Item 267 - Douleurs abdominales et lombaires aiguës Flashcards
Quelle durée pour parler de douleur aiguë ?
Moins d’une semaine
Anamnèse en cas de douleur abdo aiguë : qu’est ce qu’on demande à l’interrogatoire ?
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement, notamment AINS
- Antécédents gynécologiques chez la femme, date des dernières règles
- Facteurs de risque cardio-vasculaire
- Date d’apparition et modalités évolutives
- Caractéristiques de la douleur (type, siège, irradiations, mode d’instalaltion, facteurs déclendants, facteurs aggravant, facteurs soulageant)
-
Signes associés :
- Signes fonctionnels urinaires
- Signes fonctionnels digestifs
- Gynécologiques : leucorrhée, métrorragies
- Neuro-rhumatologique et cardio-respiratoire
Douleur abdo aiguë : analyse de la douleur
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Siège
- Orientation surtout pour les douleurs pariétales (moindre pour les douleurs viscérales)
- Faire attention aux affections sous-phréniques (abcès, hémopéritoine) qui donnent souvent une douleur projetée à la face postérieure de l’épaule homolatérale
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Irradiation
- Pointe scapulaire/omoplate droite : origine hépatobiliaire
- Epigastrique transfixiante : origine pancréatique
- Organes génitaux externes : origine urologique
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Mode d’installation
- Brutal : perforation, embolie, rupture (anévrisme, GEU…)
- Rapide (maximale en quelques heures) : obstacle, ischémie, torsion
- Progressif : foyer inflammatoire ou infectieux, obstruction
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Facteur modifiant : exacerbation ou soulagement
- Exacerbée à la marche et à l’inspiration profonde et calmée par le décubitus : foyer inflammatoire intra-abdominal avec irritation péritonéale
- Soulagée par l’alimentation : ulcère
- Soulagée par l’antéflexion : origine pancréatique
- Calmée par les vomissements : obstruction ou occlusion intestinale
-
Facteur déclenchant
- Prise d’alcool : pancréatite, hépatite alcoolique
- certains médicaments (AINS, aspirine, etc)
- Voyage récent, notamment en pays tropical
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Signes associés
- généraux = AEG, syndrome infectieux,
- d’organes = troubles du transit, nausées, vomissements, signes urinaires ou gynécologiques, hémorragie digestive haute ou basse…
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Terrain :
- Adulte jeune : douleur abdominale non spécifique (trouble fonctionnel intestinal)
- 40-60 ans : affection gastrique ou pancréato-biliaire
- > 60 ans : affection ischémique ou tumorale
- Homme : ulcère, pancréatite alcoolique, colique néphrétique
- Femme : affection gynécologique, affection biliaire, infection urinaire, hernie étranglée
Quels médicaments exposent à une douleur abdominale aiguë et de quelle manière ?
- Les AINS, l’aspirine exposent au risque d’ulcère ou de gastrite aiguë, d’aggravation d’un sepsis
- Les anticoagulants exposent au risque d’hématome des muscles de la paroi abdominale antérieure, du psoas ou de la paroi du tube digestif
- Les corticoïdes peuvent masquer les signes locaux et généraux associés à la douleur
À quel type de douleur abdo exposent les AINS ou l’aspirine ?
- risque d’ulcère,
- ou gastrite aiguë,
- d’aggravation d’un sepsis
À quel type de douleur abdo exposent les anticoagulants ?
Les anticoagulants exposent au risque d’hématome des muscles de la paroi abdominale antérieure, du psoas ou de la paroi du tube digestif
Quel risque les corticoïdes représentent-ils dans le cadre des douleurs abdo?
Les corticoïdes peuvent masquer les signes locaux et généraux associés à la douleur
Où est souvent projetée la douleur des affections sous-phréniques (abcès, hémopéritoine) ?
À la face postérieure de l’épaule homolatérale
Si je te dis douleur irradiant à la pointe de l’omoplate droite, à quelle origine penses-tu ?
origine hépato-bilaire
Si je te dis irradiation épigastrique tranfixiante, à quelle origine penses-tu ?
origine bilio-pancréatique
Si je te dis douleur dans les organes génitaux externes, de quelle origine peut-être cette douleur ?
affection urologique
À quelle étiologie penses-tu en cas d’installation brutal d’une douleur abdo aiguë ?
=> perforation, embolie, ou rupture (anévrisme, GEU,…)
À quelle étiologie penses-tu en cas d’installation rapide (maxiamle en qq h) d’une douleur abdo aiguë ?
Peut témoigner d’un obstacle, d’une ischémie ou d’une torsion
À quelle étiologie penses-tu en cas d’installation progressive d’une douleur abdo aiguë ?
foyer inflammatoire ou infectieux, ou une obstruction
Mode d’installation d’un foyer inflammatoire ou infectieux dans douleur abdo aiguë ?
progressif
Mode d’installation d’une GEU dans douleur abdo aiguë ?
brutal
Mode d’installation d’une embolie dans douleur abdo aiguë ?
brutal
Mode d’installation d’une torsion dans douleur abdo aiguë ?
rapide
Mode d’installation d’une ischémie dans douleur abdo aiguë ?
rapide
Douleur abdo aiguë : Que peut traduire une exacerbation à la marche, à l’inspiration profonde et calmée par le décubitus ?
foyer inflammatoire intra-abdominal irritant le péritoine
Douleur abdo aiguë : Que peut traduire un soulagement par l’alimentation ?
ulcère
Douleur abdo aiguë : Que peut traduire un soulagement par l’antéflexion ?
origine pancréatique
Douleur abdo aiguë : Que peut traduire un soulagement par les vomissements ?
