Hemostase normale et pathologique. (à partir des anticoagulants, diapo 130) Flashcards
différence entre fondaparinus et heparine non fractionnée ?
Fondaparinux (Arixtra®): fragments courts seulement
MA de l’heparine ?
potentialisation de l’antithrombine naturel (inhibe facteur 2a et 10a)
la thrombine est aussi appelé facteur :
2a
quelle molécule peut inhiber la thrombine ?
Pour inhiber la thrombine (IIa), le fragment d’héparine doit être assez long pour se lier à la fois à la thrombine mais aussi à l’antithrombine
L’héparine standard peut inhiber le facteur IIa. Certains fragments de HBPM peut l’inhiber. Le fondaparinux ne peut PAS l’inhiber
.
touts les types d’heparine (meme le fondaparinux) peut inhiber le facteur 10a. VF
vrai
On peut donc dire que le fondaparinux a une activité sélective pour le Xa. VF
vrai
Pourquoi le monitoring sanguin est tres important avec les heparines non fractionnée ?
que mesure-t-on ?
car activité anticoagulante variable et imprévisble (a cause de la longue chaine qui se lié aux protéines plasmatiques/plaquettes/endothélium)
on mesure le TCA
Sous heparine, la TCA est _______x la normale.
1.5 a 2.5
l’heparine peut etre donnée a la fois end ose thérapeutique et dose prophylaxtique. VF
vrai
*dose prophylactique: quand patient sont hospitalisés, immobile…
il faut faire le monitoring autant pur les doses thérapeutique que prophylactique avec les HNF. VF
faux!
pas besoin avec les doses prophylactiques car les doses sont plus faibles.
l’HBPM (heparine de bas poids moléculaire) se lie-t-elle bcp aux protéines plasmatiques comme L’HNF ?
impact de cela ?
peu!
donc activité anticoagulante prévisible
monitoring sanguin nécessaire avec HBPM ?
non!
dose fixe q12-24h SC
HBPM, dose thérapeutique seulement. VF
faux
dose thérapeutique et prophylactique
Nomme moi 3 rx HBPM
fragmin (daltéparine)
lovenox (enoxaparine)
innohep (tinzaparine)
nomme moi 3 EI avec les héparines
■Thrombopénie: héparine non fractionnée > HBPM (effet paradoxal)
■ Ostéoporose (a long terme)
■ Allergie
coumadin, qui est un anti-vitamineK a-t-elle des dose prophylactique ?
NOOOON
seulement thérapeutique
Contrairement aux heparines et aux AOD, le coumadin a un délai d’action plus lent. VF
vrai
prend minimum 4 jours avant effet thérapeutique car le facteur 2 prend 4 jours avant de s’éliminer
le coumadin est-il compatible avec la grossesse ?
non tératogene!
l’INR mesure la voie extrinseque seulement, ce qui permet de mesurer 3 des 4 fateurs dépendant de la vit. K. VF
vrai
facteur 2,7,9,10
extrinseque: 2,7,10
l’AVK a de nombreuses causes de déstabilisation. nommes en 2
débalancement nutritionnel
interactions médicamenteuses
AOD, sont les seuls pour lesquels nous n’avons pas d’antidote. VF
vrai. donc si faut opéré, il faut attendre…
AOD (anticoagulant oraux directs) ne sont pas tératogene. VF
faux !!!
teratogene aussi comme coumadin
seulement heparines ne sont pas teratogene
Mécanisme d’action des AOD ?
inhibe directement sot facteur 10 ou facteur 2
pas besoin de l’AT
Nomme moi les 3 molécules qui inhibent le facteur 10A directement.
Nomme moi la molécule qui inhibe le facteur 2A directement
quels die ? quels bid ?
truc: XA
rivaroXAban : xarelto (die)
apiXAban: eliquis (bid)
edoXAban: lixiana (die)
facteur 2:
truc: BI
daBIgatran: Pradaxa (bid)
les AOD sont éliminés majoritairement _______
rénal
les AOD sont généralement c-i si Cl
30
il y a bcp d’interactions avec les AOD. VF
faux
pas bcp!
rifampin. ..
azoles. ..
Contre-indications aux AOD ? (4)
- grossesse
- atteinte hépatique avec coagulopathie
- > 120kg (Pas de test pour avoir les concentrations. Donc on ne peut pas évaluer la qte. )
- chirurgie bariatrique (Pb de malabsorption donc on ne sait pas si le Rx sera absorbé (on ne peut pas juger de l’efficacité). Idem pour la personne au dessus de 120kg)
quel est le test pour mesurer l’effet anticoagulant des AOD ?
AUCUN
que doit on surveiller avec les AOD alors ?
clairance
COMPLIANCE
Avec le coumadin, on revoit svt le pt (on le voit lors des prises de sang). Mais avec les AOD, plus difficile d’avoir un suivi optimal puisqu’on le voit slm au renouvellement et ca peut passer tout droit
on donne une prophylaxie danticoagulant a tous les individus a tous les individus hospitalisés. VF
faux!
seulement ceux à risque (et on ne fait pas de dépistage a tout le monde non plus!)
Quelle pharmaco peut etre utilisé en prophylaxie ?
