Pré-op + plaquetas <50.000
- Neurocirurgia ou oftalmológica + plaquetas <100.000
86
Q
Causas de Trombofilia: Tríade de Virchow
A
Estase + Lesão Endotelial + Hipercoagulabilidade
87
Q
Causas de Trombofilia - Hereditárias
A
- Fator V de Leiden: resistência à proteína C (é a MAIS comum trombofilia hereditária em descendentes europeus e associada à TVP)
- Mutação no gene da protrombina
- Deficiência de anticoagulantes: Antitrombina III, Proteínas C e S (dependentes de Vit K)
- Hiper-homocisteínemia: Arterial + venosa
88
Q
Causas de Trombofilia - Adquiridas
A
- Câncer
- Puerpéro
- Síndrome nefrótica
4.Síndrome do anticorpo antifosfolipído
(ARTERIAL + venosa)
89
Q
Antígenos x Anticorpos
A
- Aloimunização: imunização contra antígenos do sangue do outros/doador
- Aloanticorpos: formação de
- Compatibilidade ABO é o 1º pré-requisito para transfusão bem-sucedida
- 2º é o Rh: - que recebe + faz 1º uma poderosa aloimunização mas só faz nas exposições subsequente a reação hemolítica transfusional ou hemolítica perinatal (IgG cruza placenta)
90
Q
Testagem pré-transfusão
A
- Tipagem sanguínea em 2 etapas
- Screening de aloanticorpos ou pesquisa de anticorpos irregulares (PAI): avalia aloanticorpos antieritrocitários
- Prova cruzada: se não ocorrer aglutinação há compatibilidade ABO e Rh
91
Q
Hemocomponentes
*Não há estoque de sangue total, sendo fracionado para abranger mais pessoas
A
- Concentrado de hemácias: 1 CHA aumenta a Hb em 1 g/dl (↑ Ht em 3%) → mantém 4ºC na geladeira por 35-42 dias
- Concentrado de plaquetas (por aférese é de um único doador e randômicas são de vários): ↑ plaquetometria em 5.000-10.000/mcl após 24h → mantido temp. ambiente (20-22ºC) por 5 dias
- Plasma Fresco Congelado: ↑ 2% na atividade de TODOS fatores da coagulação
- Crioprecipitado: rico em fibrinogênio, fator VIII e FvW
- Tanto PFC e Crioprec. são congelados a -18ºC e tem validade de 1 ano (menos faltam)
92
Q
Testagens obrigatórias no sangue doado
A
- Sífilis
- Doença de Chagas
- Hepatites B e C
- HIV
- HTLV I e II
- Testagem de CMV só em casos específicos (anti-CMV negativo)
93
Q
Reação Hemolítica Transfusional Aguda
A
- Aloanticorpos contra hemácias transfundidas → hemólise IV
- Principal causa: incompatibilidade ABO
- Início após transfusão de for no acesso, febre, taquipneia, hipotensão, dor peito e flancos e urina escura
- Marcadores de hemólise e CIVD e Coombs direto +
- Manejo é hidratar, depois furosemia para impedir NTA
94
Q
Hemotransfusão Maciça - Complicações:
Troca da volemia por CHA >8-10 bolsas/24 horas
A
- TACO
- Hipotermia
- Diátese hemorrágica: hipotermia + trombocitopenia e coagulopatia dilucional
- Hipercalemia e hipocalcemia
- Alcalose metabólica
95
Q
Indicações de uso de concentrado de hemácias de adulto
1 bolsa de CH eleva 1g/dl de Hb e 3% de Ht
A
- Hemorragia aguda: perda volêmica >30% (>1.500 ml), instab. hemodinâmica, hemorragia ininterrupta ou dç cardiorrespiratória/ cerebrovascular crônica com perda volêmica >15%
- Pré e peroperatório: Hb <8 ou Ht <24% se perda sanguínea ≥250ml/h ou ≥1L ou distúrbio de hemostasia
- Hb <10g/dl ou Ht <30% se perda prevista ≥250ml/h ou ≥1 L com comorbidades (Dç cardiorrespiratória ou cerebrovascular)
- Em todos com Hb <7 g/dl ou Ht <21%
- Anemias Descompensadas: ICC, angina, alteração sensórios
- Hb <7g/dl ou Ht <21% se previamente hígido
- Hb<9 g/dl ou Ht <27% se comorbidades crônicas
96
Q
Indicações do uso de Plasma Fresco Congelado
A
- Só se sangramento por coagulopatia
- Se fizer procedimento invasivo e INR>1,5 e ativ. protrombina <50% ou PTTa>55 s
1. Intoxicação por cumarínicos
2. Insfuf. Hepática
3. CIVD
4. PTT
5. Coagulopatias hereditárias (exceto hemofilia A)
97
Q
Valores de Referência do Coagulograma
A
- TAP: 10-15 segundos
- INR: 0,8 a 1
- PTTa: 20-45 segundos
- TS: 3-7 minutos
- Plaquetas: 150.000 a 450.000/mm3
98
Q
Suspeite de Pseudotrombocitopenia pedir:
A
Contagem de plaquetas em tubo com citrato