Une obstruction ou une occlusion intestinale
Étiologie d’une douleur abdo aiguë déclenchée par la prise d’alcool ?
pancréatite, hépatite alcoolique
Vers quelle étiologie oriente un tympanisme à la percussion en cas de douleur abdo aiguë ?
occlusion intestinale ou penumopéritoine
Examen clinique douleur abdo aiguë
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Recherche de signes généraux
- fièvre
- FC
- PA
- Signes de choc
-
Inspection
- Ictère,
- pâleur,
- cyanose,
- cicatrice abdominale (+++),
- hernie,
- ballonnement
-
Palpation ++
- Douleur provoquée, défense ou contracture abdominale
- Orifice herniaire et éventration
- Douleur à la décompression : irritation péritonéale
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Les touchers pelviens
- = Systématiques devant toute douleur abdominale aiguë
- douleur ou bombement du cul-de-sac de Douglas ⇒ inflammation péritonéale
- toucher rectal : recherche douleur, sang, masse
- toucher vaginal : leucorrhée, sang, masse, douleur
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Percussion
- Matité déclive : ascite, hémopéritoine
- Tympanisme : occlusion abdominale, pneumopéritoine
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Auscultation
- Bruits hydro-aériques intenses : obstacle incomplet, occlusion mécanique (syndrome de Koenig)
- Silence auscultatoire : occlusion par strangulation, ischémie intestinale ou un iléus paralytique
- Souffle abdominal : anévrisme de l’aorte, tumeur hypervascularisée
Vers quoi oriente une douleur abdo aigue avec douleur ou bombement du cul-de-sac recto-utérin de Douglas au TR ?
vers une inflammaation péritonéale
En cas d’occlusion par strangulation, qu’entend t-on à l’auscultation abdominale ?
silence auscultatoire
En cas d’ischémie intestinale, qu’entend t-on à l’auscultation abdominale ?
silence auscultatoire
En cas d’iléus paralytique, qu’entend t-on à l’ausculattion abdominale ?
silence auscultatoire
Que comporte la bio en cas de douleur abdo aiguë ?
- NFS : anémie, hyperleucocytose, thrombocytose, thrombopénie
- CRP
- Hémoculture si fièvre aevc frissons ou > 38,5° avec frissons
-
Ionogramme sanguin, créatinine à la recherche de complications :
- déshydratation, insuffisance rénale
- acidose métabolique (choc, ischémie intestinale),
- hypokaliémie (vomissements, diarrhée)
- Lipasémie > 3N : pancréatite
- Transaminases, GGT, PAL (phosphatases alcalines), bilirubine totale (cytolyse, cholestase) devant des signes cliniques évocateurs
- BU ± ECBU : infection urinaire, colique néphrétique
- ß-hCG : pr éliminer la GEU chez femme en âge en procréer
-
Causes métaboliques de d.abdo aigues :
- hypercalcémie,
- acidocétose diabétique,
- insuffisance surrénale aiguë
- TP, TCA, groupage, Rh, RAI : en cas d’hémorragie digestive, bilan pré-opératoire
-
Paraclinique dans douleur abdo aiguë
- Bio
- ECG
- Imagerie : radios, échos, scanner
Causes métaboliques de d.abdo aigues ?
- hypercalcémie,
- acidocétose diabétique,
- insuffisance surrénale aiguë
Pq faire un ECG en cas de douleur abdo aiguë ?
Recherche d’un infarctus inferieur ou d’une péricardite, manifesté par des douleurs épigastriques +++
Pq faire un ASP dans douleur abdo aiguë ?
Pas à faire, il n’est plus indiqué !!
Dans quels cas l’échographie est-elle utile dans la douleur abdo aigue ?
-
Utile : suspicion de
- cause bilio-pancréatique,
- gynécologique, urinaire
- ou foyer infectieux intra-abdominal
- Inutile : syndrome occlusif, hémorragie digestive, douleur gastrique
Dans quels cas le scanner est-il utile dans la douleur abdo aiguë ?
-
En 1ère intention :
- diverticulite sigmoïdienne,
- occlusion par obstruction,
- syndrome péritonéal
-
Après écho :
- pathologie urogénitale,
- syndrome appendiculaire,
- pancréatite aiguë,
- masse abdo
- Attention ne pas oublier de vérfier la fonction rénale avant injection du produit de contraste
Dans quels cas utilise t-on les radiographies standards en cas de douleur abdo aiguë ?
Elles en sont pas sytématiques.
Rx pulmonaire de face utile en cas de cause pleurale ou pulmonaire
ASP (cliché d’abdomen sans préparation) n’est PAS indiqué en cas de douleur abdo aiguë
Que faut-il absolument faire avant un scanner ?
Attention ne pas oublier de vérfier la fonction rénale avant injection du produit de contraste
En cas de suspicion de diverticulite sigmoïdienne, quel est l’examen de première intention ?
scanner abdo
En cas de suspicion d’occlusion par obstruction, quel est l’examen de première intention ?
scan abdo
En cas de suspicion de syndrome péritonéal, quel est l’examen de première intention ?
scan abdo
En cas de suspicion de pathologie urogénitale, quel est l’examen de première intention ?
échographie puis scan abdo
En cas de suspicion de pancréatite aiguë, quel est l’examen de première intention ?
échographie puis scan abdo
En cas de suspicion de sd appendiculaire quel est l’examen de première intention ?
échographie puis scan abdo
À quoi faut-il toujours penser en cas de douleur abdomianle aiguë chez la femme jeune ?
à une GEU
En cas de douleur abdo aiguë, présentant un tableau non spécifique avec des symptômes multiples, à quoi faut il penser ?
