Kardiovaskulär risk: Praktisk handling av hypertoni Flashcards
Varför ska prevention (förebyggande) för kardiovaskulär sjukdom ingå i vår kliniksa vardag?
- CVD är vanligt, farligt och bidrar till höga vårdkostnader
- När symtomen kommer är sjukdomen ofta avancerad
- Dödsfall i CHD (koronarsjukdom) är ofta plötsliga
- CVDär hög grad relaterad till hur vi lever och är i princip helt förebyggbart
- Intervention (åtgärd) hos högriskindivider är evidensbaserad och effektiv
Varför skall man behandla kardiovaskulärsjukdomen preventivt (förebyggande)?
- För att förhindra:
- Hjärtinfarkt
- Stroke
- Hjärtsvikt
- Njursvikt
- Död
Vilka riskfaktorer till CVD finns?
- Rökning
- Blodtryck
- Blodfetter
- Övervikt – midjemått
- Fysisk (in)aktivitet
- Blodsocker
- Inflammation
- Socioekonomi (klasifikation som är baserad på individens yrke)
Socioekonomi har betydlse för sjuklighet och död. Kan du visa i en diagram om sjuklighet och död inom CVD skiljer sig baserad på folkets yrkesnivå?
I en studie av 50000 patienter med CVD har man tagit fram 9 riskafaktorer som leder till CVD, vilka är dessa riskfaktorer samt hur potenta (säkra) är dessa faktorer?
- Rökning
- Blodfetter
- Högt BT
- Diabetes
- Bukfetma
- Stress
- För lågt fysisk aktivitet
- För lite grönsaker
- Alkohl
Om vi införde det vi vet i praktiken skulle nästan alla hjärtinfarkter, åtminståne i yngre åldrar, kunna undvikas
Vilka 5 faktorer förebygger stroke?
- Man ska minska:
- blodtryck
- rökning
- Midjemått
- Man ska öka:
- motion
- nyttig kost (frukt, fisk, flermettät….)
Nämn och rangordna dem 5 riskfaktorerna som förklarar 2/3 av alla förstagångs stroke!
- Hypertoni
- Förmaksflimmer
- Diabetes
- Fysisk inaktivitet
- Rökning
Vilka fördel finns med att sänka BT (10 mm Hg lägre SBP eller 5 mm Hg DBP) ner till 115/75 mm Hg?
- Det leder till:
- 40% reduktion i risk för stroke
- 30% reduktion i risk för hjärtinfarkt
Vad är målblodtrycket för hypertoni?
Hur vanligt är det med hypertoni egentligen?
Det varierar mellan 10% till 50%, men det vanligaste antal bland vuxna är 30%
Hur ser den procentuella antalet av hypertoni behandling?
Hur uppkommer hypertoni?
- 90% = Essentiell hypertoni, dvs primär hypertoni, orsakas exempelviss av:
- genetik, övervikt, stress, stillastående
- 10% = Sekundär hypertoni, orsakas exempelviss av:
- renoparenchymatös(t.ex. glomerulonefrit )/vaskulär, hormonella orsaker, coarcartio aortae (försvagning av aortabågens desendens sida)
Vilka tecken hos en patient kan tyda på en sekundär blodtryck?
- Yngre (< 35 år)
- När patienter tar tre eller fler blodtryckslkm men utan resultat, dvs når ej målblodtrycket
- Plötlig blodtrycksstigande
- Dåligt / ingen blodtrycksänkning nattetid
- Högt BT vid diagnos (> 180 mm Hg systolisk)
Vilka är de vanligaste specifika orsaker till sekundör hypertoni?
- Primär hyperaldosteronism – man kan testa med aldosteron/fritt renin kvot. Om den är >60 så tyder det på primär hyperaldosteronism (normaltviss ligger nivån mellan 4-65)
- Njurartärstenos – t.ex. atherosklerotisk sjkd / CKD (chronic kidney disease)
- Sömnapné (korta upprepade andningsuppehåll när man sover)
- Hyperparatyroidism
- Cushing
Vilka är de vanliga yttre faktorer som kan orsaka BP stegring?
- Alkohol
- P-piller (gäller ej kombinations p-piller)
- NSAID
- Steroider
- Lakrits
- Örtmediciner
Vilken blodtryck i vila tyder på hypertoni?
135/85 mm Hg
Vilka individer verkligen behöver behandling för sin hög BT?
