ITEM 177 - PSYCHOTROPES Flashcards
6 règles de prescriptions communes à tous les ADP : faisant partie de l’éducation du patient
1) Dose initiale faible / agmentation progressive par palliers
2) Prévention du risque suicidaire => risque de levée d’inhibition (J2-3)
3) Délai d’action de 2-3 semaines
4) Pas de remise en cause de l’efficacité du traitement avant 6 semaines
5) Traitement d’entretien au moins 6 à 12M après disparition des symptômes
6) Arrêt progressif du traitement / diminution par pallier (risque de rebond)
4 classes d’ADP
1) ISRS (dont IRSNa) : en 1ère intention car peu d’ES
3) 3C = IMIPRAMINIQUES : référence mais nombreux ES = 2ème intention
4) IMAO : sélectifs de la MAO-A et non-sélectifs
3 points de la CAT devant l’absence de réponse à un Tt ADP
1) Vérifier l’observance
2) Si inefficacité après 6 semaines => changer de classe d’ADP
3) Si échec => associer 2 classes d’ADP, ou Lithium, ou ECT
2 indications des ISRS
1) En 1ère intention devant EDM modéré (meilleure tolérance que 3C)
2) En 2ème intention si CI-ES des 3C dans les EDM sévères
4 DCI d’ISRS
- Fluoxétine (Prozac)
- Paroxetine (Deroxat)
- Citalopram (Seropram)
- Sertaline (Zoloft)
4 DCI d’IRSNa
- Venlafaxine (Effexor)
- Minalcipran (Ixel)
- Duloxetine (Cymbalta)
- Mirtazapine (Norset)
5 ES des ISRS (et IRSNa)
1) LEVÉE D’INHIBITION / VIRAGE MANIAQUE (TBP de type 3) =>commun à tous les ADP
2) Sd SÉROTONINERGIQUE = agitation, confusion, tremblements, pics hypertensifs, myoclonies, hyperréflexie +/- clonus des chevilles, tachyC, hyperthermie (SdG)
3) SIADH = Hyponatrémie
4) Somatiques : (spécifiques : Céphalées, Troubles du sommeil, Anorexies, N-V et diarrhées,) (communs : hypoTA, tremblements, sueurs, troubles de la libido, bouche sèche)
5) Sd de sevrage : vertige, insomnie, agitation, sudation
Indication des ADP 3C
1) En 1ère intention si EDM sévère
2) En 2nde intention si EDM non-sévère, patient fragile => nombreux ES
3 DCI des ADP 3C
- Clomipramine (Anafranil)
- Amitriptyline (Laroxyl)
- Imipramine (Tofranil)
4 CI absolues des ADP 3C
1) GAFA
2) HBP : risque de RAU
3) IC / IDM récent / TdR-TdC
4) Association avec un IMAO
4 types d’ES des ADP 3C
1) Psychiatrique = LEVÉE D’INHIBITION / VIRAGE MANIAQUE (TBP de type 3)
2) ES ANTI-CHOLINERGIQUE : RAU / constipation / mydriase / sécheresse buccale
3) ES CV : HTO / TachyC / TdR-TdC / ALLONGEMENT DU QTc
4) ES Neurologique : CONVULSIONS (abaissement du seuil épileptogène)
ES communs aux ADP
1) Levée d’inhibition / Virage maniaque (TBP de type 3)
2) Fréquents : HypoTA, bouche sèche, constipation, vision floue, tremblements
3) Rares : dysarthrie, confusion, TdR, troubles hémato
4) Abaissement du seuil épileptogène
5 CI communes aux ADP
1) HBP
2) GAFA
3) IDM récent / IC / TdR-TdC
4) Associations médicamenteuses : 2ème ADP, molecules anti-cholinergiques
1 terrain à risque de prescription d’ADP (hors des CI)
Epilepsie => abaissement du seuil épileptogène par les ADP
CAT si intoxication aux ADP-3C
1) H° en réa
2) Mise en condition = scope, VVP, Sp02
3) Rééquilibration hydro-éléctrolytique
4) Si TdC = perfusion de Lactates ou HCO3-Na (bicarbonate de sodium) molaire
5) Diurèse osmotique, voire EER si taux sérique d’ADP > 200 mg/L
6) Surveillance
