Les antithrombotiques partie 1 Flashcards
Nomme moi les 2 classes d’inhibiteurs indirects de la thrombine parentéral.
sur quoi agissent-il directement ?
- heparine (++utilisé)
- danaparoide
agisent sur l’antithrombine qui elle agit sur la thrombine
Quels sont les 2 types d’heparines ?
HNF (non fractionnée)
HBPM (faible poids moléculaire)
Quels sont les inhibiteurs directs de la thrombine entéral ?
pradaxa : dabigatran
Qui suis-je ?
rivaroxaban
apixaban
les inhibiteurs directs entéral du facteur Xa
lixiana
rivaroxaban (xarelto)
apixaban (eliquis)
Nomme moi l’inhibiteur indirect du facteur Xa parentéral.
fondaparinux (arixtra)
et danaparoide ?
Il existe 2 molécule antagoniste vit. K, quelles sont-elles ?
warfarine (coumadin)
et
nicoumalone (sintrom)
Qu’est-ce que l’hémostase ?
phénomene d’équilivre pour prévenir saignement excessif d’un vaisseaux : arret spontanée d’un saignement provenant d’un vaisseau endommagée.
Saignement excessif ou thrombogénèsese représente un état hémostatique altéré. VF
vrai
a partir du facteur 7a, explique moi la cascacde jusqu’a la fibrine.
facteur tissulaire, forme complexe avec facteur de coagulation: FACTEUR 7A. enzyme va catalyser le X en XA,
Facteur 10a vient catalyse la réaction de le prothrombine en thrombine (Facteur 2 en facteur 2A) La thrombine (facteur 2A) active le fibronogene en fibrine (agent liant pour le caillot)
La ______ limite l’étendue du caillot par la digestion de la fibrine (fibrinolyse)
plasmine
Le plasminogène est transformé en plasmine grace a ds activateurs endogene (t-PA). VF
vrai
nomme moi 2 type de thromboembolie veineuse.
embolie pulmonaire
thrombose veineuse profonde
l’AVC, la fibrillation auriculaire… sont des tromboembolie artérielle. VF
vrai
Qui suis-je ?
grosse molécule composée de polysaccharides. J’existe aussi dans le corps (endogene) en abaondance dans le foie, poumons et muqueuse intestinale. Ma molécule une portion sulfate importante
heparine HNF
heparan sulfate= heparine naturelle endogene.
Préparations commerciales isolées à partir des tissus riches en mastocytes • Muqueuses intestinales de porc • Muqueuse des poumons de boeuf
Qui suis-je ?
je me lie de facon irréversible a l’antithrombine
HNF
HNF est considéré avoir un index thérapeutique étroit. VF
vrai
Que mesure-t-on pour évaluer l’HNF ?
TCA
Il y a une grande variabilité inter/patient avec l’HNF. VF
vrai
l’HNF se lie a l’antithrombine, mais que fait cette liaison ?
accelere la vitesse a l’aquelle l’AT inhibe les facteurs de coagulations (2A et 10a) et donc moins de formation de fibrine. donc moins de formation de caillots.
l’HNF bloque autant le 2a que le 10a. VF
vrai
l’HNF permet de lyser un caillot;. VF
FAUXXX
l’heparine a aucun effet sur la lyse d’un caillot. elle fait que empecher/diminuer la formation du caillot en prevenant la formation de fibrine.
l’HNF traverse la barriere placentaire et est sécrétée dans le lait maternel. VF
faux!!!!
sécuritaire en grossesse et allaitement :)
à savoir: l’HNF inhibe l’activation plaquettaire induite par la thrombine ainsi que l’activation de d’autres facteurs (par la thrombine) comme 5 et 8, puisqu’elle inactive la thrombine (facteur 2a).
à savoir: l’HNF inhibe l’activation plaquettaire induite par la thrombine ainsi que l’activation de d’autres facteurs (par la thrombine) comme 5 et 8, puisqu’elle inactive la thrombine (facteur 2a).
