L'insuffisance rénale chronique Flashcards
L’IRC pré-rénale survient en présence de _________
Une diminution du volume circulant efficace (VCE) de façon chronique.
Vrai ou faux, L’IRC pré-rénale est plus fréquente que l’IRA pré-rénale
Faux, l’hypovolémie ou les autres causes de choc persistent rarement pendant des mois sans que le patient ne consulte.
IRC pré-rénale
Les causes de diminution chronique du VCE sont: (4)
- le syndrome cardio-rénal (IRC secondaire à une insuffisance cardiaque chronique à bas débit) ;
- le syndrome hépato-rénal (IRC secondaire à une insuffisance hépatique, ce qui provoque une vasoconstriction rénale extrême) ;
- la sténose unilatérale/bilatérale des artères rénales (la sténose bilatérale affecte davantage le DFG) ;
- les médicaments (diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, anti-inflammatoires non-stéroïdiens).
Vrai ou faux, n’importe quel état pouvant entraîner une baisse de débit sanguin rénal entraînera une baisse de la pression hydrostatique glomérulaire et donc une baisse du DFG
Vrai
Voir notes IRA pour mécanismes pyshipatho de l’IRC pré-rénale
Rappel:
Comment est la teneur en sodium de l’urine en IRC pré-rénale?
Perception hypovolémie=sécrétion ADH=réabsorbtion maximale d’eau et sodium
Donc l’urine est très concentré, mais tout de même pauvre en sodium
Vrai ou faux, dans l’IRC pré-rénale tout comme l’IRA pré-rénale, le rein lui-même et ses néhrons sont INTACTS
Vrai
L’IRC pré-rénale est potentiellement réversible, mais dans certains cas, la récupération est incomplète même si on corrige la cause. Pourquoi? (2)
• parce qu’ils présentent une IRC rénale concomitante ;
• en raison de l’ischémie rénale relative sur plusieurs années, le rein s’est atrophié et s’est fibrosé, ce
qui est irréversible
Rappel:
Comment est la teneur en urée de l’urine en IRC pré-rénale? Pourquoi (2)?
L’urine est faible en urée et même que l’urée augmente PLUS RAPIDEMENT que la créatinine
2 mécanismes:
-Perception hypovolémie=sécrétion ADH=PERMÉABILISATION de l’urée au tubule collecteur
-Flot tubulaire ralentit=plus de temps pour réabsorber
Rappel:
Dans l’IRC pré-rénale, il est important de se rappeler que (4)
- les tubules sont normaux ;
- l’urée sérique augmente de manière disproportionnelle par rapport à la créatinine sérique ;
- le sodium urinaire est abaissé (< 20 mmol/d) ;
- l’osmolalité urinaire est élevée (> 500 mOsm/kg)
L’IRC post-rénale survient lorsque _______
Lorsqu’il y a obstruction des voies urinaires prolongée (> 1 mois).
Vrai ou faux, contrairement à l’IRA post-rénale qui survenait seulement quand les 2 reins étaient affectés, l’IRC post-rénale peut survenir si 1 seul rein est affecté en raison de la chronicité du problème
Faux, normale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales.
L’IRC post-rénale peut être causer par l’obstruction de ?(3)
- deux uretères
- vessie
- l’urètre
Rappel:
L’IRC post-rénale se répercute d’abord où dans le rein
Tubule collecteur
Rappel:
L’IRC post-rénale cause éventuellement (3)
- Hyperkaliémie
- Acidose
- Baisse de filtration glomérulaire (jusqu’à l’anurie)
Quelle est la différence principale entre l’IRA post-rénale et l’IRC post-rénale
Dans le cas de l’IRC post-rénale, si les tubules sont obstrués pendant plusieurs mois/semaines, le dommage peut être PERMANENT
Que peut-on retrouver lors de séquelles d’IR post-rénale (3)?
- Baisse du DFG chronique
- Reins atrophiques
- Hydronéphrose
Nommez une cause d’IRC post-rénale classique
Causé par quoi (2)?
Néphropathie de reflux (pédiatrie)
- Malformations obstructives
- Reflux vésico-urétéral (l’urine remonte de la vessie aux reins à cause de l’incompétence des jonctions urétéro-vésicales)
IRC rénale intrinsèque: Microvasculaire
Vrai ou faux, tout comme dans l’IRA, la maladie athéro-embolique et le groupe des microangiopathies peuvent occasionner une IRC?
Vrai
IRC rénale intrinsèque: Microvasculaire
Quelle maladie est propre à l’IRC rénale intrinsèque microvasculaire?
la néphroangiosclérose (NAS).
IRC rénale intrinsèque: Microvasculaire
5 facteurs de risque de la néphroangiosclérose (NAS).
