Les anti-convulsivants - pharmacologie des maladies neurologiques Flashcards
Quelles sont les 2 grandes catégories d’anti-convulsivants?
En urgence ou en maintien
Vrai ou Faux?
Les crises épileptiformes sont la condition neurologique la plus fréquente chez le chat
Faux, chez le chien
Complétez: Les crises épileptiformes suggère une atteinte au _________
thalamo-cortex
Complétez: La définition d’une crise épileptiforme est une manifestation clinique en réponse a une activité neuronale _______ et _______
excessive et anormale
Décrivez les 4 caractéristiques d’une crise
Événement spontané, auto-limitant, de courte durée et épisodique
Pourquoi faut-il traiter une crise? (2)
- Éviter les complications: Hyperthermie, tachycardie, hyper/hypotension, acidose, hypoxie, mort neuronale secondaire
- Éviter les effets secondaires sur le cerveau et les organes extra-crâniens
Pourquoi faut-il donner des trx de support en plus du trx anti-convulsivant?
Pour traiter l’hyperthermie, les débalancements métaboliques, l’hypoxie, l’ischémie et l’hyperexcitabilité accompagant les crises
Quel est le but à court terme du trx des crises en urgence?
Arrêter la crise
Complétez: Lors du trx des crises en urgence, il faut utiliser une médication avec une courte ______ et rapide ______
demi-vie
Cmax
Quelles sont les médicaments pouvant être utilisées en trx des crises en urgence (en clinique)? (5)
- 1ere ligne: Midazolam IV ou IN, Diazepam IV: 1-2 bolus, +/-combiné CRI
- Dose de charge: Phénobarbital, Levetiracetam IV, KBr PO
- Propofol bolus +/- CRI
- Ketamine, Dexmédétomidine bolus +/- CRI
- Anesthésie aux volatils
Quelles sont les voies d’administration du midazolam?
IV, IM et IN
Vrai ou Faux?
Le diazepam est plus efficace et plus sécuritaire que le midazolam
Faux, inverse
Quelles sont les voies d’administration du diazepam?
IV et IR
Ne se donne pas IM: douloureux et mauvaise absorption
Pourquoi le diazepam est-il moins recommandé que le midazolam? (6)
- Se lie au plastique (perte d’efficacité)
- Réagit à la lumière (bouteille ambrée)
- Dilution avec propylène glycol: peut causer phlébite et hypotension si administration rapide
- Chat: hépato-toxicité fulminante rapportée avec utilisation orale
- Excitation paradoxale (jeunes patients): agitation, vocalisation, excitation
- Désinhibition (agressivité possible)
Quand faut-il débuter une perfusion (CRI) d’anticonvulsivants? (3)
- Crises groupées (Cluster): > 3 crises sur une période de 24h
- Status épilepticus: plusieurs crises sans récupération inter-ictale ou crise continue > 5 minutes
- Le temps requis pour que la médication long terme prenne effet
Quelles sont les médicaments pouvant être utilisées en trx des crises en urgence (à la maison)? (4)
- Midazolam IN
- Diazepam IR (Double)
- Levetiracetam (thérapie pulsée) PO
- +/-Clonazepam: PO (3 doses)
Quel est le mécanisme d’action des benzodiazépines? examen
Agoniste des récepteurs GABA. Inhibe aussi le flux du glutamate et du calcium.
Complétez: L’activation des récepteurs benzodiazépines _______ la fréquence d’ouverture des canaux ioniques _______, ce qui entraine une ________ des neurones post-synaptiques et une diminution de la transmission neuronale. À des concentrations plus élevées, limite l’activité neuronale excessive lors de crises épileptiformes. Une tolérance peut se développer sur ___ à ____ semaines
augmente
chlorure
hyperpolarisation
1 à 2
Quels sont les usages des benzodiazépines? (4)
- anxiolytique
- sédatif
- anti-convulsivant
- relaxant musculaire
Complétez: Les benzodiazépines ont un métabolisme ______ et une excrétion ________
hépatique
rénale
Quels sont les effets secondaires des benzodiazépines? (8)
- augmentation appétit
- déshinibition
- agressivité
- relaxation musculaire
- ataxie
- sédation
- amnésie
- excitation paradoxale
Quel est l’antidote des benzodiazépines?