à l’insuffisance rénale aiguë
Décrire le tableau d’une douleur bilaire ou colique hépatique (type et causes)
- Siège : épigastre ou hypochondre droit,
- Type : sous la forme d’une torsion ou d’une crampe
- Irradiation : épaule droite, omoplate droite, ou dans la région interscapulaire
- Intensité : forte intensité
- Durée : qui peut durer plusieurs heures
- Facteurs aggravant : par l’inspiration (inhibition repiratoire) et la toux
-
Signes associés :
- vomissements éventuels (fin de crise)
- ictère, fièvre et frissons évocateurs d’angiocholite
- Examen physique : signe de Murphy
-
Causes :
- les complications de la lithiase biliaire (vésiculaires ou de la voie biliaire principale) +++
- les cancers de la vésicule ou de la voie biliaire principale
- la présence de parasites (douve)
- l’hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire)
Causes de douleur biliaire ou colique hépatique
- les complications de la lithiase biliaire(vésiculaires ou de la voie biliaire principale) +++
- les cancers de la vésicule ou de la voie biliaire principale
- la présence de parasites (douve)
- l’hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire)
Décrire le tableau de douleur gastrique ou dodénale
- Siège : épigastre
- Type : crampe, torsion
- Irradiation : ø
- Intensité : variable
- Durée : 1/2 h à plusieurs heures, post-prandial +/- tardif
- Facteurs calmant : alimentations, antiacides (IPP) et panements gastriques
- Examen physique : Normal ou douleur provoquée du creux épigastrique
-
Causes : = syndrome ulcéreux
- maladie ulcéreuse gastrique ou duodénale
- cancer gastrique
- dyspepsie fonctionnelle (absence de lésion gastroduodénale)
Causes de douleur gastrique ou duodénale
Causes: = syndrome ulcéreux
- maladie ulcéreuse gastrique ou duodénale
- cancer gastrique
- dyspepsie fonctionnelle (absence de lésion gastroduodénale)
Décrire le tableau d’une douleur colique
- Siège : +/- étendue, épigastre ou en cadre, fosses iliaques, ou au niveau hypogastre
- Type : colique
- Irradiation : descend le long du cadre colique
- Intensité : variable
- Durée : qques minutes à qques heures
-
Facteurs calmant :
- émission de sels ou de gaz +++
- antispasmodiques
-
Signes associés :
- borborygmes
- ballonement
- tb du transit (constipation ou diarrhée)
- émissions glaireuses ou sanglantes
- Examen physique : douleur en cadre sur le trajet colique
-
Causes :
- des TFI (tb fonctionnels intestinaux) : syndrome de l’intestin irritable
- cancer du côlon
- des colites inflammatoires (MICI) ou infectieuses ou ischémiques
Causes de douleur colique
- des TFI (tb fonctionnels intestinaux) : syndrome de l’intestin irritable
- cancer du côlon
- des colites inflammatoires (MICI) ou infectieuses ou ischémiques
Décrire le tableau de douleur pancréatique
- Siège : épigastrique ou sus-ombilical, parfois au niveau de l’hypochondre droit ou gauche
- Type : crampe
- Irradiation : dorsale, transfixiante
- Intensité : très élevée, début brutal (coup de poignard)
- Durée : plusieurs heures voire plusieurs jours consécutifs
-
Facteurs calmant :
- antéflexion
- aspirine
- Facteurs aggravant : repas gras, alcool
- Signes associés : malaise, sueurs, vomissements, constipation (iléus), diarrhée (stéatorrhée), amaigrissement
- Examen physique : douleur provoquée en épigastrique ou périombilicale, voire des fosses lombaires
-
Causes :
- pancréatite aiguë (alcool, lithiase biliaire, médicaments, etc)
- pancréatite chronique (alcool, hérédité,etc)
- cancer du pancréas
Causes de douleurs pancréatiques
- pancréatite aiguë (alcool, lithiase biliaire, médicaments, etc)
- pancréatite chronique (alcool, hérédité,etc)
- cancer du pancréas
Décrire le tableau d’ischémie intestinale aiguë
- Urgence avec pronostic vital engagé
- Impérativement y penser chez un sujet au terrain vasculaire
- = ischémie mésentérique
- = csq d’une interruption ou d’une diminution du flux sanguin splanchno-mésentérique. Peut-être artérielle ou veineuse, aiguë ou chronique, occlusive ou non occlusive
- Siège : diffuse
- Intensité : croissante
- La douleur
- peut-être aiguë ou inaugurale ou succéder à une période plus ou moins longue d’angor mésentérique
- diffuse rapidement à l’ensemble de l’abdomen
- intensité croissante, rapidement très intense, sans répit.
-
Signes associés :
- distension intestinale progressive
- vomissements
- tardivement fièvre, défense, puis contracture abdominale dans un contexte de SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) ou d’état de choc
-
Terrains à risque :
- fdr de thrombose, d’athérome ou de cardiopathie
- ttt vasoconstricteur ou consommation de cocaïne
- cardiopathie ischémique, emboligène, arythmogène
- tabac, HTA, diabète, dyslipidémie, athérosclérose
- surpoids, atcd thromboemboliques (fausses couches, phlébite, etc.), contraception œstroprogestative, thrombophilie
- Paraclinique : angioscanner multibarrette en urgence avec acquisitions artérielles, veineuses et portales = examen clé
-
Au scanner :
- thrombose vasculaire, hyperdensité des parois
- épaississement pariétal, distension des anses grêles
- Complications : Nécrose, pneumatose, aéroportie
Décrire le tableau d’une ischémie intestinale chronique
- Causes = affection consécutive à une artérité oblitérante, athéromateuse+++, inflammatoire ou radique, touchant au moins 2 axes vasculaires artériels digestifs sur trois dans 90% des cas
- Siège : diffuse
- Type : chronique post-prandial
- Durée : 1 à 3h
-
Angor mésentérique qui associe :
- doumeurs abdo chroniques diffuses postprandiales précoces
- peur alimentaire
- perte de poids, voire dénutrition
- Sucrient préférentiellement chez des patients âgés avec terrain cardiovasculaire
- Lorsque la douleur est permanente ou nocturne et insomniante, on parle de syndrome de menace mésentérique avec haut risque d’évoluer vers l’ischémie intestinale aiguë
Douleur au niveau de l’épigastre ou de l’hyponchondre droit, sous frome de torsion ou crampe, peut irradier dans l’épaule droite, dure plusieurs heures, aggravée par inspiration et toux, avec +/- ictère, fièvre, vomissements… qui suis-je ?