- HTA (LE PRINCIPAL)
- Tabagisme
- Hyperlipidémie
- Âge
- Hérédité
IRC rénale intrinsèque: Microvasculaire
Pourquoi le traitement de l’HTA est essentiel en néphrologie?
La NAS explique au moins 30 % des IRC terminales en Amérique du Nord
IRC rénale intrinsèque: Glomérulaire
Les maladies glomérulaires incluent? (2)
les glomérulonéphrites
la néphropathie diabétique
IRC rénale intrinsèque: Glomérulaire
Les maladies glomérulaires sont associées à quoi (2)
la protéinurie et/ou de l’hématurie
IRC rénale intrinsèque: Glomérulaire
Le diabète provoque ___% d’IRC terminales
40%
IRC rénale intrinsèque: Glomérulaire
Dans quel cas on suppose une néphropathie diabétique?
Dans quels cas (3) on suppose autre chose?
-IRC avec protéinurie chez un patient diabétique
- Hématurie (Diabète ne cause pas d’hématurie)
- Perte accélérée du DFG (>5ml/min/année)
- Présence d’autres anomalies au bilan
IRC rénale intrinsèque: Glomérulaire
Quel est l’aspect de la néphropathie diabétique à l’échographie? Pourquoi est-ce particulier?
Taille augmentée
La majorité des causes d’IRC engendrent plutôt une atrophie rénale.
IRC rénale intrinsèque: Tubulaire et interstitiel
Tout comme dans l’IRA, les ____ peuvent survenir
Elles sont secondaires à (4)
néphrites tubulo-interstitielles (NTI)
- réaction allergique médicamenteuse (le plus fréquent)
- infection
- maladie auto-immune
- néoplasie
IRC rénale intrinsèque: Tubulaire et interstitiel
Vrai ou faux, contrairement à la NTI en IRA, la NTI en IRC peut entraîner de l’oligurie car les glomérules sont affectés
Faux, les glomérules sont aussi épargnés
IRC rénale intrinsèque: Tubulaire et interstitiel
Rappel: Que peut engendrer la NTI (4)?
Comme le tubule est atteint, des troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires divers peuvent survenir, tels que des pertes rénales en
- sodium
- potassium
- phosphore
- glucose.
IRC rénale intrinsèque: Tubulaire et interstitiel
Outre la NTI, quelle maladie est possible en IRC tubulaire?
la polykystose hépatorénale (aussi connue sous le terme maladie rénale polykystique (MRPK)).
Note: relativement fréquente
IRC rénale intrinsèque: Tubulaire et interstitiel
Comment est transmis la MRPK?
Autosomal dominante
IRC rénale intrinsèque: Tubulaire et interstitiel
La MRPK peut engendrer (2)?
- Néphromégalie (gros reins)
- Hépatomégalie souvent impressionnantes avec d’innombrables kystes de tailles diverses
Outre l’IRC pré-rénale, post-rénale et rénale intrinsèque, quelle est l’autre façon d’avoir une IRC?
Séquelles d’IRA
(l’hyperfiltration des glomérules restants et la fibrose interstitielle qui surviennent suite à l’IRA progressent au long cours.)
Conséquences de l’IRC
On peut retrouver dans L’IRC les complications MÉTABOLIQUES suivantes(7)
- acidose métabolique (le trou anionique est souvent augmenté)
- une hypervolémie avec hypertension artérielle
- oedème périphérique et pulmonaire
- hyperkaliémie
- hypo- ou une hypernatrémie (parfois)
- hypocalcémie (Élévation de PTH (parathormone)
- Hyperphosphatémie (diminution de l’excrétion)
Conséquences de l’IRC
Pourquoi l’évation de la parathormone (PTH) pour tenter de compenser l’hypocalcémie est problématique?
Qu’est-ce qui ‘aide pas non plus?
Pour maintenir la calcémie à un niveau normal, les os libèrent du calcium=os se fragilisent=↑risque de fractures
L’acidose contribue également à la déminéralisation osseuse, ce qui rend les os des insuffisants rénaux particulièrement fragiles.
Conséquences de l’IRC: Urémie
11 Signes et Symptômes
- inappétence ;
- perte de poids ;
- nausées et vomissements ;
- somnolence et fatigue ;
- confusion et atteinte de l’état de conscience ;
- « flapping » ou astérixis (fins mouvements anarchiques des membres supérieurs) ;
- crampes musculaires ;
- prurit ;
- céphalées ;
- haleine « urémique » ;
- péricardite « urémique »
Conséquences de l’IRC:
L’IRC est également un facteur de risque majeur pour _____
l’athérosclérose coronarienne, cérébrale et périphérique. Elle entraîne des calcifications vasculaires importantes de tout l’arbre artériel.
