Item 148 : Tumeurs du colon et du rectum Flashcards
- Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Quels sont les modalités de dépistage du cancer colo-rectal ?
Dépistage selon le risque :
-
Risque moyen = dépistage de masse
- population générale entre 50 et 74 ans
- Test Hémocult 1x/2ans
- si positif = coloscopie à visée diagnostique
-
Risque élevé = dépistage individualisé
- ATCD perso de CCR ou de polype > 1cm
- coloscopie à 3 ans puis 1x/5ans
- ATCD familiaux de CCR
- 1ère coloscopie à 45 ans (ou 5ans avant cas index chez apparenté 1er degré)
- ATCD de MICI : chromendoscopie 1x/2ans à partir de 8ans d’évolution
- ATCD perso de CCR ou de polype > 1cm
- **Risque très élevé = Prise en charge spécialisée **
- oncogénétique/chromendoscopie
- HNPCC : coloscopie 1x/2ans dès 25 ans
- PAF : 1ère colo à 15ans puis 1x/ans jusqu’à 40ans
Quels sont les avantages et les inconvénients du dépistage de masse du cancer colo-rectal ?
Dépistage de masse, organisé = Test Hémocult
-
Avantages :
- acceptable
- faible coût
- reproductible
- non invasif
-
Inconvénients
- faible sensibilité
- faible spécificité
- lecture délicate
Quel est le type histologiques le plus fréquent des tumeurs colo-rectales malignes ?
Adénocarcinome Lieberkhünien (70%)
Quels sont les facteurs de risques de transformation maligne d’un polype adénomateux colique ? (6)
- Taille > 1cm
- Contingent villeux
- Sessile (base large)
- Dysplasie élevée
- Nombre > 2
- Evolution > 10 ans
Quels sont les facteurs de risques du cancer colo-rectal ?
-
Généraux :
- Age > 50 ans
- Sexe masculin
-
Génétiques :
- ATCD familial de cancer colo-rectal < 60 ans
- HNPCC, PAF, MAP, Sd de Peutz-Jeghers
-
Médicaux :
- ATCD perso de cancer colo-rectal
- ATCD perdo de polype adénomateux
- MICI evoluant depuis plus de 10 ans
- Acromégalie
-
Environnementaux :
- Aclool/Tabac
- Alimentation riche en protéine, faible en fibre
- Obésité
Que rechercher vous à l’interrogatoire dans le cadre d’un cancer colo-rectal ?
- Terrain (FDR)
- Date du dernier dépistage par Hémocult
-
Signes fonctionnels :
- Généraux : AEG, syndrome anémique
- Douleurs abdo : crampes/ballonement
- Troubles du transit : alternance diarhée constipation
- Hémorragie digestives : rectorragie ou méléna
Que rechercher vous à l’examen physique dans le cadre d’un cancer colo-rectal ?
-
Signes positifs :
- Palpation abdo : masse inconstante, profonde, irrégulière, sensible
- TR : sang, distance // à la marge anale (rectum), hémorroïdes prolabée (DD)
-
Bilan d’extension clinique :
- Examen ganglionnaire (schéma daté/signé)
- TR : carcinose, ascite
- Palpation abdo : HMG, hépatalgie, ascite
- Ausc pulm : dyspnée, épanchement pleural
- Palpation cadre osseux : douleur
- Neuro : HTIC, déficit sensitivo-moteur
- Anémie ferriprive
- sd anémique : asthénie, paleur, tachycardie, souffle fonctionnel
- sd carentiel (fer) : phanères et muqueuses fragiles
Quel examen clé permet le diagnostic de certitude d’un cancer colo-rectal ? Quelles en sont les modalités ?
Coloscopie sous AG ou sédation légère :
- Information loyale, claire et approprié, orale et écrite
- Recueil du consentement écrit
-
3 objectifs :
- Diagnostic positif CCR : caractéristiques macroscopique (siège, caractère sténosant, aspect ulcéré, bourgeonnant, saignant), BIOPSIES multiples
- Bilan d’extension CCR : recherche cancer synchrone, polype adénomateux
- Thérapeutique : exérèse polypes coliques
-
Risques :
- liés à l’anesthésie générale
- fièvre au décours
- douleur abdo
- hémorragie
- perforation colique (péritonite)
-
Précautions :
- Arrêt AVK/AAP
- Bilan pré-thérapeutique : NFS-p, Gr, Rh, TP, TCA, RAI, ECBU
- Cs anesthésie
-
Modalités de réalisation :
- coloscopie totale complète
- préparation colique au PEG et régime sans résidu
- AG ou sédation légère
Rappelez les différent stades TNM du cancer du colo-rectal.
