Item 245 - DT1 Flashcards
1
Q
Diabète sucré : définition simple
A
= Carence absolue ou relative en insuline, à l’origine d’une hyperglycémie chronique.
2
Q
Épidémio simple du diabète en général
A
Fréquente = + de 450 millions dans le monde, dont 3-4% de la population française ; 3,5milions en Fr en 2015 = 5ème rang des causes de mortalité
3
Q
Circonstances de découverte
A
- Asymptomatique : examen systématique, découverte fortuite
- Symptomatique : symptômes cardinaux, complication aiguë, complication chronique
- BU : glycosurie ± cétonurie
- Glycémie capillaire : hyperglycémie
4
Q
Diagnostic du diabète
A
= Glycémie veineuse : à jeun, en dehors d’une situation de stress
- Glycémie normale : < 1,10 g/L, ⇒ 6mmol/L
- Hyperglycémie modérée à jeun : 1,10 g/L à 1,26 g/L, ⇒ entre 6 et 7 mmol/L
- Diabète sucré :
- Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L à 2 reprises à quelques jours d’intervalle
- Glycémie aléatoire ≥ 2 g/L (⇒ 11 mmol/L) avec signes cliniques d’hyperglycémie
Hyperglycémie provoquée orale (HGPO) :
- 75g de glucose en 10min
- qu’en cas d’hyperglycémie modérée à jeun (= fdr de diabète et de pathologie CV)
- Diabète sucré si > 2g/L après 2h (11 mmol/L)
- Intolérance au glucose si entre 1,40 et 2g/L, ⇒ entre 8 et 11 mmol/L
- *
- ► Seuil de glycémie à 1,26 g/L = seuil d’apparition de la microangiopathie diabétique (rétinopathie)*
- ► Le diagnostic de diabète par HbA1c ≥ 6,5% proposé par l’OMS n’est pas recommandé en France*
5
Q
Diagnostic dans un contexte d’urgence
A
- Chez un patient avec des symptômes d’hyperglycémie (soif et polyurie) ; diagnotic immédiat si glycémie > 2g/L
- Si signes de carence en insuline (=> Sd cardinal : signes hyperglycémie + amaigrissement avec appétit conservé + asthénie) → il faut rechercher la présence de corps cétoniques
- (la diagnostic par HbA1c ≥ 6,5% proposé par l’OMS n’est pas recommandé en France)
6
Q
Caractéristiques respectives DT1 et DT2
cf tableau
A
Cf tableau
7
Q
Cause principale de mortalité dans le DT1 et DT2 =
A
- Diabète type 1 = Insuffisance rénale
- Diabète type 2 = Maladie cardiovasculaire
8
Q
Âge de survenue de chacun des diabètes ?
A
- DT1 = avant 35 ans
- DT2 = après 35 ans
9
Q
Début DT1 et DT2
A
DT1 : rapide, explosif
DT2 : lent, insidieux
10
Q
L’hyperglycémie à jeun est plus prononcée dans les diabète de type 1 ou 2 =
A
Dans le diabète de type 1.
11
Q
Diabètes primaires ?
A
-
Diabète de type 1 :
- survenue < 35 ans, début rapide ou explosif avec symptomatologie bruyante et hyperglycémie majeure > 3 g/L et cétose, poids normal ou maigre
- Sans complication dégénérative lors du diagnostic
- cause principale de mortalité : insuffisance rénale
-
American Diabete Association distingue 2 sous types de diabète :
- Diabète de type I auto-immun (90%) : incluant le DALA (ou LADA)
-
Diabète de type I idiopathique (absence d’auto-anticorp) :
- Diabète cétosique du sujet d’Afrique sub-saharienne
- Diabète suraigu Japonais
- Diabète de type I sans preuve immunologique mise en évidence (recherche de cause génétique rare)
-
Diabète de type 2 :
- survenue > 35 ans, obésité ou surcharge pondérale, atcds familiaux, début lent et insidieux, asymptomatique, avec hyperglycémie < 2 g/L, sans cétose
- Complication dégénérative dans 50% des cas au diagnostic
- Cause principale de mortalité : maladie cardiovasculaire
- Diabète gestationnel
12
Q
Différentes formes du diabète ?
