Item 90 - Pathologies de glandes salivaires

Question 1

4 grandes causes de pathologies des glandes salivaires

Answer 1

• infectieuse
• lithiasique
• tumorale
• immunologique

Question 2

Pathologie infectieuse généralités

Answer 2

= Pathologie générale (oreillon, VIH…) ou locale (lithiase), aigu (virale, bactérienne, lithiasique) ou chronique, récidivante
- Sédimentation de la sécrétion salivaire ou obstacle à l’excrétion salivaire : favorise l’infection, qui peut se propager aux glandes salivaires par voie canalaire ascendante à partir de germes buccaux -> sialodochite
- Autres modes de contamination : voie hématogène ou processus de voisinage -> sialadénite

Question 3

3 grandes causes infectieuses

Answer 3

• ourlienne
• pyogène
• parotidite juvénile récidivante

Question 4

Sialite ourlienne généralités

Answer 4

= Principale cause anciennement, baisse depuis la vaccination ROR systématique (95% de couverture)
- 2 doses de vaccin : 1ère à 12 mois, 2nd au cours de la 2ème année
- Infection immunisante : un 2nd épisode de parotidite aiguë élimine le diagnostic

Question 5

Clinique

Answer 5

• Période épidémique = hiver et printemps, incubation en 3 semaines
• Phase d’invasion (courte) : fièvre, malaise, otalgie, douleur à la pression des parotides
• Période d’état (1 semaine) : fièvre, céphalées, douleur irradiant aux oreilles, odynophagie
• Inspection : tuméfaction uni- ou bilatérale (faciès piriforme) des parotides, simultanée ou décalée de quelques jours, rougeur à l’ostium du conduit parotidien (signe de Koplick), ADP
  -> Diagnostic clinique

Question 6

PC

Answer 6

• Bio (non nécessaire) : NFS normale, hausse amylase (atteinte parotidienne ou pancréatique)
• Virologie : identification PCR sur la salive, LCS, urine, rarement sanguine
• Sérologie : IgM après quelques jours, IgG augmentant sur 2 prélèvements à 15J d’intervalle

Question 7

TTT

Answer 7

-> Evolution vers la guérison totale dans la majorité des cas
- Complication (adulte jeune le plus souvent) : orchite, méningite, pancréatite, surdité
- Possible foyer de nécrose, entraînant une parotidite chronique
- TTT symptomatique : repos, antipyrétique, antalgique (paracétamol), éviction = 15 jours
-> Une infection à oreillons et immunisante à vie (aucune récidive)

Question 8

Autres causes virales

Answer 8

= VIH, coxsackie, grippe, échovirus, CMV, EBV, et COVID 19

Question 9

Infection bactérienne généralités

Answer 9

-> Cause locale (lithiasique, infection dentaire, stomatite), glandes submandibulaires ou parotides

Question 10

Infection salivaire à pyogène généralités

Answer 10

= Infection aiguë, le plus souvent due à une baisse du flux salivaire et de l’immunité : pathologie du sujet âgé et/ou du patient en réanimation, notamment déshydraté, diabétique, sous neuroleptiques

Question 11

Clinique

Answer 11

• Tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la région parotidienne, unilatérale le plus souvent
• Pus sortant de l’ostium du conduit, spontanément ou à la palpation
• Fièvre

Question 12

PC

Answer 12

• Eliminer une cause lithiasique (surtout si unilatérale) : échographie, scanner
• Prélèvement de pus pour analyse bactériologique : S. aureus, anaérobie

Question 13

Parotidite récidivante juvénile clinique

Answer 13

= ≥ 3 épisodes : chez l’enfant de 4-5 ans, disparition à l’adolescence, étiologie inconnue
- Tuméfaction uni- ou bilatérale, généralement asynchrone, inflammatoire, douloureuse
- Pus sortant de l’ostium du conduit parotidien
- ADP cervicales satellites

Question 14

Bio

Answer 14

• Bio : hyperleucocytose, élévation CRP
• Recherche de calcul salivaire négative
• Sialendoscopie : aspect avasculaire de couleur jaunâtre du conduit parotidien

Question 15

TTT

Answer 15

• Parotidite aiguë : antibiothérapie adaptée, anti-inflammatoire
• TTT préventif :
  . Sialendoscopie : dilatation canalaire sous pression, instillation de lipiodol
  . Massage quotidien

Question 16

Causes lithiasiques généralités

Answer 16

Lithiase salivaire : présence d’un ou de calcul(s) dans le système canalaire excréteur, généralement homme > 30 ans
- Calcul : sels de calcium migrant avec le flux salivaire
- Touche surtout la glande sub-mandibulaire (85%), plus rarement la parotide
- Infection : sialadénite (glande salivaire), salodochite (canal excréteur) ou périsialodochite (abcès du plancher buccal antérieur)

