Item 148 - Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant Flashcards
Rhinite aigue définition
= Rhume banal : inflammation de la muqueuse des fosses nasales
Rhinite aigue de l’adulte généralités
- Affection épidémique et contagieuse, fréquente en automne-hiver (mais possible au printemps et été), favorisée par une baisse transitoire de l’immunité
- Infection bénigne exclusivement virale
- Principaux virus : rhinovirus, adénovirus, influenzae, coronavirus, para-influenza, VRS, entérovirus
- Durée, intensité et gravité variables :
- Evolution favorable dans 99% des cas en 10-15 jours
- Si fièvre > 3 jours : suspecter une complication bactérienne
- Complication (< 1%) : sinusite ++, syndrome méningé, complication oculaire ou cervico-médiastinale
- Disparition totale des végétations adénoïdes
Diagnostic
Diagnostic = clinique
- Début : sentiment de lassitude vague, frissonnement, pesanteur de la tête, courbatures
- Dans les heures suivantes :
. Rhinopharynx : sécheresse, cuisson, brûlure
. Fosses nasales : prurit, éternuement, rhinorrhée, larmoiement
- Obstruction nasale, unilatérale, bilatérale ou à bascule
- Ecoulement nasal, uni ou bilatéral :
. Liquide clair : séreux, incolore, filant, irritant les orifices narinaires et la lèvre supérieure, avec mouchage incessant
. Puis au bout de 2-3 jours liquide muco-purulent : sécrétions épaisses, colorées (jaune-vert) ± stries sanguinolentes
. Puis sécrétions moins épaisses, claires, muqueuses, avant de disparaître
- ± Toux
- ± Syndrome pseudo-grippal : fièvre modérée < 3 jours, myalgies, céphalées frontales et sensation de plénitude de la face (souvent des oreilles)
- Rhinoscopie : muqueuse rouge, avec hypertrophie congestive des cornets inférieurs
- Pas d’examen complémentaire
TTT
- Pas d’antibiotique
- Symptomatique : antalgiques/antipyrétiques (paracétamol), lavage des fosses nasales au sérum physiologique
- AINS, vasoconstricteurs (local ou généraux), antihistaminiques, corticoïdes (locaux ou généraux) non indiqués (bénéfice-risque défavorable)
- Vasoconstricteurs nasaux possibles en cure courte max 7 jours chez l’adulte en l’absence de contre-indication en cas d’obstruction invalidante
Rhinite aigue du nourisson
= Touchant l’enfant < 6 mois, à respiration nasale exclusive (jusqu’à l’âge de 6-12 semaines)
- Atteinte concomitante des muqueuses naso-sinusiennes et rhinopharyngées
- A la naissance : protection partielle par les immunoglobulines maternelles
- Exposition répétée des fosses nasales aux antigènes de l’environnement -> Hypertrophie physiologique des végétations adénoïdes = maturation immunitaire
- Symptomatologie variable : de la simple obstruction nasale bilatérale intermittente avec rhinorrhée à la détresse respiratoire imposant l’hospitalisation
. Forme typique non grave : diagnostic clinique (pas d’examen complémentaire)
. Forme grave (détresse respiratoire) : rechercher un diagnostic différentiel : atrésie de choane, hypoplasie des orifices piriformes, ou autres malformations faciales
Rhinopharyngite de l’adulte
= Inflammation simultanée de la muqueuse des fosses nasales et de l’oropharynx (LISA et collège ORL)
= Inflammation de l’étage supérieur du pharynx (rhinopharynx ou cavum) ± atteinte nasale (Pilly)
- Bénigne et fréquente d’origine virale
- 1ère pathologie infectieuse et 1ère cause de consultation en pédiatrie (préscolaire +++)
- Contamination strictement interhumaine par voie aérienne
- Contagiosité importante
- Durée d’incubation brève (48-72h)
- Etiologies similaires à celles de la rhinite aiguë : rhinovirus, adénovirus, coronavirus, influenza, parainfluenza, VRS, métapneumovirus
- Evolution similaire à la rhinite aiguë : favorable dans 99% des cas en 10-15 jours
- Si fièvre > 3 jours : penser à une complication bactérienne (otite, sinusite)
Rhinopharyngite aigue de l’adulte diagnostic
Diagnostic = clinique (symptômes bilatéraux)
- Rhinorrhée claire puis mucopurulente