Flumazénil
Quels sont les BZ à courte action? (3)
- Midazolam
- Diazepam (Valium)
- Clorazepate
Quels sont les BZ à longue action? (3)
- Clonazepam (Klonopin)
- Alprazolam (Xanax)
- Lorazepam (Ativan)
Quelles médications sont utilisées en dose de charge? (3)
- Phénobarbital IV (ou PO)
- Levetiracetam IV (ou PO)
- KBr (PO)
Quel est le mécanisme d’action du propofol?
Un agent anesthésique qui diminue le taux de dissociation du GABA des récepteurs (prolongeant ainsi les effets inhibiteurs du GABA)
Vrai ou Faux?
Le propofol est autorisé pour l’induction de l’anesthésie générale, la sédation à court et long terme, l’entretien de l’anesthésie et le traitement de l’état de l’épilepsie
Vrai!
Quels sont les effets secondaires du propofol? (3)
- dépression respiratoire
- anémie corps de Heinz (chat)
- myoclonies et tremblements musculaires (ressemblent à des crises)
Quel est le mécanisme d’action de la kétamine?
anesthésique dissociatif qui antagonise les récepteurs NMDA
Quelles sont les indications de la kétamine? (4)
- contention/sédation
- anesthésie
- analgésie
- status epilepticus, crises groupées ou crises réfractaires
Complétez: En cas d’activité épileptiqueprolongée, les récepteurs _______ deviennent inactifs, causant un état de pharmacorésistance aux BZ et à d’autres médicaments GABAergiques. Il y a alors _________ des récepteurs NMDA
GABA
surexpression
Vrai ou Faux?
On peut utiliser la kétamine seule
Faux, cause raideur, délire et salivation (chat)
Combiner avec opioïde ou alpha-2 agonistes ou atropine (salivation)
Quand faut-il utiliser avec précaution la kétamine?
Lors de PIC ou pression intra-oculaire augmentées
Quand doit-on débuter un trx anti-convulsivant? (6)
- Fréquence des crises inacceptable: >q6 semaines (vs q 6 mois ACVIM Consensus Statement 2015)
- Présence de crises groupées
- Status epilepticus
- Post-trauma crânien
- Cause intracrânienne active documentée (IRM) ou fortement suspectée
- Période post-ictale dangereuse (ex. agressivité) ou prolongée
Idéalement, le but du trx est d’éliminer toutes les crises. Quels sont les objectifs réalistiquement? (4)
- diminuer la fréquence des crises
- diminuer la sévérité/durée des crises
- faciliter la récupération
- diminuer les comorbidités associées
Complétez: Il faut trouver l’équilibre entre le contrôle des crises et les _______ (qualité de vie)
effets secondaires
Quels sont les facteurs qui influencent le choix de l’anticonvulsivant? (5)
- Pharmacocinétique/demi-vie pour l’espèce
- Fréquence d’administration
- Effets secondaires
- Maladies concomitantes
- Coût
Comment est ce qu’on considère qu’un trx est efficace?
Si > 50% réduction dans le nb de crises
Quelles sont les options d’anti-convulsivants chez le chien? (8)
- Phénobarbital (PB)
- Bromure de potassium (KBr)
- Levetiracetam (LEV)
- Zonisamide (ZON)
- Gabapentin (Neurotin) +/-
- Pregabalin (Lyrica)
- Topiramate
- Felbamate
Quelles sont les options d’anti-convulsivants chez le chat? (5)
- Phénobarbital (PB)
- Levetiracetam (LEV)
- Diazepam +/-
- Zonisamide (ZON)
- Gabapentin (Neurotin) +/-
Quel est le mécanisme d’action de la plupart des anti-convulsivants? examen
Action sur le GABA
Vrai ou Faux? examen
Le GABA est le principal NT excitateur du SNC
Faux, inhibiteur
Complétez: Le GABA est un acide aminé. Son activation se traduit par un renforcement du potentiel électrique ______ de l’intérieur des neurones et donc une _________ et donc une ________. Cette interaction GABA-récepteur entraine une entrée d’ions _____ dans la cellule et donc de charges négatives. Ce qui réduit la probabilité que ces cellules s’excitent et transmettent de l’information sous forme de potentiels d’action.
négatif
hyperpolarisation
inhibition
Chlore
Quels sont les 2 principaux NT excitateurs du SNC?