Question 17

Lithiase submandibulaire circonstances de diagnostic

Answer 17

Découverte fortuite : panoramique dentaire, cliché de rachis cervical, palpation fortuite

Question 18

Complications mécaniques

Answer 18

= 1er signes, rythmés par les repas :
- Hernie salivaire : tuméfaction de la glande au niveau cervical, avec sensation de pesanteur et de tension, non douloureuse, majorée au début du repas, réduite à la fin des repas avec un jet de salive
- Colique salivaire : douleur survenant lors de la hernie salivaire

Question 19

Complications infectieuses

Answer 19

• Sialodochite (whartonite) = infection du canal : douleur vive, irradiant à l’oreille, fièvre, dysphagie, hypersialorrhée, issue de pus au niveau de l’ostium
• Péri-sialodochite (péri-whartonite) = abcès péri-canalaire : douleur à la déglutition, parfois otalgie, trismus, tuméfaction du plancher buccal, issue de pus inconstante, possible fistulisation en bouche
• Sialadénite = sub-mandibulite aiguë : région submandibulaire chaude, tendue, douloureuse, peau normale ou érythémateuse, fièvre (38-39°), dysphagie importante, otalgie, parfois issue de pus à l’ostium
• Complication : fistule, cellulite cervicale (risque asphyxique et septique)

Question 20

Examen clinique

Answer 20

• Inspection exo-buccale : gonflement de la glande, confirmé à la palpation
• Inspection endo-buccale : rougeur de la crête salivaire (lithiase antérieure), issue de pus
• Palpation bidigitale (endobuccale et cervicale) : recherche du calcul

Question 21

Lithiase parotidienne

Answer 21

= Signes identiques, mais 5 fois moins fréquente et de localisation différente, complication infectieuse plus fréquente (car le canal excréteur est plus étroit)
- Complication mécanique : hernie/colique avec symptomatologie en arrière du ramus mandibulaire, sous l’oreille externe
- Complication infectieuse : parotidite, abcès de la joue, sténonite

Question 22

Autres causes lithiasiques

Answer 22

• Glande sublinguale (très rare) : tuméfaction inflammatoire pelvi-buccale au niveau de la partie latérale du plancher buccal (sublingualite)
• Glande salivaire accessoire (rare) : tuméfaction inflammatoire d’une glande accessoire, généralement de la lèvre, dont l’orifice est centré par un calcul

Question 23

PC généralité

Answer 23

Seule la découverte du calcul signe la lithiase : exploration seulement si diagnostic clinique non franc ou suspicion d’abcès

Question 24

Rx sans préparation

Answer 24

= Clichés occlusaux mordus (antérieur et postérieur), panoramique dentaire : débrouillage
- Visualisation d’un gros calcul : image ovalaire radio-opaque, projetée sur une ligne allant de l’angle mandibulaire à la région incisive (calcul submandibulaire)
- Elimination d’une autre pathologie non salivaire, dentaire notamment donc systématique

Question 25

Echographie

Answer 25

+++
- Visualisation des calculs > 2 mm : image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur

Question 26

TDM

Answer 26

Grande sensibilité et forte valeur localisatrice (clichés non injectés souvent suffisant)

Question 27

SialoIRM

Answer 27

• Moins sensible que le scanner et plus coûteuse, discutable chez l’enfant car non irradiant
• Permet le diagnostic de sténose du conduit parotidien (classification en 4 stades)

Question 28

Sialographie

Answer 28

-> N’est plus réalisée en pathologie lithiasique submandibulaire

Question 29

Sialendoscopie

Answer 29

= Sous AL : diagnostic + exérèse du calcul

Question 30

DD

Answer 30

Lithiase submandibulaire :
. Compression extrinsèque du canal : cancer de l’ostium, prothèse dentaire inadaptée
. Abcès d’origine dentaire : collection adhérente à la mandibule
Lithiase parotidienne :
. Stade latent : calcification ganglionnaire, amygdalienne ou veineuse
. Stade compliqué : parotidite à pyogène, ourlienne ou récidivante
. Sténose du conduit parotidien : symptomatologie identique, diagnostic par la sialo-IRM

Question 31

TTT lithiase submandibulaire

Answer 31

Extraction du calcul, sous AL ou AG, préférentiellement par voie buccale :
- 1/3 antérieur : extraction à la pince
- 1/3 moyen-postérieur :
. Calcul ≤ 4 mm : sialendoscopie
. Calcul de > 4 mm : taille chirurgicale endobuccale
Submandibulectomie : rarement indiquée (cicatrice, lésion du nerf VII ou du nerf lingual)

