Fractures de l'extrémité supérieure du fémur -359

Question 1

Épidémiologie

Answer 1

2ème urgence traumatologique du sujet âgé après la fracture de l’extrémité inférieure du radius
80 000 / an

Question 2

Facteurs de risques

Answer 2

Sexe féminin ( 3/1 )
Age élevé ( > 70 ans )
Ostéoporose
Chutes à répétition

Question 3

Physiopathologie

Answer 3

Fractures traumatiques : les + fréquentes

Fractures pathologiques

Question 4

Artère circonflexe postérieure

Answer 4

Vascularisation des 3/4 supérieurs de la tête fémorale

Question 5

Angle cervico-diaphysaire

Answer 5

N= 125-135
On parle de coxa valga si > 135 °
On parle de coxa vara si < 125

Question 6

Radiographie de profil de hanche

Answer 6

Profil chirurgical d’Arcelin

Question 7

Classification de Garden : but

Answer 7

• Évalue le risque de lésion de l’artère circonflexe postérieure
  => d’elle dépendent l’indication thérapeutique
  => sur radio de FACE

Question 8

Garden 1

Answer 8

Fracture en coxa valga 
● Coxa valga: CC’D > 135°
● Déplacement tête fémorale vers le haut
● Verticalisation des travées osseuses
● Engrènement du foyer de fracture (impaction)
Risque de nécrose = 20 %

Question 9

Garden 2

Answer 9

Fracture non déplacée
● Angle CC’D non modifié (= 125 – 135°)
● Obliquité des travées osseuses normale
● Engrènement du foyer de fracture

Question 10

Garden 3

Answer 10

Fracture en coxa vara
Coxa vara: CC’D < 125°
● Déplacement tête fémorale vers le bas
● Horizontalisation des travées osseuses
● Absence d’engrènement / comminution postérieure
● Persistance d’un pont capsulo-synovial post-inférieur
Risque de nécrose = 50 %

Question 11

Garden 4

Answer 11

● Idem Garden 3 mais:
● Fracture désolidarisée (pas de contact capsulaire=
désengraînement)
● Travées osseuses d'obliquité variable 
Risque de nécrose = 30%

Question 12

Classification de Pauwels : but

Answer 12

Évalue le risque de pseudarthrose

• Plus le trait de fracture est vertical, plus le foyer subira des forces de cisaillement = mauvais pronostic
• Plus le trait de fracture est horizontal, plus le foyer subira des forces de compression = stabilité

Question 13

Classification de Pauwels : stades

Answer 13

Pauwels 1 : <30°
Pauwels 2 : 30-50°
Pauwels 3 : >50°

Question 14

Fractures tronchantériennes : classification

Answer 14

Classification de Ender : position du trait de fracture par rapport au massif trochantérien
=> Fractures stables =
I : Basi-cervical = cervico-trochantérienne : 20 %
II : Per-trochantérien simple : 20 %

=> Fractures instables = 
II : Fracture per-trochantérienne complexe : trait de fracture associant de nombreux refends vers le grand et le petit trochanter : 30 % 
III: Inter-trochantérienne : 10% 
IV: Sous-trochantérienne : 10 % 
V : Trochantéro-diaphysaire : 10 %

Question 15

Quel score est utilisé pour évaluer l’autonomie de la marche ?

Answer 15

Score de Parker ( autonome si score > 6 )

Question 16

Impotence fonctionnelle en fonction de la classification de Garden ?

Answer 16

Garden I et II : appui possible

Garden III et IV : impotence fonctionnelle totale, en décubitus dorsal ne peut lever le talon du lit

Question 17

Déformation du membre touché en fonction de la classification de Garden?

Answer 17

Garden I et II : peu déformée

Garden III et IV : aspect raccourci avec une attitude en adduction et rotation externe

Question 18

Examens complémentaires à réaliser

Answer 18

◻ Bassin de face
◻ Hanche de face rotation interne 10° en traction axiale (elle montre le col fémoral sans superposition du grand
trochanter)
◻ “profil chirurgical d’Arcelin” : il permet de rechercher une bascule postérieure et une comminution cervicale
postérieure

+/- En 2nde intention
◻ TDM de hanche: si fracture complexe / pour étude fine

Question 19

Délai de consolidation

Answer 19

3 mois

Question 20

Facteurs de mauvais pronostic

Answer 20

• Terrain altéré : âgé élevé, comorbidités
• Lésions associées
• Fracture instable : Ender, Garden, Pauwels élevé
• Comminution importante
• Déplacement important
• Traitement insuffisant
• Suites opératoires difficiles

Question 21

Surmortalité liée à ces fractures

Answer 21

15-25 % à 3 mois

Question 22

Complications liées aux fractures cervicales vraies

Answer 22

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale: 30%
Pseudarthrose aseptique de du col fémoral : 10%
Coxarthrose post-traumatique

Question 23

Complications des arthroplasties

Answer 23

Luxation
Descellement de la prothèse septique ou aseptique
Fracture itérative
Détérioration cotyloïdienne ( cotyloïdite )
Infection de prothèse

Question 24

Complications des fractures trochantériennes

Answer 24

Cals vicieux +++

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et pseudarthrose sont exceptionnels

Question 25

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

Answer 25

Radiologie : scintigraphie osseuse +++ voire l’IRM

Seul traitement : PTH

Question 26

Traitement Conservateur :

Answer 26

OSTÉOSYNTHÈSE
1. Réduction du déplacement
2. Contention interne :
SI fracture cervicale : vissage au col
SI fracture trochantérienne :
Foyer fermé : enclouage centromédullaire ( clou gamma)
Foyer ouvert : vis-plaque ( dynamic hip system )

Question 27

Traitement Non conservateur

Answer 27

ARTHROPLASTIE DE HANCHE

• Prothèse céphalique
• Prothèse intermédiaire
• Prothèse totale de hanche

Question 28

Indications

Answer 28

=> Fractures trochantériennes :
Ostéosynthèse
=> Fractures cervicales vraies :
° Garden I et II :
Ostéosynthèse
( voire si > 75 ans : ttt fonctionnel simple )
° Garden III et IV :
<60 : ostéosynthèse
60-75 : Prothèse totale / Prothèse intermédiaire/ ostéosynthèse
> 75 ans : Prothèse intermédiaire / Prothèse cervico-diaphysaire