Glutamate et aspartate
Vrai ou Faux?
Les canaux GABAb sont la cible de plusieurs molécules pharmacologiques (benzodiazépines, barbituriques, alcool, anesthésiques généraux, volatils, propofol, etc.)
Faux, GABAa
Vrai ou Faux?
Le récepteur GABA possède une certaine affinité pour l’éthanol
Vrai
L’ethanol cause une altération des fonctions cérébrales. Nommez 2 exemples
- temps réflexe augmenté
- facultés motrices et intellectuelles diminuées
Vrai ou Faux?
Le récepteur GABAa semble jouer un rôle important dans le développement d’une tolérance physiologique à l’alcool. En effet, la consommation chronique de boissons alcoolisées peut amener un changement de conformation des sous-unités du GABAa
Vrai!!
Quel est le mécanisme d’action du phénobarbital (PB)? ***
Agoniste des récepteurs GABA (potentialise le GABA)
Complétez: Le PB est considéré comme un anti-convulsivant large spectre, car il inhibe les flux de ______ et de ______
glutamate
calcium
Quelle est la famille du PB?
Barbituriques
Quel est le métabolisme du PB?
Hépatique
Quelle est la demi-vie du PB?
2-3 jours
Quelles sont les voies d’administration du PB?
PO en maintien
PO ou IV pour dose charge
Complétez: Lors de trx anti-convulsivant au PB, il faut faire un suivi avec niveau sérique à ___ semaines. Il faut faire un suivi ______ +/- hématologie
3
hépatique
Quels sont les effets secondaires fréquents du PB? (4)
- PU/PD/PP
- somnolence
- ataxie
- augmentation de l’ALP (induction enzymatique chez le chien)
Quels sont les effets secondaires rares mais sérieux du PB? (4)
- atteinte hématologique: anémie, leucopénie, thrombocytopénie
- toxicité hépatique: augmentation ALT, diminution albumine
- pseudo-lymphome (chat, +/-chien)
- dermatite nécrotique superficielle (syndrome hépato- cutané)
L’atteinte hématologique survient combien de temps après la prise de PB?
Survient habituellement dans les 2 premiers mois d’utilisation
Quel est le trx lors de dyscrasie sanguine causée par le PB?
Arrêt PB et changement pour autre anti-convulsivant
Complétez: La toxicité hépatique du PB est ______ et _______ dépendante
dose
temps
Nommez 2 impacts de l’augmentation de l’ALP causée par l’induction enzymatique induite par le PB
- concentrations de Phénobarbital diminuent souvent malgré l’administration d’une dose constante
- augmente le métabolisme des autres médicaments (LEV, ZON)
Qu’est ce que l’augmentation de l’ALT indique lors d’utilisation de PB?
Dommages hépatiques
Quels sont les tests pour évaluer le foie lors d’augmentation de l’ALT lors d’utilisation de PB? (3)
- albumine (test de fonction hépatique)
- acides biliaires
- échographie abdominale
Complétez: Le mécanisme d’action du Bromure de Potassium (KBr) est incertain. On croit qu’il augmente l’influx de ________
chlore
Quelle est la voie d’administration du KBr en dose de maintien?
PO
Quelle est la voie d’administration du KBr en dose de charge ?
PO
Complétez: Lors de traitement au KBr, il faut faire un suivi avec niveau sérique à __ mois (50% ss) et à ___ mois (ss).
1
3
Vrai ou Faux?
Le KBr a un métabolisme hépatique
Faux, gros avantage.
Absorbé par voie orale et est éliminé sous forme inchangée par excrétion rénale.
Quelle est la demi-vie du KBr chez le chien?
21 jours (longue)!
Vrai ou Faux?