Question 32

TTT lithiase parotidienne

Answer 32

Extraction du calcul :
- 1/3 antérieur : taille endobuccale sous AG (risque de migration du calcul sous AL)
- 1/3 moyen-postérieur : Sialendoscopie si ≤ 2 mm, lithotripsie si > 2 mm
Chirurgie moins indiquée : présence du nerf VII

Question 33

TTT de poussée infectieuse

Answer 33

• Antibiothérapie : spiramycine-métronidazole
• Antalgique, AIS, antispasmodique
• Réhydratation au minimum 10 jrs
• Drainage chirurgical endo- ou exo-buccal  en urgence en cas d’abcès

Question 34

Pathologies tumorales généralités

Answer 34

Tumeur des glandes salivaires : 3% des tumeurs cervico-faciales, touche préférentiellement la parotide (85%)
- Epithéliale dans 95% des cas : 65% bénigne (adénome pléomorphe…), 15% de malignité intermédiaire (tumeur mucoépidermoïde, tumeur à cellules acineuses), 20% maligne (carcinome adénoïde kystique = cylindrome)
-> Les tumeurs des glandes salivaires accessoires sont plus souvent maligne (60%)
- Chez l’enfant : hémangiome (bénin), rhabdomyosarcome embryonnaire (malin)

Question 35

Histologie

Answer 35

• Tumeur épithéliale :
  . Adénome : adénome pléomorphe (mixte)
  . Malignité intermédiaire : tumeur muco-épidermoïde, tumeur à cellules acineuses
  . Carcinome : adénoïde kystique (cylindrome), carcinome muco-épidermoïde, carcinome épidermoïde, carcinomes à cellules acineuses
• Tumeur non épithéliale (rare) : hémangiome, schwannome

Question 36

Tumeur parotidienne 2 types

Answer 36

• Adénome pléomorphe : surtout chez la femme de 30-60 ans, tuméfaction parotidienne unilatérale d’évolution lente, dure, indolore, peau mobilisable en regard, ø PF, ø ADP -> risque de récidive ou de dégénérescence
• Carcinome adénoïde kystique : femme, à tout âge (40-50 ans), tuméfaction douloureuse, dure, PF/ADP associée

Question 37

Signes fonctionnels

Answer 37

• Tuméfaction isolée de la région parotidienne, depuis plusieurs mois/années, pouvant soulever le lobule de l’oreille, plus rarement dans le prolongement antérieur jugal ou à expression pharyngée

Question 38

Signes cliniques

Answer 38

• Recherche de signes évocateurs d’une affection maligne : douleur, PFP, trismus, ADP cervicale, fixité cutanée et profonde, évolutivité rapide, nodule de perméation, inflammation du plan cutané, anesthésie du lobule de l’auricule, masse douloureuse
  Evolution :
• Tumeur bénigne : progressive sur plusieurs années, parfois jusqu’à un volume considérable
• Tumeur maligne : 50% des cas d’allure bénigne, parfois d’allure rapide avec signes de malignité

Question 39

PC 5

Answer 39

• Panoramique dentaire : éliminer une autre pathologie (dentaire, lithiasique), parfois images de calcifications glandulaires, ou d’amputation/empreinte extrinsèque du bord post du ramus mandibulaire
• Echographie : topographie intra- ou extra-glandulaire de la tuméfaction, pour guider la cytologie à l’aiguille fine
• TDM injecté : si malignité très probable : adénopathies, envahissement cutané, atteinte du VII
• IRM injecté
• scintigraphie au Technétium 99m : seul le cystadénolymphome présente une hyperfixation

Question 40

IRM injecté

Answer 40

-> Indispensable avant exérèse chirurgicale (au mieux avant la cytoponction car il risque d’y avoir des petites hémorragies qui diminue la qualité des images)
-< Séquences T1, T2, avec et sans injection de Gadolinium, séquences FAT-SAT, diffusion et courbe de perfusion
- Tumeur bénigne : image lacunaire, unique, intra-glandulaire, capsule bien limitée, refoulement du système canalaire et glandulaire (encorbellement), hypersignal T2
- Tumeur maligne : image inconstance d’extravasation, opacification hétérogène, amputation canalaire, engainements périnerveux, hyposignal T2 (« Evil Gray »), avec association d’un coefficient ADC < 1,2 et d’une courbe de perfusion de type C