Quels sont les autres effets de l’heparine non en lien avec la coagulation ? Nommes en 3
-diminue formtion des ostéoblastes et augmente activité ostéoclastes (donc si heparine a long terme,
surveiller ostéoporose!!
-augmente la LPL (on donne de l’heparine pis apre son fait
un prise de sang, le bilan lipidique va etre
faussé!!! car abissement des LDL favorable
au patient, mais il ne faut pas en tenir
compte!!)
-Peut induire une activation plaquettaire médiée par le système immunitaire qui peut entraîner une thrombocytopénie (EI paradoxal)
l’HNF peut etre donné SC et IV. VF
vrai
MAIS
sc: seulement pour dose prophylactiques et non thérapeutique (car erratique)
IV: thérapeutique
l’HNF se lie a plusieurs protéines plasmatiques autres que l’AT ce qui explique en partie la variabilité de la réponse anticoagulante. VF
vrai
le facteur vWB diminue aussi avec l’HNF. pourquoi ?
car l’HNF se lie au vWB se qui le rend moins actif
parle moi de la résistance l’heparine.
dose >35 000/jour
si TCA n’est pas thérapeutique, on mesure l’anti XA. si elle est thérapeutiue, c’est ok (pseudo-résistance)
Parle moi de l’élimination de l’HNF
et impact de cette élimination sur ajustement.
élimination initiale: dégradation enzymatique, rapide et saturable
2e phase: lente et rénale
IR ca nous préoccupe pas vrm (sauf si terminale...), car élimination initiale par dégradation enzymatique. est élininé secondairement par les reins. c'est plus IH qui est important
_________ (patho) diminue la t1/2 et augmente l’élimination de l’HNF
embolie pulmonaire
donc si patient a eu embolie pulmonaire,
on es mieux d’avoir au moins 5 jours
d’heparine car on sait que l’élimination va etre accéléré. on maintient l’heparine plus longtemps
pendant le pont avec coumadin
Qu’est-ce que la TCA
temps de céphaline activée
temps (sec) nécessaire pour la formation d’un thrombus (de l’ctivation du facteur 7 ad formation de fibrine)
on veut que ce temps soit augmenté (pour que l’HNF soit efficace)
*les cibles de TCA peuvent varier d’un centre à l’autre…
1.5-2.5x le témoin
(on peut le déterminé avec l’anti-XA aussi)
l’ACT (temps de saignement activé, sert lorsqu’on donne des hautes doses d’héparine. VF
vrai
exemple; suite a chirurgie cardiaque…
l’anti XA est une alternative lorsque résistante a l’heparine. VF
vrai
on pourrait le faire a la base mais c’est plus dispendieux alors on le voit moins
Qu’est-ce qui faut surveiller avec l’heparine ?
faire FSC au début du tx, 3 jours plus tard et 1x/semaine
surveiller décompte plaquettaire. cesser si plaquettent chutent <100 000/mm3
surveiller signes et symptomes de saignement. En présence de saignements importants, cesser la perfusions
Nomme moi 4 HBPM
• daltéparine (Fragminmd) • énoxaparine (Lovenoxmd) • nadroparine (Fraxiparinemd) • tinzaparine (Innohepmd)
a savoir: HBPM:
chaîne de polysaccharides plus courte • ↓liaison non spécifique aux protéines plasmatiques • effet plus prévisible
a savoir: HBPM:
chaîne de polysaccharides plus courte • ↓liaison non spécifique aux protéines plasmatiques • effet plus prévisible
Le risque hemorragique est-il inférieur avec les HBPM ?
ouuui
HBPM traverse-il la barriere placentaire ?
nooon
l’HBPM inhibe plus le 10a ou le 2a ?
10A
Aspect pharmacoéconomique:
HNF: plusieurs fois pr jour et un infirmier doit venir l’Administrer… on mesure la TCA… donc au final prend + de
rssources humaines et matérielles
HFPM: produit plus dispendieux, mais DIE et besoin de moins de ressources
Aspect pharmacoéconomique:
HNF: plusieurs fois pr jour et un infirmier doit venir l’Administrer… on mesure la TCA… donc au final prend + de
rssources humaines et matérielles
HFPM: produit plus dispendieux, mais DIE et besoin de moins de ressources
avec HBPM, pas besoin de mesurer TCA ou antiXa puisqu’ils sont relativement stable. VF
vrai
exception : poids extremes, IR…
Tout comme l’HNF, l’HBPM doit etre ajusté en IH surtout. VF
faux !!