A
Diabètes primaires :
-
DT1 (environ 10% des diabètes) : DT1 auto-immun (classique et type 1 lent : LADA)
-
American Diabete Association distingue 2 sous types de diabète :
- Diabète de type I auto-immun (90%) : incluant le DALA (ou LADA)
-
Diabète de type I idiopathique (absence d’auto-anticorp) :
* Diabète cétosique du sujet d’Afrique sub-saharienne
* Diabète suraigu Japonais
* Diabète de type I sans preuve immunologique mise en évidence (recherche de cause génétique rare)
-
American Diabete Association distingue 2 sous types de diabète :
- DT2 (+ de 80% des diabètes) : variante : DT2 cétonique ou diabète du sujet noir d’origine africaine)
- Diabète gestationnel
Diabètes secondaires :
- Anomalies génétiques de la fonction de la cellule ß(environ 1%)
- Maladies du pancréas exocrine (qq %)
- Maladies endocrines (qq %)
- Sd génétiques complexes pouvant comporter un diabète
- Médicaments et toxiques
- Formes rares de diabète auto-immun ou infectieux
- Anomalies génétiques de résistance à l’insuline
- + maladie hépatique : CIRRHOSE
cf tableau violet
13
Q
Maladies du pancréas exocrine pouvant entrainer un diabète = (6)
A
- Pancréatite chronique calcifiante
- Pancréatite aigue
- Néoplasie
- Traumatisme/pancréatectomie
- Mucoviscidose
- Hémochromatose
14
Q
Médicaments et toxiques pouvant entrainer un diabète =
A
- Corticoïdes
- Stéroides sexuels : androgènes, œstrogènes (et progestatifs de synthèse)
- Neuroleptiques atypiques
- Immunosuppresseurs et immunomodulateurs anticancéreux (ex : L-asaparaginase; ex : streptozoticine)
- Inhibiteurs de protéases (ttt VIH)
- Diurétique thiazidiques
- Statine
- Autres : Pentamidine (anti-arasitaire), Rodenticide, Raticide pyrinuron
- Laxatifs
- Hormone thyroïdienne T4L
- Inhibiteur de calcineurine - mTOR
15
Q
Syndromes génétiques complexes pouvant entrainer un diabète =
A
- Trisomie 21
- Sd de Klinefelter
- Sd turner
- Ataxie de Friedreich
- Dystrophie myotonique de Steinert
- Chorée de Huntington
- Porphyrie
- Sd de Wolfram
- Sd de Prader-Willi
- Sd de Laurence-Moon-Biedel
16
Q
Anomalies génétiques de la fonction de la cellule ß pouvant entraîner un diabète = ?
A
- diabètes MODY 1 à 6 (2 et 3 sont les plus fréquents)
- diabètes mitochondriaux
- anomalies du gène de l’insuline…
17
Q
Maladies endocrines pouvant entraîner un diabète = ?
A
- Hypercorticisme (centrale ou périphérique) : Cushing (➚ glucocorticoïdes = ➚glycémie)
- Acromégalie (➚GH = ➚gly)
- Phéochromocytome (➚catécholamines = ➚gly)
- Hyperthyroïdie (➚gly)
- Glucagonome (gmucagon = hormone hyperglycémiante) (associé à des éruptions cutanés)
- Somatostatinome
- adénome de Conn
18
Q
Formes rares de diabète auto-immun ou infectieux = ?
A
- Sd de polyendocrinopathie auto-immune de type 2 (thyroïde, Biermer, vitiligo, etc) - PEAI 2
- Sd de “l’homme raide” (Stiff man)
- Sd poly-endocrinien auto-immun de type 1 - PEAI 1 (APECED)
- Ac anti-récepteur de l’insuline (insulinorésistance de type B)
- Infection virale : coxsackie B4, rubéole congénitale, EBV…
19
Q
Anomalie génétique de résistance à l’insuline pouvant entraîner un diabète = ?
A
- Insulinorésistance de type A
- Lépréchaunisme
- Sd de Rabson-Mendenhall
- Diabètes lipoatrophiques (= absence de tissu adipeux)…
20
Q
Correspondance glycémie en g/L et en mmol/L ?
A
1,10 g/L ⇒ 6mmol/L
1,26 g/L ⇒ 7mmol/L
1,40 g/L ⇒ 8mmol/L
1,8g/L ⇒ 10mmol/L
2g/L ⇒ 11 mmol/L
21
Q
À quoi correspond une glycémie de 1,10 g/L en mmol/L ?
A
1,10 g/L ⇒ 6mmol/L
22
Q
À quoi correspond une glycémie de 1,26g/L en mmol/L ?
A
1,26 g/L ⇒ 7mmol/L
23
Q
À quoi correspond une glycémie de 2g/L en mmol/L ?
A
2g/L ⇒ 11 mmol/L
24
Q
À quoi correspond une glycémie de 1,8 g/L en mmol/L ?
A
1,8g/L ⇒ 10mmol/L
25
**_À quoi correspond une glycémie de 6 mmol/L en g/L ?_**
1,10 g/L
26
**_À quoi correspond une glycémie de 7 mmol/L en g/L ?_**
1,26 g/L
27
**_À quoi correspond une glycémie de 1,40 g/L en mmol /L ?_**
1,40 ⇒ 8mmol/L
28
**_À quoi correspond une glycémie de 8 mmol/L en g/L ?_**
1,40 g/L
29
**_À quoi correspond une glycémie de 10 mmol/L en g/L ?_**
1,8 g/L
30
**_À quoi correspond une glycémie de 11mmol/L en g/L ?_**
2g/L
31
**_Correspondance HbA1c et Glycémie ?_**
cf photo cahier
32
**_À quelle glycémie correspond une HbA1c de 5% ?_**
1g/L
33
**_À quelle glycémie correspond une HbA1c de 6% ?_**
1,26 g/L
34
**_À quelle glycémie correspond une HbA1c de 7% ?_**
1,54 g/L
35
**_À quel % d'HbA1c correspond une glycémie de 1g/L ?_**
5%
36
**_À quel % d'HbA1c correspond une glycémie de 1,26g/L ?_**
6%
37
**_À quel % d'HbA1c correspond une glycémie de 1,54 g/L ?_**
7%
38
**_À quel % d'HbA1c correspond une glycémie de 1,8 g/L ?_**
8%
39
**_Épidémiologie : *Prévalence, incidence, étiologies et âge moyen* du DT1_**
* _Prévalence_ = **200 000 personnes** (soit 10 à 15% des diabétiques) *300 000 ? dont 12 000 enfants*
* _Incidence chez l'enfant_ = **7,8 pour 100 000 par an,** *augmentation de l'incidence : + 4%/an*
* *90 % des diabètes de l'enfant*