Question 41

Confirmation histologique

Answer 41

= Devant toute tumeur parotidienne unilatérale :
- Parotidectomie superficielle chirurgicale avec examen extemporané
- Cytoponction à l’aiguille fine sous écho : possible avant parotidectomie, seulement
VPP
-> Biopsie contre-indiquée (risque de lésion du nerf facial)

Question 42

TTT tumeur bénigne

Answer 42

• Cystadénolymphome : surveillance ou parotidectomie superficielle conservatrice du VII
• Adénome pléomorphe : parotidectomie totale conservatrice du VII
• Malignité intermédiaire (muco-épidermoïde, à cellules acineuses) : parotidectomie complète, si possible conservatrice du VII

Question 43

TTT tumeur maligne

Answer 43

• Parotidectomie totale ± sacrifice du nerf VII (tronc ou branche) si envahi (avec possible réparation du VII par greffe nerveuse dans le même temps)
• Curage ganglionnaire cervical unilatéral
• Radiothérapie externe complémentaire : recommandé si carcinome épidermoïde, ou selon les cas si ADK et carcinome adénoïde kystique

Question 44

Complications des parotidectomies

Answer 44

• Paralysie faciale (20%) : régressive si nerf facial bien respecté
• Syndrome de Frey (15%, tardif) : rougeur et sudation per-prandiale de la région massétérine, liée à la repousse aberrante des fibres parasympathiques -> injections répétées de toxine botuliques
• Cicatrice pré-tragienne : peut être comblée par plastie musculaire ou aponévrotique
• Fistule salivaire : seulement en cas de parotidectomie incomplète

Question 45

Tumeur submandibulaire généralités

Answer 45

Peu fréquente, prédominante chez la femme

Question 46

Clinique

Answer 46

• Tuméfaction isolée de la région sub-mandibulaire : masse indolente, ferme, avec signe du sillon (masse séparée de la mandibule par un sillon)
• Signes en faveur de malignité : douleur linguale et du nerf dentaire (V3), maladresse/limitation de la protraction linguale, salive hémorragique au canal de Wharton, ulcération muqueuse ou cutanée, mobilité dentaire, paralysie du rameau mentonnier du nerf facial

Question 47

PC

Answer 47

• Panoramique dentaire : éventuelle lyse osseuse en regard, éliminer une pathologie dentaire
• Imagerie : IRM ou TDM injectée

Question 48

DD

Answer 48

Pathologie lithiasique chronique, ADP, kyste congénital du cou

Question 49

TTT

Answer 49

Exérèse chirurgicale avec examen extemporané ± curage ganglionnaire cervical en cas de tumeur maligne
- Risque d’atteinte nerveuse moindre : rameau marginal du nerf facial, nerf lingual, nerf XII en profondeur

Question 50

Tumeurs des glandes salivaires accessoires

Answer 50

= A tout âge, plus fréquent chez la femme vers 50 ans
- Lésions majoritairement malignes : cylindrome, ADK
- Formes palatines (plus fréquente) : en regard des prémolaires
- Bilan : extension nasale (rhinoscopie), osseuse ou sinusienne (TDM)

Question 51

Pathologies immunologiques généralités + 6 causes

Answer 51

= Sialose (ou sialadénose) : hypertrophies globales des GSP
- Pathologie chronique des glandes salivaires, non infectieuse, tumorale ou traumatique
- Glande tuméfiée dans son ensemble, indolore, de consistance ferme et élastique
- Signes fonctionnels inexistants ou limités à des sensations de pesanteur, des tiraillements

-> sialose nutritionnelle
- Goujerot Sjogren
- Sarcoïdose
- maladie fibrosclérosante à IgG4
- VIH
- maladie de Kimura

Question 52

Sialose nutritionnelle

Answer 52

= Parotidomégalie essentielle bilatérale, avec souvent hyperplasie de toutes les glandes salivaires
- Gros mangeurs avec une alimentation riche en amidon (pain, pomme de terre)
- Ethylique
- Sujet anorexique ou boulimique
- Cause non nutritionnelle : diabète, goutte

Question 53

Syndrome de Goujerot Sjogren clinique

Answer 53

Touche essentiellement les femmes, vers 50 ans : triade clinique
- Kérato-conjonctivite sèche avec xérophtalmie (œil sec)
- Xérostomie (bouche sèche) : favorise la survenue de caries et candidoses
- Maladie systémique : polyarthrite rhumatoïde ++, LED, cirrhose biliaire primitive…
Association fréquente à une hépatite C (30%)

