Les pancréatites aiguës et chroniques

Question 1

QTK : Lequel est vrai ?

1. La pancréatite aiguë est généralement bénigne et peut être auto-résolutive.
2. La forme interstitielle de la pancréatite aiguë est impliquée dans 80% des cas et se caractérise par l’absence de séquelles anatomiques et fonctionnelles.
3. L’hypertriglycéridémie et l’hypercalcémie sont 2 causes métaboliques de la pancréatite aiguë.
4. La forme nécrosante de la pancréatite aiguë possède une mortalité associée d’environ 5%.
   a. 1 et 3 sont vrais
   b. 1, 2 et 3 sont vrais
   c. 2 et 4 sont vrais
   d. 4 est vrai
   e. Toutes les réponses sont vraies

Answer 1

b. 1, 2 et 3 sont vrais

4 : 20 à 30%! Très sévère!

Question 2

CLP : Plus de ____________ (1) des pancréatites aiguës sont des pancréatites biliaires ou des pancréatites __________________ (2).

Answer 2

1. 80%
2. Éthyliques

Question 3

Jasmin, 39 ans, est amené d’urgence de l’hôpital. Il se plaint d’une douleur importante au niveau épigastrique depuis hier. Cette dernière irradie dans le dos. Il chauffe à 38.5^oC. Il est connu pour être un consommateur important d’alcool, et ce, depuis plusieurs années. Aucun nouveau médicament n’a été débuté récemment. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. La présence de fièvre est synonyme de mauvais pronostic et indique qu’il y a présence d’une pancréatite nécrosante infectée.
b. La symptomatologie, la mesure sanguine de la lipase pancréatique et la condition d’éthylisme du patient permettent de confirmer le diagnostic de pancréatite alcoolique.
c. Un iléus paralytique et une insuffisance rénale aiguë pourraient être observés chez ce patient.
d. Une sensibilité épigastrique peut être ressentie à la palpation de l’abdomen et la présence d’ecchymoses au niveau des flancs serait évocateur d’un signe de Cullen.

Answer 3

c est vrai

a : La présence de fièvre n’est pas signe d’infection et de complication, mais elle est secondaire à l’inflammation. Elle peut donc être observée en pancréatite interstitielle et nécrosante.

b : Ils sont très évocateurs, mais il faut effectuer davantage d’examens pour confirmer le diagnostic! Il faut TOUJOURS exclure la possibilité d’une pancréatite biliaire, même s’il y a présence d’éléments orientant vers une pancréatite alcoolique.

d : Ecchymoses au niveau des flancs = Signe de Grey-Turner

Question 4

M. Lepage, 56 ans, est amené d’urgence de l’hôpital. Il se plaint d’une douleur constante importante au niveau épigastrique depuis hier. Cette dernière irradie dans le dos. Il se plaint également de douleur osseuse, mais celles-ci sont présentes depuis quelques mois. Il chauffe à 38.5^oC. Il n’a pas touché à une goutte d’alcool depuis près de 20 ans. Il est connu pour de la dyslipidémie, de l’HTA et du RGO. Il a débuté un traitement à base de 5-ASA pour une colite ulcéreuse il y a un peu plus de 3 mois. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. Le fait que la douleur de M. Lepage soit constante est moins favorable au diagnostic de pancréatite aiguë.
b. Vous suspectez une pancréatite d’origine médicamenteuse secondaire au 5-ASA.
c. Considérant que le patiente présente des douleurs osseusses laissant suspecter une atteinte tumorale, vous prescrivez un laboratoire pour valider sa calcémie. Autrement, vous n’auriez pas prescrit cet examen.
d. Comme l’hématocrite de M. Lepage est à 0,35, vous êtes un peu plus rassuré de l’évolution possible de sa condition.

Answer 4

d est vrai (car inférieure à 0,45)

a : La pancréatite se caractérise par une douleur constante, rapide et sévère.

b : Peu probable, car survient généralement dans un délai de 24h à 30 jours après le début du traitement

c : La calcémie (et les TG) sont toujours inclus dans le bilan de base de la pancréatite aiguë

Question 5

Quel est l’avantage des pancréatites médicamenteuses par rapport à d’autres pancréatites comme la pancréatite biliaire par exemple ?

Answer 5

Elles sont rarement sévère et régressent habituellement à l’arrêt du médicament

Question 6

CLP : Une pancréatite métabolique secondaire à une hypertriglycéridémie peut arriver lorsque le taux de TG est supérieur à ___________ (1) et la diminution du taux de TG à une valeur inférieure à _____________ (2) permet de prévenir les récidives.