* _Gradient Nord Sud_ sauf Sardaigne -\> gradient décroissant de l'incidence du nord vers le sud de l'Europe
* Sex ratio = 1
* **Avant 35 ans**, avec un pic à l'adolescence
* Souvent découvert chez les personnes de \< 35 ans
* _90% auto-immun_ *(incluant LADA = diabète lent)*
* _10% idiopathique_ *(absence d'auto-Ac = diabète cétosique du sujet noir d'Afrique subsaharienne, diabète suraigu japonais, diabète de type 1 sans preuve immunologique)*
40
**_Physiopathologie DT1_**
**_Pancréas_** :
* cellules 𝛼 → glucagon
* cellules ß → insuline
_DT1_ : **carence absolue en insuline par destruction des cellules ß**
_Destruction_ : réaction auto-immune spécifique d'organe à médiation cellulaire, responsable d'une **insulite** (inflammation des îlots de Langherans et destruction cellulaire)
41
**_Rôle de la génétique dans le DT1 =_**
*Souvent pas d'ATCD familaux =\> peu génétique, juste quelques gènes de prédisposition (HLA DR3 ou DR4 chez 85% des patients)*
**_Prédisposition génétique_** : **CMH de classe II, HLA**
- _Risques familiaux_ :
- Population générale : **0,4%**
- Apparenté au 1er degré : 5%
- Apparenté au 1er degré + HLA : 12%
- 2 parents diabétiques : 30%
- Jumeaux : 50%
- Jumeaux + HLA : 70%
- _Gènes HLA de prédisposition_ : **HLA-DR3 et DR4, DQB1\*0201 et DQB1\*0302**
- _Gènes HLA protecteurs_ : **HLA-DR2, DQB1\*0602**
- _Autres gènes_ : VNTR à proximité du gène de l’insuline, gène CTLA-4, PTP-N22, IFIH1...
**-\> Absence d’antécédents familiaux de diabète de type 1 dans 85% des cas**
42
**_Facteurs environnementaux DT1 ?_**
?? -\> causes incriminées : **virus** (entérovirus), **microbiote**, **substances alimentaires** (lait de vache, intro précoce du gluten, ...)
* *Virus : Rubéole - Oreillon - CMV/CMV - Coxsackies B4*
* *Aliment : Introduction précoce des protéines du lait de vache*
* *Toxique*
* *Théorie hygiéniste favorisant les pathologies auto-immunes*
* *Obésité : Saturation de la demande imposée aux cellules ß du pancréas par l’insulino-résistance périphérique*
* *= Accélération de la destruction cellulaire*
43
**_Principaux auto-antigènes ciblés par la réponse immune, donc témoins =_**
* **ICA (anticorps anti-îlots)**
* **Ac GAD** (décarboxylase de l'acide glutamique) : *à tout âge, persitants*
* **Ac anti-IA-2** (tyrosine phosphatase)
* **Ac anti-Insuline et pro-insuline** : *surtout avant 15ans*
* **Ac anti-ZNT8** *(transporteur du zinc de la cellule ß)*
****NB = **témoins de la réaction inflammatoire, non responsables de la destruction des cellules ß**.
_Insulite_ : inflammation avec infiltration cellulaire de l'ilôt de Langerhans (à médiation cellulaire)
44
**_Le DT1 est associé à d'autres maladies auto-immunes endocriniennes. Il faut dépister les marqueurs biologiques suivant tous les ans =_**
*10 à 15% de maladie auto-immunes associées, et 30% d'Ac spécifiques d'organes positifs : syndrome poly endocrinien auto-immun (PEA2), dépistage systématique :*
* Anticorps anti-thyropéroxydase et/ou TSH pour la thyroidite auto-immune (Basedow ou thyroidite)
* Anticorps anti-surrénale (anti-21-hydroxylase) pour la maladie d'Addison (insuffisance surrénale lente)
* Anticorps anti-transglutaminase +/- anti-endomysium pour la maladie coeliaque
* Anticorps anti-paroi gastrique +/- anti-facteur intrinsèque et/ou gastrinémie à jeun pour la maladie de Biermer
* Vitiligo
**=\> tous les ans si positif pour le diagnostic précoce**
45
**_Présentation clinique habituelle DT1_**
**_CLINIQUE !!!_**
* **Début brutal/explosif** = "coup de tonnerre dans un ciel calme"
* _Syndrome cardinal_ : **polyuro - polydyspsie** (signes hyperglycémie), amaigrissement - polyphagie ***appétit conservé*** (signes d'insulinopénie) ,
* recherche de corps cétoniques en présence de ce syndrome
* énurésie 2nd chez l'enfant
* **_Tb visuels transitoires_** : anomalie de la réfraction (surtout après normalisation glycémique)
* _Examen clinique pauvre_ : **Fonte musculaire** (quadriceps) ; recherche de **signes d'acidose** (dyspnée de Kussmaul, odeur acétique de l'haleine) et de **déshydratation globale**, hépatomégalie exceptionnelle (syndrome de Mauriac)
* Diagnostic par **glycémie veineuse**, souvent fracnhement élevée. *En présence du sd cardinal, un seul dosage suffit*
* **BU** : glycosurie massive, cétonurie
* Révélation possible par **acidocétose inaugurale**
## Footnote
*=\> Sauf pour LADA (diabète lent), ressemble à un diabète de type 2 sans ATCD et avec des auto-anticorps GAD+++ (recours à l'insulinothérapie en 2à 10 ans)*
46
**_Syndrome cardinal = ?_**
Syndrome cardinal: **polyuro - polydyspsie** (signes hyperglycémie), **amaigrissement - polyphagie** *appétit conservé* (signes d'insulinopénie)
47
**_Signes insulinopénie_**
* Amaigrissement
* polyphagie appétit conservé
48
**_Signes hyperglycémie_**
**Polyuro - polydyspsie**
49
**_Corrélation en auto-anticorps et risque de développer un diabète =_**
La présence de 3 auto-anticorps positifs expose à un risque proche de 100% de développer un diabète dans les 5 ans.