Question 54

PC

Answer 54

• Test au sucre : un morceau de sucre plaqué sous la langue doit fondre en < 3 minutes
• Test à la fluorescéine : baisse du temps de rupture du film lacrymal (break-up time BUT)
• Test de Schirmer : bandelette de papier-filtre gradué placé dans les cul-de-sac conjonctivaux -> baisse du nombre de graduation imbibées à 3 minutes
• Biomicroscopie à la fluorescéine : coloration des érosions oculaires (kératoconjonctivite)
• Bio : leucopénie, hypergammaglobulinémie polyclonale, hausse VS/CRP, Ac non spécifiques (FR, anti-mitochondrie, anti-muscle lisse, anti-nucléaire…), Anticorps anti-SSA et SSB
• Biopsie des glandes salivaires accessoires : infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire, avec sclérose collagène
• TDM/IRM (non obligatoire) : Hypertrophie glandulaire bilatérale et dilatations intraglandulaires microkystiques

Question 55

Evolution

Answer 55

• Aggravation progressive sur des années
• Risque de transformation en lymphome malin (favorisé par immunosuppresseurs) notamment le LNH de MALT : 5 à 10% des malades en 15 ans (RR = 40 par rapport a la population G)

Question 56

Sarcoïdose

Answer 56

• Granulome non nécrosant à cellules géantes et épithélioïdes, touchant les GS dans 4% des cas
• Biopsie des glandes salivaires accessoires

Question 57

Maladie fibrosclérosante à IgG4

Answer 57

= Taux élevé d’IgG4 sériques > 1,35 g/L et infiltrat lympho-plasmocytaire riche en IgG4, pouvant toucher tous les organes, particulièrement le pancréas, reins, voies biliaires et glandes endocrines
- Touche préférentiellement les hommes (3/1) > 60 ans
- Atteinte salivaire : tuméfaction sub-mandibulaire indurée uni- ou bilatérale (tumeur de Küttner)
- Syndrome de Mikulicz : tuméfaction symétrique douloureux > 3 mois de 2 glandes parmi les glandes lacrymales, les parotides et/ou les glandes sub-mandibulaires
- Syndrome sec rare ou peu invalidant, Anticorps anti-SSA et SSB toujours négatifs
- AAN possiblement faiblement positifs
- Très cortico-sensible

Question 58

VIH

Answer 58

= Tuméfaction des loges salivaires possible tout au long de l’infection VIH :
- ADP de la phase aiguë (primo-infection) ou chronique (syndrome des ADP persistante)
- Tuméfaction vraie des glandes salivaires (essentiellement parotidienne)
- Hyperplasie lymphoïde kystique : affection bénigne, non chirurgicale (sauf esthétique), correspondant à de nombreuses images de pseudo-kystes salivaires, dues à la nécrose des adénopathies
- Lymphome

Question 59

Maladie de Kimura

Answer 59

• Prolifération lymphoplasmocytaire associée à une fibrose
• Touche préférentiellement les hommes d’origine asiatique, 20-30 ans
• Nodules sous-cutanés cervicaux indolores, polyadénopathies cervicales et hypertrophie des glandes salivaires
• Diagnostic anatomopathologique

Question 60

DD

Answer 60

= causes d’hyposialie

• Iatrogène : anti-histaminique, antidépresseur, anticholinergique, neuroleptique, antihypertenseur central…
• Temporaire : déshydratation, infection (oreillons, bactérienne…)
• Maladie systémique : granulomatose (sarcoïdose, tuberculose), amylose, greffon vs hôte…
• Syndrome lymphoprolifératif
• Infection VIH, HTLV1, VHC
• Diabète
• Mucoviscidose
• Affection du SNC : maladie de Parkinson, sclérose en plaque
• Radiothérapie de la tête et du cou
• Agénésie des glandes salivaires
• Vieillissement
• Psychogène

Question 61

BGSA

Answer 61

• Examen anatomopathologique
• Acte simple sous AL, au moins 8 mm² de surface d’analyse soit un prélèvement de 4 glandes de taille normale ou 6 de petite taille (< 2 mm)
• Indication : amylose, maladie de Gougerot-Sjögren, sarcoïdose, autres maladies autoimmunes

Score de Chisholm : reflète l’infiltrat lympho-plasmocytaire focale
. Va de 0 à 4 avec 0 = absence d’infiltrat et 4 = infiltrat important (> 1 foyer / 4 mm2)
. Score à 2 = compatible avec Gougerot, scores 3 ou 4 = hautement évocateurs du dg
. Recherche de dépôt amyloïde : amylose (Se ± 80%)
. Existence d’un granulome tuberculoïde inflammatoire : sarcoïdose (Se ± 30%)