= douleur bilaire ou colique hépatique
Vers quelle douleur m’oriente une aggravation à l’inspiration d’une douleur abdominale aiguë ?
douleur biliaire ou colique hépatique
Douleur épigastre, sous forme de torsion, pas d’irradiation, intesité variable, dure 1/2h à plusieurs heures, douleur post-prandiale +/- tardive, calmée par les aliments, … qui suis-je ?
douleur gastrique ou duodénale, syndrome ulcéreux
Douleur calmée par l’alimentation, les antiacides et les pansements gastriques… qui suis-je ?
douleur gastrique ou duodénale, syndrome ulcéreux
Douleur épigastrique, fosses iliaques, ou hyposgastre, irradiation le long du cadre colique, intensité variable, dure de qques minutes à qques heures, calmée par l’émission de sels et de gaz, +/- borborygmes, ballonement, tb du transit, … qui suis-je ?
douleur colique
Douleur calmée par l’émission de sels ou de gaz et pas des antispasmodiques, qui suis-je ?
douleur colique
Douleur au niveau épogastre ou sus-ombilical, parfois hypochondre droit ou gauche, à type de crape, avec irradiation dorsale transfixiante, intesnité élevée, début brutal, dure plusiuers heures voire plusieurs jours consécutifs, déclenchée par alcool et repas gras, soulagée par antéflexion et par aspirine,+/- malaise, sueurs, vomissements, constipation, diarrhée, amaigrissement… qui suis-je ?
douleur pancréatique
Douleur soulagée par l’antéflexion et l’aspirine, qui suis-je ?
douleur pancréatique
Douleur déclenchée par repas gras et alcool, qui suis-je ?
douleur pancréatique
Quel est le terrain à risque d’ischémie intestinale aiguë ?
= ischémie mésentérique
- fdr de thrombose, d’athérome ou de cardiopathie
- ttt vasoconstricteur ou consommation de cocaïne
- cardiopathie ischémique, emboligène, arythmogène
- tabac, HTA, diabète, dyslipidémie, athérosclérose
- surpoids, atcd thromboemboliques (fausses couches, phlébite, etc.), contraception œstroprogestative, thrombophilie
Quel est l’examen clé pour l’ischémie intestinale aiguë ?
= angioscanner multibarrette en urgence avec acquisitions artérielles, veineuses et portales
De quelle pathologie l’angioscanner multibarrette est-il l’examen clé ?
ischémie intetinale aiguë
Douleur abdominale aiguë qui diffuse rapidement à l’ensmeble de l’abdomen, d’intensité croissante, rapidement très intense, +/- distension intestinale et vomissements… qui suis-je ?
ischémie intestinale aiguë
Artérite oblitérante, athéromateuse, inflammatoire ou radique, touchant au moins 2 axes vasculaires sur 3, qui suis-je ?
ischémie intestinale chronique
Douleurs abdo chroniques diffuses, en post-prandiales précoce, dure 1 à 3h, avec peur alimentaire, perte de poids, voire dénutrition… qui suis-je ?
ischémie intestinale chronique
Étiologies de douleur épigastrique
- affection ulcéreuse gastrodudodénale : ulcère hyperalgique, perforation d’ulcère
- pancréatite aigue
- affection bilaire : colique hépatique, migration lithiasique ou cholécystite (2/3 des colique shépatiques se traduisent par une douleur épigastrique)
- autres causes :
- affection aortique (dissection, anévrisme)
- cardiaque (péricardite, infarctus postéro-inférieur)
- pulmonaire (penumopathie infectieuse, pleurésie)
- digestive (gastrite, œsophagite, appendicité aiguë dans les premières heures)
Étiologies de douleur de l’hypochondre droit
- Colique hépatique (1/3 seulement)
- Cholécystite,
- Angiocholite
- Tumeur ou abcès du foie
-
Affection Hépatique :
- foie cardiaque,
- sd de Budd et Chiari aigu
- hépatite,
- péri-hépatite,
- thrombose porte
Il faut également penser à :
- ulcère perforé
- appendicite sous-hépatique
- abcès sous-phrénique
-
affections pulmonaires :
- EP,
- pneumopathie de base droite,
- pleurésie,
- pneumothorax
-
affections urinaires / rénales :
- pyélonéphrite,
- pyonéphrose,
- colique néphrétique
Où se localise la douleur d’une colique hépatique ?
dans 2/3 des cas : épigastre, et dans 1/3 des cas : hypochondre droit
Étiologies de douleur de l’hypochondre gauche
Relativement rare, elle peut témoigner de :
-
Affection de la queue du pancréas :
- cancer,
- pseudokyste,
- pancréatite caudale
- Ulcère gastrique, gastrite aiguë
- Syndrome de l’intestin irritable
- Diverticulite de l’angle colique gauche
-
Affection splénique :
- tumeur,
- infarctus,
- splénomégalie,
- abcès
- Abcès sous-phrénique
- Affection pleuro-pulmonaire dont EP
- Affection urologique
Étiologies de douleur de l’hypogastre
-
Affections gynécologiques :
- salpingite,
- endométrite,
- torsion d’annexe ou de fibrome,
- GEU
-
Affections urologiques :
- cystite,
- RAU,
- prostatite
-
Affections coliques :
- diverticulite sigmoïdienne,
- occlusion colique basse
- Appendicite pelvienne
- Diverticule de Meckel
- Sd de l’intestion irritable
Étiologies de douleur de la fosses iliaque droite
Les causes peuvent-être :
-
Chirurgicales :
- appendicite
- diverticule de Meckel
- diverticulite du colon droit ou du sigmoide avec une boucle sigmoïdienne longue située en FID
- hernie étranglée
- GEU
- torsion d’annexe ou de fibrome urtérin
- anévrisme artériel iliaque
- Médicales :
- sd de l’intestin irritable
- adénolymphite mésentérique
- torsion de frange épiploïque aussi appelée appendagite
- iléite (notamment maladie de Crohn)
- salpingite
- kyste ovarien
- cystite
- colique néphrétique ou pyélonéphrite
- abcès ou hématome du psoas ou du grand droit
Étiologies de douleurs fosse iliaque gauche
- Sd de l’intestin irritable
- colite diverticulaire
- colite (inflammatoire, ischémique, infectieuse)
- cancer de colon gauche compliqué (abcédé, occlus, perforé-bouché)
- fécalome
- GEU
- torsion d’annexe ou de fibrome
- salpingite
- colique néphrétique, pyélonéphrite
- cystite
- anévrisme artériel iliaque
- abcès ou hématome du psoas ou du grand droit
Étiologies de douleurs lombaires
- Affections urologiques : colique néphrétique, pyélonéphrite
- Appendicite rétrocœcale (psoïtis)
- Abcès ou hématome du psoas
- Fissuration d’un anévrisme de l’aorte
- Douleur rachidienne