50
**_Caractéristiques du diabète cétosique du sujet noir d'origine africaine = (4)_**
* Cétose =\> diabète de type 1
* Pas d'auto-anticorps
* Décompensation cétosique suivie, après normalisation de la glycémie, d'une possibilité d'arrêt de l'insuline dans 50% des cas.
* Les épisodes peuvent se répéter entrecoupés de période de rémission
51
**_Formes particulières du DT1_**
* **_DT1 lent (LADA)_** :
* Début tardif et progressif (≈DT2)
* Ac positifs, généralement Ac anti-GAD
* Recours à l’insulinothérapie nécessaire en 2 à 10 ans
* **_Forme non insulino- dépendante_**
* = Diagnostic lors d’une évaluation du risque dans la fratrie : dosage des Ac
* Présence de 3 auto-Ac : risque proche de 100% de diabète dans les 5 ans
* Aucune immuno-modulation préventive n’est efficace pour empêcher l’apparition
* **_Diabète de type 2 à tendance cétonique du sujet noir d’origine africaine_** :
* Touche le sujet noir d’origine africaine subsaharienne (Antillais, Africain, Afro-américain) : diabète non auto-immun associé à une cétose, obésité inconstante
* Episodes de décompensation cétonique, entrecoupés de phase de rémission
* Arrêt possible de l’insuline dans 50% des cas entre les épisodes
* Les Ac du DT1 sont absents
* Mécanisme inconnu
52
**_Démarche diagnostique : affirmer le DT1_**
**_(regarder la photo après avoir répondu !)_**
**DT1 : _triade classique_ = "amaigrissement - cétose - \<35 ans"**
_Recherche combinée d'Ac anti-GAD et Ac anti-IA2_ = meilleur rapport sensibilité / spécificité
1. **_Première étape_** :
* diagnostic clinique si : hyperglycémie + triade
* dosage des auto-Ac : GAD, IA2, îlot, insuline, ZnT8
2. **_En cas de négativité aux auto-Ac_** = éliminer une autre forme de diabète pouvant ressembler au type 1
*cf schéma à rajouter*
53
**_Histoire naturelle du DT1 : 3 phases =_**
1. _Pré-clinique_ : Les mécanismes immuns détruisent les cellules ß, dure 1 à 15 ans
2. _Diagnostic clinique_ : + de 85% des cellules b sont détruites
3. _Phase clinique séquellaire_ : disparition des cellules ß restantes, possible lune de miel après insulinothérapie intensive.
## Footnote
*cf graphique*
54
**_DT1 = maladie chronique -\> particularités, freins à l'adhésion du patient à son ttt, ...?_**
= Nécessite un **engagement permanent du patient** pour la gestion du traitement et sa participation active pour les soins quotidiens +++
-\> Acceptation de la maladie absolument nécessaire ++
_Freins à l’adhésion du patient à son traitement_ :
* Peur des hypoglycémies (surtout nocturnes) +++
* Peur de prendre du poids
* La non-acceptation (pseudo-acceptation) de la maladie
* Le refus des contraintes (auto-surveillance, régime, injection,... surtout chez l’adolescent)
= peut dc aboutir à un mauvais contrôle et/ou instabilité glycémique
**-\> PEC multidisciplinaire**
* _Facteurs psychologiques d’instabilité_ : manipulation de l’insulinothérapie, tb du comportement alimentaire, sous-insulinisation volontaire pour contrôler le poids, oublis répétés des injections,...
* _Facteurs organiques d’instabilité_ : gastroparésie, insuffisance endocrinienne (surrénale, hypophysaire), présence d’Ac anti-insuline bloquants à titre élevé
55
**_Éducation thérapeutique du patient DT1_**
-\> Demande bcp au patient de lui même ++
**_Éducation thérapeutique_** :
* Bilan éducatif préalable
* Transfert des connaissances par l’enseignement collectif ou individualisé
* Vérification des comportements
* Importance des consultations infirmières et diététiques
* Promotion de comportements sains (tabac, activité physique...)
