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ORL - CMF > Item 87 - Epistaxis > Flashcards

Item 87 - Epistaxis Flashcards

1
Q

Epistaxis définition et généralités

A

= écoulement sanglant provenant des cavités nasales ou sinusiennes : très fréquent, généralement bénin
- Provient d’une lésion muqueuse ou vasculaire située entre l’orifice narinaire et le nasopharynx
- Le saignement peut être antérieur (extériorisé par les narines) et/ou postérieur (extériorisé par les choanes, écoulement de sang sur la paroi pharyngée postérieure)

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2
Q

Epistaxis bénigne 3

A

= Écoulement peu abondant, goutte à goutte par la narine, au début presque toujours unilatéral
- Rhinoscopie antérieure facile après mouchage : siège du saignement généralement à la tache vasculaire
- Sans retentissement sur l’état général

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3
Q

Epistaxis grave 4

A
  • Abondance : évaluée par le caractère bilatéral ou antéropostérieur de l’épistaxis et le retentissement général (fréquence cardiaque, pression artérielle, sueurs, pâleur et signes d’encombrement bronchique en lien avec une inhalation) ; elle est difficile à estimer, svt surévaluer par le patient ou sa famille, ou au contraire sous-évaluée en cas d’épistaxis dégluti
  • Durée ou répétition d’épistaxis
  • Pathologie pouvant être décompensée par la perte sanguine : coronaropathie, sténose carotidienne…
  • Troubles de la coagulation : prise d’anticoagulant ou antiagrégant, insuffisance hépatique sévère, hémophilie, Willebrand, hémopathie, Rendu Osler (pas un trouble de coagulation mais télangiectasie cutanéo-muqueuse avec saignement itératifs ++)…
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4
Q

Clinique 5

A
  • Contexte : âge élevé, atcds (HTA, atcds hémorragiques, pathologies cardiovasculaires, maladies hématologiques, insuffisance hépatique, maladie de Rendu-Osler), prise de médicament, durée/abondance de l’épisode
  • Côté de début de l’épistaxis (rarement bilatéral d’emblée)
  • Recherche d’un saignement postérieur par examen du pharynx à l’abaisse-langue
  • Examen ORL = rhinoscopie antérieure si possible et examen pharyngé après évacuation des caillots par mouchage : abondance, poursuite/arrêt de l’épistaxis, siège antérieur ou postérieur, origine localisée ou diffuse
  • Possible larmes sanguinolentes (par communication via le canal lacrymo-nasal), ou otorragie si perforation tympanique préexistante : n’est pas un signe de gravité
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5
Q

Diagnostics différentiels 3

A

hémoptysie (lors d’un effort de toux), hématémèse (par la bouche, lors d’un effort de vomissement) ou saignement d’origine pharyngée par rupture carotidienne (atcd d’irradiation cervico-faciale)

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6
Q

Bio si épistaxis grave

A
  • Si épistaxis grave : groupe Rh, RAI, NFS, hématocrite
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7
Q

Bio si suspicion de trouble de l’hémostase

A
  • Si suspicion de troubles de l’hémostase : TP, TCA, plq, INR (AVK), anti-Xa (xabans)
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8
Q

Imagerie 2

A
  • Si traumatisme crânio-facial : radiographie des os du nez si fracture du nez dans un contexte médico-légal et tomodensitométrie maxillo-faciale injectée si traumatismes faciaux plus importants
  • Si suspicion de tumeur nasosinusienne : tomodensitométrie maxillo-faciale et cervicale injectée + IRM nasosinusienne avec injection de gadolinium
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9
Q

3 étiologies locales

A
  • traumatique
  • infectieuse
  • tumorale
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10
Q

Traumatique

A

= Corps étranger, perforation septale, post-opératoire (chirurgie rhino-sinusienne, intubation nasale), accident (nasal, fracture des os du nez ou du 1/3 moyen de la face)

