Fractures de l'extrémité supérieure du fémur -359 Flashcards
Épidémiologie
2ème urgence traumatologique du sujet âgé après la fracture de l’extrémité inférieure du radius
80 000 / an
Facteurs de risques
Sexe féminin ( 3/1 )
Age élevé ( > 70 ans )
Ostéoporose
Chutes à répétition
Physiopathologie
Fractures traumatiques : les + fréquentes
Fractures pathologiques
Artère circonflexe postérieure
Vascularisation des 3/4 supérieurs de la tête fémorale
Angle cervico-diaphysaire
N= 125-135
On parle de coxa valga si > 135 °
On parle de coxa vara si < 125
Radiographie de profil de hanche
Profil chirurgical d’Arcelin
Classification de Garden : but
- Évalue le risque de lésion de l’artère circonflexe postérieure
=> d’elle dépendent l’indication thérapeutique
=> sur radio de FACE
Garden 1
Fracture en coxa valga ● Coxa valga: CC’D > 135° ● Déplacement tête fémorale vers le haut ● Verticalisation des travées osseuses ● Engrènement du foyer de fracture (impaction) Risque de nécrose = 20 %
Garden 2
Fracture non déplacée
● Angle CC’D non modifié (= 125 – 135°)
● Obliquité des travées osseuses normale
● Engrènement du foyer de fracture
Garden 3
Fracture en coxa vara
Coxa vara: CC’D < 125°
● Déplacement tête fémorale vers le bas
● Horizontalisation des travées osseuses
● Absence d’engrènement / comminution postérieure
● Persistance d’un pont capsulo-synovial post-inférieur
Risque de nécrose = 50 %
Garden 4
● Idem Garden 3 mais: ● Fracture désolidarisée (pas de contact capsulaire= désengraînement) ● Travées osseuses d'obliquité variable Risque de nécrose = 30%
Classification de Pauwels : but
Évalue le risque de pseudarthrose
- Plus le trait de fracture est vertical, plus le foyer subira des forces de cisaillement = mauvais pronostic
- Plus le trait de fracture est horizontal, plus le foyer subira des forces de compression = stabilité
Classification de Pauwels : stades
Pauwels 1 : <30°
Pauwels 2 : 30-50°
Pauwels 3 : >50°
Fractures tronchantériennes : classification
Classification de Ender : position du trait de fracture par rapport au massif trochantérien
=> Fractures stables =
I : Basi-cervical = cervico-trochantérienne : 20 %
II : Per-trochantérien simple : 20 %
=> Fractures instables = II : Fracture per-trochantérienne complexe : trait de fracture associant de nombreux refends vers le grand et le petit trochanter : 30 % III: Inter-trochantérienne : 10% IV: Sous-trochantérienne : 10 % V : Trochantéro-diaphysaire : 10 %
Quel score est utilisé pour évaluer l’autonomie de la marche ?
Score de Parker ( autonome si score > 6 )
Impotence fonctionnelle en fonction de la classification de Garden ?
Garden I et II : appui possible
Garden III et IV : impotence fonctionnelle totale, en décubitus dorsal ne peut lever le talon du lit
Déformation du membre touché en fonction de la classification de Garden?
Garden I et II : peu déformée
Garden III et IV : aspect raccourci avec une attitude en adduction et rotation externe
Examens complémentaires à réaliser
◻ Bassin de face
◻ Hanche de face rotation interne 10° en traction axiale (elle montre le col fémoral sans superposition du grand
trochanter)
◻ “profil chirurgical d’Arcelin” : il permet de rechercher une bascule postérieure et une comminution cervicale
postérieure
+/- En 2nde intention
◻ TDM de hanche: si fracture complexe / pour étude fine
Délai de consolidation
3 mois
Facteurs de mauvais pronostic
- Terrain altéré : âgé élevé, comorbidités
- Lésions associées
- Fracture instable : Ender, Garden, Pauwels élevé
- Comminution importante
- Déplacement important
- Traitement insuffisant
- Suites opératoires difficiles
Surmortalité liée à ces fractures
15-25 % à 3 mois
Complications liées aux fractures cervicales vraies
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale: 30%
Pseudarthrose aseptique de du col fémoral : 10%
Coxarthrose post-traumatique
Complications des arthroplasties
Luxation
Descellement de la prothèse septique ou aseptique
Fracture itérative
Détérioration cotyloïdienne ( cotyloïdite )
Infection de prothèse
Complications des fractures trochantériennes
Cals vicieux +++
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et pseudarthrose sont exceptionnels
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
Radiologie : scintigraphie osseuse +++ voire l’IRM
Seul traitement : PTH
Traitement Conservateur :
OSTÉOSYNTHÈSE
1. Réduction du déplacement
2. Contention interne :
SI fracture cervicale : vissage au col
SI fracture trochantérienne :
Foyer fermé : enclouage centromédullaire ( clou gamma)
Foyer ouvert : vis-plaque ( dynamic hip system )
Traitement Non conservateur
ARTHROPLASTIE DE HANCHE
- Prothèse céphalique
- Prothèse intermédiaire
- Prothèse totale de hanche
Indications
=> Fractures trochantériennes :
Ostéosynthèse
=> Fractures cervicales vraies :
° Garden I et II :
Ostéosynthèse
( voire si > 75 ans : ttt fonctionnel simple )
° Garden III et IV :
<60 : ostéosynthèse
60-75 : Prothèse totale / Prothèse intermédiaire/ ostéosynthèse
> 75 ans : Prothèse intermédiaire / Prothèse cervico-diaphysaire
