Item 268 - RGO / Hernie hiatale Flashcards
Qu’est ce que le RGO ?
RGO = passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage, en dehors de tout effort de vomissement.
- RGO pathologique = anormalement fréquent, prolongé et/ou acide, avec symptômes et/ou œsophagite
- vs RGO physiologique = après les repas, sans symptôme, ni lésion muqueuse
(pour RGO physiologique -> nourrissons : régurgitations quotidiennes liées à la quantité de liquide ingéré et à l’incompétence fonctionnelle du sphincter du dispositif anti-reflux)
Épidémiologie du RGO
Pyrosis
- prévalence en augmentation = 20 à 40% de pyrosis
- dont 10% hebdomadaire et 2 à 5% quotidien
RGO
65% des enfants à 4-5mois (1/4 entre 6-7mois et <5% à 1an)
Physiopathologie RGO
Physiopathologie :
- Élément clé
- = Défaillance du système anti-reflux = SIO et diaphragme
- Hyperpression abdominale (surcharge pondérale, efforts de toux, efforts sportifs à glotte fermée)
- Stase gastrique
De quoi est composée la barrière anti-reflux œsogastrique ?
SIO sphincter inférieur de l’œsophage + diaphragme
FDR liés au RGO chez l’enfant
- encéphalopathie
- post-opératoire : atrésie de l’œsophage
- sténose du pylore
- hernie diaphragmatique congénitale
Relations entre RGO et hernie hiatale
Hernie hiatale = Protrusion permanente ou intermittente d’une partie de l’estomac à travers le hiatus œsophagien
-
Hernie hiatale par glissement
- (85%)
- = cardia intra-thoracique
- n’est ni nécessaire ni suffisante pour expliquer un RGO
- la hernie hiatale augmente simplement le volume des refluxats lors des épisodes de reflux
-
Hernie hiatale par roulement
- (15%)
- = grosse tubérosité intra-thoracique -> poche intra-thoracique, para-œsophagienne
- le cardia reste intra-abdominal
- sans lien avec un RGO
- risque : étranglement herniaire (-> tt chirurgical systématique)
FDR de RGO
- Médicament : β-mimétique, dérivé nitré, inhibiteur calcique, morphine, aspirine/AINS, anticholinergique, benzodiazépine, progestérone, théophylline
- Hyperpression abdominale : surcharge pondérale, grossesse, constipation, gastroparésie
- Aliment favorisant : graisse, café, thé, alcool, chocolat
- Positionnel : signe du lacet = déclenchement par l’antéflexion/décubitus
Quels sont les médicaments à risque de RGO ?
- β-mimétique,
- dérivé nitré,
- inhibiteur calcique,
- morphine,
- aspirine/AINS,
- anticholinergique,
- benzodiazépine,
- progestérone,
- théophylline
Quels sont les éléments favorisant l’hyperpression abdo qui elle-même favorise le RGO ?
Hyperpression abdominale :
- surcharge pondérale, efforts toux, efforts sportifs à glotte fermée
- grossesse,
- constipation,
- gastroparésie
Quels sont les aliments favorisant le RGO ?
Aliment favorisant :
- graisse,
- café,
- thé,
- alcool,
- chocolat
Qu’est ce que le signe du lacet ?
fdr positionnel de RGO:
signe du lacet = déclenchement par l’antéflexion/décubitus
Quels sont les symptômes digestifs d’une RGO non compliqué ?
- Pyrosis : brûlure rétro sternale ascendante à point de départ épigastrique
-
Régurgitations acides : remontées du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé (sans nausées/vomissement)
- ► L’association des 2 = dg clinique de RGO, surtout si postural/postprandial
- Parfois brûlures épigastriques isolées
- Symptômes nocturnes : RGO souvent sévère, avec lésions d’œsophagite
Qu’est ce qu’un pyrosis ?
= brûlure rétro sternale ascendante à point de départ épigastrique
Qu’est ce que sont les régurgitations acides ?
remontées du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé (sans nausées/vomissement)
Quelle assoication de symptômes permet de faire le diagnostic clinique de RGO ?
