Item 245 - DT2 Flashcards
Education du patient dans le diabète
“EDUCAAIS”
- Education
- Diététique
-
Urgence
- CAT en cas d’hyperglycémie
- BU si gly > 2-2,5g/L pr dépister la cétose
- si avant repas : s’injecter une dose d’insuline supplémentaire
- CAT en cas d’hyperglycémie
- Carnet de surveillance glycémique
- Carte de diabétique
- À vie le ttt
- Auto-contrôle
-
Insulinothérapie
- Injection SC perpendiculaire à la peau
- variation du site d’injection ++
- Surveillance
Céto-acidose diabétique - Examen Clinique -> recherche de facteurs déclenchants
“ACIDITES”
- Arrêt de l’insuline
- Corticoïdes
- Infections
- Doses d’insuline inadaptées
- Thyréotoxicose = Hyperthyroïdie
- Enceinte / Grossesse
- Stress
Hypoglycémies du diabétique : recherche de facteurs déclenchants
“DIABETES”
- Diète (repas sauté ou insuffisant)
- Insulinothérapie excessive ou inadaptée
- Alcool
-
Bêtise médicamenteuse
- chez DT1 : prise de médicaments hypoglycémiants
- chez DT2 :
- potentialisation des sulfamides ar interactions médicamenteuses “SADAM” : Sulfamides ABT / AINS / Diurétiques / AVK / Miconazole
- surdosage des sulfamides hypoglycémiants = IRA / IH
- Exercice physique trop important
- Trouble de la réabsorption d’insuline via lipodystrophies
-
Endocrinopathies et maladies associées (DT1)
- maladie cœliaque
- insuffisance surrénale
- Stase gastrique (DT1)
Facteurs aggravant l’IRC du diabétique
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- Médicaments néphrotoxiques (AINS, iode)
- Grossesse
- Uropathie Obstructive (lithiase, cancer…)
- Infection (dont urinaire)
- Auto-aggravation (hypertrophie compensatrice des néphrons induit à long terme une fibrose et auto-entretien de l’IRC)
- HTA
- Protéinurie
- Cardiaque (décompensation cardiaque)
- Hypovolémie
Causes du diabète secondaire : causes iatrogènes
“COD PC”
- Corticoïdes (sous toute forme) et Insuffisance surrénalienne (diabète post-transplantation)
- Œstrogènes et Progestatifs de synthèse (type Nostépoïdes)
- Diurétiques thiazidiques (diurétiques hypokaliémiants)
- Pentamidine
- Catécholamines ßmimétiques (type Salbutamol)
- Laxatifs
- Anti-protéases du ttt VIH
- Rodenticide (Vacor®)
- Interféron (discuté)
Situation de majoration effets des sulfamides par interaction médicamenteuse
” SADAM “
- Sulfamides (Bactrim®)
- AINS
- Diurétiques
- AVK
- Miconazole
Heure de prise de la metformine =
Milieu ou fin de repas pour une meilleur tolérance gastrique.
Anti-diabétiques non hypoglycémiants = (5)
- Métformine
- Analogue du GLP1 => fait perdre du poids
- Inhibiteur de DPP-4 = gliptines
- Inhibiteur de l’ alpha-glucosidase
- Inhibiteur de SGLT2 = gliflozines => ne font pas prendre de poids
Épidémiologie du DT2 ?
Prévalence, sex ratio, âge moyen du diagnostic…
- DT2 = 80 à 90 % des diabètes
- prévalence en france = 5%, soit 3 millions de diabétiques. (2017)
- Prévalence hommes > femmes, avec sex ratio = 1,5.
- La prévalence augmente avec l’âge -> pic entre 80 et 84 ans chez les ♀ et entre 70 et 79 ans chez les ♂.
- Âge moyen au diagnostic:50 ans, ➚incidence avec âge (10%>65 ans), ➚prévalence(+6%/an)
Définition et Caractéristiques de l’insulino résistance =
=> Incapacité de l’insuline à obtenir une réponse maximale au niveau des organes cibles;
- Au niveau du muscle : défaut de captation du glucose et triglycéride
- Au niveau hépatique : accroissement de la production de glucose et des VLDL => Hyperglycémie à jeun + augmentation LDL
- (perte de l’inhibition de la production hépatique de glucose)
- Adipocytes : Lipolyse accrue + défaut de captation du glucose=> Élévation des Acides gras circulants.
