Journalföring Flashcards
I Patientdatalagens inledning anges sammanfattningsvis lagens syfte – vad är syftet?
Sammanfattnigsvis:
*Lagen reglerar vårdgivarens behandling av personuppgifter
*innehåller bestämmelser av vilka som är skyldiga att föra patientjournal
*informationshanteringen ska vara organiserad för att tillgodose kravet på patientsäkerhet och god kvalitet samtidigt som den är kostnadseffektiv.
Kan man låta bli att föra journal om patienten så önskar?
Nej, inte vid vårdinstats.
Patienten har rätt enligt HSL att när som helst avstå från vård (om man är myndig och att inte kriterierna för tvångsvård har uppfyllts), men man är skyldig att föra journal vid vård av patienten.
Även inom ex elevhälsan
Vem är skyldig att föra journal?
- Den som enligt Patientsäkerhetslagen har legitimation (eller särskilt förordnande) att utöva ett visst yrke
- Den som utan legitimation utför arbetsuppgifter som psykolog, psykoterapeut eller hälso- och sjukvårdskurator annars utför
Vem ansvarar för det som förs in i journalen?
Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen.
Det ska vara i enlighet med de krav som uppställs i Patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter.
Vad skall en journal innehålla?
Patient identitet
Bakgrund till vården
Ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder
Vidtagna eller planerade åtgärder
Den info som lämnats till pat och ställningstagande om behandlingsmetod
Om pat avstått från viss behandling
Vem som gjort viss anteckning i journal och när denna gjordes
Vad säger patientdatalagen om språket i journalen?
Svenska språket
Tydligt utformat och så lätta som möjligt att förstå
Får ej skriva på annat språk OM det finns svensk motsvarighet
Om fackterm används ska den förklaras, jargong är ej acceptabelt
Korta meningar eftersträvas
I vissa speciella fall kan dispens ges för engelska, danska eller norska.
Hur kan man rätta något som blivit fel i en journal?
Det finns tre möjligheter:
Rättelse
Notering
Förstörelse
Rättelse:
Rättelse görs när patient och behandlare är överens om att något blivit fel i texten.
Den tidigare texten får inte utplånas - måste fortfarande gå att läsa/ta fram.
Det ska anges när rättelsen har skett och vem som har gjort den.
Notering i journal:
”Om patienten anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande, ska det antecknas i journalen.”
Görs om patienten och vården har olika uppfattningar.
Förstörelse
Patienten (eller någon annan som omnämns i journalen) kan även ansöka hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om att hela eller delar av journalen ska förstöras.
För att journal eller del därav ska kunna förstöras är
1. förutsättningarna att:
godtagbara skäl anförs för ansökan;
- patientjournalen eller den del av den som ansökan avser uppenbarligen inte behövs för patientens vård;
- det från allmän synpunkt uppenbarligen inte finns skäl att bevara journalen.
Hur skall åtkomsten till uppgifter i journaler anordnas inom en vårdorganisation?
Vårdgivaren ska ansvara för att varje användare tilldelas en individuell behörighet för åtkomst till personuppgifter.
Vårdgivarens beslut om tilldelning av behörighet ska föregås av en behovs- och riskanalys.
Vårdgivaren ska ta fram rutiner för ändring, borttagning och regelbunden uppföljning av behörigheterna för att säkerställa att dessa är riktiga och aktuella.
Vårdgivaren ansvarar för att sammanhållen journalföring och spärrade uppgifter hanteras patientsäkert.
Vad innebär direktåtkomst och samordnad journalföring?
System där vårdgivare under vissa förutsättningar får direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar
En patient har möjlighet att motsätta sig att uppgifter om hen blir tillgängliga för andra vårdgivare, då spärras dem.
Vad gäller om patienten motsätter sig samordnad journalföring?
Om patienten motsätter sig kan de be om att spärra uppgifterna.
En patient som är 18 år har rätt att begära vårddokumentation spärras för elektronisk åtkomst för andra vårdenheter och vårdprocesser utanför den vilken uppgifterna hör
Kan när som helst upphäva spärren. Antingen spärra delar eller hela journal
Man ser däremot att det finns spärrade uppgifter samt vilken vårdgivare som har spärrat
Vårdnadshavare till barn under 18 har inte rätt att spärra dennes uppgifter pga kunna upptäcka barn som far illa
När och hur får man läsa en patients journal från en annan vårdenhet om patienten spärrat respektive inte spärrat sin journal?
Om patienten har spärrat: Får ej läsa journalen. Undantag - vid en akut nödsituation eller på begäran av patienten.
Om patienten inte har spärrat: Om journalen är öppen får behandlare läsa den, om det görs professionellt, dvs om man har en vårdrelation, eller med avsikt såsom kvalitetsuppföljning för tidigare arbete, eller vid nödsituation. Får läsa om man är delaktig i vården av patienten eller om det är relevant för ens arbete
Hur hanterar man en patients önskemål att få läsa sin egen journal inom allmän respektive enskild sjukvård?
Allmän sjukvård:
Patienterns önskan att få läsa sin egen journal tillåts vanligtvis men med två undantag (om det skulle innebära försämring eller skydda uppgiftsinlämnare). Den som enligt arbetsordningen ansvarar för vården av handlingen avgör om journalen ska lämnas ut. Om den bestämmer att journalen inte ska lämnas ut måste patienten också hänvisas till den som inom myndigheten har delegering att fatta beslut i saken såsom verksamhetschefen.
Enskild vård:
Journalen betraktas som en privat egendom. Om ansvarig vårdgivare säger nej så måste beslutet genast meddelas till IVO.
IVO kan därmed utreda fall då patienten vill överklaga. Ifall IVOs beslut överklagas går det till förvaltningsrätten.
Hur hanterar man en patients önskemål att få hela eller en del av sin journal förstörd?
Då behöver några krav vara uppfyllda, som bedöms av IVO:
För att journal eller del därav ska kunna förstöras är förutsättningarna att:
godtagbara skäl anförs för ansökan;
patientjournalen eller den del av den som ansökan avser uppenbarligen inte behövs för patientens vård;
det från allmän synpunkt uppenbarligen inte finns skäl att bevara journalen.
Kan man få reda på vem som läst ens journal?
Patient har rätt att få information om vilka vårdenheter som har varit inloggade på patientens journal
Lagen ger inte patienten rätt att få reda på vem som har tagit del av uppgifter i journalen
Däremot har patienten rätt att få information om vilken vårdenhet och vid vilken tidpunkt som någon tagit del av uppgifterna
Informationen ska vara utformad på det sätt att patienten kan bedöma om åtkomsten var befogad eller inte
Vad skall ett intyg (utlåtande) innehålla och hur skall det vara utformat?
Det ska vara utformat genom att grunda sig på vetenskap och beprövad erfarenhet.
Den som utför intyget ska vara noga och objektiv
Utfärdaren av intyget måste tänka på detta:
* Ändamålet med intyget (för att kunna utföra det med noggrannhet och omsorg
* Framgå att identiteten har styrkts
* Intygpersonens namn, personnummer och adress
* Intygutfärdarens namn, kompetens och tjänsteställning
* Måste uttala sig om saker som man har tillräcklig kännedom av
* Materialet som ligger till grund för intyget
Intyg är en journalhandling som ska bevaras i journalen, även antecknas vem som har fått intyget och vem som samtidigt eller senare fått eventuella kopior