HNF
HBPM
Fondaparinux
AOD (seulement remboursé pour genou et hanche)
*coumadin= pas de dose prophylactique
Nomme moi 2 prophylaxie mécanique
- bas anti-embolique (permet un retour veineux comme si le patient se mobilisait)
- compression pneumatique intermittente
A qui donne-t-on une prophylaxie ?
risque modéré a élevé:
modéré:
majorité chirurgie majeure,
élevé:
prothese genou et hanche
polytaumatis
patients admis aux soins intensifs
Le risque de saignement est a prendre en compte dans le prophylaxie d’anticoagulant. explique
saignement antérieur ou histoire familiale de saignement…
un saignement dans la tete (neurochirurgie) c’est plus grave que saignement dans un bras…
femme de 74 ans:
■ Chirurgie pour prothèse totale de genou
■ Cholécystectomie, amygdalectomie et G3 sans complication
■ Thrombose veineuse post partum (1X)
■ Médicament: aucun
■ Mère et une soeur: TVP post op
Quel est le risque de thrombose?
De saignement ?
Prophylaxie ?
Quel est le risque de thrombose? TRES ÉLEVÉ
De saignement ? faible
Prophylaxie ? oui HBPM ou AOD et mécanique possible aussi
Homme de 39 ans: ■ Chirurgie pour malformation cérébrale ■ Aucun antécédent thrombose ■ Saignement après extraction dentaire ■ Aucun médicament ■ Aucune histoire familiale de thrombose
Quel est le risque de thrombose?
De saignement ?
Prophylaxie ?
Quel est le risque de thrombose? faible a modéré
De saignement ? élevé
Prophylaxie ? mécanique
on donne prophylaxie heparine (HNF) seulement pour patient a risque modéré. VF
vrai
risque élevé: HBPM ou AOD
pour le traitement des trombose, que peut on faire si C-I absolue a anticoaguler ?
filtre veine cave inférieure
quand la thrombolyse est recommandée ?
Recommandée si EP avec hypotension et pas de
contrindication
lyser les caillots sanguins. traitement qui reproduit de facon artificielle la fibrinolyse
Aspirine est utilisé En prévention secondaire, pourrait réduire les risques de
récidive d’environ 30% avec un risque de saignement
acceptable mais a une efficcité limitée dans le tx aigue des TEV. VF
vrai
quels sont les 3 protocoles possibles des tx des TEV ?
- heparine (pendant 5-7 jours à l’hopital) + coumadin (commencé dès jours 1)
- AOD (tres pratique, pas de monitoring, pas besoin de faire de pont… per os…)
- HBPM (aucun monitoring et possibilité tx externe)
HBPM est aussi efficace que heparine. La seule indication ou on préfère l’héparine IV en perfusion (HNF), cest si on craint un peu plus de risque de saignement, plus facile de renverser lorsque IV VF
vrai
pour information…
AOD vs coumadin
= ou < de saignement que le coumadin et les 2 sont aussi efficace en terme de récidive TEV
pour information…
AOD vs coumadin
= ou < de saignement que le coumadin et les 2 sont aussi efficace en terme de récidive TEV
Quel est le 1er choix dans le tx des TEV selon CHEST 2016 ?
AOD
sauf si cl <30ml/min, grossesse, >120kg, chx bariatrique…
Combien de temps traiter au minimum pour TEV proximal?
3 mois
si 2e épisode= + long
et apres le 3 mois, si on continue on diminue les récidive de 80 % avec anticoagulant et de 30% avec spirine…. mais l’aspirine cause moins de risque de saignements…
Combien de temps traiter au minimum pour TEV distale(en bas du genou) isolée ?
Si asymptomatique et aucun facteur de risque de
progression, considérer échographies sériées pour
détecter la progression
exemple: Pte de 92 ans, risque de chute, inquiétude au anticoag (risque de saignement), on pourrait lui faire des echos dans la première semaine et voir l’évolution. Permet de ne pas traiter pour rien
si symptomatique: traiter aussi x3 mois
à savoir:
TVP idiopathique proximale et EP idiopathique après
3 mois de traitement
◆ Si risque de saignement faible, anticoagulant à long
terme recommandé (donc 3 mois, ou a long terme)**
Si anticoagulation est cessé = aspirine recommandée
**Si on décide d’anticoag à long terme, on doit réévaluer à chaque année le risque pour voir s’il y a tjrs pertinence de continuer l’antocoag car risque de saignements
à savoir:
TVP idiopathique proximale et EP idiopathique après
3 mois de traitement
◆ Si risque de saignement faible, anticoagulant à long
terme recommandé (donc 3 mois, ou a long terme)**
Si anticoagulation est cessé = aspirine recommandée
**Si on décide d’anticoag à long terme, on doit réévaluer à chaque année le risque pour voir s’il y a tjrs pertinence de continuer l’antocoag car risque de saignements
Si on baisse l’intensité du tx de coumadin, on perd de l’efficacité, mais on a autant de saignemnt, donc finalement il n’y a pas d’avantage à diminuer les doses, tandis qu’avec les AOD, on peut réduire la dose. ca reste efficace et ca réduit le risque de saignements! VF
vrai
donc souvent apres 6 mois on peut diminuer la dose de 50% avec AOD…
HBPM serait plus efficace a réduire les récidives chez les gens avec diagnostic de cancer et est donc un 1er choix chez ces patients. VF
vrai
En grossesse, qu’elle est le 1er choix de tx ?
HBPM
si TEV, recommandé de faire prophylaxie avec HBPM en grossesse. VF
vrai
Doit-on traaiter une thrombophlébite superficielle ?
oui peut progresser vers TVP
traitement Si ≥ 5 cm HBPM ou fondaparinux dose prophylactique * durée 45 jours
Bref, le type de prophylaxie utilisée dépend du risque
de thrombose et de saignement. VF
vrai
L’HBPM est le traitement de choix si TEV associée au
cancer ou à la grossesse. VF
vrai