Histoire naturelle du DT2 =
- Intolérance au glucose : insulino résitance
- Diabète débutant = hyperinsulisme : hypersécrétion d’insuline en réponse à l’insulino résistance avec en csq HTA, Augmentation des LDL diminution HDL, aggravation de l’insulino résistance (lipo et gluco toxicités)
- Diabète décompensé : insulinopénie relative, hyperglycémie post prandiale puis à jeun
- Insulinorequérance (insulinopénie absolue)
Importance de la génétique dans le DT2 =
=> Part importante, avec plusieurs gènes incriminés.
DT2 fortement héréditaire, même si composante génétique moins importante que dans DT1.
= Rôle de plusieurs gènes du développement pancréatique ou de la synthèse d’insuline
Risque :
- Prévalence population générale = 5%
- Prévalence si jumeaux vrais = 90 à 100%
- Si deux parents diabètiques = 30 à 60%
- Si apparenté au premier degré = 10 à 30%
FdR de DT2 =
- âge
- Obésité androgène
- Sédentarité
- ethnie (++ sujets originaires de certaines régions d’Afrique, incluant le Maghreb, du Moyen-Orient, d’Inde; en Fr les DOM -Antilles et Réunion- sont particulièrement concernés).
- atcdts familiaux de DT2
- anomalie du métabolisme glucidique (hyperglycémie modérée à jeun ou intolérance au glucose)
Symptomes de décompensation sévére du DT2 =
(= signes cliniques)
- Polyurie
- Polydipsie
- Amaigrissement
- Prurit vulvaire chez la femme et balanite chez l’homme
- Infections récidivantes et trainantes.
- BU : glycosurie sans cétonurie généralement
Une complication peut également révéler la maladie :
- neuropathie douloureuse
- mal perforant plantaire et autres lésions du pied
- rétinopathie
- atteintes cardio-vasculaires
Indications du dépistage par glycémie à jeun du DT2 =
- => Chez tous patients de > 45 ans tous les 3 ans.
- => Tous les ans si FdR:
- Migrant ou non caucasien
- Surpoids ou obésite (IMC > 25)
- HTA traitée ou non
- Dyslipidémie traitée ou non
- stéatose hépatique
- ATCD familial de diabète
- ATCD personnel de diabète gestationelle ou enfant macrosome
- Diabète temporairement induit (cortico)
Contre-indications au sport dans le DT2 =
- Insuffisance coronaire NON stabilisée
- Rétinopathie proliférante NON stabilisée
Intérêt et effets attendus des biguanides (metformine) =
- Glucophage®, Stagid®
- Insulinosensibilisateur = efficace sur l’insuline-résistance (diminue l’insulinorésistance, surtout hépatique)
- Diminue HbA1c de 1%
- Absence de prise de poids,
- NON hyoglycémiant
- En 1er intention si pas de CI
- Prévention de cancers
- Protection cardiovasculaire
Intérêt et effets attendus des sulfamides =
- = insulinosécréteurs : Efficace sur l’insulinosécrétion, d’action pancréatique, via le récepteur SUR
- diminue de 1% d’HbA1c
- Glicazide (diamicron®), glimepiride (amarel®), glibenclamide (daonil®)
Intérêt et effets attendus des Glinides =
- = insulinosécréteur à action courte : Efficace sur l’insulinosécrétion (récepteur KIR) à COURTE durée
- Utilisable jusqu’a 75 ans
- Pas de contre-indication rénale
- Durée d’action courte => pendre que si repas
- diminution de 1% d’HbA1c
- Glinides = Répaglinide (DCI) = novonorm® (NC)
Intérêt et effets attendus des Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) =
- = insulino sécréteur mimétique, inhibiteur du DPP-4 (qui détruit le GLP1) donc empêchant la dégradation du GLP1 (glucagon like petide) et du GIP, notamment en post-prandial
- donc augmente l’insulinosécrétion en fonction de la glycémie
- => Amélioration de la glycémie post prandiales, car sécréte de l’insuline en fonction du taux de glucose
- Absence d’hypoglycémie
- Absence de prise de poids (mais sans perte)
- Utilisable chez le sujet agé
- Utilisable dans l’insuffisance rénale
- Diminituon de 0,5 à 1% d’HbA1c
- Sitagligliptine (januvia®, xelevia®), vildagliptine (galvus®), saxagliptine(onglyza®)
Intérêt et effets attendus des inhibiteurs de l’a-glucosidase =
- Retarde l’hydrolyse des glucides complexes (amidon)
- Retarde l’absorption du glucose
- Atténuent le puc post-prandial de 20%
- Utilisable chez le sujet agé
- Utilisable si insuffisance rénale (DFG > 25)
- Utilisable dans l’insuffisance hépatique
- Diminue de 0,5% d’HbA1c
- Acarbose (glucor®), Miglitol (diastabol®)
Mode d’action des Inhibiteurs de la DPP-4 =
Inhibent l’activité de la DPP-4, enzyme détruisant le GLP-1 (enzyme favorisant la sécrétion d’insuline) => Augmente l’insulinosécrétion en fonction de la glycémie donc diminue la glycémie que en post-prandial.
