La Historia Clínica Flashcards
Ley de autonomía del paciente
Ley básica 41/2002 de autonomía del paciente.
Definición de Historia Clínica
Conjunto de documentos.
Datos, valoraciones, información de cualquier índole.
Relacionada con la situación y evolución clínica del paciente, a lo largo del proceso asistencial.
Definición de documentación clinica
Cualquier tipo de soporte que contenga información asistencia.
Art. 15 de la LBAP
Finalidad de la historia clinica.
Contenido mínimo de la HC.
FINALIDAD DE LA Historia Clínica
Facilitar la asistencia del paciente:
- Recogida de datos sobre su salud.
- Servir de fuente desinformación a los profesionales,
- Fuente par ala elaboración de informes o certificados.
- Medio de prueba ante jueces y tribunales.
- Planificación sanitaria o científica
Contenido mínimo de la Historia Clínica
- Hoja Clínico Estadística.
- Autorización de ingreso.
- Informe de Urgencias.
- Anamnesis y exploración física.
- Evolución.
- Órdenes médicas.
- Hojas de interconsulta
- Informes de exploraciones complementarias.
- Consentimiento informado.
- Informe de anestesia.
- Informe de quirófano o registro de parto.
- Informe de anatomía patológica
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
- Aplicación terapéutica de enfermería.
- Gráfico d constantes.
- Informe de alta.
Legislación relativa a la Historia Clínica
- Art. 43 CE: derecho a la protección de la salud.
- Ley General 14/1986 general de sanidad (derecho del paciente a que su proceso asistencial quede recogido documentalmente).
- RD 63/1995: derecho a solicitar copia de HC.
- Art 197 CP: acceso no autorizado a la HC.
- LO 15/1995 de protección de datos de carácter personal:
- Datos especialmente protegidos.
- Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección de datos): vigor Junio 2018.
- Ley 41/2002 básica de autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Ley de autonomía del paciente
Ley 41/2002 básica de autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Ley 41/2002 básica reguladora de autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
ASPECTOS QUE REGULA
Derechos básicos de los pacientes: garantizados en todo el estadio.
Ejecución y desarrolló de la ley: CCAA.
Centros sanitarios: desarrollo de protocolos pormenorizados.
Perspectiva jurídica de la H. Clínica
Es un documento.
Documento: cualquier soporte material que contenga datos, hechos o narraciones con eficacia probatoria.
Capítulo V de la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derecho y obligaciones en materia de información y documentación clínica
Art 15: contenido de la historia clínica.
Art 16:
Art. 17: conservación de la documentación clínica (al menos 5 años; la ley prevé responsabilidad hasta 15).
Art 18: derechos de acceso a la hC (paciente, personal administración, familiar de fallecido, tercero por riesgo a su salud). No se facilitará información que afecta a la intimidad del fallecido ni anotaciones subjetivas del profesional ni que perjudique a terceros.
Usos asistenciales de la HC
Fuente información a profesionales que asisten paciente.
Elaboración de informes,
Elaboración de certificados.
etc
Usos extra asistenciales de la HC
Docencia e investigación.
Evaluación de calidad.
Admistrativo.
Médico-legal (elemento de prueba en casos de responsabilidad, testimonio documental, instrumento de dictamen pericial).
Repercusión del incumplimiento ley H. Clínica
- Malpraxis clínico -asistencial.
- Defecto de gestión de servicios clínicos.
- Responsabilidad por perjuicios al paciente, institución o administración.
- Riesgo médico-legal objetivo por carencia del elemento de prueba fundamental en declaraciones de malpraxis.
Problemas ético-jurídicos en la elaboración y manejo de la HC y en los derivados de ella.
Confidencialidad (secreto médico, situaciones de conflicto, acceso HC electrónica).
Disponibilidad (para los casos legalmente contemplado, única para cada paciente).
Legibilidad.
Veracidad (falsedad documental, datos objetivos y científicos, recogida simultánea a la asistencia).
Completa (suficiente, sintética, todas las fases del acto médico).
Identificación del Personal (nombre, apellidos, rúbrica).