Les effets secondaires du KBr sont temps-dépendants
Faux, dose-dépendants
Quels sont les effets secondaires du KBr? (6)
- Effets sur le SNC: somnolence, sédation, ataxie, parésie
- Bromisme: tremblements, ataxie, parésie, myoclonie, léthargie, stupeur, coma
- Problèmes gastro-intestinaux: nausées, vomissements , polyphagie/ prise de poids, pancréatite
- Polydipsie, polyurie
- Troubles cutanés
- Rapports anecdotiques de mégaœsophage
Qu’est ce qui est très important lors de traitement au KBr? Pourquoi?
Nécessite un apport stable en chlore (NaCl) dans la diète, car le bromure (Br-) et le chlorure (Cl-) sont en compétition pour l’élimination rénale. Une augmentation de l’apport en chlore entraînera une augmentation de la clairance du bromure et une diminution des concentrations sériques du bromure (et vice versa). Une diminution du niveau sérique de Bromure peut entrainer des crises non contrôlées
Le KBr est contre indiqué chez le chat. Pourquoi? examen
Pneumonie allergique fatale
Comment déterminer si une dose de charge est nécessaire? (2)
- dépend de la demi-vie du médicament
- dépend de l’urgence de la situation
Vrai ou Faux?
L’état d’équilibre est atteint en environ 7 demi-vies
Faux, 6
Quel est l’autre nom pour le Levetiracetam?
Keppra
Quel est le mécanisme d’action du LEV?
Mécanisme d’action différent et unique: agit sur la protéine SV2A (synaptic vesicle 2A)
Complétez: Le LEV a peu de métabolisme ______ et a une excrétion _______
hépatique
rénale
Vrai ou Faux?
Le LEV a beaucoup d’effets secondaires
Faux, peu ou pas d’effets indésirables
Quels sont les effets secondaires du LEV? (4)
- sédation
- +/- PP
- PD
- rares effets digestifs
Quelle est la voie d’administration du LEV en dose de maintien?
PO
Quelles sont les voies d’administration du LEV en dose de charge?
IV ou PO
Vrai ou Faux?
Lors de traitement de LEV, il faut faire un suivi avec niveau sérique à 3-4 semaines
Faux, 1-2 semaines
Vrai ou Faux?
Le LEV n’a pas de toxicité rapportée ni d’interaction médicamenteuse
Vrai!
Complétez: L’élimination du LEV est augmentée avec le ______
PB
Complétez: Le Zonisamide (ZON) est un anti-convulsivant avec une base _____
sulfa
Quel est le mécanisme d’action du ZON?
Bloque les canaux Ca++ et Na+, potentialise le GABA, antagoniste du glutamate, effets dopaminergiques et sérotonergiques
Quel est le métabolisme et l’excrétion du ZON?
Métabolisme hépatique, excrétion rénale
Quels sont les effets secondaires du ZON? (4)
- sédation transitoire
- léthargie
- ataxie
- anorexie, vomissement (acidose métabolique)
Le ZON peut avoir des effets toxiques. Nommez des exemples (7)
- rare hépatotoxicité
- acidose tubulaire rénale
- tremblements
- KCS (base sulfa)
- dyscrasie sanguine
- polyarthrite
- affecte la fonction thyroïdienne
Quelle est la voie d’administration du ZON?
PO
Complétez: Lors de traitement avec ZON, un suivi avec niveau sérique doit être fait à ___ semaines. Une hémato-biochimie, électrolytes et urologies doivent être réalisés q___ mois
2
6
Vrai ou Faux?
Le ZON n’a pas d’interaction médicamenteuse
Vrai
Complétez: L’élimination de ZON est augmentée lorsque combinée au _____
PB
Quels sont les usages du Gabapentin? (6)
- anti-convulsivant (faible)
- anti-douleur (douleur neuropathique)
- allodynie
- hyperesthésie
- anxiété
- fly-catching
Complétez: Le gabapentin a un faible métabolisme ______ et a une excrétion _______ inchangée. Il faut donc diminuer les doses lors d’________
hépatique
rénale
insuffisance rénale
Vrai ou Faux?