Étiologies de douleurs abdominales diffuses
- péritonite
- occlusion
- ischémie et infarctus mésentérique
- causes médicales “pièges”
Étiologies hépatiques de douleur abdominales
hépatite
Étiologies biliaires de douleurs abdominales
- Colique hépatique : apyrexie, douleur < 6h
- Cholécystite aiguë : fièvre, signe de Murphy, absence d’ictère
- Angiocholite aiguë : triade de Charcot : douleur, fièvre, ictère
Étiologies spléniques de douleurs abdominales
- Splénomégalie
- Abcès splénique
- Infarctus splénique
Étiologies vasculaires de douleurs abdominales
-
Ischémie mésentérique
- Ischémie de tout ou partie du tube digestif
- Patient âgé à haut risque cardio-vasculaire
- Douleur abdominale aiguë
- Vomissements
- Hémorragie digestive basse
- Occlusion fébrile et choc hypovolémique
- TDM:
- Iléus, épaississement pariétal
- Défaut de rehaussement pariétal à l’injection
- Pneumatose pariétale, aéromésentérie, aéroportie
- Etiologies : bas débit, thrombose aiguë, embolie
-
Aorte abdominale
- Anévrisme : Forme inflammatoire
- Fissuration ou rupture d’anévrisme
Étiologies gynécologiques de douleurs abdominales
- Grossesse extra-utérine
- Torsion d’annexe
- Salpingite
- Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin
Étiologies urologiques de douleurs abdominales
- Pyélonéphrite aiguë
- Colique néphrétique aiguë
- Rétention aiguë d’urine : globe vésical
Étiologies digestives de douleurs abdominales
- Occlusion digestive
- Appendicite aiguë
- Sigmoïdite diverticulaire
- Péritonite
- Gastrite aiguë
- Ulcère gastro-duodénal
- Pancréatite aiguë
- Colite aiguë : infectieuse, inflammatoire, radique, ischémique
- Iléite aiguë
Étiologies extra-abdominales de douleurs abdominales
- Syndrome coronarien aigu
- Pneumopathie aiguë
- Douleurs rhumatologiques rachidiennes
Étiologies métaboliques / endocriniennes de douleurs abdominales
- - Acidocétose diabétique
- - Insuffisance surrénale aiguë : douleur intense, diffuse, avec fièvre, hypotension, abdomen souple et TR indolore, hyponatrémie + hyperkaliémie, hypoglycémie : baisse cortisolémie
- - Hypercalcémie aigue
- - Hypokaliémie
- - Hyperthyroïdie
- - Hypertriglycéridémie
- - Phéochromocytome
Étiologies héréditaires de douleurs abdominales
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Maladie périodique
- Fièvre méditerranéenne familiale
- Transmission héréditaire autosomique récessive
- (mutation MEVF)
- Crises douloureuses abdominales brutales
- Signes associés : fièvre et épanchement
- Facteurs déclenchants : stress, fatigue, froid…
-
Porphyrie
- Maladie monogéique héréditaire de transmission autosomique dominant
- Femme jeune, accumulation de porphyrines
- Crises douloureuses abdominales et lombaires
- Signes neurologiques associés
- Urines rouge Porto après exposition à la lumière
- mutation de la PBG désaminase
- douleurs abdominales intenses, manifestations neurologiques (paresthésie, faiblesse musculaire, paralysie) ou psychiatriques,
- dosage urinaire : acide delta-amino-lévulinique, porphobilinogène
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Saturnisme
- Enfant
- Tableau semblable aux porphyries + constipation
- Déclaration obligatoire à l’ARS
-
Œdème angio-neurotique
- Déficit en inhibiteur de la C1-estérase
- Douleurs abdo avec ascite et urticaire
- oedèmes localisés et récidivants,
- persistant 1 à 5 jours,
- douleurs abdominales souvent intenses ± ascite
- diminution inhibiteur de C1 estérase, diminution C4, et C3 normal
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Drépanocytose
- douleur intenses osseuses et abdominales, fébricule, anémie hémolytique
- évoquer une crise vaso-occlusive avec risque ischémique splénique ou intestinal, ou une lithiase biliaire compliquée (complication de l’hémolyse)
-
TRAPS syndrome
- (mutation du récepteur au TNF)
- douleurs abdominales récurrentes avec épisodes de fièvre prolongés, voire syndrome pseudo-appendiculaire -> mutation TNFRSF1A
- Syndrome hyper-IgD : douleur abdominale fébrile récurrente, diarrhées, douleurs articulaires
Le saturnisme : caractéristiques
Saturnisme =
- Intoxication par le plomb
- Comportement alimentaire : PICA
- Vétusté du domicile
- Cas groupés
- Douleurs abdominales
- Retard des acquisitions psychomotrices
- Liseré gingival de Burton
- Dépôts rétiniens
- Néphropathie tubulo-interstitielle
- Anémie arégénérative
- Plombémie et plomburie élevées
Étiologies toxiques de douleurs abdominales diffuses
- Sevrage en opiacé
- Ischémie intestinale : amphétamines, dérivés de l’ergot de seigle, cocaïne
- Intoxication au plomb (saturnisme) : coliques paroxystiques avec vomissements plombémie
Vascularites responsables de douleurs abdominales diffuses
-
Purpura rhumatoïde :
- douleur abdominale aiguë d’évolution spontanément favorable,
- essentiellement chez l’enfant,
- associé à un purpura, des arthralgies et une atteinte rénale
-
Vascularite des moyens vaisseaux :
- ischémie et infarctus intestinaux,
- risque de perforation
-
Vascularite des petits vaisseaux :
- inflammation,
- ulcération,
- hémorragies digestives par rupture de micro-anévrismes sous-muqueux
Quelles sont les complications d’une ischémie instestinale aigue ?
Nécrose, pneumatose, aéroportie
Douleur abdo aiguë et infarctus du myocarde
=> notamment IDM inférieur
- Survient par une douleur abdominale, notamment épigastrique
- chez un patient présentant des fdr coronaire
- nécessite un ECG systématique
Douleur abdo aiguë et insuffisance surrénale aiguë
- Terrain très évocateur : insuffisance surrénale chronique connue, corticoïdes au long cours interrompus, post-partum
- Douleurs abdominales intenses, diffuses, associées à des signes généraux (fièvre, hypotension) mais avec un abdomen souple et un TR indolore
- Hyponatrémie, hypokaliémie et hypoglycémie associées
- Attention : il s’agit d’une urgence médicale
- la cortisolémie est effondrée
Que risque-t-on en cas d’arrêt de corticoïdes qui étaient pris au long cours ?
