Item 90 - Pathologies de glandes salivaires Flashcards

Question

Echographie

Answer 1

+++ - Visualisation des calculs > 2 mm : image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur

Answer 2

Grande sensibilité et forte valeur localisatrice (clichés non injectés souvent suffisant)

Answer 3

- Moins sensible que le scanner et plus coûteuse, discutable chez l’enfant car non irradiant - Permet le diagnostic de sténose du conduit parotidien (classification en 4 stades)

Answer 4

-> N’est plus réalisée en pathologie lithiasique submandibulaire

Answer 5

= Sous AL : diagnostic + exérèse du calcul

Answer 6

Lithiase submandibulaire : . Compression extrinsèque du canal : cancer de l’ostium, prothèse dentaire inadaptée . Abcès d’origine dentaire : collection adhérente à la mandibule Lithiase parotidienne : . Stade latent : calcification ganglionnaire, amygdalienne ou veineuse . Stade compliqué : parotidite à pyogène, ourlienne ou récidivante . Sténose du conduit parotidien : symptomatologie identique, diagnostic par la sialo-IRM

Answer 7

Extraction du calcul, sous AL ou AG, préférentiellement par voie buccale : - 1/3 antérieur : extraction à la pince - 1/3 moyen-postérieur : . Calcul ≤ 4 mm : sialendoscopie . Calcul de > 4 mm : taille chirurgicale endobuccale Submandibulectomie : rarement indiquée (cicatrice, lésion du nerf VII ou du nerf lingual)

Answer 8

Extraction du calcul : - 1/3 antérieur : taille endobuccale sous AG (risque de migration du calcul sous AL) - 1/3 moyen-postérieur : Sialendoscopie si ≤ 2 mm, lithotripsie si > 2 mm Chirurgie moins indiquée : présence du nerf VII

Answer 9

- Antibiothérapie : spiramycine-métronidazole - Antalgique, AIS, antispasmodique - Réhydratation au minimum 10 jrs - Drainage chirurgical endo- ou exo-buccal  en urgence en cas d’abcès

Answer 10

Tumeur des glandes salivaires : 3% des tumeurs cervico-faciales, touche préférentiellement la parotide (85%) - Epithéliale dans 95% des cas : 65% bénigne (adénome pléomorphe…), 15% de malignité intermédiaire (tumeur mucoépidermoïde, tumeur à cellules acineuses), 20% maligne (carcinome adénoïde kystique = cylindrome) -> Les tumeurs des glandes salivaires accessoires sont plus souvent maligne (60%) - Chez l’enfant : hémangiome (bénin), rhabdomyosarcome embryonnaire (malin)

Answer 11

- Tumeur épithéliale : . Adénome : adénome pléomorphe (mixte) . Malignité intermédiaire : tumeur muco-épidermoïde, tumeur à cellules acineuses . Carcinome : adénoïde kystique (cylindrome), carcinome muco-épidermoïde, carcinome épidermoïde, carcinomes à cellules acineuses - Tumeur non épithéliale (rare) : hémangiome, schwannome

Answer 12

- Adénome pléomorphe : surtout chez la femme de 30-60 ans, tuméfaction parotidienne unilatérale d’évolution lente, dure, indolore, peau mobilisable en regard, ø PF, ø ADP -> risque de récidive ou de dégénérescence - Carcinome adénoïde kystique : femme, à tout âge (40-50 ans), tuméfaction douloureuse, dure, PF/ADP associée

Answer 13

- Tuméfaction isolée de la région parotidienne, depuis plusieurs mois/années, pouvant soulever le lobule de l’oreille, plus rarement dans le prolongement antérieur jugal ou à expression pharyngée

Answer 14

- Recherche de signes évocateurs d’une affection maligne : douleur, PFP, trismus, ADP cervicale, fixité cutanée et profonde, évolutivité rapide, nodule de perméation, inflammation du plan cutané, anesthésie du lobule de l'auricule, masse douloureuse Evolution : - Tumeur bénigne : progressive sur plusieurs années, parfois jusqu’à un volume considérable - Tumeur maligne : 50% des cas d’allure bénigne, parfois d’allure rapide avec signes de malignité

Answer 15

- Panoramique dentaire : éliminer une autre pathologie (dentaire, lithiasique), parfois images de calcifications glandulaires, ou d’amputation/empreinte extrinsèque du bord post du ramus mandibulaire - Echographie : topographie intra- ou extra-glandulaire de la tuméfaction, pour guider la cytologie à l'aiguille fine - TDM injecté : si malignité très probable : adénopathies, envahissement cutané, atteinte du VII - IRM injecté - scintigraphie au Technétium 99m : seul le cystadénolymphome présente une hyperfixation