Insulinisécréteur incrétinomimétique
Mode d’action des inhibiteurs de l’a-glucosidase =
Empêchent l’hydrolyse des glucides complexes (amidon), retard l’absorption de glucose => atténuent le pic post prandial de 20%
Effets secondaires des biguanides =
Biguanides = METFORMINE (Glucophage®, Stagid®)
Effets indésirables :
- Tb digestifs:
- douleurs abdominales et diarrhée => prendre pendant les repas +++
- Pas de risque d’hypoglycémie sauf si alcool
- Acidose lactique si pas de respect des contre indications, donc si accumulation metformine.
arrêt en cas de situation à risque : injection de produit de contraste, anesthésie…
Effets secondaires des sulfamides =
- Risque d’hypoglycémie longue et sévère
- surtout par dosage inadapté aux besoin et
- Intéractions médicamenteuses (AINS, diurétique, AVK, miconazole)
- Allergie
- Prise de poids
Effets secondaires des glinides =
- => Risque d’hypoglycémie courte et modérée (plus courte qu’avec les sulfamides)
- (pas d’almergie croisée avec les sulfamides)
Effets secondaires des Inhibiteurs de la DPP-4 =
- Infection ORL
- Allergie
Effets secondaires des inhibiteurs de l’a-glucosidase = ?
- Troubles digestifs : flatulences, diarrhée => Augmentation progressive des posologies
Contre-indications des biguanides =
- Pathologie aigue, Hypoxie tissulaire
- Insuffisance rénale sévère DFG<30ml/min (mi dose en cas d’IRC modérée <60ml/min)
- Insuffisance hépatique
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance respiratoire
Contre-indications des sulfamides =
- Grossesse et allaitement
- Insuffisance hépatique sévère
- Insuffisance rénale sévère (DFG <30ml/min) (diminution de dose si IRC modérée <60ml/min)
- Allergie aux sulfamides
- Association au myconazole
Contre-indications des glinides =
- Grossesse et allaitement
- Insuffisance hépatique
Contre-indications Inhibiteurs DPP-4 =
- Insuffisance rénale sévère ou modérée
- Insuffisance hépatique (taux d’ASAT ou ALAT 3fois la normale) => Surveillance tous les 3 mois la 1er année
- Insuffisance cardiaque
Contre-indications des inhibiteurs de l’a-glucosidase = ?
- Maladies digestives
- Insuffisance rénal <25ml/min
Mode d’administration des analogues du GLP-1 =
Par voie sous-cutané uniquement
(1-2/jour ou 1/sem)
Mode d’action des analogues du GLP-1 =
- Augmentation de l’activité GLP-1 => Augmentation de la sécrétion d’insuline liée à la glycémie
- Réduction de la sécrétion de glucagon
- Ralentissement de la vidange gastrique (variable en fonction des molécules)
- Renforcement de la satiété, diminution des prises alimentaires (variable en fonction des molécules)
Intérêt des analogues du GLP-1 =
- Amélioration de la glycémie pré et post prandiales
- Absence d’hypoglycémie
- Perte de poids
- Amélioration des dyslipidémie, de l’HTA, et peut être de la stéatose
- Diminution de 1% à 1,5% d’HbA1c
- Liraglutide (victoza), exénatide ( byetta), dulaglutide (trulicity)
Effets secondaires des analogues du GLP-1 =
- Digestifs = nausées, vomissements, diarrhée
- Hypoglycémie en cas d’association aux insulinosécréteurs
- Rares cas d’insuffisance rénale
Contre-indications des analogues du GLP-1 =
- Insuffisance rénale sévère (< 30ml/min)
- Gastroparésie
- ATCD de pancréatopathie
- Enfants (absence d’expérience)
Surveillance HbA1c dans le DT2 =
- Objectif personnalisé (voir tableau)
- Dosage tous les 3 ou 4 mois (6 mois si objectif ✔︎ et pas de chgmt de ttt)
- Tient compte de l’âge (et du niveau de fragilité), la durée du diabète, les événements cardio-vasculaires, et le degré de la fonction rénale.