=> pas de lavage gastrique
5 symptômes principaux du Sd sérotoninergique
1) Agitation, Confusion
2) Tremblements, Myoclonies
3) Rigidité
4) Hyperthermie
5) HTA paroxystique
6 grandes indications des antidépresseurs
1) EDM +++
2) TROUBLES ANXIEUX +++ : TAG, TOC, ESPT, trouble panique, phobie sociale
3) Énurésie
4) Troubles du sommeil
5) Boulimie
6) DOULEURS NEUROPATHIQUES +++ (3C)
Contre-indications au Lithium
ABSOLUES :
- Grossesse / Allaitement
- Dysthyroïdie NON-équilibrée
- IRC
- IC
- Hyponatrémie / Régime sans sel
- Dyskaliémie
RELATIVES :
- HTA
- Hypothyroïdie
- Epilepsie
- INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : AINS, diurétiques, IEC / carbamazépine / métronidazole
Effets secondaires du Lithium
- Neuro : tremblements, Sd extrapyramidal
- Digestif : prise de poids, diarrhées, N-V
- NEPHROTOXICITE : DIABETE INSIPIDE NEPHROGENIQUE, NTI, hyperCa, hypoNa, SPUPD, SN (GEM)
- Dysthyroïdie
- Hyperleucocytose / Lymphopénie
- TERATOGENICITE => CONTRACEPTION (syndrome d’Ebstein : malformation cardiaque)
- SYNDROME SEROTONINERGIQUE = SIGNE DE SURDOSAGE
Signe de surdosage du Lithium
SYNDROME SEROTONINERGIQUE : Tremblements, fasciculations, hypotonie, ataxie, troubles de l’équilibre, dysarthrie, vertiges
ESM => ECG en urgence
Bilan préthérapeutique du Lithium
- hCG plasmatiques
- ECG
- TSH
- BU-ProtU
- Calcémie
- Iono-urée-créatininémie
- NFS
- BHC
- EEG si atcd d’EPILEPSIE
Modalité de prescritpion du Lithium
- Dosage de la lithiémie : minimum 12h après la dernière prise, dosage tous les 4J jusqu’à Lithiémie efficace sur 3 dosages successifs, à J4 de toutes modification de posologie, puis 1x/2S pdt 2M, 1x/3M pdt 1an, puis 1x/6M au long cours
CAT devant surdosage en lithium
- Arrêt Lithium
- Dosage Lithiémie
- DIURÈSE ALCALINE ou EER selon lithiémie (toxique dialysable)
- Recherche de facteur déclenchant (AINS, IEC…)
- Déclaration à la PHARMACOVIGILANCE
AE indiqués dans le traitement thymorégulateur
- CARBAMAZEPINE (Tegretol)
- valproate (Dépakine)
- lamotrigine (Lamictal)
CI de la carbamazépine et du valproate
Carbamazépine : G-allaitement / BAV +++ / IHC-IRC / atcd d’aplasie / GAFA-HBP-RAU
Valproate : atcd d’hépatite / grossesse / allaitement / association à d’autres inducteurs enzymatiques
ES carbamazepine, valproate, lamotrigine
Carbamazepine : BAV / IM (inducteur) / prise de poids
Valproate : tremblement / IM (inducteur)
Lamotrigine : LYELL / NEUTROPENIE / IM (inducteur)
4 actions des BZD
- Myorelaxante
- Sédative
- Anti-convulsivante
- Anxiolytique
4 indications des BZD
- Troubles anxieux => anxiolytique
- Crises d’epilepsie => anticonvulsivant
- Sevrage alcoolique => myorelaxant
- Troubles du sommeil => sédatif
3 types de BZD selon leur pharmacocinétique
- 1/2 vie courte : alprazolam (Xanax), oxazépam (Seresta), lorazepam (Temesta)
- 1/2 vie moyenne : clonazépam (Rivotril), bromazepam (Lexomil)
- 1/2 vie longue : diazepam (Valium), clorazepate (Tranxene), prazepam (Lysanxia)
5 CI ABSOLUES aux BZD
Autres CI relatives
ABSOLUES :
- Allergie aux BZD
- Insuffisance respiratoire sévère
- SAOS
- Insuffisance hépatique sévère (sauf oxazepam)
- MYASTHENIE
RELATIVES :
- Grossesse : TG au T1 / Sd de sevrage du NN ou hypotonie ou détresse respi au T3