- Individer med:
- Vänsterkammar hypertrofi
- Mikroalbuminuri
- Diabetes
- Tidigare kardiovaskulära händelser - t.ex. aterskleros, hjärtinfarkt mm.
- Tung heriditet - dvs om förstagrads släktingar haft kardiovaskulara händelser före 60 års ålder
Varför är vänsterkammarhypertrofi (LVH) farligt?
- För att det leder till:
- hjärtsvikt
- ischemi
- arytmi
- Är ett utryck för organskada
- Ökar risken att få CVD med 7-10%
Nämn några icke-farmakologiska behandling som förebygger hypertoni!
- Vikt
- Motion/fysisk aktivitet
- Dynamisk arbete 30 min/dag
- 50% av maxcapacitet
- Sänker BT med 3/2 mm Hg
- Kost
- Minskining av saltintag med 5 g/d (från ca 10 g/d) ger en BT sänkning med 5 mm Hg
- De stora vinsterna ser man om saltintaget minskar på befolkningsnivå
- Rökning
- Alkohol
- Alkohol har linjär samband med BT stegring
- Alkoholminskning sönker BT
- OBS!!! Observationsstudier – positiv i SMÅ MÄNGDER
Hur mkt sänks BT vid 5 kg viktnedgång?
Sänker BT med 4/4 mm Hg, dvs sänker systolisk med 4 mm Hg och diastolisk med 4 mm Hg
Ökad risk för hypertoni pga bukfetma:
- Vilken midjemått hos män/kvinnor tyder på måttlig risk för hypertoni och vilken mifjemått bör åtgärdas?
- Midjemått i cm:
- män >= 94 måttlig risk
- män >= 102 bör åtgärdas
- kvinnor >= 80 måttlig risk
- kvinnor >= 88 bör åtgärdas
Det gjordes en studie som heter DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Man tog 459 vuxna män och kvinnor med förhöjt blodtryck, medicinfria. De randomiserades till kontrollgrupp eller till:
- a) en grupp som fick en kost rik på frukt och grönsaker
- b) en grupp som fick som ovan samt mindre fett fr.a. mejeriprodukter (DASH-diet)
Efter8 veckors intervention jämförde man grupp a och b med kontroll gruppen. Hur mkt sänktes risken att utveckla hypertention för grupp a resp. grupp b jämför med kontrollgruppen?
- Efter 8 veckors intervention sänktes risken i grupp:
- a) med 3/1 mmHg
- b) med 6/3 mmHg
jämfört med kontrollgruppen
Hur ser behandlingspyramiden vid högt blodtryck?
Vilka farmakologiska behandligar mot hypertoni känner du till?
- ACE hämmare (ACEi)
- Angotensin II antagonist (ARB-angiotensin receptor blockerare)
- Diuretika (D)
- Ca antagonist (CCB)
- Aldosteronhämmare
- ß-blockerare (BB)
- Alfa-blockerare (AB)
- CNS hämmande
Vilka effekter får man av ACE-hämmare och AII antagonist samt när ska man vara försiktig vid behandling med dessa lkm?
- Skyddar mot diabetes och förmaksflimmer
- Kan ge hosta (ACEi-fra kvinnor och KOL pat)
- Viss försiktighet vid kreatininstegring (men också speciellt indicerade vid njurskada)
- OBS på värme, gastroenterit (mag- tarmkattar eller mag- tarminflammation), feber - njursvikt
Vilka diuretika lkm är aktuela för blodtrycksänkning?
Tiazider och Aldosteronhämmare
Vilka för- och nackdelar får man när man behandlas med TIazider?
- Fördelar:
- Ökar vätskeutsöndring => minskar plasmavolym => slagvolym
- Minskar vaskulär resistens
- Nackdelar:
- Kan ge elektrolytrubbningar och gikt
- Är i viss mån diabetesrisk (fra i kombination med betablockerare)
- Relativt långsamt insättande effekt
- Ringa (liten) effekt vid S-kreatinin >150 μmol/L
Vilka för- och nackdelar får man vid behandlig av hypertoni med Ca antagonist?
- Fördelar:
- Metabolt neutrala
- Snabb blodtryckssänkande effekt
- Kräver inga kontroller av elstatus eller kreatinin
- Nackdelar: kan leda till
- ANkelödem, ansiktsrodnad, palaptioner
När kan man behandala hypertoni med aldosterohmmare?