* Participation de patients dits « experts » ou « ressources » comme soutien
* Éduquer les mb de la famille sur des sujets particuliers, (par exemple reconnaître hypoglycémie et savoir y remédier -\> resucrage oral ou injection de glucagon)
56
**_Objectifs glycémiques idéaux chez le DT1 non agés, le matin à jeun =_**
Entre 0,9 et 1,2 g/L
57
**_Objectifs glycémiques idéaux chez le DT1 non agés, avant les repas =_**
Entre 0,8 et 1,2g/L
58
**_Objectifs glycémiques idéaux chez le DT1 non agés, 2h après les repas =_**
Entre 1,2 et 1,8 g/L
59
**_Objectifs glycémiques idéaux chez le DT1 non agés, au coucher =_**
1,2 g/L
60
**_Objectifs glycémiques idéaux chez le DT1 non agés, à 3h du matin =_**
\> 0,8 g/L
61
**_Nombre d'hypoglycémies modérées tolérées par semaine chez le DT1 =_**
3 à 5 par semaine =\> Tous les DT1 feront forcément des hypoglycémies: il ne faut pas en avoir peur et diminuer l'insuline
62
**_Nombre d'hypoglycémies sévéres tolérées par semaine chez le DT1 =_**
Aucune
63
**_Nombre d'autocontroles conseillés par jour chez le DT1 =_**
Entre 4 et 6 par jour
64
**_Objectif d'HbA1c *DT1* =_**
**_Dosage tous les 3 mois_** :
* Si \< 6ans = entre 7,5 et 8,5%
* Si prépubères = \<8%
* Si adolescents de 13 à 19ans = \< 7,5%
* Adultes (hors grossesse) \<7%
* PA, hypoglycémies sévères ou comorbidités CV = \<8%
* Femmes enceintes = \<6,5%
65
**_Quand doser l'HbA1c *DT1* ?_**
**Dosage tous les 3 mois**
66
**_Objectif HbA1c chez \< 6 ans ? DT1_**
**_Dosage tous les 3 mois:_**
## Footnote
Si \< 6ans = entre 7,5 et 8,5%
67
**_Objectif HbA1c chez prépubertaire ? DT1_**
\< 8%
68
**_Objectif HbA1c chez ado? DT1_**
\< 7,5%
69
**_Objectif HbA1c chez un diabète compliqué, hypoglycémies sévères, SA ou à espérance de vie réduite, comorbidité ? DT1_**
\< 8%
70
**_Objectifs glycémiques DT1 tout au long de la journée ?_**
Matin à jeun : 0,9 à 1,20 g/L
Avant les repas : 0,8 à 1,20 g/L
2h après repas : 1,2 à 1,8 g/L
Au coucher : 1,2 g/L
3h du matin : \> 0,8 g/L
71
**_Autosurveillance glycémique chez patient DT1_**
*Buts pour le patient ? combien de fois par jour ? que faire en présence d'une hyperglycémie inexpliquée ?*
**_Buts pour le patient :_**
* Suivi de son diabète
* Adaptation de l’insuline
* Avoir une idée de l’équilibre glycémique moyen
* Gérer les situations d’urgence
- \> mise à disposition, avec remboursement, de Capteurs de glucose = mesure de la glycémie en continu
- \> en psce d’une hyperglycémie inexpliquée et prolongée +/- associée à des symptômes digestifs (nausées et vomissements); les patients sont éduqués à rechercher la présence de corps cétoniques dans les urines ou dans le sang sur prélèvement capillaire afin de dépister précocement une décompensation cétosique.
_-\> Auto-surveillance glycémique_ : idéalement ≥ 4 fois/jour (3 préprandiaux lors de l’injection d’insuline et 1 au coucher) + en post-prandial et à 3h du matin de temps en temps
Lecteur portable avec analyse d’une goutte de sang : bonne exactitude (variations de 15%)
72
**_Suivi du DT1 =_**
- \> Microangiopathiques en 1ère : 75% de rétinopathie et 30% de néphropathie après 15 ans d’évolution
- \> Neuropathie et complications macroangiopathiques chez les sujets plus âgés
* Consultation spécialisée (diabétologue ou pédiatre endocrinologue) 3 à 4 x/an
* Suivi annuel : bilan lipidique, créatinine, microalbuminurie, ECG
* Examen ophtalmologique (FO ou rétinographie par caméra non mydriatique) 1x/an
* Consult cardio 1x/an chez patients symptomatiques, âgés, ou de longue durée d’évolution, ou compliqués
* Dentiste 1x/an
73
**_Caractéristiques de l'insuline humaine recombinante =_**
* Actrapid, Humulin rapide Lilly, Insuman
* IV, IM, SC
* SC : tps de latence 30 à 45 min, pic 2-3h, durée 7-8h
* À visée prandiale (avant le repas)
* Pour corriger rapidement une hyperglycémie
74
**_Caractéristiques de l'analogue rapide de l'insuline =_**
* Lispro (Humalog®), Aspart (Novorapid®), Glulisine (Apidra®)
* IV, IM, SC, pompe
* SC : tps de latence 15 min, pic 30-90min, durée 4-6h
* À visée prandiale (juste avant le repas)
* Corriger une hyperglycémie
* Pour les pompes à insuline
75
**_Indication et voie d'administration de l'analogue lente de l'insuline, caractéristiques =_**
* Glargine U100 (Lantus® ou Abasaglar®), Glargine U300 (Toujeo®), Détémir (Levemir®), Degludec (Tresiba®)
* Pour assurer une insulinisation basale, UNIQUEMENT par voie sous-cutanée !!!
