Lésion ligamentaire du genou -357 Flashcards
Pivot central
LCA : freine la translation antérieure pour le genou en charge (= en extension )
=> intra-articulaire et intra-synovial
LCP : freine la translation postérieure en flexion ( PAS d’action sur le genou en charge )
=> intra-articulaire mais extra-synovial
=> Plus gros ligament intra-articulaire du corps
Plan capsulo-ligamentaire externe
LLE = LCL
+
PAPE
=> freine la rotation interne ( pour le plan postero-médial ) et le varus
Plan capsula-ligamentaire interne
LLI=LCM ( plan profond = femoro-ménisco-tibial et plan superficiel = fémoro-tibial )
+
PAPI
=> freine la rotation externe (pour le plan postero-médial ) et le valgus
Quels sont les muscles de la loge postérieure de la jambe ?
3 ischio-jambiers :
Semi-tendineux
Semi-membraneux
Biceps fémoral
Coques condyliennes
Médiales et latérales
=> freinent le recurvatum
Quels sont les ligaments qui ne cicatrisent spontanément que de manière très rare ?
LCA et le plan latéral
Mécanisme lésionnel d’une lésion du plan médial ?
- Valgus forcé ( genou à 30 ° de flexion )
ou - Choc direct sur la face latérale du genou
=> Le + svt rupture du faisceau superficiel ( à son insertion fémorale +++)
Conséquences d’un traumatisme en torsion valgus-flexion-rotation externe ( VALFE ) ?
Séquence lésionnelle : fonction de l’énergie du trauma
- Lésion du PAPI +++ et du LLI
- Triade antero-interne = LCA + LLI + PAPI
- Pentade interne = LCA + LLI + PAPI + LCP + Coques
- Luxation latérale du genou
Ce mécanisme atteint aussi le ménisque interne
Conséquences d’un traumatisme en torsion varus-flexion-rotation interne ( VARFI ) ?
Séquence lésionnelle : fonction de l’énergie du trauma
- Rupture du LCA
- Triade antero-externe : LCA + LLE + PAPE
- Pentade externe : LCA + LLE + PAPE + LCP +Coques
- Luxation médiale du genou
Ce mécanisme atteint aussi le ménisque externe
Mécanisme lésionnel d’une lésion du plan latéral ?
Traumatisme en varus ( très rare de manière isolée )
genou à 30 ° de flexion
Mécanisme lésionnel d’une lésion isolée du LCA ?
Traumatisme appuyé +++ : contraction du quadriceps qui met en tension le LCA , associée à une rotation interne de jambe (ski )
Traumatisme non appuyé : Hyperextension active du genou ( shoot ) : rupture par translation antérieure du tibia par contraction brutale du quadriceps
Mécanisme lésionnel des lésions isolées du LCP :
Choc direct antéro-postérieur genou fléchi à 90 °
=> syndrome du tableau de bord
Quelles sont les luxations les plus fréquentes du genou ?
Postérieures ++++
rarement antérieures ou latérales
Niveau de gravité d’une lésion ligamentaire du genou ?
◻ Entorse grave: toute lésion du pivot central (LCA/LCP) isolée ou complexe
◻ Entorse bénigne: lésion des ligaments périphériques (LLI/LLE)
Quelles sont les entorses du genou les plus fréquentes ?
◻ Entorses bénignes (LLI/LLE)»_space; entorses graves (LCA/LCP)
◻ Parmi les entorses graves: atteinte LCA»_space; LCP
Épidémiologie des lésions ligamentaires du genou :
◻ Typiquement: adulte jeune / de sexe masculin (ratio: 4/1) / sportif
◻ Sports à pivots +++: ski / football / sports de combat / basket, etc.
◻ Traumas: AVP / « syndrome du tableau de bord »
Quels sont les signes fonctionnels en faveur d’une entorse bénigne :
△ Pas de craquement ni de déboitement
△ Impotence partielle / secondaire / marche possible
Quels sont les signes fonctionnels en faveur d’une entorse grave :
△ craquement audible / déboitement au trauma
△ impotence totale / immédiate / persistante
Quels sont les signes cliniques en faveur d’une entorse grave :
△ Choc rotulien = hémarthrose précoce (!! non éliminée si absence)
△ Recurvatum à l’extension = rupture des coques condyliennes
△ Pouls poplité : surtout en cas de luxation du genou / gravité ++
Qu’évoque un avalement de la tubérosité tibiale antérieure ?
Lésion du LCP ( action des ischio-jambiers )
Que faut-il vérifier avant de faire le testing ligamentaire devant un traumatisme du genou EN AIGU ?
Éliminer une lésion osseuse par des radios
Quand évoquer une lésion des coques condyliennes ?
△ Recurvatum à l’extension = rupture des coques condyliennes
△ Normalement en extension complète aucun mvt n’est possible le genou étant verrouillé par les coques condyliennes
=> laxité en varus/extension = atteinte du PAPE
=> laxité en valgus/extension = atteinte du PAPI
Comment examiner une laxité dans le plan frontal ?
En flexion : les points d’angles postérieurs sont détendus permettant l’examen isolé des LLI et LLE
En extension : aucun mvt n’est possible le genou étant verrouillé par les coques condyliennes
Quels ligaments sont explorer par le testing frontal :
LLE/LLI
Quels ligaments sont explorer par le testing sagittal :
LCA/LCP
Quels tests pour explorer le LCA ?