- Erythème pharyngé, gêne pharyngée
- Obstruction nasale
- ± Toux, laryngite, otite, conjonctivite
- ± Syndrome pseudo-grippal : fièvre modérée < 3 jours, myalgies, céphalées
- Adénopathies cervicales bilatérales inflammatoires et sensibles
- Pas d’examen complémentaire
TTT
- Pas d’antibiotique
- Symptomatique : antalgiques/antipyrétiques (paracétamol), lavage des fosses nasales au sérum physiologique
- AINS, vasoconstricteurs (local ou généraux), antihistaminiques, corticoïdes (locaux ou généraux) non indiqués (bénéfice-risque défavorable)
- Vasoconstricteurs nasaux possibles en cure courte max 7 jours chez l’adulte en l’absence de contre-indication en cas d’obstruction invalidante (collège ORL)
Rhinopharyngite de l’enfant
- A partir de 7 ans, involution spontanée des végétations adénoïdes
- Mode d’expression le plus fréquent de la grippe
- Tableau clinique typique :
. Rhinite : écoulement nasal antérieur ou postérieur + obstruction + toux (parfois émétisante)
. Pharyngite (muqueuse rouge ± œdémateuse)
. Respiration buccale bruyante
. Signes inconstants : fièvre modérée (< 38,5°C), ADP sous-angulo-maxillaires bilatérales, otite congestive
. Souvent associée à une atteinte sinusienne virale qui guérit spontanément - Diagnostic exclusivement clinique
- Examen :
. Rhinorrhée antérieure mucopurulente bilatérale
. Rhinorrhée postérieure : épais tapis de mucus sur la paroi postérieure du pharynx
. Discrète rougeur de la muqueuse pharyngée (≠ angine)
. ADP cervicales bilatérales, inflammatoires et sensibles - Otoscopie pour éliminer une OMA : tympan dépoli ou légèrement congestif mais sans bombement inflammatoire et avec conservation des reliefs
- Aucune recherche bactériologique ou virologique sur sérum ou sécrétions en l’absence de données cliniques faisant craindre une complication bactérienne sévère ou un autre diagnostic
- Complications possibles : OMA purulente, conjonctivite purulente, sinusite aiguë
- Caractère puriforme de la rhinorrhée et fièvre ≠ infection/surinfection bactérienne
Rhinite allergique
= Rhinite aiguë, prédominant classiquement au printemps ou per annuelle
- Obstruction nasale, rhinorrhée claire abondante, éternuements en salves
- ± Conjonctivite bilatérale et/ou symptôme d’asthme associé
- Prurit palatin souvent associé
- Pas de facteur infectieux
- Interrogatoire : terrain atopique ? exposition à un allergène ?
- Examen complémentaire si besoin pour conformer l’hypersensibilité, avis allergologique, tests cutanés, dosage des IgE spécifiques
Sinusite aigue généralités
Sinusite aiguë = inflammation de la muqueuse des fosses nasales et d’une/plusieurs cavités sinusiennes
- Rare chez l’enfant car apparition progressive de la pneumatisation des sinus : sinus ethmoïde (1er mois de vie), maxillaire (3-4 ans), frontal (5-10 ans) puis sphénoïdal (10-15 ans) -> Avant la pneumatisation, il n’y a jamais de sinusite (sinusite maxillaire à partir de 5 ans, sinusite frontale à partir de 10 ans, sinusite sphénoïdale à partir de 15 ans)
- Origine virale ou bactérienne (la plupart des sinusites bactériennes compliquent une infection virale des VAS)
- Symptomatologie dépendant de la virulence du germe et de la perméabilité ostiale
- Voies de l’infection bactérienne :
. Nasale (rhinogène) à la suite d’une rhinite/rhinopharyngite aiguë (<1%, souvent localisée à un sinus maxillaire) ou dans un contexte de barotraumatisme (plus rare) :
. Sinusite maxillaire, frontale, sphénoïdienne : pneumocoque, Haemophilus influenzae > Branhamella catarrhalis (=Moraxella catarrhalis), staphylocoque
. Sinusite ethmoïdale : staphylocoque, Haemophilus influenzae, streptocoque, pneumocoque
. Dentaire, par propagation d’une infection dentaire ou parodontale : germes anaérobies, Aspergillus -> Présentation subaiguë ou chronique avec atteinte unilatérale
- Diagnostic différentiel avec rhinopharyngite virale difficile (symptômes similaires)
- Complications rares mais potentiellement graves