- IHC
- IR
- Sujet âgé ou Enfant
- Confusion
- Atcd d’addiction (aux BZD ou autres addictions)
Effets secondaires des BZD
- Sédation : attention conduite / CI à l’alcool
- Troubles cognitifs : troubles mnésiques
- Réactions paradoxales : agitation, aggressivité
- PHARMACODEPENDANCE : tolérance (baisse efficacité donc augmentation des doses) / Rebond à l’arrêt (insomnie, anxiété) / Sd de sevrage (anxiété, sueurs, tremblements, insomnie…)
- INTOXICATION : SYNDROME DE MYORELAXATION : coma hypotonique, hyporéflexique, bradypnée, pas de signes de localisation
Limite durée de prescription des BZD et apparentés
BZD : 12S max
Apparentés : 4S max
=> arrêt progressif avec syndrome de sevrage
CAT pour sevrage d’une addiction aux BZD
- remplacer par 1/2 vie longue avec équivalence de dose
- diminution de dose progressive : diviser par 2 tous les 3J
- ANTIEPILEPTIQUE PENDANT SEVRAGE
4 classes d’anxiolytiques autres que BZD
- Anti-H1 = hydroxyzine (Atarax) => PAS DE DÉPENDANCE MAIS SYNDROME ANTI-CHOLINERGIQUE
- BB- = effet sur les symptômes physiques
- Carbamates = méprobamate / risque de dépendance et surdosage
- Agoniste 5-HT = buspirone / pas d’EI mais délai d’action trop long
5 actions des NL
3 principales :
- Sédative
- Anti-productive
- Désinhibitrice
2 accessoires :
- Hypnotique
- Anti-émétique
2 ES de la Clozapine
- Agranulocytose
- Myocardite
CI des NL
ABSOLUES :
- GAFA / HBP-RAU => Sd antiCholi
- Sd Malin pour un NL de la même famille
RELATIVES : - Insuffisances (IC, ICoro, IR, IRespi, IHC) - Epilepsie - Parkinson - SEP - Myasthénie Grossesse-Allaitement
ES des NL
- Neuro : Sd ExtraPyramidal / Dyskinésie / CC
- AntiCholinergique : hyposialorrhée, constipation, RAU-dysurie, GAFA, Trouble de l’accomodation
- CV : HTO / Allongement du QT / TdR
- Endocrino : hyperPRL / Sd métabo
- Psy : somnolence, émoussement affectif, dépression (effet anti-productif augmente le versant discordant)
- SYNDROME MALIN
Bilan Pré-NL
- IMC, TT, ECG, EAL, glycémie
- BHC
- iono-urée-créat
- Ca++
- NFS-P
- hCG
Syndrome malin des NL : Tétrade cliinique
- Hyperthermie (> 40°C avec sueurs profuses)
- Sd extra-pyramidal
- Trouble de la conscience
- Dysautonomie
Syndrome malin des NL : signes paracliniques
- Rhbadomyolyse (CPK, LDH, myoglobine, hyperK)
- Hyperleucocytose
- Cytolyse hépatique
- Déshydratation (IRA fctelle, hémoconcentration)
CAT devant un Sd Malin des NL
- Arrêt des NL
- Refroidir
- RHE
- Bromocritpine +++ (agoniste dopaminergique : pour les signes extrapyramidaux)
- Dantrolène +++ : myorelaxant
- Pharmacovigilance
- CI à vie des NL de la même famille
3 indications des AE
- Epilepsie : si 2 crises spontanées avec diagnostic EEG
- Douleur Neuropathique
- Troubles thymiques
Bilan pré-thérapeutique des AE
- NFS-P
- ECG
- hCG
- iono-créat
- BHC
Indications des ECT
- EDM ou BDA chez femme enceinte
- Tr de l’humeur résistant au médicaments
- EDM mélancolique / Accès maniaque avec risque auto-hétéro-aggressif
Bilan pré-ECT
- TDMc
- FO
- EEG
- ECG
- Bilan préop et Cs d’anesthésie/stomato
CI aux ECT
- HTIC +++ (CI absolue!)
- Risque hémorragique/anesthésique
- Maladie emboligène
- Processus expansif intracranien
- Atcd de complication grave sous ECT
- AAA