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11
Q

Cas particuliers causes traumatiques 2

A
  • Épistaxis et fracture de l’étage antérieur de la base du crâne : fracture fronto-basale et rhinorrhée cérébrospinale (épistaxis qui « s’éclaircit »)
  • Épistaxis et exophtalmie pulsatile : fistule carotido-caverneuse (gravissime)
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12
Q

Infectieuse

A

Rhinosinusite aiguë ou chronique (rarement)

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13
Q

Tumoral bénin 5 +1

A

-> fibrome nasopharygien
= Principalement chez le garçon de 7 à 15 ans
- Epistaxis récidivant et obstruction unilatérale
- Tumeur hypervascularisée arrondie → biopsie contre-indiquée
- PEC : TDM injecté + IRM → exérèse chirurgicale après embolisation

-> Angiome de la cloison

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14
Q

Tumorale maligne

A
  • Adénocarcinome (travailleurs du bois), carcinome épidermoïde (fosses nasales, sinus), UCNT du cavum (Asie du Sud-Est et pourtour méditerranéen), mélanome muqueux
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15
Q

3 causes générales

A
  • HTA
  • maladie vasculaire
  • maladie hémorragique
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16
Q

HTA

A

= Peut être la cause de l’épistaxis ou aggraver une autre cause

17
Q

Maladie vasculaire 2

A
  • Maladie de Rendu-Osler : angiomatose hémorragique familiale, autosomique dominante, à expressivité variable → télangiectasies cutanéomuqueuses, épistaxis depuis l’enfance
  • Rupture d’anévrisme carotidien intra-caverneux
18
Q

2 cas maladie hémorragique

A
  • trouble de l’hémostase primaire
  • trouble hémostase secondaire
19
Q

Trouble de l’hémostase primaire 2

A
  • Vascularite : purpura rhumatoïde, purpura immuno-allergique et infectieux
  • Thrombopénie/thrombopathie : constitutionnelle (Willebrand, Glanzmann…), iatrogène (aspirine, AINS, antiagrégant) ou acquise (insuffisance rénale, hémopathie)
20
Q

Trouble de l’hémostase secondaire 2

A
  • Congénitale : hémophilie
  • Acquis : traitement/surdosage en anticoagulant, insuffisance hépatique, CIVD, fibrinolyse
21
Q

Epistaxis essentielle 5

A
  • Microtraumatismes méconnus ou microdilatations artériolaires de la tâche vasculaire
  • Facteurs favorisants :
    . Grattage, exposition solaire, phénomène vasomoteur
    . Facteur endocrinien : épistaxis pubertaire, prémenstruelle, de la grossesse
    . Athérosclérose
    -> Endoscopie des fosses nasales systématiquement recommandée à la recherche d’une autre cause
22
Q

1ères mesures systématiques

A
  • Mouchage énergique (élimine les caillots), tête surélevée et légèrement penchée en avant, compression bidigitale simple de l’aile du nez pendant 10 minutes
  • Localisation de l’hémorragie par endoscope rigide 0° ou 30° avec source de lumière froide : PEC différente si épistaxis antérieur localisé à la tâche vasculaire ou localisation non déterminée (postérieure, diffuse…)
23
Q

Localisation à la tache vasculaire

A

= Principalement épistaxis bénigne du sujet jeune par ectasie vasculaire :
- Compression par un tampon hémostatique (vestibulaire) possible pendant 10 minutes

24
Q

2ème intention si tache vasculaire

A

= cautérisation

25
Q

Cautérisation de la tache vasculaire 5

A

= Si épistaxis persistant et localisation antérieure bien déterminée :
- Après AL par xylocaïne ± naphazolinée (effet vasoconstricteur)
- Méthode chimique : nitrate d’argent en perle ou liquide, acide chromique
- Méthode électrique en 2nd intention : à la pince bipolaire
-> Non bilatérale et simultanée : risque de perforation de la cloison nasale