Sinusite maxillaire aigue généralités
= La plus fréquente, le plus souvent au cours de l’évolution d’une rhinite banale par surinfection bactérienne chez un adulte ou un enfant > 3 ans
- Douleur sous-orbitaire : unilatérale, pulsatile, -> à l’effort et au procubitus, recrudescence vespérale
- Obstruction nasale homolatérale
- Mouchage épais, voie mucopurulent ± strié de sang, homolatéral
- Fébricule
- Rhinoscopie antérieure : pus au méat moyen du côté douloureux
- Douleur provoquée par la pression des points sinusiens (sans valeur diagnostique)
- Rechercher des signes de complication neuro-méningée ou oculaire (rare) : syndrome méningé, altération de conscience, exophtalmie, œdème palpébral, trouble oculomoteur, baisse d’acuité visuelle
-> Sinusite maxillaire unilatérale subaiguë, sans contexte de rhinite : rechercher une origine dentaire
Diagnostic
Diagnostic de sinusite maxillaire aiguë purulente = clinique : ≥ 2/3 critères majeurs ± critère(s) mineur(s)
Critères majeurs
- Persistance/augmentation des douleurs sinusiennes infraorbitaire malgré un traitement
symptomatique ≥ 48h - Douleur typique : unilatérale et/ou majorée par l’inclinaison de la tête en avant et/ou pulsatile et/ou acmé en fin d’après-midi et la nuit
- Augmentation de la rhinorrhée et de son caractère purulent (surtout si unilatérale)
Critères mineurs
- Fièvre ≥ 3 jours
- Obstruction nasale, éternuement, gêne pharyngée, toux > 10 jours
Evolution
- En cas de doute persistant entre viral/bactérien : réévaluation clinique à 2-3 jours de traitement symptomatique
- Evolution favorable des sinusites bactériennes en l’absence d’antibiotique dans ¾ des cas
Paraclinique
- Pas d’examen complémentaire sauf si origine dentaire suspectée (sinusite maxillaire unilatérale sans contexte de rhinite/rhinopharyngite, examen dentaire évocateur, forme unilatérale chronique) : panoramique dentaire ou scanner des apex dentaire (dentascan)
- Rx standard : non indiquée (souvent prise à défaut)
- TDM sinusien : si doute diagnostique, suspicion de complication ou échec d’antibiothérapie
- Si suspicion d’origine dentaire : examen dentaire avec panoramique + cliché rétroalvéolaire
TTT
- Forme subaiguë : traitement symptomatique et réévaluation à 48-72h
- Indications antibiothérapie :
. Critères diagnostiques de sinusite purulente
. Sinusite unilatérale + infection dentaire homolatérale supérieure
. Echec du traitement symptomatique ou apparition de complications - Molécule :
. 1ère intention : amoxicilline 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours
. Sinusite d’origine dentaire : amoxicilline-acide clavulanique 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours - Traitement symptomatique : antalgiques/antipyrétiques (paracétamol), lavage de nez au sérum physiologique, inhalations et/ou corticoïdes locaux
- Corticoïdes généraux en cure courte (3-4 jours) si sinusite hyperalgique
- AINS non recommandés (risque de potentialisation de l’infection)
Sinusite frontale clinique
- Céphalée de siège frontal, sus-orbitaire, parfois hémicrânienne : intense, pulsatile, associée à une rhinorrhée et une obstruction nasale
- Risque élevé de complications
- Evolution des symptômes > 72 heures
PC
Confirmée par un scanner sinusien (+ dépistage des complications)
TTT
- Antibiothérapie d’emblée par amoxicilline-acide clavulanique 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours
- Traitement symptomatique : antalgiques/antipyrétiques (paracétamol), lavage de nez au sérum physiologique, inhalations et/ou corticoïdes locaux
- Corticoïdes généraux en cure courte (3-4 jours) si sinusite hyperalgique
- AINS non recommandés (risque de potentialisation de l’infection)
Sinusite sphénoïdale clinique
- Céphalée rétro-orbitaires ou occipitales, permanentes
- Irradiation au vertex
- Evolution des symptômes > 72 heures
- Nasofibroscopie : écoulement mucopurulent à l’ostium du sinus sphénoïdal