Le gabapentin n’a pas d’interactions médicamenteuses
Vrai
Quels sont les effets secondaires du gabapentin? (2)
- sédation
- ataxie
Vrai ou Faux?
Un sevrage de gabapentin est recommandé
Vrai (effet rebond)
Quelle est la voie d’administration du gabapentin?
PO
Vrai ou Faux?
Le pregabalin est plus cher et n’a pas démontré plus d’efficacité que le gabapentin
Vrai
Vrai ou Faux?
L’hépato-encéphalopathie (HE) cause une atteinte irréversible du SNC
Faux, réversible
Vrai ou Faux?
La pathogénie de l’HE est complexe, multifactorielle et incomprise
Vrai
Complétez: L’insuffisance hépatique provoque des anomalies du métabolisme _______ et _________
cérébral
neuronal
Complétez: Le foie agit comme un filtre pour plusieurs substances ________ absorbées par le ______.
neurotoxiques
tractus gastro-intestinal
Quelle est la toxine qui contribue le plus au développement de l’HE?
L’ammoniac
Complétez: L’augmentation des mercaptans, acides gras à chaîne courte, le tryptophane, la glutamine, les sels biliaires, le manganèse, le GABA et les ________ contribue aussi au développement de l’HE
benzodiazépines endogènes
Complétez: L’HE survient avec tous les types de maladies hépatiques, le plus souvent lors de _______ chez les chiens et les chats
shunt portosystémique
Quels sont les types d’HE? (3)
- Type A : associé à une insuffisance hépatique aiguë en l’absence de maladie hépatique préexistante
- Type B : associé à un shunt portosystémique congénital
- Type C : associé à une maladie parenchymateuse hépatique marquée et à une hypertension portale ou à un shunt portosystémique acquis
Vrai ou Faux?
Un événement déclencheur peut survenir chez les animaux atteints d’une maladie hépatique stable qui conduit à l’HE
Vrai
(Facteurs précipitants: hémorragie gastro-intestinale, repas riche en viande/excessif en protéines alimentaires, constipation, anesthésie/autres médicaments, hypokaliémie, hyponatrémie, hypoglycémie, infection/sepsis, hypovolémie/déshydratation et hypoxie, lipidose hépatique (chat))
Vrai ou Faux?
Les signes cliniques neurologiques lors d’HE sont asymétriques, intermittents, variables et +/- reliés aux repas
Faux, symétriques
Quels sont les signes cliniques neurologiques lors d’HE? (5)
- confusion mentale
- changement de comportement
- ataxie
- crises d’épilepsie
- ptyalisme
Vrai ou Faux?
Les signes d’atteinte hépatiques incluent: perte de poids, dépression, anorexie, déshydratation, PU∕PD, vomissements, diarrhée, ictère, distension abdominale (ascite), ptyalisme
Vrai
Quels sont les traitements de l’HE? (7)
- Diète idéale inconnue, réduite en protéines
- Fluidothérapie NaCl (éviter LRS-lactates)
- Antibiothérapie
- Lactulose
- +- anti-acides
- Anti-convulsivant
- Antagoniste des benzodiazépines PRN (lors de coma)
Quel est le but de l’antibiothérapie lors d’HE?
diminuer le nombre de bactéries productrices d’uréase, diminuer la désamination bactérienne des acides aminés et réduire la production bactérienne d’acides aminés aromatiques, de mercaptans et de faux neurotransmetteurs.
Quel est le but de l’administration de Lactulose lors d’HE?
accélérer le transit (minimise le temps d’absorption des toxines), diminue la production de NH3 par les bactéries, abaisse le pH du côlon (retient le NH3)
Quel est le but de l’administration d’anti-acide lors d’HE?
diminuer saignements digestifs
À quel moment faut-il donner des anti-convulsivant lors de traitement d’HE?
Pré-chirurgie (éviter BZ)
Qu’est ce qui pourrait expliquer le la difficulté respiratoire après une crise épileptiforme?
Oedème neurogénique
Quels sont les traitements de l’oedème neurogénique? (5)
- +/- diurétique (ex. Furosemide)
- Oxygénation PRN
- Endroit calme
- Ventilateur au besoin
- Usage des glucocorticoides controversé