Aldosteronhämmare är 2-3:e hands val lkm, dvs om patienten inte svarar bra på AII antagonist, ACE-hämmare eller Ca-antagonist, då kan man använda Aldosteronhämmare.
Hur verkar aldosteronhämmare?
För- och nackdelar vid behandling med aldosteronhämmare samt vilken alternativ lkm kan man ge för att inte få biverkningen?
- Fördelar:
- Liten dos ger effektiv trycksänkning
- Nackdelar:
- Gynekomasti (förstoring av den ena eller båda brösten hos en pojke eller man). Man kan ge Eplerenol som har samma funktion som aldosteronhämmare och inte ger genokomasti
- Ökad risk för hyperkalemi (ökad kalium)
I en anna liten studie testade man fyra oilka läkemdel på patienter med resistent hypertoni. Man ville se vilken av läkemdel sänkte blodtrycket mest under 12 veckor. Efter 6 veckors behandling dubblade man dosen av respektive läkemedel.
- Vilken av de 4 lkm visade bäst effekt efter 12 veckor?
Sprinolakton som sänkte BT med 12.8 mm Hg
Vilka effekter får man av Beta blockerare?
- Beta blockerare är andrahandval behandling
- Effekter som man får av Beta blockerare är:
- Sänker sanolikt det centrala blodtrycket sämmre
- Olämligt vid astma och / eller
- CNS påverkan (mardrömar), kalla händer / fötter, impotens
Alfa blockerare påminer funktionsmässigt en annan lkm mot hypertoni. Kombination av alfa blockerare med denna lkm kan leda till potent hypotoni, vilket betyder att man ska vara försiktig vid behandling med dessa två kombinationer.
- Vad heter denna lkm?
Ca-antagonist
Vad heter läkemdel som tillhör alfa blockerare och hur funkar alfa blockerare?
- Lkm heter Prazosin
- Dem är metabol neutrala, blockerar noradrenalin receptorer => relaxation av glatta muskelceller och sänkt presynaptisk noradrenalinupptag (NE)=> vasodilatation => sänkt blodtryck
Vilket läkemdel kan man använda mot porstata hyperplasi?
Alfa-blockerare
Hur kan man i praktiken bäst behandla hypertoni och varför?
- Större vinst att kombinera preparat än att byta inom samma klass
- Varje preparat sänker SBP i snitt 10 mm Hg
- Fler preparat i lägre dos => färre biverkningar och bättre compliance
Vad är stroke?
- Definition:
- “Snabbt påkommen fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär”
- Kärlsjukdom med neurologiska symtom.
- Ger en hjärnskada (stor eller liten).
- Symtom varierar beroende vilken del av hjärnan som drabbas.
- Lite andra ord till stroke:
- propp till hjärnan
- hjärnbödning
- slaganfall
- slag
Hur vanligt är stroke?
- Ungefär 25 000 svenskar insjuknar varje år
- …och ytterligare 10 000 i TIA
- En stroke var 20:e minut
- Tredje vanligaste dödsorsak
- Kräver mycket sjukhusvård och andra insatser
- Samhällskostnad minst 12 miljarder kr/år
- Varje stroke kostar minst 600 000 kr
Vilka huvudtyper av stroke känner du till?
- Infarkt - propp i kärl 85%
- Blödning - bristning i kärl:
- Hjärnblödning 10%
- Subarachnoidalblödning (hjärnhinneblödning) 5%
Nämn två stora undergrupper av stroke och ange bakomliggande oraken till dem!
- 50% av undergrupper är infarkt utan kardiell embolikälla, dvs embolier som orsakar hjärninfarkt kommer inte från hjärta. Orsaken till dessa infarkt vanligtviss är högt blodtryck, förhöjda lipider, diabetes, rökning mm. vilket leder till:
- Stroke kärlsjukdom
- Lakunära infarkter (djupa infarkter i djupa delar av hjärnan)
- Emboli från carotis
- Emboli från aorta?
- 25% av undergrupper är infarkter med kardiell empolikälla, dvs emboli från hjärta. Den vanligaste orsaken är förmaksflimmer, men det finns också andra orsaker, såsom:
- VK-tromb
- Endokardit
- Paradoxal embolisering - övergång av en venös embolus till den arteriella cirkulationen genom ett deffekt i hjärtseptum.
- Vad är TIA?
- Hur långt är durationen?