-
Tumeur :
- T1 : sous muqueuse
- T2 : musculeuse
- T3 colon : sous séreuse +/- tissu péricolique
- T3 rectum : mésorectum
- T4 : séreuse, péritoine viscéral, organe voisin
-
Nodes (au moins 12 ganglions évalués) :
- N1 : 1 à 3 ganglions
- N2 : > ou = à 4 ganglions
-
Métastases :
- M1 : métastase à distance
-
Stades :
- Stade I = pT1/T2 N0 M0
- Stade II = pT3 (IIA) ou pT4 (IIB) N0 M0
- Stade III = N+
- Stade IV = M1
Quels sont les éléments importants qui doivent figurer sur le compte-rendu anapath d’une tumeur du colo-rectale chez un patient de moins de 60 ans ? (5+1)
- Type histologique
- Marges de résections (R0, R1, R2)
- Statut ganglionnaire (au moins 12 ganglions sinon Nx)
- Statut MSI
- Statut KRAS
- Rectum uniquement : exérèse totale du mésorectum
Quels examens complémentaires faites vous pour le bilan d’extension d’un cancer du colon ?
- Coloscopie totale avec biospises pour explorer le reste du colon si tumeur infranchissable lors de la 1ère coloscopie
- TDM TAP
- Echographie abdominale
- Scintigraphie osseuse/IRM cérébrale : sur point d’appel
- TEP TDM non systématique
Quels examens complémentaires faites vous pour le bilan d’extension d’un cancer rectum ?
- Coloscopie totale avec biopsies pour explorer le reste du colon si tumeur infranchissable lors de la 1ère colo : tumeur synchrone ou polype
- Echoendoscopie rectale : infiltration pariétale et ADP péri-rectales
- IRM pelvienne : infiltration tumorale/estimation marge latérale
- TDM TAP sans puis avec injection de produit de contraste
- Echographie abdominale
- Scintigraphie osseuse/IRM cérébrale : sur point d’appel
- TEP TDM non systématique
Bilan pré-thérapeutique d’un cancer colo-rectal.
-
Marqueurs tumoraux pour le suivi
- ACE
-
Bilan de retentissement :
- Bilan nutritionnel : albumine, préalbumine
- NFS : cherche anémie par carence martiale
- Bilan rénale
- Bilan hépatique
- bilan inflammatoire
-
Bilan d’opérabilité :
- Score OMS/Karnofsky
- Bilan respi : GDS, EFR
- Bilan cardio vasc : ECG, ETT
-
Bilan pré-opératoire :
- Groupe, rhésus, RAI
- NFS-plaquettes, TP, TCA
- Cs anesthésie
Quels examens réalise-t-on dans le cadre d’une recherche oncogénétique pour le cancer colo-rectal ?
-
Consultation d’oncogénétique :
- Recherche instabilité des micro-satellites
- Immuno-histochimie sur tumeur : Ac anti-MLH1/MSH2
- PCR sur tumeur : phénotype MSI
- Séquençage sang circulant : MLH1/MSH2, MSI, APC
Syndrome HNPCC : définition, critères de dépistage, et prise en charge.
= Syndrome de Lynch
- Définition :
- Transmission autosomique dominante
- pénétrance quasi-complète
- Mutation gènes MMR (MLH1 et MSH2)
-
Spectre HNPCC :
- étroit = CCR/grêle/endomètre/voies urinaires
- Large = estomac/voies biliaires/pancréas/ovaires
-
Critères de dépistages (de Béthesda) :
- CCR < 50ans
- CCR synchrones ou métachrones
- CCR associé à un autre cancer du spectre HNPCC
-
Prise en charge :
- coloscopie avec chromendoscopie 1x/1-2ans
- Si CCR retrouvé = colectomie totale (anapath)
- Puis surveillance du rectum et du colon residuel par coloscopie annuelle à vie
- NPO si femme dépistage dans cancer gynéco
PAF : définition, diagnostic et prise en charge.
Polypose adénomateuse familiale
-
Définition :
- Transmission autosomique dominante
- Pénétrance quasi-complète
- Mutation gène APC sur chr 5 (suppresseur de tumeur)
- cancérisation des polypes = 100% à 40 ans
-
Diagnostic :
- Clinique
- début symptomes vers 20-25ans
- polypes gastriques/duodénaux/ostéomes mandibulaire
- Paraclinique
- coloscopie à partir de 10-12ans : polypose colique diffuse
- Séquençage gène APC
- Clinique
-
Prise en charge :
- ès 15-25ans : coloprotectomie totale (anapath)
- EOGD annuelle post-chirurgie (polypes gastriques)
- Dépistage familiale systématique si mutation retrouvée sur cas index
- Si mutation non retrouvée : pas de ttt, surveillance par colo
MAP : définition, diagnostic et prise en charge.