Test de Lachman-Trillat
Tiroir antérieur à 60/90 °
Ressaut rotatoire
Quels tests pour explorer le LCP ?
Tiroir postérieur à 60/90 °
Test de Lachman-Trillat :
Tiroir antérieur en flexion à 10-20 °
PATHOGNOMONIQUE d’une rupture du LCA
- Arrêt dur (net) → pas de rupture du LCA ( △ peut aussi traduire la réduction d’un tiroir postérieur dans le cadre d’une lésion du LCP )
- Arrêt mou (progressif) → rupture du LCA (arrêt par les PAP)
Tiroir antérieur à 60-90 °
Moins sensible pour le diagnostic d’une rupture isolée du LCA
- un tiroir antérieur majoré en rotation médiale évoque une lésion du PAPE
- un tiroir antérieur majoré en rotation externe évoque une lésion du PAPI
Quels sont les différents tests qui explore le ressaut rotatoire ?
- Test de Macintosh
- Jerk Test
- Slocum
- Lemaire
Test de Macintosh
Décubitus dorsal => valgus + Rotation interne du genou
Progressivement tu fléchis le genou
=> translation antérieure automatique du tibia contrôlée par le LCA
=> SI RUPTURE => Plateau tibial externe se luxe en avant
=> Lorsque flexion = 20° => Mise en tension du tractus ilio-tibial
=> Rappel du plateau tibial externe vers l’arrière = RESSAUT
Jerk Test
identique au test de Macintosh mais au lieu de partir à l’extension pour aller à la flexion on part de la flexion pour aller à l’extension
Le tractus iliotibial est formé par l’association :
- du fascia lata
- du muscle tenseur du fascia lata (tensor fasciae femoris), -du fascia du grand fessier (gluteus maximus)
- de la bandelette iliotibiale nommée aussi “bandelette de Maissiat”.
Dial test
Pour le plan frontal :
= Recherche d’une rotation latérale asymétrique en décubitus ventral
à 30° = lésion du poplité
à 90° = lésion de l’ensemble du plan posterolatéral
Bilan radiographique à réaliser
Face (+/- Face Schuss )
Profil
Incidence fémoro-patellaire 30°
AVANT l’examen des laxités
Quand faire une IRM du genou ?
◻ !! Pas en urgence: après ~ 1 mois (cf inflammation + hémarthrose en aigu)
◻ Surtout si suspicion de lésion du pivot central (LCA ou LCP)
Quelle séquence d’IRM est la plus importante ?
séquence T2 fat-sat
Diagnostic positif de rupture du LCA à l’IRM ?
◆ fragment tibial (antérieur) horizontalisé en hypersignal T2 (fat-sat) / hypoT1
◆ fragment fémoral (postérieur) en hypersignal T2 avec perte de parallelisme
Quand réaliser une artériographie ?
◻ Systématique si luxation du genou: recherche lésion de l’artère poplitée +++
◻ En urgence / au bloc / par voie fémorale rétrograde
Syndrome de Pelligrini-Stieda
Ossification douloureuse de la partie supérieur du ligament collatéral médical en cas de rupture ancienne
Histoire naturelle d’une rupture du LCA non traitée
Laxité antérieure ( pas un symptôme mais un signe d’examen )
+/- instabilité ( déboîtements du genou ressentis par le patient )
puis syndrome méniscal secondaire ( médias > latéral )
puis arthrose fémoro-tibiale
Intérêt du bilan radio :
- Élimine une forme osseuse de lésion du pivot central ( lésion du massif des épines antérieur ( LCA ) ou postérieur ( LCP )
- Élimine une forme osseuse de lésion du plan latéral ( avulsion de la tête de la fibula complète ou partielle )
- Élimine des signes indirects de rupture du LCA :
= fracture avulsion de la corticale antéro-latérale tibiale : fracture de SEGOND
Traitement fonctionnel
Immobilisation partielle par une attelle amovible
AINS , palier I et II
Glaçage
Traitement orthopédique
Immobilisation plâtrée cruro-pédieuse ou genouillère plâtrée pendant 45 jours (= 6 semaines )
Indication : Rupture ligamentaire périphérique du sujet âgé/non sportif/tolérant une laxité
Traitement chirurgical
LAC/LCP
Après 3 à 6 mois de ttt fonctionnel avec rééducation adaptée
= ligamentoplasties à partir d’autogreffes
Indications du traitement chirurgical :
- Lésion du LCA symptomatique ou avec une laxité chez un sujet sportif, motivé par la récupération fonctionnelle
- Instabilité entravant la vie quotidienne qq soit l’âge
- Atteinte méniscale associée ou secondaire
- Entorses graves avec triades et pentades
- Luxation du genou ( après vérification de l’a. poplitée)
Restriction sportive
6 mois après la chirurgie
de 3 mois pour les lésions les plus bénignes à 1 an dans les + graves
Quels sont les urgences ?
=> Luxations du genou ( luxées au moment de la prise en charge ou spontanément réduites ) :
- réduction sous anesthésie / sédation
- angioscanner à la recherche d’une lésion de l’a.poplitée
=> Entorses graves à forme osseuse