* Action en 60-90min, durée 16 à 40h, pas de pic
76
**_Indication de la pompe à insuline =_**
À réserver uniquement pour les échecs d'une insulinothérapie optimisée
77
**_Schéma thérapeutique le plus utilisé pour le ttt du DT1 + posologies=_**
=\> Schéma basal-bolus:
* Analogues lents en 1 ou 2 injections pour assurer l'insulinisation basale, souvent 0,35U/kg
* Injection prandiales d'analogues rapides pour assurer la métabolisation des repas. 1U d'insuline pour 10g de glucide
78
**_1 unité d'insuline rapide fait baisser la glycémie du patient de combien ?_**
0,40 g/L pour 1 unité d'insuline rapide.
79
**_Effets indésirables de l'insuline =_**
* Hypoglycémie
* Prise de poids (+ 5kg)
* Allergie (rarissime)
* Lipoathrophie insulinique d'origine immunologique (rare avec les nouvelles insulines)
* Lipohyperthrophie si injection sur le même site.
80
**_Conseil diététique si insulinothérapie fonctionnelle dans le DT1 =_**
Pas de restriction alimentaire sauf si surpoids ou désordre métabolique.
81
**_Insuline indiquée si grossesse =_**
Si grossesse =\> préférer les analogues de l'insuline. NB= l'insuline n'est pas CI, elle ne pénètre pas le placenta
82
**_Contre-indication absolue à la grossesse si diabète =_**
Insuffissance coronaire instable.
83
**_Objectifs glycémiques chez la femme enceinte =_**
* HbA1c \< 6,5%
* Glycémie à jeun \< 0,9 g/L
* Glycémie post prandiale \< 1,2 g/L
84
**_Suivi d'une femme enceinte diabétique =_**
Consultation 1 fois par mois.
85
**_Indications de l'arrêt de l'insuline si chirurgie ou intolérance gastrique dans le DT1 =_**
!! JAMAIS !! =\> Faire si besoin de la nutrition entérale ou parentérale avec du soluté glucosé IV mais jamais arrêter l'insuline.
86
**_ttt insulinique dans DT1 (tout tableau)_**
cf photo
87
**_Facteurs de résorption sous-cutanée_**
* Profondeur : injection musculaire non souhaitée (résorption plus rapide)
* Zone : rapidité d’absorption bras \> abdomen \> cuisse \> dos
* Dose : variation intra-individuelle de 15 à 50%
* Environnement thermique : chaleur (résorption plus rapide)
* Activité musculaire du membre d’injection (résorption plus rapide)
88
**_Vecteurs du ttt insulinique_**
* Stylo à insuline réutilisable ou jetable
* Pompe portable pour administration continue, modulée et sous-cutanée d’analogue rapide de l’insuline
89
**_Schémas différents ttt insulinique DT1_**
*Selon l’acceptation, l’autonomisation du patient et les objectifs thérapeutiques*
* **_Schéma basal-bolus ++ :_**
* Insulinémie basale : analogue lent en 1 ou 2 injections
* Injection prandiale : analogue rapide, soit 3 injections/jour
* **_Schéma « 4 injections » :_**
* Injections prandiales : analogue rapide
* 1 injection de NPH ou d’analogue lent le soir
* **_Schéma « 3 injections »_** :
* 2 injections prandiales (matin, midi) : analogue rapide
* 1 injection prandiale (soir) : analogue rapide + NPH
90
**_Doses insuline ttt DT1_**
1. **_Dose de base_** : 0,5 à 0,6 UI/kg/jour autoadaptée en fonction de l’analyse des glycémies (rétrospective et instantanée), de l’activité physique et de l’alimentation prévues.
2. _« Insulinothérapie fonctionnelle »_ : développée dans les centres, éducation du patient pour qu’il puisse adapter son insulinothérapie à son mode de vie.
- Insuline basale : 0,35 UI/kg
- Insuline prandiale : 1 UI pour 10 g de glucides
- Insuline correctrice : 1 UI pour 0,40 g/L de glycémie
91
**_Ttt non insulinique DT1 - Règles hygiéno-diététiques_**
* Accompagnement et soutien psychologique
* Alimentation variée et sans interdits
* Horaires et apports glucidiques réguliers (en dehors de l’insulinothérapie fonctionelle)
* Exercice physique : plutôt en aérobiose, prendre compte du risque d’hypoglycémie, adapter alimentation (collation) et insuline
* Utilité des associations de patients (FFD, Fédération Française des Diabétiques, AJD Aide aux jeunes diabétiques, AFD Association française des diabétiques)
92
**_Cas particulier enfant/ado dans DT1_**
* Acidocétose fréquente, avec risque d’œdème cérébral accru en cas de réanimation : à signaler pour mettre en place mesures de prévention (éducation med g et scolaires, patients, famille)
* Retentissement potentiel des hypoglycémies sévères sur le développement cérébral
* Pendant l’adolescence : difficultés d’équilibration (➚ besoins en insuline de 50% lors de la puberté), problèmes d’acceptation psychologique
* Intérêt de la pompe à insuline chez le très petit enfant
* Lors de la scolarité : projet d’accueil individualisé (PAI)
93