- Vad orsakar TIA
- Vilka symtom oftast inte är TIA?
- TIA (transitorisk ischemisk attack) = hjärnattack.
- Durationen är < 24 timmar - 85% av alla TIA vara 15 min
- Blodpropp / syrebrist leder till TIA
- Svimning och yrsel är oftast inte TIA
Hur ställer man diagnosen stroke?
- Anamnes
- Plötsligt påkommen, dvs snabbt insjuknande
- Förlust av styrka, motorik, känsel…
- Status
- NIHSS (National Institute of Health Scale Stroke) – ger en bild av svårighetsgrad
- mNIHSS – modifierad/förenklad version – t.ex. i ambulans
- Radiologi–CT/DT/datortomografi – utesluter blödnin
- med/utan konstrast?
- angiosekvenser?
- MR (magnetresonans) – bättre för bakre cirkulationen
När anväder man NIHSS samt ange NIHSS lista som man använder på patineten?
- För att mäta förändringar i nervstatus hos strokepatienter. Man använder poängskalan mellan 0 till 42 poäng
- 0 - 4 poäng betyder mindre stroke
- 5 – 15 poäng betyder lindrig till måttlig stroke
- >25 poäng betyder mycket svår stroke
- Listan ser du på bilden nedan:
Vad är orsaken till strokesymtom?
- Celldöd
- Ökat tryck:
- blödning
- omgivande svullnad (ödem) efter 1-2 dagar
Stroke symtomen är beroende av var skadan är belägen och av dess utbredning. Vilka symtpom kan man få vid stroke?
- KAROTISSYMTOM (främre cirkulationen)
- Motoriska och/eller sensoriska symtom – kontralaterala
- Kortikala symtom - ”högre funktioner”
- Ögonsymtom
- VERTEBROBASILARISSYMTOM (bakre cirkulationen)
- Motoriska och/eller sensoriska symtom – kontralaterala eller bilaterala
- Lillhjärna (cerebellum), kranialnerver och hjärnstam
- ”DOLDA FUNKTIONSNEDSÄTTNINGAR”
- Hjärntrötthet
- Depression
Akut omhändetagande vid stroke. Vad är det som ska göras?
- Vitala funktioner
- Uteslut hypoglykemi
- CT hjärna - angio
- Uteslut blödning
- Trombolys?
- Start av behandling inom 4,5 timmar (inte enbart sensoriska symtom)
- Trombektomi? - en ingrepp där en blodpropp tas ut mha tunna verktyg som förs in via blodkärl
Vilka behandlingar använder man vid akut omhändetagande av stroke?
- Akut medicinsk behandling
- ASA = T Trombyl 160 – 300 mg eller S ASA 50 mg
- Blodtrycksbehandling i akutskede av stroke:
- Blodtrycket är ”alltid” högt i akutskedet – sjunker spontant inom några dagar
- Behåll befintlig behandling
- Behandla akut om systoliskt BT är
- > 200 mm Hg (cirka…) vid TIA/ischemisk stroke
- > 160 mm Hg (cirka…) vid cerebral blödning
Vad ska man göra vid strokekontroller?
- NIHSS
- Kontroller ska göras om förändringar ska leda till aktiv åtgärd för patienten!
- Vitalparametrar
- Puls och BT, saturation, temp, EKG/TM, p-glukos, vätskebalans
- Sväljningsbedömning, nutrition, mun- och tandvård
- Tidig mobilisering
- Motverka komplikationer
- Infektioner, tromboembolism
Vilka sekundära komplikationer kan uppstå vid stroke?
- pneumoni
- tromboser
- epilepsi
- sväljnings- och nutritionsproblem
- trycksår
- konfusion
- fallolyckor
Hur utreder man akut stroke?
- Anamnes och status
- Radiologi – är det stroke?
- Etiologi – varför stroke?
- Telemetri – övervakning vid misstänkt TIA eller stroke
- Ultraljudsundersökning (doppler) av carotiskärl
- Blodfetter
- P-glukos
- Bedömning av rehabiliteringsbehov
Vilka är riskfaktorerna för stroke & TIA på individnivå och på befolkningsnivå?
- Riskfaktorer på individnivå
- Förmaksflimmer
- Diabetes
- Hypertoni
- Rökning/låg fysisk aktivitet
- Karotisstenos
- Riskfaktorer på befolkningsnivå
- Hypertoni
- Förmaksflimmer
- Diabetes/låg fysisk aktivitet
- Rökning
Filka risker finns vid förmaksflimmer?