Insuffisance surrénale aiguë
Douleurs abdominales intenses, diffuses, avec fièvre, hypotension mais abdomen souple et TR indolore, + hyponatrémie, hypokaliémie et hypoglycémie.. qui suis-je ?
Insuffisance surrénale aiguë
Hypercalcémie et douleur abdominale
- aiguë, elle peut être responsable d’un tableau pseudo-chirurgical
- elle peut être causée par une hyperparathyroïdie, des tumeurs osseuses ou un myélome
- attention : il s’agit d’une urgence médicale
Causes possibles d’hypercalcémie ?
- hyperparathyroïdie,
- des tumeurs osseuses
- ou un myélome
Acidocétose diabétique et douleur abdo aiguë
- elle survietn sur un terrain de diabète connu ou une situation révélatrice
- à évoquer devant une notion de sd polyuro-polydipsique, ou la psce de tb neurologiques, ou d’une dyspnée de Kussmaul avec haleine cétosique
- Le diagnositc repose sur hyperglycémie, cétonurie et acidose
Acidocétose alcoolique et douleur abdo aiguë
- Liée à une consommation chronique et excessive d’alcool, dans un contexte de jeûne prolongé avec poursuite de la consommation
- douleurs abdominales, vomissements incoercibles, hypotension, tachycardie, dyspnée de Kussmaul, obnibulation
- bilan sanguin : acidose métabolique à trou anionique élevé, élévation des corps cétoniques, glycémie subnormale ou basse
Douleurs abdominales, vomissements incoercibles, hypotension, tachycardie, dyspnée de Kussmaul, obnibulation,** **acidose métabolique à trou anionique élevé, élévation des corps cétoniques, glycémie subnormale ou basse… qui suis-je ?
Acidocétose alcoolique
Maladie périodique (dite fièvre méditerranéenne) et douleur abdo aiguë
- Survient souvent chez un patient jeune, origine du pourtour méditerranéen
- maladie héréditaire autosomique récessive
- douleurs abdos, intenses, diffuses, fièvre (tjrs ! si absence = diagnostic de cette patho exclu), +/- vomissements et iléus
- tableau bruyant, avec défense voire contracture abdominale
- on trouve des crises répétées dans les antécédents
- scanner : montre parfois un épanchement péritonéal
- sd inflammatoire biologique
- risque principal : rélaiser une intervention inutile
- diagnostic : mise en évidence d’une mutation du gène de la marénostrine (mutation MEVF)
Douleurs abdos, intenses, diffuses, fièvre +/- vomissements et iléus,** **défense voire contracture abdominale… qui suis-je ?
Maladie périodique = fièvre méditerranéenne
attention risque intervention inutile
TRAPS syndrome et douleur abdo aiguë
- anomalie du récepteur TNF
- patients du nord de l’Europe
- douleurs abdo récurrentes + épisodes de fièvre prolongés + parfois sd pseudo-appendiculaire
- diagnostic : mutation du gène TNFRSF1A
Syndrome Hyper-IgD et douleur abdo aiguë
- douleurs abdominales fébriles récurrentes, diarrhée, douleurs articulaires
- diagnostic : dosage des IgD
Douleurs abdominales fébriles récurrentes, diarrhée, douleurs articulaires.. qui suis-je ?
Syndrome Hyper-IgD
Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtiz) et douleur abdo aiguë
- Quasi exclusivement observée chez la femme
- = péritonite se localisant sur l’hypochondre droit
- Origine vénérienne : Chlamydia 80%, gonocoque 20%
- douleurs hypochondre droit, avec ou sans fièvre, douleurs abdominopelviennes
- sd inflammatoire, hyperleucocytose, augmentation modérée des transaminases
- écho hépatobiliaire normale -> permet d’éliminer cholécystite
- Laparoscopie (si possible faire le diagnostic sans elle) montre un péritoine hépatique inflammatoire accompagné d’adhérences dites en corde de violons
Douleurs hypochondre droit, +/- fièvre, douleurs abdominopelviennes, sd inflammatoire, hyperleucocytose, augmentation modérée des transaminases… qui suis je ?
Périhépatite (sd de Fitz-Hugh-Curtis)
Si je te dis péritoine hépatique inflammatoire accompagné d’adhérences dites en corde de violons à la laparoscopie, tu me dis ?
Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
Porphyrie hépatique aiguë intermittente et douleur abdo aiguë
- cause classqiue mais rare de douleurs abdominales aigues
- mutation de la PBG-désaminase (PBG = porphobilinogène)
- douleurs abdominales intenses, manifestations neurologiques (paresthésie, faiblesse musculaire, paralysie) ou psychiatriques
- le plus souvent chez femme jeune en période d’activité génitale favorisée par un épisode infectieux ou une prise médicamenteuse
- coloration des urines rouge porto après exposition prolongée à la lumière
- diagnostic : dosage dans les urines au moment de la crise de l’acide delta aminolévulinique et du PBG dont les concentrations sont très élevées
Douleurs abdominales intenses, manifestations neurologiques (paresthésie, faiblesse musculaire, paralysie) ou psychiatriques.. qui suis-je ?
Porphyrie hépatique aiguë intermittente
Si je te dis : coloration des urines rouge porto après exposition prolongée à la lumière … tu me dis ?
Porphyrie hépatique aiguë intermittente
Œdème angioneurotique et douleur abdo aiguë
- lié à un déficit en inhibiteur de la C1-estérase
- en général congénital
- typiquement se manifeste dès l’enfance par :
- œdèmes localisés et récidivants de la peau et des muqueuses, qui persistent durant 1 à 5 jours puis disparaissent spontanément
- doulerus abdominales souvent intenses + ascite
- association à un œdème diffus ou laryngé et/ou l’existence de crises similaires antérieures = doit faire évoquer le diagnostic
- diagnostic : baisse de l’inhibiteur de la C1-estérase et du C4, avec C3 normal
Si je te dis déficit en inhibiteur de la C1-estérase, tu me dis ?
Œdème angioneurotique
Si je te dis mutation du gène de la marénostrine, tu me dis ?