élimination principalement rénale!
ON AJUSTE EN IR important de vérifier la clairance rénale!
pas besoin d’ajuster si dialyse
l’HBPM se donne SC et IV. VF
…
contrairement à HNF.
HBPM= SC pour prophylctique ET thérapeutique
iv: Uniquement lors de procédures d’hémodynamie
que faut-il monitorer avec les HBPM ?
plaquettes (jours 1-3 et q semaine
anti-xa seulement pour clientele particuliere (femem enceinte, poids extreme, personne agée, cl créatinine <30ml/min…
clairance créatine
l’anti Xa permet-elle de juger de l’efficacit. avec un HBPM ?
nooooop
seulement une cible de sécurité.
Les complications hemorragiques sont un EI possible avec LNF et HBPM. quoi faire ?
arret de l’administration
et antidote: sulfate de protamine (facteur 2a…)
surtout efficace contre HNF, mais moins pour HBPM, mais mieux que rien!
Quelles sont les 2 types de thrombocytopénie avec HNF et HBPM ?
type 1: légere.
assez fréquente. baisse graduelle et transitoire.
type 2 (sévere)
rare
mécanisme immunologique
risqure de complication thromboemboliques
baisse rapide (peut peut etre tardif ou tot si exposition antérieur récente)
Qui suis je ?
je suis une alternative si allergie ou intolérance a l’heparine puisque je ne contient pas de fragments d’heparine, mais je fais le meme travail.
danaparoide (oragan)
se lie a l’AT
action spécifique sur le Xa
le T 1/2 de la danaparoide est tres court ce qui limite son utilisation. VF
faux!
inverse. t1/2 long (25h)
t 1/2 tres longue! difficile a renverser si le patient saigne… si le patient doit retourner
se faire opéré! probablement la raison pourquoi on ne l’utilise plus bcp.
il n’existe aucun antidote contre danaparoide. VF
vrai
Avant de donner danaparoide, il faut confirmer l’allergie. VF
vrai
avec présence d’anticorps anti-heparine
Nomme moi 2 inhibiteurs directs de la thrombine parentéral
agatroban (novastan)
bivalirudine (Angiomax)
on ne les voit presque jamais en communautaire…
*n’ont pas besoin de l’antithrombine.
Quand l’utilisation de l’argatroban est intéressante ?
si allergie ou thrombocytopénie avec heparine car pas de réaction croisée avec heparine.
indication: patient atteint de TIH objectivée (idem danaparoide)
l’Argatroban inhibe a la fois la thrombine libre et liée. Cette liaison est réversible. VF
vrai
idem pour bivaluradine
Qu’elle est l’interaction principale avec l’Argatroban ?
explique cette interaction
warfarine
augmente le temps de prothrombine
difficulté à ajuster l’INR
éviter doses de change de warfarine.
normalement la cible d’INR est entre 2 et 3…
mais sous argatroban, on se permet d’aller jusqua 4! en haut de 4 on arrete l’argatroban et on remesure l’INR 4-6h apres.
si INR redevient sous thérapeutique, on recommance l’argatroban.
Bivaluridine: seulement 20 % est excrété inchangé dans l’urine. donc c-i seulement si cl>10min/min. VF
vrai
le fondaparinux a une meilleure affinitié pour l’AT que l’heparine, se lie seulement au XA (aucune liaison avec les protéines plasmatiques autres) ce qui fait que l’anticoagulation est prévisible et moins de risque de saignement. VF
vrai
le fondaparinux se donne SC. VF
vrai
et biodispnibilité de 100%
Comment est éliminé le fondaparinux ?