**_Cas particulier de la contraception dans DT1_**
* **_Oestroprogestative_** : possible chez la femme jeune, sans complication, non fumeuse, avec un diabète bien équilibré
* **_Microprogestative_** : possible en cas de complication ou de tabagisme
* **_DIU_** (même chez la nullipare) : si oestroprogestatifs mal tolérés ou en cas de contre-indication relative (dyslipidémie, complication vasculaire, tabagisme)
94
**_Cas particulier de la grossesse dans DT1_**
* Pronostic quasi-normal en cas de diabète non compliqué et parfaitement équilibré dès la conception (grossesse programmée) et jusqu’à l’accouchement
* _Lors de la grossesse_ : ➘ HbA1C physiologique, ➚ besoins en insuline en fin de grossesse et ➘ en post-partum précoce, risque d’aggravation de la néphropathie et de la rétinopathie si non stabilisée
* **_Contre-indication absolue_** : insuffisance coronaire instable
* **_Objectifs glycémiques stricts_** : HbA1c \< 6,5% et glycémie à jeun \< 0,9 g/L et post-prandiale \< 1,2 g/L
* **Auto-surveillance rapprochée, suivi diabétologique mensuel**
95
**_Cas particulier de la ménopause dans DT1_**
L’hormonothérapie substitutive par voie percutanée ne sera envisagée que si elle s’avère médicalement indiquée et en l’absence de complications du diabète
96
**_Cas particulier de la situation de jeun dans DT1_**
* En cas d’intolérance gastrique ne jamais arrêter l’insuline : suivi de la cétonurie, collations liquides fractionnées, voire hospitalisation pour administration de soluté glucosé IV
* Jeun court (quelques heures : pour un examen...) : analogue lente normale, sans analogue rapide, surveillance de la glycémie capillaire
* Jeun prolongé ou situation stressante (chirurgie, examen invasif, maladie intercurrente inflammatoire, insulino-résistance) : apport de soluté glucosé IV + insulinothérapie IVSE → adaptation du débit glucosé et/ou de la vitesse de la seringue d’insuline aux glycémies capillaires
97
**_Actrapid®_**
insuline humaine recombinante rapide
98
**_Humuline rapide Lilly®_**
insuline humaine recombinante rapide
99
**_Insuman®_**
insuline humaine recombinante rapide
100
**_NPH (Insulatard)®_**
insuline humaine intermédiaire
101
**_NPH (DCI) -\> nom commercial ?_**
Insulatard®
102
**_Insulatard® (NC) -\> DCI ?_**
NPH (insuline humaine intermédiaire)
103
**_Lispro (Humalog®)_**
Analogue d'insuline ultra rapide
104
**_Aspart (Novorapid®)_**
Analogue d'insuline ultra rapide
105
**_Glulisine (Apidra)®_**
Analogue d'insuline ultra rapide
106
**_Lispro (DCI)_**
**_Humalog® (NC)_**
107
**_Humalog® (NC)_**
**_Lispro (DCI)_**
108
**_Aspart (DCI)_**
**_Novorapid® (NC)_**
109
**_Novorapid® (NC)_**
**_Aspart (DCI)_**
110
**_Glulisine (DCI)_**
**_Apidra® (NC)_**
111
**_Apidra® (NC)_**
**_Glulisine (DCI)_**
112
**_Glargine U100 (Lantus ou Abasaglar®)_**
analogue d'insuline lente
113
**_Glargine U100 (DCI)_**
Lantus® ou Abasaglar®
114
**_Lantus® (NC)_**
**_Glargine U100 (DCI)_**
115
**_Abasaglar® (NC)_**
**_Glargine U100 (DCI)_**
116
**_Glargine U300 (Toujeo®)_**
analogue d'insuline lente
117
**_Détémir (Levemir®)_**
analogue d'insuline lente
118
**_Degludec (Tresiba®)_**
analogue d'insuline lente
119
**_Glargine U300 (DCI)_**
**_Toujeo® (NC)_**
120
**_Toujeo® (NC)_**
**_Glargine U300 (DCI)_**
121
**_Détémir (DCI)_**
**_Levemir® (NC)_**
122
**_Levemir® (NC)_**
**_Détémir (DCI)_**
123
**_Degludec (DCI)_**
**_Tresiba® (NC)_**
124
**_Tresiba® (NC)_**
**_Degludec (DCI)_**
125
**_Humalog® Mix_**
mélange analogue rapide + NPH
126
**_Novomix®_**
mélange analogue rapide + NPH
127
**_Formes lentes d'insuline humaine (et mélange avec des anologues rapides)_**
* à remettre en suspension avant injection
* SC uniquement
* action 9à 16h
* analogue rapide + NPH = **humalog mix, novomix 25, 30 50 ou 70**
128
**_Insuline voie orale ?_**
JAMAIS !!! destruction gastrique
129
**_Ttt hypoglycémie ?_**
resucrage plus insuline plus K+ dans la perf, on continue l'IVSE jusqu'à qu'il n'yait plus de cétones dans les urines
130
**_Pourquoi sensation d'hypo avec alcool ?_**
il empêche le sucre de sortir des cellules
131
**_Seuil rénal du glc_**
1,8 g/l
132
**_Durée lune de miel_**
6 mois à 2ans (grâce aux rares cellules beta qui persistent et marchent encore)
133
**_Quand arrêter l'insuline ?_**
Ne jamais arrêter l'insuline même si hypo même si opération... JAMAIS
134
**_Education du patient dans le diabète_**
"EDUCCAAIS"
* **E**ducation
* **D**iététique
* **U**rgence
* CAT en cas d'hyperglycémie
* BU si gly \> 2-2,5g/L pr dépister la cétose