Autres objectifs
- Hypoglycémies modérées peu fréquente et absence d’hypoglycémies sévères
- Prise en charge globale des FdRCV (HTA, tabac, dyslipidémie)
Indications de l’insulinothérapie dans le DT2 =
- Après avoir vérifié l’observance thérapeutique du patient
- Lorsque l’HbA1c reste supérieure aux objectifs fixés par le patient, notamment sous AOD
- Contre-indication ou intolérance aux AOD
- Signes d’insulinonequérance (amaigrissement, asthénie, amyotrophie) qui peut s’exprimer par un syndrome polyuro-polydipsique.
Algorythme de stratégie thérapeutique dans le DT2 =
Procédure d’introduction de l’insuline dans le DT2 + posologie + objectif =
- Commencer par une injection d’insuline intermédiaire (NPH) ++++ au coucher ou analogue lent - Commencer à 0,2 U/kg/j en adaptant la dose selon la glycémie à jeun (le matin) à objectif 1,1g/L
Procédure de l’insulinothérapie et du permis de conduire
Contre indication au renouvellement du permis poids lourd + Permis de conduire modifié
Physiopath DT2 ?
2 mécanismes…
Deux mécanismes majeurs :
- Altération des capacités d’insulinosécrétion (-> déterminisme génétique)
- Insulinorésistance (->facteurs environnementaux : sédendarité, alimentation excessive et de mauvaise qualité nutritionnelle)
cf photo
- Il n’y a pas d’hyperglycémie sans anomalie de la sécrétion de l’insuline => tous les diabètes sont dus à l’incapacité de produire assez d’insuline pour subvenir aux besoins de l’organisme.
- ➘ Sensibilité à l’insuline progressivement avec l’âge -> peut favoriser l’apparition diabète si la production d’insuline n’arrive pas à compenser l’augmentation des besoins.
- La résistance à l’insuline n’est pas un paramètre fixe : peut s’améliorer par amaigrissement, activité physique, réduction de différents types de stresse physiques ou psychiques.
Définis l’hyperinsulinisme dans la physiopath du DT2
= Hypersécrétion d’insuline en réponse à l’insulino-résistance : à la phase initiale, pré-clinique
- Conséquences : HTA, ➚ LDL, ➘ HDL
- Aggravation de l’insulino-sécrétion et d’insulino-résistance (➚du seuil glucose sensor des cellules β)
Définis l’insulinopénie relative dans la physiopath du DT2
= Insuffisance de sécrétion d’insuline : évolutif, inéluctable, s’aggravant avec l’âge et la durée du diabète, jusqu’à l’insulinopénie absolue (diabète insulino-dépendant)
- Hyperglycémie, d’abord post-prandiale puis à jeun
- Aggravé par la lipotoxicité et la glucotoxicité
- Lipotoxicité = lipolyse favorisée donc des ➚ AG libres circulants.
- Glucotoxicité = l’hyperglycémie elle-même peut aggraver la résistance à l’action de l’insuline et les anomalies de sa sécrétion.
Quels sont les principes généraux du ttt du DT2 ?
Objectifs du ttt et moyens de ttt
cf photo
Quel objectif d’HbA1c si patient <74 ans sans comorbidité ?
Stratégie thérapeutique ttt DT2 avec ADO = ?
Stratégie thérapeutique ttt DT2 avec insulinothérapie = ?
Stratégie thérapeutique ttt DT2 avec chirugie bariatrique = ?