► L’association des 2 = dg clinique de RGO, surtout si postural/postprandial
- Pyrosis: brûlure rétro sternale ascendante à point de départ épigastrique
- Régurgitations acides: remontées du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé (sans nausées/vomissement)
Quels sont les symptômes extra-digestifs de RGO ?
= Associées ou non aux symptômes digestifs (lien causal difficile à mettre en évidence), peuvent être isolés.
-
Pulmonaire :
- accès de toux (au décubitus),
- dyspnée asthmatiforme,
- enrouement,
- hoquet
-
ORL :
- dysesthésie bucco pharyngée,
- otalgie (notamment à droite),
- laryngite postérieure
-
Stomato :
- gingivites ou caries dentaires à répétition
-
Cardiaque :
- douleur précordiale pouvant simuler un angor
-
Troubles du sommeil :
- micro-éveils nocturnes, à l’origine d’une somnolence diurne
+ Sd de SANDIFER : dysphonie paroxystique avec torticolis
+ Malaise chez l’enfant : perte de contact avec pâleur et cyanose, accompagné d’une hypotonie +/- apnée, bradypnée
Qu’est ce que le syndrome de rumination ?
Régurgitation, dans la bouche, d’aliments récemment ingérés avec mastication, sans brûlure rétrosternale nin N/V associés.
(origine psyhcologique)
Qu’est ce que le mérycisme / achalasie ?
Régurgitations parès l’âge de la marche
Qu’est ce que le syndrome de SANDIFER ?
= dysphonie paroxystique avec torticolis
(manifestation extra-digestive de RGO)
Quels sont les symptômes de RGO compliqué ?
Œsophagite peptique
= Associée à 1/3 des RGO : Classification de Los Angeles
- Stade 1 = punctiforme/linéaire non confluente
- Stade 2 = confluente non circonférentielle
- Stade 3 = circonférentielle
- Stade 4 = compliquée : ulcère ou sténose
- => Aucun parallélisme entre la sévérité des symptômes et l’intensité de l’œsophagite
Œsophagite sévère
= Ulcérations étendues, confluentes ou circonférentielles ou sténose (peptique)
- Risque d’hémorragie digestive : anémie ferriprive, hématémèse, méléna (éventuellement favorisée par la prise d’AINS, d’aspirine, de ttt anticoagulant)
- Risque de sténose œsophagienne : dysphagie, odynophagie
Chez l’enfant :
- refus des biberons après qq efforts de succion +/- pleurs, agitations en perprandial ou au cours du sommeil
- Hématémèse (rare) -> FOGD après avoir élminié une sténose du pylore
Qu’est ce que l’endobrachyœsophage (EBO) ?
= Œsophage de Barrett : épithélium malpighien normal de l’œsophage => remplacement par métaplasie cylindrique de type intestinal
/!\ Pas de symptômes spécifiques, parfois asymptomatique /!\
- Risque d’ulcère de la muqueuse pathologique
- Risque de dysplasie
- Risque d’adénocarcinome œsophagien 1/3 inférieur : surveillance par biopsies étagées mulitples à la recherche de dysplasie Classification de Prague C-M : mesure (en cm depuis la jonction œsogastrique) la zone métaplasique : Circonférentielle – Maximale
- adénocarcinome : prévalence 2,7/100 000 chez l’homme et de 0,4/100 000 chez la femme
- pronostic sombre : survice à 5ans = 11%
- Symptomatique seulement à un stade tardif
Conduite diagnostique en présence de symptômes du RGO
-
Examen clinique et examens biologiques standards
- Interrogatoire ++ : recherche de symptômes typiques du RGO, d’un syndrome postural, la présence ou non de signes d’alarme
- Il permet aussi d’éliminer un sd de rumination (DD important)
- examen clinique : identification d’une surcharge pondérale
- /!/ avant 50 ans si signes dig typiques (pyrosis + régurgitations) et pas de signes d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie) => aucun examen complémentaire n’est nécessaire avant l’instauration d’un ttt /!/
-
Examens complémentaires
-
Explorations morphologiques
- Endoscopie œsogastroduodénale
- Transit baryté (pas d’intérêt!!)