Conséquences de l’IRC:
4 autres complications + conséquence
- ↓EPO (Anémie)
- Trouble agrégation plaquettaire (↑Risque saignements)
- Immunodépression relative (↑Risque infectieux)
- Dépots acides urique dans articulation (↑Risque de goutte)
Conséquences de l’IRC:
L’ensemble des complications reliées à l’IRC apparaissent surtout quand?
À partir du stade IV (DFG <30 mL/min).
Rappel: Démarche diagnostique de l’IRC
4 étapes
- Distinguer IRA et IRC
- Pré-rénale, rénale ou post-rénale
- Identifier le compartiment malade
- Identifier les conséquences de l’insuffisance rénale
Rappel: Démarche diagnostique de l’IRC:
1. Distinguer IRA et IRC
Comment (4)?
-Histoire chronologique des créatinines (LE PLUS UTILE)
- Histoire
- Laboratoires (anémie et hyperphosphatémie favorise IRC)
-Échographie rénale (atrophie = IRC ou néphormégalie si diabète ou polykytose)
Démarche diagnostique de l’IRC,
2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale
Que doit-on rechercher en pré-rénale (2)
- Médicaments hypovoléminiants/hypotenseurs (IECA, ARA, AINS, diurétiques)
- Signes de baisse de VCE à l’E/P (surtout cardiopulmonaire)
Démarche diagnostique de l’IRC,
2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale
Quelle est la meilleure chose à faire si on suspecte une atteinte post-rénale?
Quoi faire pour les néphropathies de reflux?
Échographie (Obstruction arbre urinaire, dilatation uretères/bassinets [hydronéphrose])
*Pour les néphropathies de reflux une investigation urologique plus poussée est parfois nécessaire
Démarche diagnostique de l’IRC,
2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale
Vrai ou faux, on doit penser à l’IRC par compartiments seulement quand l’IRC ne semble ni pré-rénale ou ni post-rénale
Faux, l’exercice est fait même si une cause pré- ou post-rénale est retrouvée car l’IRC est souvent multifactorielle
Démarche diagnostique de l’IRC,
3. Identifier le compartiment malade
Pour chacun des compartiments, que cherche-t-on?
Micro-vaisseaux, glomérules et tubules/interstice
(3-3-4)
Micro-vaisseaux:
- Signes athéro-embolique (orteils bleutés)
- Signes microangiopathie thrombotique
- *Mesure HTA pour NAS (attention, HTA peut aussi être conséquence d’IRC)
Glomérules:
- Protéinurie
- Hématurie
- *Glycémie et hémoglobine glyquée (reflet de glycémie des 3 derniers mois) pour diabètique
Tubule/Interstice:
- Histoire compatible avec NTI
- Analyse urinaire (glycosurie sans hyperglycémie)
- Électrolytes sériques
- *Échographie pour MRPK
Démarche diagnostique de l’IRC,
4. Conséquences de l’insuffisance rénale
Que recherche-t-on et avec quoi? (7)
- *TA (E/P et questionnaire)
- Oedème périphérique/pulmonaire (E/P, questionnaire, radiographie)
- Sx d’urémie (questionnaire)
- Péricardite (éliminer avec frottement péricardique et ECG)
-Troubles acidos-basiques
-Anémie
-Désordres métaboliques
Avec
-Gaz capillaire
-Formule sanguine
-Dosage urée, créatinine, ions (Na, K, Cl, Ca, Mg, Ph)
Survol des traitement:
Comment se traite l’IRC pré-rénale?
Comment se traite l’IRC post-rénale?
L’IRC pré-rénale se traite en corrigeant la cause de la diminution du VCE lorsque cela est possible.
L’IRC post-rénale se traite en levant l’obstruction
Survol des traitement:
9 grands principes de traitement
- Le contrôle tensionnel est essentiel qu’importe la cause d’IRC.
- La protéinurie peut être diminuée par l’usage d’IECA ou d’ARA.
- Les diurétiques sont utiles pour contrôler l’oedème, l’hyperkaliémie et l’HTA.
- La nutrition permet de diminuer les apports en sodium, potassium, phosphore et protéines animales (leur métabolisme produit des déchets urémiques et des acides).
- Il faut ajuster les doses de médicaments en fonction du DFG pour prévenir les intoxications.
- On évite autant que possible les médicaments et les substances de contraste radiologiques néphrotoxiques.
- Le traitement de la dyslipidémie permet de réduire le risque cardiovasculaire.
- Le remplacement de l’érythropoïétine permet de traiter l’anémie de l’IRC.
- Certains médicaments permettent de corriger l’hypocalcémie, l’hyperphosphatémie, l’hyperkaliémie et l’acidose métabolique.
Survol des traitement:
Puisque la prise en charge de l’IRC avancée est complexe, on doit _____
faire affaire avec une équipe interdisciplinaire spécialisée comprenant infirmier(ère), nutritionniste, pharmacien(ne), travailleur(se) sociale et
néphrologue