26
Q

TTT si localisation non détérminée 6

A
  • Tamponnement antérieur en 1ère intention, si insuffisant, hospitalisation pour :
  • Tamponnement antéro-postérieur / sonde à double ballonnet si échec ou récidive
  • Coagulation/embolisation de l’a. sphénopalatine si échec/récidive
  • Ligature de l’artère éthmoïdale antérieure si échec ou récidive
  • Après tamponnement antérieur : PEC ambulatoire possible avec consultation ORL à 48h
  • Les tamponnements sont à éviter (hors extrême urgence) en cas de tumeur maligne ou de fibrome nasopharyngien : risque d’entraîner des lésions hémorragiques supplémentaires
27
Q

Tamponnement antérieur 5

A

= Maladie assis, après lavage des fosses nasales si besoin, réalisation par un médecin non ORL
- Anesthésie locale : xylocaïne 5% + naphazoline (Contre-indiqué chez l’enfant < 6 ans)
- Introduction à la pince d’une mèche grasse de 2-5 cm de large, enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale, puis tassée en accordéon d’arrière en avant jusqu’à la narine, contention de l’extrémité antérieure par un ruban adhésif sur l’orifice narinaire
- Retirée après 24-48h (après correction des facteurs favorisant)
-> En cas de coagulopathie ou d’angiomatose diffuse (Rendu-Osler) : préférer une mèche résorbable (Surgicel®) pour éviter la reprise du saignement à l’ablation de la mèche

28
Q

Tamponnement antéro-postérieur au ballonnet 3

A
  • Ballonnet postérieur introduit dégonflé dans la cavité nasale, suivant le plancher nasal, puis gonflé au sérum physiologique à une pression suffisante pour arrêter le saignement
  • Ballonnet antérieur gonflé dans le vestibule narinaire pour isoler la fosse nasale
  • Laissé en place pendant < 72h, dégonflé progressivement toutes les 6-8 heures après 24-48h
29
Q

Méchage antéropostérieur 3

A

= Uniquement par un spécialiste ORL, douloureux (souvent AG nécessaire)
- Introduction par la narine d’une sonde molle, jusqu’au pharynx, où son extrémité est repérée et tirée par la bouche à l’aide d’une pince, fixation à l’extrémité des 2 long fils reliés à un tampon de gaze serré, introduit par voie buccale, puis sonde retirée par le nez et blocage du tampon dans la choane (aidé par un doigt qui le guide derrière le voile et dans le cavum)
- Y associer un tamponnement antérieur en maintenant une traction sur le tamponnement postérieur, et fils des tampons noués devant l’orifice narinaire

30
Q

Hémostase de l’artère sphénopalatine 3

A
  • Coagulation par voie endo-nasale
  • Embolisation en radiologie interventionnelle (stable, sous AG avec intubation orotrachéale, abord fémoral)
  • La radio embolisation est proposée en situation de recours et en urgence lors d’épistaxis récidivantes après un tamponnement antéropostérieur par sonde à double ballonnet
31
Q

Hémostase de l’artère ethmoïdale antérieure 2

A
  • Ligature chirurgicale par voie canthale
    -> Embolisation contre-indiquée : branche de la carotide interne = risque d’OACR ou d’AVC
32
Q

Mesures associées 4

A
  • PEC symptomatique : oxygénothérapie, réhydratation/remplissage/transfusion si besoin
  • HTA (si persistante après avoir tari l’hémorragie et calmé le patient, par anxiolytique si besoin) : traitement antihypertenseur rapide adapté (inhibiteurs calciques en seringue électrique ou per os) et traitement de fond à instaurer/majorer au décours
  • Traitement d’un éventuel surdosage en AVK
  • Antibioprophylaxie par Augmentin® en cas de tamponnement non résorbable laissé en place pendant > 48h, poursuivi pendant 5 jours après déméchage

ORL - CMF (8 decks)

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