- Vidéo-capsule (en cours d’évaluation)
-
Explorations fonctionnelles
- la pH-métrie des 24h
- Impédancemétrie œsophagienne
- Manométrie œsophagienne
-
Explorations morphologiques
EOGD (endoscopie œsogastroduodénale) dans le cas du RGO ?
= seule exploration morphologique utile
-
Indication :
- En 1ère intention si symptômes atypiques, signes d’alarme, doute diagnostique, ou > 50 ans
- œsophagite peptique du nourrisson
- n’écarte pas le diagnostic si normal (30 à 50% des cas)
- Affirme le diagnostic si œsophagite : pertes de substances au moins épithéliales (érosives), raremetn profondes (ulcérées) (classifcaiton en fonction de la gravité des lésions, étendue circonférentielle ou non, existence d’une sténose peptique ou non…)
Transit baryté œsogastrique dans le cas du RGO ?
exploration morphologique
Pas d’intérêt diagnostic pour le RGO sauf si sténose peptique de l’œsophage ou volumineuse hernie hiatale en cherchant sa réductibilité et l’association d’une composante mixte par glissement et par roulement
Vidéocapsule endoscopique dans le cas du RGO ?
exploration morphologique
En cours d’évaluation. Détection d’œsophagite ou d’EBO.
La pH-métrie des 24h dans le cas du RGO ?
Exploration fonctionnelle
avec utilisateur du marquer d’évènements, si possible à distance de la prise d’anti-sécrétoires
= Examen le plus sensible pour le diagnostic de RGO pathologique
Durée : > 18h avec interprétation qualitative et quantitative
- Quantifie l’exposition acide dans l’œsophage
- (pH <4)
- Analyse la relation temporelle entre symptôme & épisode RGO
- (>5%)
=> Indiqué si endoscopie normale +
- Manifestations extra-digestives compatibles avec un RGO
- Persistance de symptômes gênants sous traitement antisécrétoire
- Avant chirurgie anti-reflux pr certitude diagnostique, en l’absence d’œsophagite +++
L’impédancemétrie œsophagienne dans le cas du RGO ?
Exploration fonctionnelle
= Seul examen pouvant mettre en évidence un RGO peu ou non acide
prévalence RGO non acide = 50% environ
- Indiqué si reflux persistant sous traitement antisécrétoire (IPP)
La manométrie œsophagienne dans le cas du RGO ?
Exploration fonctionnelle
= N’objective pas le RGO mais peut identifier des facteurs aggravant : montrer une hypotonie franche du SIO ou des troubles du péristaltisme œsophagien
Recommandée en cas d’indication opératoire pour reflux pour écarter des facteurs aggravants
But du TTT médical du RGO ?
- Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie
- Obtenir la cicatrisation des lésions d’œsophagite (pour éviter les complciations)
- Prévenir les récidives sévères
Quelles sont les RHD dans le cas du RGO ?
- Réduction pondérale +++
- Arrêt du tabac et de l’alcool
- Surélévation de 45° de la tête du lit
- Intervalle de 3h entre le diner et le coucher
(faible niveau de preuve)
Quelles sont les options thérapeutiques dans le ttt du RGO ?
- _Neutralisation du contenu acid_e : anti acide (Rennie®, Maalox®)
- Protection de la muqueuse œsophagienne : alginates (Gaviscon®)
- Inhibition des sécrétions gastriques acides : IPP
- => La supériorité des IPP comparée aux anti-H2 est démontrée quelle que soit la sévérité de l’œsophagite
Les IPP : mécanisme, indications, EI, …
= Bloque l’action de la pompe H+/K+-ATPase : inhibition dose-dépendante
- Prise le matin à jeun, 30 minutes avant le repas (augmente la biodisponibilité)
- Efficacité maximale en 2 à 4 jours
- Non indiqué :
- Dyspepsie fonctionnelle (sans RGO associé)
- Prévention aux AINS chez les sujets non à risque
- EI :
- Bénins, fréquents : céphalées, troubles digestifs
- Rebond acide à l’arrêt du traitement, pic de sécrétion acide nocturne
- Gastrite chronique atrophique : sans sur-risque de cancer
- A long terme : ostéoporose, hypomagnésémie
- diminue défense (diminue acidité) : augmente le risque de pneumopathie et d’infection à Clostridium difficile
Quel est le TTT du RGO sans œsophagite ?
