Item 160 : Tumeurs du testicule

Question 1

Quels sont les principaux types histologiques des tumeurs du testicule ?

Answer 1

• Tumeurs germinales (95%)
  
  • Séminome pur (60%)
  • Tumeur non séminomateuse (40%)
    
    • Choriocarcinome
    • Carcinome embryonnaire
    • Tératome
    • Tumeur vitelline
    • Tumeur mixte
• Tumeurs non germinales (5%)
  
  • Tumeurs des cordons sexuels
  • Tumeurs mésenchymateuses du cordon spermatique et des annexes testiculaires
  • Tumeurs secondaires et hémopathies

Question 2

Quels sont les facteurs de risques du cancer du testicule ?

Answer 2

• Généraux :
  
  • Sexe masculin
• Médicaux :
  
  • ATCD perso de cancer du testicule controlatéral (RR=30)
  • ATCD de cryptorchidie ou d’ectopie testiculaire (RR=5-10)
  • Atrophie testiculaire : post traumatique ou infectieuse (orchite ourlienne)
• Familiaux :
  
  • ATCD familial de cancer du testicule

Question 3

Décrivez votre examen clinique devant un nodule testiculaire d’apparition récente.

Answer 3

• Interrogatoire :
  
  • FDR
  • circonstance de découverte
  • signes généraux : AEG, gynécomastie
• Examen physique :
  
  • Local : examen teticulaire bilatéral et comparatif
    
    • patient déshabillé, debout puis couché
    • Schéma daté et signé
    • recherche masse dure, indolore, irrégulière
    • masse opaque à la transillumination
    • Signe de Chevassu positif (persistance du sillon epididymo-testiculaire)
    • palpation du cordon : cherche une infiltration
  • Ganglionnaire : abdomen et Troisier​ (schéma daté/signé)
  • Général : à la recherche de métastases
    
    • ​auscultation pulmonaire : dyspnée, épanchement
    • examen des seins : gynécomastie
    • examen neuro

Question 4

Quels examens complémentaires faites vous devant une suspicion de cancer du testicule ?

Answer 4

• Echographie-doppler scrotale bilatérale :
  
  • Examen de référence
  • visualise la tumeur et sa localisation
    
    • masse intra-testiculaire vascularisée, unique ou multiple, hypoéchogène
• Marqueurs tumoraux :
  
  • intérêt diagnostique, pronostique et suivi
  • tumeurs germinales séminomateuse : LDH
  • tumeurs germinales non-séminomateuse : aFP, HCG, LDH

Question 5

Rappelez les différents stade du TNM pour le cancer du testicule.

Answer 5

• Tumeur :
  
  • T1 : limitée au testicule et à l’épididyme
    
    • ​atteinte de l’albuginée possible
  • T2 : limité au testicule et à l’épididyme
    
    • ​avec invasion vasculaire/lymphatique
    • ou atteinte de la vaginale
  • T3 : invasion du cordon spermatique
  • T4 : invasion du scrotum
• Ganglions :
  
  • N1 : 1 ganglion ≤ 2cm ou ≤ 5 ganglions atteints
  • N2 : 1 ganglion > 2cm mais ≤ 5cm ou > 5 ganglions ≤ 5cm
  • N3 : 1 ganglion > 5cm
• Métastases :
  
  • M1 : métastases à distance
• Marqueurs : aFP, HCG, LDH
  
  • S0 : taux normaux
  • S1 : LDH < 1,5N et hCG < 5000 et aFP < 1000
  • S2 : entre les S1 et S3
  • S3 : LDH > 10N ou hCG > 50 000 ou aFP > 10 000

Question 6

Quelle est la conduite à tenir devant un nodule testiculaire faisant suspecter un cancer après examens clinique et paraclinique ?

Answer 6

URGENCE relative, dans la semaine

• Information du patient, recueil consentement écrit
• CECOS pour conservation du sperme
• Dosage des marqueurs tumoraux
• Orchidectomie unilatérale :
  
  • voie inguinale
  • clampage premier du cordon avec prélèvement veineux pour dosage des marqueurs
  • exérèse testiculaire avec ablation d’un maximum de cordon
  • +/- prothèse testiculaire dans le même temps
• Dosage des marqueurs à J8 et à J30

Question 7

Quelles sont les toxicités spécifiques des chimiothérapie du protocole BEP ?

Answer 7

• Bléomycine :
  
  • Fibrose pulmonaire
  • réactions allergiques
• Etoposide :
  
  • Cytopénie
• Cisplatine :
  
  • Ototoxicité
  • Néphrotoxicité
  • Neuropathie périphérique

Question 8

Quelle est la prise en charge d’une tumeur germinale séminomateuse du testicule, localisée (pT1 à pT4 N0 M0) ?