Maladie périodique (=fièvre méditerranéenne)
Si je te dis : mutaton du gène TNFRSF1A, tu me dis ?
TRAPS syndrome
Si je te dis : mutation de la PBG-désaminase, tu me dis ?
Porphyrie hépatique aiguë intermittente
Quels toxiques, médicaments ou sevrages donnent-ils une douleur abdo aiguë ?
- sevrage en opiacés
- ingestion de toxiques ou de drogues
- Amphétamines, dérivés de l’ergot de seigle et cocaïne (douleurs abdos aigues liées à une ischémie intestinale -> vasoconstriction)
-
Intoxication au plomb ou saturnisme
- très proches des symptômes d’une crise de porphyrie aiguë
- source de l’intoxication : peintures contenant des sels de plomb - interdites depuis qques années - mais surout parès absorption d’eau provenant des canalisations défectueuses
-
Diagnostic : dosage de la plombémie et de la plomburie
*
Purpura rhumatoïde et douleur abdo aiguë
- douleurs abdos aiguës d’évolution spontanément favorable
- touche essentiellement les enfants
- associé à un purpura, arthralgies et atteine rénale
Douleurs abdos aiguës avec un purpura, arthralgies et atteine rénale… qui suis-je ?
purpura rhumatoïde
Drépanocytose et douleur abdo aiguë
- fréquemment appelée hémoglobinose S, ou anémie à cellules falciformes
- maladie héréditaire fréquente
- surveint dans un conexte de déshydratation, effort physique, stress, exposition au froid
- symptomatologie varie en fonciton des organes atteints : douleurs intenses osseusses + abdominales + fièvre-fébrile 38°C
- associées à une anémie (hémolyse) et hyperleucocytose
Phéochromocytome et douleur abdo aiguë
- amaigrissement, anxiété, tremblements, hyperthermie, tachycardie
- se manifeste par une crise stéréotypée d’HTA paroxysitque majeure avec sueurs
- début de la crise est brutal, angoissant avec douleurs qui “montent” le long du corps
- elles commencent par des crampes au mollet avec fourmillement, des douleurs thoraciques, lombaires, des douleurs au niveau du coeur, qui rappellent celles de l’angor, puis céphalées violentes, pulsatiles
- durée de la crise variable
- fin de la crise : envie impérieuse d’uriner abondamment
Douleurs rachidiennes projetées et douleur abdo aiguë
- cause : irritation de la branche antérieure du nerf vertébral
- lombalgie très fréquemment associée par souffrance du rameau postérieur du nerf rachidien
- le zona impose de chercher des vésicules de topographie métamérique
-
Le sd de Cyriax ou sd du rebond costal douloureux est dû à une subluxation de l’extrémitié antérieure des côtes flottantes, qui aboutit à une compression du nerf intercostal
- caractérisé par une douleur épigastrique intense, déclenchée par la palpation du rebord costal
Syndrome de Cyriax
= syndrome du rebord costal douloureux
= compression du nerf intercostal par subluxation de l’extrémité antérieure des côtes flottantes : douleur épigastrique intense, déclenchée par la palpation du rebord costal
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TDM : Pancréatite aiguë sévère avec coulées de nécrose
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TDM : pancréatite aiguë sévère, seules les parties céphaliques et caudales sont visibles, avec coulée de nécrose et iléus
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TDM : sigmoïdite diverticulaire avec perforation
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TDM : dilatation du grêle sur occlusion
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TDM : volvulus du grêle sur bride
niveau liquidien avec dilatation du grêle amonte et grêle vide sous le volvulus
Étiologies de douleurs abdo et pelviennes chirurgicales chez l’enfant ?
- Fébriles
- appendicite aigue
- péritonite
- Non fébriles
- occlusion intestinale aigue
- invagination intestinale aigue
- hernie étranglée
- occlusion sur bride
- volvulus sur mésentères commun
- torsion testicule/annexe
- diverticule de Meckel
- occlusion intestinale aigue
Étiologies de douleurs abdo et pelviennes NON chirurgicales chez l’enfant ?
- Fébriles
- Gastro-entérite aiguë
- Pancréatite aiguë
- Hépatite aiguë
- Iléite infectieuse ou inflammatoire
- Non fébriles
- Constipation
- Troubles fonctionnels intestinaux
- Chez le nourrisson :
- Colique
- Allergie aux protéines de lait de vache
Étiologies de douleurs abdo et pelviennes extra-digestives chez l’enfant ?
-
Fébriles
- Pneumopathie
- Pyélonéphrite aiguë
- Infections ORL
-
Non fébriles
- Purpura rhumatoïde
- Crise vaso-occlusive chez le drépanocytaire
- Acidocétose
- Saturnisme
- Dysménorrhée
- Insuffisance surrénale
Qu’est ce que t’évoque une douleur abdo brutale en barre allant d’un hypochondre à l’autre ?
douleur lithiasique, biliaire
Qu’est ce que t’évoque une douleur épigastrique à type de crampe soulagée par alimentation ?
syndrome ulcéreux
Qu’est ce que t’évoque une douleur épigastrique transfixiante voire dorsale aggravée par l’alimentation ?
douleur pancréatique
Qu’est ce que t’évoque une douleur péri ombilicale ou de la fosse iliaque droite soulagée par l’exonération ?
= sd de Koening = reflet d’une sténose iléale terminale -> c’est assez évocateur de Maladie de Crohn ouu relfet d’une tuberculose iléale… Mais pas de signe de RCH ! qui est colique, donc ça ne touche pas l’intestin grêle !
En fait la dernière anse iléale est tellement serrée, que c’est très distendu (intestin grêle), donc au moment de l’exoneration = libération, soulagement
Qu’est ce que t’évoque une douleur dorsale permanente avec décharges électriques ?
On peut penser à des causes cardiaques comme une dissection mais ici c’est permanent,
ici ça évoque un envahissement du plexus cœliaque avec une douleur solaire, compatible avec un ADK pancréatique infiltrant.
En cas d’occlusion intestinale aiguë:
- la douleur est peu fréquente et souvent tardive
- les vomissements peuvent être précoces ou tardifs
- l’arrêt des matières et des gaz est un signe essentiel
- la localisation du météorisme abdominal peut permettre de différencier une occlusion du grêle d’une occlusion colique
- l’interrogatoire du patient n’a aucun intérêt
BCD
Quelle(s) est (sont) la (les) pathologie (s) de l’enfant pouvant se compliquer d’une péritonite au cours de son évolution ?
