Item 151 : Tumeurs hépatiques primitives et secondaires

Question 1

Anatomopathologie des tumeurs hépatiques ?

Answer 1

• Malignes :
  
  • Primitives :
    
    • Carcinome hépato-cellulaire ++
    • Cholangiocarcinome
  • Secondaires :
    
    • métastases secondaires d’un cancer solide (colon +++)
• Bénigne :
  
  • kyste biliaire simple
  • angiome hépatique
  • hyperplasie nodulaire focale
  • adénome hépatique

Question 2

Facteurs de risques de CHC ?

Answer 2

• Médicaux :
  
  • Cirrhose
  • Virus VHB et VHC
• Génétiques ou familiaux :
  
  • Hémochromatose génétique
  • Déficit congénital en alpha-1-anti-trypsine
  • Maladie de Wilson
• Environnementaux :
  
  • Alcoolisme
• Histologiques :
  
  • Cirrhose constitué ou fibrose hépatique avancée
  • Adénome hépatique
• Généraux :
  
  • Sexe masculin
  • Durée d’évolution de l’hépatopathie chronique
  • association Hépatite virale + alcool

Question 3

Quels sont les mesures de dépistage du CHC ?

Answer 3

• Population cible :
  
  • dépistage individuel personnalisé
  • Patients cirrhotiques
• Objectif du dépistage :
  
  • découverte précoce pour permettre un traitement curatif
• Modalités :
  
  • Surveillance taux aFP
  • echo-doppler hépatique à la recherche d’un nodule

Question 4

Quels est votre examen clinique devant une suspicion de CHC ?

Answer 4

• Interrogatoire :
  
  • FDR : cirrhose, conso alcool…
  • Signes généraux : AEG, dénutrition, fièvre, embolie pulmonaire
  • Signes fonctionnels :
    
    • douleur hypochondre droit
    • ictère
• Examen physique :
  
  • Examen local : recherche signes de CHC
    
    • hépatomégalie douloureuse à bord inf tranchant
    • souffle systolique pré-hépatique
  • Examen ganglionnaire : schéma daté et signé
    
    • ​ADP local, Troisier
  • Examen général : auscultation, palpation, TR
    
    • ​etat général : constantes, état nutri, OMS
    • pulmonaire : dyspnée, épanchement
    • osseuses : douleur, fractures pathologiques
    • cérébrales : déficit sensitivo-moteur, HTIC
    • carcinose péritonéale : nodules ascite
  • Bilan de terrain :
    
    • Signes d’alcoolisme chronique : polyneuropathies, maladie de dupuytren, varicosités des pomettes, hypertrophie des parotides, syndrome de korsakoff​
    • Signes de cirhose :
      
      • signes d’insuffisance hépato-cellulaire (angiomes stellaires, hippocratisme digital, ictère, leuconychie, érythrose palmaire, astérixis)
      • signes d’hypertension portale (ascite, splénomégalie, circulation veineuse collatérale thoracique)

Question 5

Quels examens complémentaire faite vous dans le cadre d’un CHC ?

Answer 5

• Bilan biologique :
  
  • recherche syndrome paranéoplasique
    
    • NFS : polyglobulie (sécrétion EPO)
    • Calcémie : hypercalcémie (sécrétion PTHrp)
  • Marqueurs, intéret diagnostique et suivi : aFP
  • BHC : bilirubine totale et conjuguée, PAL, gGT, ASAT/ALAT, TP, Facteur V​
• Bilan d’imagerie :
  
  • Echographie-doppler abdominale
  • TDM TAP sans et avec injection de produit de contraste
  • IRM abdominale
• Bilan histologique : Ponction-biopsie hépatique
  
  • ​NON systématique
  • permet : diagnostic de certitude de CHC, diagnostic histologique de cirrhose, diagnostic étiologique
  • modalités :
    
    • ​information du patient, recueil du consentement
    • guidage écho ou TDM
    • après controle de l’hémostase
  • complications : hémorragie et dissémination tumorale
• Bilan pré-opératoire :
  
  • ​ECG
  • NFS-plaquette, TP, TCA, Groupe, rhésus, RAI
  • Cs anesthésie

Question 6

Sous quelles conditions peut-on se passer de la ponction-biopsie hépatique pour diagnostiquer un CHC ?

Answer 6

Concerne uniquement le patient cirrhotique, avec cirrhose prouvée histologiquement :

• Cirrhose + nodule hépatique < 1cm :
  
  • suivi échographique (taille du nodule) tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans
• **Cirrhose + nodule hépatique de 1 à 2 cm **:
  
  • 2 examens d’imagerie évocateurs de CHC (nodule hypervascularisé avec wash-out) parmi écho-doppler, TDM et IRM abdo
• Cirrhose + nodule hépatique > 2cm
  
  • ​1 examen évocateur de CHC
  • OU aFP > 200ng/L