Answer 8

• Mesures générales :
  
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • Après RCP
  • consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
  • Inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique :
  
  • pré-op : NFS-p, Groupe, rhésus, RAI, cs anesthésie
  • pré chimio : Rx Th, EFR, fonction rénale, BHC, ECG ETT
  • marqueurs
• CECOS
• Orchidectomie totale diagnostique première
• Traitement adjuvant curatif, 3 possibilités :
  
  • Radiothérapie lombo-aortique exclusif 20Gy
  • OU surveillance active pendant 5 ans :
    
    • clinique, marqueurs, TDM
  • OU Chimiothérapie BEP
• Mesures associées :
  
  • Prise en charge : nutri, douleur, psy
  • ALD30, 100%
  • Aide au sevrage tabagique

Question 9

Quelle est la prise en charge d’une tumeur germinale séminomateuse du testicule, avancée (N+ et/ou M+) ?

Answer 9

• Mesures générales :
  
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • Après RCP
  • consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
  • Inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique :
  
  • pré-op : NFS-p, Groupe, rhésus, RAI, cs anesthésie
  • pré chimio : Rx Th, EFR, fonction rénale, BHC, ECG ETT
  • marqueurs
• CECOS
• Orchidectomie totale diagnostique première
• Traitement adjuvant curatif, 2 possibilités :
  
  • N1/2 : Radiothérapie lomboartique
    
    • avec branche illiaque homolatérale et surdosage des aires ganglionnaires suspectes
    • OU chimiothérapie BEP
  • N3 et/ou M1 : traitement systémique :
    
    • 4 cures de BEP
    • TDM TAP à 1mois :
      
      • masse résiduelle < 3cm = surveillance
      • > 3cm TEP TDM, si fixation = chir
• Mesures associées :
  
  • Prise en charge : nutri, douleur, psy
  • ALD30, 100%
  • Aide au sevrage tabagique

Question 10

Quelle est la prise en charge d’une tumeur germinale non séminomateuse du testicule localisée (pT1 à pT4 N0 M0) ?

Answer 10

• Mesures générales :
  
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • Après RCP
  • consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
  • Inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique :
  
  • pré-op : NFS-p, Groupe, rhésus, RAI, cs anesthésie
  • pré chimio : Rx Th, EFR, fonction rénale, BHC, ECG ETT
  • marqueurs
• CECOS
• Orchidectomie totale diagnostique première
• Traitement adjuvant curatif, 3 possibilités :
  
  • Surveillance active pendant 5 ans :
    
    • clinique, marqueurs, TDM
  • OU curage ganglionnaire lomboaortique homolatéral +/- chimiothérapie
  • OU Chimothérapie adjuvante :
    
    • 2 cycles de BEP
• Mesures associées :
  
  • Prise en charge : nutri, douleur, psy
  • ALD30, 100%
  • Aide au sevrage tabagique

Question 11

Quelle est la prise en charge d’une tumeur germinale non séminomateuse du testicule, avancée (N+ et/ou M+) ?

Answer 11

• Mesures générales :
  
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • Après RCP
  • consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
  • Inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique :
  
  • pré-op : NFS-p, Groupe, rhésus, RAI, cs anesthésie
  • pré chimio : EFR, fonction rénale, BHC, ECG ETT
  • marqueurs
• CECOS
• Orchidectomie totale diagnostique première
• **Traitement adjuvant curatif ** :
  
  • Chimiothérapie par BEP 4 cycles
  • à 1mois : marqueurs + TDM TAP
    
    • marqueurs anormaux : chimiothérapie
    • marqueurs normaux et masse résiduelle = chir +/- chimio si fixation TEP TDM
• Mesures associées :
  
  • Prise en charge : nutri, douleur, psy
  • ALD30, 100%
  • Aide au sevrage tabagique

Question 12

Organisez la surveillance post traitement d’un cancer du testicule.

Answer 12

• Clinique :
  
  • Rythme variable selon stade de la tumeur
  • testicule controlatéral (enseigner auto-palpation)
  • Aires ganglionnaires
• Paraclinique :
  
  • Echographie testicule controlatéral
  • Marqueurs tumoraux :
    
    • J8, J30 post orchidectomie
    • puis tous les 2mois pendant 2ans
    • puis tous les 3mois pendant 3ans
    • puis tous les ans
  • TDM TAP :
    
    • ​de référence à 2mois
    • puis tous les 3mois pendant 2ans
    • puis tous les 6mois pendant 3ans
    • puis tous les ans