- ingestion de corps étranger
- inflammation du diverticule de Meckel
- torsion du cordon spermatique
- traumatisme abdominal
- entérocolite ulcéro-nécrosante
A B D E
Concernant les douleurs abdominales, quelle(s) proposition(s) est(sont) vraie(s) ?
- au-dessus de la zone péri-ombilicale se situe la zone hypogastrique
- la réalisation d’une coproculture est indiquée devant toute diarrhée aigüe
- le premier examen à réaliser est l’abdomen sans préparation (ASP)
- devant une douleur épigastrique, la réalisation d’un électrocardiogramme est systématique chez un patient ayant des facteurs de risque cardio-vasculaires
- une hématurie isolée sur la bandelette urinaire associée à une douleur du flanc est évocatrice de colique néphrétique
D et E
- Faux : Il s’agit de la zone épigastrique. L’hypogastre se situe en dessous de la zone péri-ombilicale.
- Faux : La coproculture est indiquée en cas de diarrhée glairo-sanglante, en cas de signes cliniques de gravité ou de retour de « zone tropicale ».
- Faux : si une imagerie est indiquée, il s’agira en première intention d’une échographie ou d’un scanner abdominal en fonction des hypothèses diagnostiques.
- Vrai : ECG systématique à la recherche d’un infarctus inférieur.
- Vrai
Quel est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le traitement d’un ulcère bulbaire perforé ?
- nécessite un traitement par antisécrétoires gastriques
- nécessite un traitement antibiotique
- est réalisable par endoscopie gastro-duodénale
- repose sur la réalimentation entérale précoce
- nécessite la réalisation d’une vagotomie
A et B
M. Dupont, 50 ans, tabagique avec intoxication cumulée estimée à 50 paquets-année, ayant une artérite oblitérante des membres inférieurs pontée, vous consulte pour douleur abdominale post-prandiale avec amaigrissement de 10kg (Poids actuel 50kg pour 1.68m). Il dit que la douleur survient rapidement après les repas, et est à l’origine d’une peur de manger. Les symptomes s’aggravent depuis 3 mois. Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ?
- maladie de Whipple
- angor mésentérique
- syndrome de l’intestin irritable
- angor de Prinzmetal
- gastroentérite infectieuse
- angor mésentérique!!!!!
Une patiente de 19 ans, fumeuse, se présente aux urgences pour des douleurs en fosse iliaque droite. Elle est apyrétique. L’échographie retrouve un épaississement de la dernière anse iléale.
- vous évoquez une appendicite aiguë méso-coeliaque
- vous réalisez un scanner abdomino-pelvien injecté à la recherche d’un diagnostic différentiel
- vous évoquez une maladie de Crohn
- vous réalisez une échographie endovaginale
- vous réalisez une appendicectomie coelioscopique en urgence
B et C
Sitophobie = ?
peur morbide de la nourriture
Quels symptomes peut-on retrouver en cas d’angor digestif ?
- un amaigrissement
- une sitophobie
- des douleurs abdominales post-prandiales précoces (15-20 minutes)
- les douleurs sont à type de crampes violentes
- Une stéatorrhée peut être associée
A B C D E
Langue saburrale = ?
= recouverte d’un enduit blanchâtre et épais.
- n’a pas de valeur pathognomonique d’une quelconque affection, mais argument pour le diagnostic d’affections chirurgicales abdominales avec la célèbre appendicite++.
- La langue saburrale peut être un signe clinique de la fièvre typhoïde ou de la scarlatine.
Concernant la lithiase vésiculaire, quelles sont les propositions exactes ?
- La découverte d’une lithiase vésiculaire doit faire proposer systématiquement une cholécystectomie.
- Chez un patient porteur d’une lithiase vésiculaire, une douleur de l’hypochondre droit avec signe de Murphy positif et ictère cutanéo-muqueux est en faveur d’une colique hépatique.
- Chez un patient porteur d’une lithiase vésiculaire, une douleur de l’hypochondre droit avec défense et fièvre est en faveur d’une cholécystite aiguë lithiasique.
- L’échographie abdominale est le meilleur examen pour objectiver une lithiase vésiculaire et rechercher des complications.
- Chez un patient ayant présenté un unique épisode de colique hépatique, il faut proposer systématiquement une cholécystectomie.
C D E
- Il y a une indication à proposer une cholécystectomie devant toute lithiase vésiculaire symptomatique, que ce soit sous forme d’une colique hépatique, d’une cholécystite, d’une angiocholite ou d’une pancréatite lithiasique. La lithiase vésiculaire asymptomatique ne doit faire l’objet ni d’un traitement, ni d’une surveillance particulière. Il n’y a pas d’ictère dans la colique hépatique.
Vous réalisez le scanner suivant pour M. Y, 50 ans, adressé pour fièvre et douleur en fosse iliaque gauche depuis 48h.
Choisissez la ou les bonnes propositions de réponse en vous aidant de l’image suivante.
- il existe une infiltration de la graisse péricolique gauche
- il existe une occlusion grêlique
- il existe une adénomégalie inter-aortico-cave
- il s’agit d’un cancer colique gauche
- il s’agit d’une diverticulite colique gauche
A et E
- B : Absence d’anses grêles dilatées
- C : Non nous sommes au niveau de la bifurcation iliaque primitive
- D/E : fièvre+douleur+infiltration de la graisse+ épaisissement pariétal colique+ diverticules = diverticulite
Mme S, 50ans consulte pour des douleurs épigastriques plutôt pré prandiale, en partie calmée par l’alimentation. Vous pensez à un probable ulcère gastro-duodénal.
- une gastroscopie est indiquée
- un ulcère gastrique nécessite un contrôle
- il faudra faire une recherche d’helicobacter pylori
- le traitement est le plus souvent chirurgical
- la complication la plus fréquente est la perforation
A B C
- Les ulcères gastriques sont à risque de cancérisation et doivent donc être contrôlés, la complication la plus fréquente est l’hémorragie, la perforation est une complication moins fréquente.