Answer 6

1. 10 mmol/L
2. 5 mmol/L

Question 7

QTK : Lequel est vrai ?

1. Une accumulation liquidienne autour ou à distance du pancréas dans l’abdomen peut accompagnée la pancréatite aiguë nécrosante.
2. Les nausées et les vomissements sont typiques de la pancréatite aiguë.
3. L’occlusion intestinale fait partie du diagnostic différentiel de la pancréatite aiguë.
4. Une activation inapropriée du trypsinogène en tryspine est à la base de la physiopathologie de la pancréatite aiguë.
   a. 1 et 3 sont vrais
   b. 1, 2 et 3 sont vrais
   c. 2 et 4 sont vrais
   d. 4 est vrai
   e. Toutes les réponses sont vraies

Answer 7

e. Toutes les réponses sont vraies

Question 8

Identifie 5 examens de laboratoire à effectuer en pancréatite aiguë.

Answer 8

1. Enzymes pancréatiques (lipase augmentée de 3x la valeur normale)
2. Enzymes hépatiques (augmentées en pancréatite biliaire)
3. FSC (hématocrite supérieur à 0,45 est signe de mauvais pronostic)
4. Fonction rénale (car peut précipiter une IRA)
5. Calcium et bilan lipidique (pour exclure une cause métabolique)

Question 9

QTK : Lequel est vrai ?

1. Le CPRE n’a aucune valeur diagnostique dans la pancréatite aiguë et elle est contre-indiquée comme méthode thérapeutique.
2. L’échogaphie abdominale permet d’apprécier la sévérité de la pancréatite aiguë via les critères de Balthazar.
3. L’échographie abdominale est l’un des premiers examens d’imagerie à demander en présence d’une pancréatite aiguë car il permet une bonne visualisation d’une cholélithiase et du pancréas.
4. Les pseudo-kystes secondaires à une pancréatite aiguë peuvent se rupturer et s’infecter et un drainage, de préférence non-chirurgical, est à envisager lorsqu’ils deviennent symptomatiques.
   a. 1 et 3 sont vrais
   b. 1, 2 et 3 sont vrais
   c. 2 et 4 sont vrais
   d. 4 est vrai
   e. Toutes les réponses sont vraies

Answer 9

d. 4 est vrai

1 : Utilisé comme thérapie dans la pancréatite biliaire

2 : Le TDM

3 : Ne permet pas de bien visualiser le pancréas ! Il faut aller vers le TDM pour bien voir le pancréas.

Question 10

Identifie 2 complications vasculaires de la pancréatite aiguë.

Answer 10

1. Thrombose de la veine splénique/veine porte
2. Rupture des structures vasculaires entraînant un saignement au niveau de l’abdomen

Question 11

Identifie les 6 modalités thérapeutiques de la pancréatite aiguë.

Answer 11

1. NPO
2. Hydratation IV
3. Analgésie
4. Correction des troubles électrolytiques
5. Alimentation de remplacement APRÈS 4 À 7 JOURS de jêune
6. Traitement causal (ROH, biliaire, hyperTG)

Question 12

Vrai ou Faux. La pancréatite chronique se manifeste généralement par une insuffisance exocrine et endocrine et une douleur épigastrique.

Answer 12

Vrai

Question 13

Quels sont les 3 modèles expliquant la pathophysiologie de la pancréatite chronique ?

Answer 13

1. Ingestion chronique d’alcool qui entraîne une sécrétion pancréatique riche en protéines et pauvre en bicarbonate (bouchons protéiques qui entraînent une obstruction progressive des canaux excréteurs). Cela engendre une atrophie et une fibrose du tissu exocrine.
2. Effet toxique de l’alcool et de ses métabolites
3. Épisodes répétés de pancréatites aiguës produisant de la nécrose : disparition progressive du tissu et remplacement par de la fibrose

Question 14

QSJ : Cause 60 à 70% des pancréatites chroniques.

Answer 14

Alcool

Question 15

Parmi les éléments suivants, lequel n’est pas une étiologie de pancréatite chronique ?

a. Tabagisme
b. Alcool
c. Hypercalcémie
d. Sténose papillaire
e. Hérédité

Answer 15

a. Tabagisme

Le tabagisme seul n’est PAS une étiologie possible de pancréatite chronique. Cependant, il agit à titre de cofacteur dans le développement des pancréatites chroniques alcooliques.

Question 16

QTK : Lequel est vrai ?