- Oregelbunden hjärtrytm
- Ökad risk för bildandet av blodpropp i hjärtat
- Kan embolisera till hjärnans kärl och orsaka stroke
Hur ofta patienter med förmaksflimmer drabbas av stroke samt vad skulle man kuna göra för att undvika att få stroke hos patienter med förmaksflimmer?
- > 3 % av vuxna (över 20 år)
- Ännu vanligare hos äldre individer. Orsakar ungefär vart femte stroke
- Om fler patienter fick rätt behandling skulle många stroke kunna undvikas
- Antikoagulantia = Waran eller NOAK (Pradaxa, Eliquis, Xarelto, Lixiana)
- Trombyl (acetylsalicylsyra) är INTE rätt behandling till patienter med förmaksflimmer
Vad är orsaken till diabetes typ II samt vad är risken med att ha diabetes typ II och vad kan man göra för att minska risken att få stroke?
- Vanligaste orsaken: övervikt och låg fysisk aktivitet
- Del i metabola syndromet<strong>(är ett samlingsnamn för ett antal faktorer som alla ökar risken för att drabbas av olika typer av sjukdomar)</strong> (även högt blodtryck, höga blodfetter)
- Ökar risken för stroke och hjärtinfarkt
- Ju bättre kontroll (normalt blodsocker) desto mindre risk
Beskriv hur rökning ökar risken för stroke?
- Rökning ger förutom organskada i lunga och luftvägar även kärlförändringar
- Rökning ökar risk för
- stroke
- hjärtinfarkt
- kärlförändringar i ben (fönstertittarsjuka)
- Ju mer man röker och ju längre desto högre risk
Blodfetter kan också öka risken för stroke. Vad egentligen inom blodfetter ökar risken att få stroke samt vad kan man göra för att normalisera blodfetter och förebygga stroke?
- Kolesterol–påverkas fr.a. av kostens innehåll
- HDL (”goda kolesterolet”)
- LDL (”onda kolesterolet”)
- Triglycerider
- påverkas fr.a. av övervikt
- Bra: Grönsaker, frukt, fisk, olivolja
- Undvik: Fläsk, korv, fet ost m.m.
Hur ofta karotisstenos kan leda till stroke och TIA samt vilka åtgärder finns?
- Bakomliggande mekanism i ca 15 - 20 % av stroke och TIA.
- Utan behandling: recidivrisk 10 % inom en vecka.
- Operation snarast – inom senast 14 dagar.
Vilka ovanligare orsaker till stroke känner du till?
- PFO (öppetstående foramen ovale) - dvs ett håll mellan höger och vänster kammare
- Prevalens: 25% i en normal population.
- Om samtidigt ”septum<strong>(väggen mellan höger och vänster förmak)</strong>aneurysm” ökad risk för stroke (ca 1% av befolkningen)
- Venös” trombos från nedre extremitet eller höger förmak passerar genom ”hål” och ger stroke
- Vaskulit, koagulationsrubbning, kärldissektion, sinustrombos,,,
Vilka riskfaktorer för intracerebral blödning / subarachnoidalblödning känner du till?
- Hög ålder
- Hypertoni
- Alkoholmissbruk
- Behandling med antikoagulantia
- Medfödd kärlmissbildning
- Rökning
HUR FÖLJER MAN UPP PATIENT MED STROKE?
- Sekundärprofylax – hindra återinsjuknande
- Blodtunnande behandling
- Trombyl och Persantin eller enbart Klopidogrel
- Waran eller NOAK om FF
- Behandla högt blodtryck
- Sänk hos alla!
- Blodfetter
- Carotisstenos
- Diabetes
- Blodtunnande behandling
Vilken livsstil ska man ha efter stroke?
- Man ska inte röka
- Man ska vara fysiskt aktiv men försiktig
- Minska stress
- Gå ner i vikt
- Inte dricka alkohol
- Man ska inte köra bil
- Man ska inte använda vapen
Om det är inte stroke, vilka diffdiagonser kan man tänka sig då?
- Möjliga differentialdiagnoser
- Epileptiskt anfall
- Migrän
- Hjärntumör
- Infektion
- systemisk eller i CNS
- Metabol (hypoglykemi) eller toxisk påverkan
- Annan neurologisk sjukdom/påverkan