* si avant repas : s'injecter une dose d'insuline supplémentaire
* **C**arnet de surveillance glycémique
* **C**arte de diabétique
* **À** vie le ttt
* **A**uto-contrôle
* **I**nsulinothérapie
* Injection SC perpendiculaire à la peau
* variation du site d'injection ++
* **S**urveillance
135
**_Céto-acidose diabétique - Examen Clinique -\> recherche de facteurs déclenchants_**
"ACIDITES"
* **A**rrêt de l'insuline
* **C**orticoïdes
* **I**nfections
* **D**oses d'insuline inadaptées
* **I**nfarctus du myocarde
* **T**hyréotoxicose = Hyperthyroïdie
* **E**nceinte / Grossesse
* **S**tress
136
**_Hypoglycémies du diabétique : recherche de facteurs déclenchants_**
"DIABETES"
* **D**iète (repas sauté ou insuffisant)
* **I**nsulinothérapie excessive ou inadaptée
* **A**lcool
* **B**êtise médicamenteuse
* chez DT1 : prise de médicaments hypoglycémiants
* chez DT2 :
* potentialisation des sulfamides ar interactions médicamenteuses "SADAM" : Sulfamides ABT / AINS / Diurétiques / AVK / Miconazole
* surdosage des sulfamides hypoglycémiants = IRA / IH
* **E**xercice physique trop important
* **T**rouble de la réabsorption d'insuline via lipodystrophies
* **E**ndocrinopathies et maladies associées (DT1)
* maladie cœliaque
* insuffisance surrénale
* **S**tase gastrique (DT1)
137
**_Causes du diabète secondaire : causes iatrogènes_**
"COD PC"
* **C**orticoïdes (sous toute forme) et Insuffisance surrénalienne (diabète post-transplantation)
* **Œ**strogènes et Progestatifs de synthèse (type Nostépoïdes)
* **D**iurétiques thiazidiques (diurétiques hypokaliémiants)
* **P**entamidine
* **C**atécholamines ßmimétiques (type Salbutamol)
* Laxatifs
* Anti-protéases du ttt VIH
* Rodenticide (Vacor®)
* Interféron (discuté)
138
**_DT1 - clinique - bilan du retentissement : 6 atteintes type du diabète_**
"COPINN"
* **C**ardiovasculaire
* ECG, auscultation, pouls, PA, fdr CV
* **O**phtalmologique
* Cs, examen complet avec FO (au bout de 3 ans)
* **P**ied
* + chaussage
* **I**nfectieux
* cutané, stomato, ORL
* **N**éphrologique
* diurèse, palpation lombaire, BU
* **N**eurologique
* test au monofilament + recherche hypotension orthostatique
139
**_DT1 - Paraclinique - bilan retentissement_**
" COIN "
* **C**ardio-vasculaire
* EAL, ECG de repos,
* +/- echo doppler des TSA
* +/- echo doppler MI
* +/- épreuce d'effort
* **O**phtalmo
* AV, PIO, cristallin, FO, Angiographie fluo
* **I**nfectieux
* cs stomato / ORL ; Pano dentaire ; ECBU
* **N**éphrologique
* Iono, urée, créat +/- microalbuminurie et protéinurie des 24h
140
**_Situation de majoration effets des sulfamides par interaction médicamenteuse_**
" SADAM "
* **S**ulfamides (Bactrim®)
* **A**INS
* **D**iurétiques
* **A**VK
* **M**iconazole
141
**_Insulite_**
= inflammation avec infiltration cellulaire de l'ilôt de Langerhans (à médiation cellulaire)
142
**_L'insuline est-elle une CI à la grossesse ?_**
Non, elle ne pénètre pas le placenta
143
**_Quel est le bilan initial au diagnostic chez un enfant ?_**
cf photo
144
**_Combien de temps reflète la mesure de l’HbA1c ?_**
Les 2-3 mois précédents
145
**_Dans quels cas sur-estime t-on l’HbA1c ?_**
* Anémie par carence (fer - B12 - B9)
* IRC
* Hyperuricémie
* Splénectomie
* OH
* Morphine
* Hémoglobine F
146
**_Dans quels cas l’HbA1c est-elle sous-estimée ?_**
* Maladie hépatique chronique
* Hypersplénisme
* EPO
* Saignées
* Hémodialyse
* Transfusion
* Anémie hémolytique
* Hémoglobine S
147
**_Que faire concernant l’insuline si j’ai une hyperglycémie post-prandiale immédiate (\<4h) ?_**
→ augmenter la dose d’insuline rapide du repas correspondant
(en l’absence de repas = ne pas faire d’insuline rapide)
148
**_Que faire concernant l’insuline si j’ai une hyperglycémie à jeun ou interprandiale (sur toute la journée) ?_**
→ augmenter les doses d’insuline basale
149
**_Qu’est ce que je risque si j’oublie mon insuline basale la veille ?_**
→ risque d’hyperglycémie
150
**_Quelles sont les situations à risque d’HYPOglycémie tardive ?_**
→ en soirée après sport intense vers 18h
→ en soirée après avoir bu 3 verres de vin
→ en soirée après si injection d’insuline rapide le soir au lieu d’insuline lente
151
**_Qu’est ce que je risque en soirée si j’ai bu 3 verres de vin ?_**
→ hypoglycémie tardive
152
**_Qu’est ce que je risque en soirée si je fais une séance de sport intense vers 18h ?_**
→ hypoglycémie tardive
153
**_Qu’est ce que je risque en soirée si je m’injecte de l’insuline rapide le soir au lieu de l’insuline lente ?_**
→ hypoglycémie tardive