1. La pancréatite chronique alcoolique possède un mauvais pronostic.
2. Les mutations SPINK1 et CFTR ne sont pas suffisantes à elles seules pour induire une pancréatite chronique.
3. Il n’est pas clair si pancréas divisum est responsable du développement d’une pancréatite chronique.
   d. Il est important d’exclure une lésion néoplasique lorsqu’on suspecte une pancréatite chronique auto-immune.
   a. 1 et 3 sont vrais
   b. 1, 2 et 3 sont vrais
   c. 2 et 4 sont vrais
   d. 4 est vrai
   e. Toutes les réponses sont vraies

Answer 16

e. Toutes les réponses sont vraies

Question 17

Quels sont les 3 éléments diagnostics de la pancréatite chronique auto-immune ?

Answer 17

1. TDM (pancréas diffusément augmenté de volume : en forme de saucisse)
2. Mesure des IgG4 sériques
3. Réponse clinique et radiologique aux corticostéroïdes

Question 18

CLP : Une pancréatite chronique auto-immune de type 1 s’associe à l’élévation des _____________ (1) et à l’infiltration du pancréas par des ____________________ (2) et de plasmocytes.

Answer 18

1. IgG4 sériques
2. Lymphocytes

Question 19

M. Pilon, 56 ans, se présente à vous pour des douleurs épigastriques qui irradient dans le dos. Il possède un lourd passé d’alcoolisme et a été hospitalisé à quelques reprises depuis les 2 dernières années pour des pancréatites alcooliques. Il vous mentionne avoir perdu du poids depuis quelques mois et ses selles sont plus pâles et huileuses. Vous suspectez une pancréatite chronique alcoolique. Répondez aux 3 questions suivantes.
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1. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?
   a. La perte de poids n’est pas fréquemment associée à la pancréatite chronique et nécessite donc des investigations supplémentaires.
   b. Il serait probablement possible de voir des calcifications pancréatiques et des pseudokystes avec une simple radiographie de l’abdomen.
   c. En questionnant le patient, il est probable qu’il vous mentionne que sa douleur soit augmentée par l’alimentation.
   d. Le fait que la stéatorrhée se présente si tardivement dans le développement de la maladie (considérant que le patient fait des pancréatites depuis 2 ans) est un peu inquiétant.

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2. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?
   a. Il n’est pas nécessaire de questionner le patient sur son statut tabagique considérant que le tabac n’est pas une étiologie connue de la pancréatite chronique.
   b. Pour confirmer le diagnostic de pancréatite chronique, une évaluation de la fonction pancréatique exocrine est nécessaire.
   c. Il faut limiter la prise d’alcool du patient à 1 à 2 verres par semaine maximum chez ce patient.
   d. Si le patient présente des pseudokystes, il sera recommandé de les drainer par voie endoscopique préférentiellement, considérant qu’ils peuvent être impliqués dans la douleur épigastrique chronique de ce patient.

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3. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?
   a. L’administration d’enzymes pancréatiques au début de chaque repas aura comme effet de traiter l’insuffisance exocrine rattachée à la pancréatite exocrine, mais aussi de soulager les douleurs épigastriques.
   b. La présence de stéatorrhée chez ce patient implique que presque la totalité des cellules acinaires pancréatiques ont été détruites.
   c. Les AINS sont contre-indiqués dans le soulagement de la douleur de la pancréatite chronique, puisqu’ils peuvent en soi engendrer une pancréatite.
   d. Si les tests démontrent une insuffisance endocrine à l’origine d’un diabète chez M. Pilon, l’insuline permettra un très bon contrôle de la glycémie chez ce patient.

Answer 19

1. c est vrai

a : Souvent associée secondairement à une insuffisance exocrine

b : Le radiographie simple est utile pour voir les calcifications pancréatiques, mais la TDM permet de montrer les pseudokystes (et les calcifiations pancréatiques plus précoces)

d : La stéatorrhée survient toujours tardivement dans la pancréatite chronique

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2. d est vrai

a : Le tabagisme agit comme cofacteur avec l’alcool dans le développement de pancréatite chronique

b : Peut être fait, mais jamais fait en pratique

c : Il faut effectuer un retrait COMPLET de l’alcool

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3. b est vrai (90% et plus sont détruites)

a : Les enzymes pancréatiques per os sont administrées aux repas, mais en fractionnant la dose en 3 au cours des repas.

b : On les utilise pour soulager la douleur des patients en pancréatite chronique, avec l’acétaminophène et les opioïdes.

d : L’insuline sera en effet le premier choix de traitement, mais le contrôle n’est pas toujours facile à avoir en raison d’hyperglycémies et d’hypoglycémies fréquentes qui sont rattachées au diabète pancréatoprive.