C-I ?
urine inchangée
donc a partir de 50ml/min on ajuste…
les personnes agée, la t1/2 est augmentée!
c-i <30ml/min
monitorage avec fondaparinux ?
aucun de routine
La protamine est-elle fficace comme anidote pour fondaparinux ?
non :(
il faudrait donner du facteur 7
L’énantiomere S du coumadin est 4x plus puissant que le R. VF
vrai
Important: Quel est le mécanisme d’action des antagonistes vitamine K ?
inhibent la synthese au foie des facteurs de coagulation dépendant de la vit. K
facteurs: 2,7,9,10
le coumadin a-t-il un effet sur les facteurs de coagulation circulants actifs ?
non, fait seulement prévenir
la formation de nouveau
facteur de coagulation
d’ou pourquoi le 3 jours avant que ce soit efficace (temps avant que tout les facteur actifs soit éliminés..)
le facteur 2 est le plus lent t1/2=60h
pourquoi en début de tx de warafrine, on donne une thérapie autre ad INR ok!?
en début de tx: augmentation de risque thromboembolique! car effet inhibiteur sur la synthese de la protéine C
et la protéine C. son role est inhiber 2 cofacteurs (8a et 5a) ce qui diminue la production de fibrine
Coumadin:
Interfèrent dans la conversion de la vitamine K ____________ (1) en vitamine K _____(2). L’accumulation de la forme _____(3) diminue la concentration efficace de vitamine K.
(1) oxydée (époxyde)
(2) réduite
(3) oxydée
warfarine inhibe la ________ ce qui empeche la transformation de la vitamine K oxydée en réduite ce qui empeche la formation de facteur de coagulation fonctionnel.
pourquoi ?
vitamine K réductase
pcq c’est la forme réduite de la vitamine K qui permmet de faire des facteurs fonctionnels…
La vitamine K qu’on mange est sous quelle forme ?
réduite! donc agit sur les facteurs de coagulation
donc consommation accru en légume vert baisse l’INR
Que fait la prise d’ATB sur l’INR et pourquoi.
prise d’ATB augmente l’INR`
l’intestin fabrique de la vitamine K.
En prenant un ATB… plus de diarrhée, on fabrique moins de vit. K
le coumadin est-il bcp lié au protéine plasmatique ?
ouuui 99%
notamment l’albumine!
le coumadin traverse-t-il le placenta ?
oui! et tératogene!
Parle moi du métabolisme du coumatin.
hepatique : CYP2C9
à savoir: généralement cible entre 2 et 3 (D’INR)
mais exception comme valve mécanique: 2.5-3.5
ou si qqn a fait un AVC avec INR a 2. on va
augmenter ses cibles (personnalisé) de 3 a 4 exemple
à savoir: généralement cible entre 2 et 3 (D’INR)
mais exception comme valve mécanique: 2.5-3.5
ou si qqn a fait un AVC avec INR a 2. on va
augmenter ses cibles (personnalisé) de 3 a 4 exemple
Parle moi d’interaction PK avec coumadin.
inhibition 2C9:
amiodarone
azole
TIMP-SMX
tous les antibio joue un peu sur l’INR a cause affecte production
vitamien K et modifie absorption..interaction pharacodynamique
mais BACTRIN= INTERACTION PHARMACOCINÉTIQUE
Comment l’hypo ou l’hyperthyroidie affecte l’INR ?
interaction dite pharmacodynamique
hypothyroidie: diminution catabolisme facteur cogulation, donc augmente facteur de coagul. présent
si patient déja sous warfarine: il va falloir augmenter dose, si non INR va descendre. lrosque la condition d’hypo sera traitée, on va rediminuer les doses.
hyperthyroidie: inverse! augmentation catabolisme facteur coagul donc diminution de ceux-ci., INR va augmenter si aucune modif de la dose.
Antidote lors d’hemmoragie avec patient sous coumadin ?
vitamine K. mais prendre 24-48h avant de faire effet.
on peut administrer facteur de coagulation aussi.
Différence entre fondaparinux et danaparoide ?
fondaparinux: analogue synthétique de l’heparine
dana: Isolé de la muqueuse intestinale de porc
Glycosaminoglycan non héparinique (ne contient pas de fragments d’heparine)