Answer 16

-> Indispensable avant exérèse chirurgicale (au mieux avant la cytoponction car il risque d’y avoir des petites hémorragies qui diminue la qualité des images) -< Séquences T1, T2, avec et sans injection de Gadolinium, séquences FAT-SAT, diffusion et courbe de perfusion - Tumeur bénigne : image lacunaire, unique, intra-glandulaire, capsule bien limitée, refoulement du système canalaire et glandulaire (encorbellement), hypersignal T2 - Tumeur maligne : image inconstance d’extravasation, opacification hétérogène, amputation canalaire, engainements périnerveux, hyposignal T2 (« Evil Gray »), avec association d’un coefficient ADC < 1,2 et d’une courbe de perfusion de type C

Answer 17

= Devant toute tumeur parotidienne unilatérale : - Parotidectomie superficielle chirurgicale avec examen extemporané - Cytoponction à l’aiguille fine sous écho : possible avant parotidectomie, seulement VPP -> Biopsie contre-indiquée (risque de lésion du nerf facial)

Answer 18

- Cystadénolymphome : surveillance ou parotidectomie superficielle conservatrice du VII - Adénome pléomorphe : parotidectomie totale conservatrice du VII - Malignité intermédiaire (muco-épidermoïde, à cellules acineuses) : parotidectomie complète, si possible conservatrice du VII

Answer 19

- Parotidectomie totale ± sacrifice du nerf VII (tronc ou branche) si envahi (avec possible réparation du VII par greffe nerveuse dans le même temps) - Curage ganglionnaire cervical unilatéral - Radiothérapie externe complémentaire : recommandé si carcinome épidermoïde, ou selon les cas si ADK et carcinome adénoïde kystique

Answer 20

- Paralysie faciale (20%) : régressive si nerf facial bien respecté - Syndrome de Frey (15%, tardif) : rougeur et sudation per-prandiale de la région massétérine, liée à la repousse aberrante des fibres parasympathiques -> injections répétées de toxine botuliques - Cicatrice pré-tragienne : peut être comblée par plastie musculaire ou aponévrotique - Fistule salivaire : seulement en cas de parotidectomie incomplète

Answer 21

Peu fréquente, prédominante chez la femme

Answer 22

- Tuméfaction isolée de la région sub-mandibulaire : masse indolente, ferme, avec signe du sillon (masse séparée de la mandibule par un sillon) - Signes en faveur de malignité : douleur linguale et du nerf dentaire (V3), maladresse/limitation de la protraction linguale, salive hémorragique au canal de Wharton, ulcération muqueuse ou cutanée, mobilité dentaire, paralysie du rameau mentonnier du nerf facial

Answer 23

- Panoramique dentaire : éventuelle lyse osseuse en regard, éliminer une pathologie dentaire - Imagerie : IRM ou TDM injectée

Answer 24

Pathologie lithiasique chronique, ADP, kyste congénital du cou

Answer 25

Exérèse chirurgicale avec examen extemporané ± curage ganglionnaire cervical en cas de tumeur maligne - Risque d’atteinte nerveuse moindre : rameau marginal du nerf facial, nerf lingual, nerf XII en profondeur

Answer 26

= A tout âge, plus fréquent chez la femme vers 50 ans - Lésions majoritairement malignes : cylindrome, ADK - Formes palatines (plus fréquente) : en regard des prémolaires - Bilan : extension nasale (rhinoscopie), osseuse ou sinusienne (TDM)

Answer 27

= Sialose (ou sialadénose) : hypertrophies globales des GSP - Pathologie chronique des glandes salivaires, non infectieuse, tumorale ou traumatique - Glande tuméfiée dans son ensemble, indolore, de consistance ferme et élastique - Signes fonctionnels inexistants ou limités à des sensations de pesanteur, des tiraillements -> sialose nutritionnelle - Goujerot Sjogren - Sarcoïdose - maladie fibrosclérosante à IgG4 - VIH - maladie de Kimura

Answer 28

= Parotidomégalie essentielle bilatérale, avec souvent hyperplasie de toutes les glandes salivaires - Gros mangeurs avec une alimentation riche en amidon (pain, pomme de terre) - Ethylique - Sujet anorexique ou boulimique - Cause non nutritionnelle : diabète, goutte