Traitement initial :
- Fréquence < 1/semaine en cas de symptômes typiques et espacés : antiacide, alginate ou anti-H2 (cimétidine, ranitidine, famotidine : 1 à 3 prise/jour) à la demande
- ! pas d’IPP !
- Fréquence > 1/semaine en cas de symptômes typiques et rapprochés : IPP demi-dose (sauf oméprazole pleine dose) pdt 4 semaines
Traitement à long terme
- Initialement : IPP à la demande
- Si rechute fréquente/précoce : traitement d’entretien par IPP à dose minimale efficace
Quel est le TTT du RGO avec œsophagite ?
CF TABLEAU
- /!/ Œsophagite peu sévère*
- IPP demi-dose pendant 4 semaines*
- IPP pleine dose si symptômes persistant*
- -> HAS : IPP pleine dose si symptômes peristants !!*
Quid de la chirurgie du RGO ?
= Montage anti-reflux : fundoplicature complète (valve de Nissen) ou hémi-fundoplicature postérieure (par TOUPET), +/- cœlioscopie
- Indication si RGO acide :
- Récidive précoce dès arrêt des IPP
- Symptômes persistant sous traitement médical
- Volumineuse hernie hiatale par glissement
- Persistance d’un reflux anormal documenté sous traitement
- Risques : dysphagie, flatulences excessives, difficultés à roter, récidive
- Manométrie systématique en préopératoire pour écarter un trouble moteur de l’œsophage +++
TTT du RGO chez l’enfant
Décrit la classificaiton de Savary-Miller
- Une mycose oesophagienne
- Une sténose peptique oesophagienne
- Une maladie des spasmes diffus de l’oesophage
- Une achalasie oesophagienne
- Un oesophage de Barrett
B et E
- La photographie est prise dans le deuxième duodénum
- Vous remarquez une fragilité de la muqueuse avec une perforation
- Les anomalies retrouvées peuvent expliquer une dysphagie
- Un traitement par IPP est indiqué suite à cet examen
- L’Helicobacter pylori est en cause dans la pathologie photographiée
C et D
Quelles sont les indications de l’endoscopie oeso-gastro-duodénale dans le reflux gastro-oesophagien ?
ABE
A propos de l’endobrachyœsophage (œsophage de Barett), quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
B et E
-> D : faux => adénoK, pas carcinome épidermoïde
Dans quelle(s) situation(s) clinique(s) réalisez-vous une fibroscopie oeso-gastroduodénale lors du bilan d’un reflux gastro-œsophagien?
B C D E
Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) possible(s) du reflux gastro-oesophagien ?
ACE
Vous voyez aux urgences un nourrisson garçon de 6 semaines, né à terme, exclusivement allaité, avec un poids de naissance à 3200 g, pour des régurgitations importantes en jet d’après les parents apparues et croissantes depuis 2 semaines. Lors de l’examen, le nourrisson pèse 3300 g, l’abdomen est souple, semble indolore, sans masse palpée, et il en profite pour faire une régurgitation en jet de lait caillé avec effort sur vous.
Quel est le diagnostic à évoquer en priorité ?
A
- Chez un nourrisson âgé de 3 à 5 semaines présentant des vomissements en jet et ayant une mauvaise prise pondérale, il faut suspecter en 1er lieu une sténose hypertrophique du pylore.*
- Les garçons sont plus souvent atteints que les filles (75% des cas).*
- Les ondulations péristaltiques et la palpation de l’olive pylorique sont de bons signes, mais sont très inconstants et n’éliminent pas le diagnostic en cas d’absence.*
- Le diagnostic sera confirmé par l’échographie et le traitement sera toujours chirurgical (pylorotomie extra-muqueuse longitudinale).*
Votre patient de 62 ans présente une œsophagite peptique considérée comme sévère en endoscopie œso-gastro-duodénale. Quelle est votre attitude thérapeutique?
C
Quel(s) traitement(s) pouvez-vous proposer à un patient présentant des épisodes de reflux gastro-œsophagien une fois par mois sans œsophagite associée ?
ABC