Answer 29

Touche essentiellement les femmes, vers 50 ans : triade clinique - Kérato-conjonctivite sèche avec xérophtalmie (œil sec) - Xérostomie (bouche sèche) : favorise la survenue de caries et candidoses - Maladie systémique : polyarthrite rhumatoïde ++, LED, cirrhose biliaire primitive… Association fréquente à une hépatite C (30%)

Answer 30

- Test au sucre : un morceau de sucre plaqué sous la langue doit fondre en < 3 minutes - Test à la fluorescéine : baisse du temps de rupture du film lacrymal (break-up time BUT) - Test de Schirmer : bandelette de papier-filtre gradué placé dans les cul-de-sac conjonctivaux -> baisse du nombre de graduation imbibées à 3 minutes - Biomicroscopie à la fluorescéine : coloration des érosions oculaires (kératoconjonctivite) - Bio : leucopénie, hypergammaglobulinémie polyclonale, hausse VS/CRP, Ac non spécifiques (FR, anti-mitochondrie, anti-muscle lisse, anti-nucléaire…), Anticorps anti-SSA et SSB - Biopsie des glandes salivaires accessoires : infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire, avec sclérose collagène - TDM/IRM (non obligatoire) : Hypertrophie glandulaire bilatérale et dilatations intraglandulaires microkystiques

Answer 31

- Aggravation progressive sur des années - Risque de transformation en lymphome malin (favorisé par immunosuppresseurs) notamment le LNH de MALT : 5 à 10% des malades en 15 ans (RR = 40 par rapport a la population G)

Answer 32

- Granulome non nécrosant à cellules géantes et épithélioïdes, touchant les GS dans 4% des cas - Biopsie des glandes salivaires accessoires

Answer 33

= Taux élevé d’IgG4 sériques > 1,35 g/L et infiltrat lympho-plasmocytaire riche en IgG4, pouvant toucher tous les organes, particulièrement le pancréas, reins, voies biliaires et glandes endocrines - Touche préférentiellement les hommes (3/1) > 60 ans - Atteinte salivaire : tuméfaction sub-mandibulaire indurée uni- ou bilatérale (tumeur de Küttner) - Syndrome de Mikulicz : tuméfaction symétrique douloureux > 3 mois de 2 glandes parmi les glandes lacrymales, les parotides et/ou les glandes sub-mandibulaires - Syndrome sec rare ou peu invalidant, Anticorps anti-SSA et SSB toujours négatifs - AAN possiblement faiblement positifs - Très cortico-sensible

Answer 34

= Tuméfaction des loges salivaires possible tout au long de l’infection VIH : - ADP de la phase aiguë (primo-infection) ou chronique (syndrome des ADP persistante) - Tuméfaction vraie des glandes salivaires (essentiellement parotidienne) - Hyperplasie lymphoïde kystique : affection bénigne, non chirurgicale (sauf esthétique), correspondant à de nombreuses images de pseudo-kystes salivaires, dues à la nécrose des adénopathies - Lymphome

Answer 35

- Prolifération lymphoplasmocytaire associée à une fibrose - Touche préférentiellement les hommes d'origine asiatique, 20-30 ans - Nodules sous-cutanés cervicaux indolores, polyadénopathies cervicales et hypertrophie des glandes salivaires - Diagnostic anatomopathologique

Answer 36

= causes d'hyposialie - Iatrogène : anti-histaminique, antidépresseur, anticholinergique, neuroleptique, antihypertenseur central… - Temporaire : déshydratation, infection (oreillons, bactérienne…) - Maladie systémique : granulomatose (sarcoïdose, tuberculose), amylose, greffon vs hôte… - Syndrome lymphoprolifératif - Infection VIH, HTLV1, VHC - Diabète - Mucoviscidose - Affection du SNC : maladie de Parkinson, sclérose en plaque - Radiothérapie de la tête et du cou - Agénésie des glandes salivaires - Vieillissement - Psychogène

Answer 37

- Examen anatomopathologique - Acte simple sous AL, au moins 8 mm² de surface d'analyse soit un prélèvement de 4 glandes de taille normale ou 6 de petite taille (< 2 mm) - Indication : amylose, maladie de Gougerot-Sjögren, sarcoïdose, autres maladies autoimmunes Score de Chisholm : reflète l'infiltrat lympho-plasmocytaire focale . Va de 0 à 4 avec 0 = absence d’infiltrat et 4 = infiltrat important (> 1 foyer / 4 mm2) . Score à 2 = compatible avec Gougerot, scores 3 ou 4 = hautement évocateurs du dg . Recherche de dépôt amyloïde : amylose (Se ± 80%) . Existence d'un granulome tuberculoïde inflammatoire : sarcoïdose (Se ± 30%)