MYH associated polyposis
- Définition :
- Transmission autosomique récessive
- pénétrance quasi-complète
- Mutation gène MYH sur le chr 1
-
Diagnostic :
- Clinique :
- phénotype proche de la PAF
- polypose plus modéree et tardive (40-50ans)
- Paraclinique :
- Séquençage gène MYH et dépistage familial
- Clinique :
-
Prise en charge :
- Patient avec CCR : coloprotectomie totale
- Patient avec les 2 allèles mutées :
- coloscopie avec chromendoscopie 1x/2ans
- EOGD annuelle
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic du cancer colo-rectal ?
-
Terrain :
- Age > 70ans
- AEG, dénutrition
- Performance status > 2
-
CCR :
- Stade III-IV (N+/M+)
- complication digestive d’emblée
- non résécable
-
Histologie :
- Carcinome à cellule en bague à chaton
- grade tumoral
- degré de différenciation
- emboles vasculaire, engainement péri-nerveux
- marges R1 ou R2
Quels sont les différentes complications liées au cancer colo-rectal et à son traitement ?
- Liées au CCR :
- Hémorragie digestive
- Occlusion digestive : vomissement/météorisme/douleur/arrêt matières et gaz
- Surinfection : asymptomatique (hyperleucocytose isolée) ou fièvre oscillante avec masse palpable + douleur/défense
- Perforation colique (péritonite) : sur occlusion (perforation diastatique sur dilatation caecale)
- Fistules : vessie, duodénum, utérus
- Liées au traitement :
- Post-chir : abcès, fistule, perforation, occlusion sur bride, génito-urinaire, incontinence fécale.
- Post-chimio : angor (5FU), neuropathie périphériques (oxaliplatine)
- Post radio : cystite, rectite, colite ou grêlite radique, sténose ou perforation
Prise en charge d’une occlusion colique gauche dans le cadre d’un cancer du colon.
EN URGENCE
3 options :
-
Colostomie d’amont :
- Bilan carcinologique dans un second temps:
- coloscopie par l’anus et par l’orifice de stomie
- Traitement carcinologique dans un second temps :
- colectomie gauche emportant la charnière recto sigmoïdienne et l’orifice de stomie
- Bilan carcinologique dans un second temps:
- **Colectomie sub-totale **:
- Si caecum préperforatif (risque de péritonite)
- colectomie avec anastomose iléo-rectale en temps
-
Traitement endoscopique :
- pour sujet agé avec altération majeure de l’état général ou cancer colique d’emblé métastatiques
- Endoprothèse colique (“stent colique”)
Quel est la prise en charge en urgence d’un cancer colique perforé
En URGENCE
-
Traitement chirurgical :
- 1er temps explorateur : bilan des lésions
- toilette péritonéale
- colectomie protégée par une stomie
- drainage de la cavité péritonéale
- Envoi en anapath de toutes les pièces opératoires
-
Traitement médical associé :
- Tri-antibiothérapie probabiliste IV
- active sur les germes digestifs
- C3G + Fluoroquinolone + Aminoside
Quel est votre prise en charge en cas de découverte de polype adénomateux colique ?
- Polype à la colo = résection endoscopique totale
- Examen anapath pour diagnostic histologique :
- polype adénomateux > 1cm ou villeux = colo à 3ans puis 1x/5ans
- polype hyperplasique > 1cm (ou > 5 polypes) = colo à 5ans puis 1x/10ans
- polype transformé (adénoK) = exérèse chirurgicale
Traitement d’une tumeur du colon ou du haut-rectum au stade localisé (M0)
-
Mesures générales :
- prise en charge pluridisciplinaire
- après certitude diagnostique
- après RCP
- consultation d’annonce dédiée
- remise du PPS
- inclusion dans un protocole de recherche si possible
- Bilan pré-thérapeutique
-
Traitement chirurgical à visée curative :
- Chirurgie 1ère systématique = colectomie segmentaire
- Coelioscopie ou laparo médiane
- 1er temps exploratoire (carcinose, méta, ascite)
- ligature première des vaisseaux
- exérèse avec marge de 5cm amont et aval, extempo des berges
- curage ganglionnaire > 12 ganglions (exérèse mésocolon)
- envoi en anapath pour examen histo de toute les pièces
-
Chimiothérapie adjuvante :
- Systématique si N+
- Protocole FOLFOX (acide folinique, 5FU, oxaliplatine)
- Traitment des complications éventuelles
-
Mesures associées :
- Prise en charge : nutri, douleur, psy
- supplémentation martiale si anémie férriprive
- RHD, arrêt alcool et tabac
- information et éducation thérapeutique
- Prise en charge à 100%, ALD 30
- Stomathérapeute si stomie
- +/- consultation d’oncogénétique
Traitement d’une tumeur du moyen ou du bas rectum à un stade localisé.
- **Mesures générales **:
- prise en charge multidisciplinaire
- après certitude diagnostique
- après RCP
- consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
- inclusion dans un protocole de recherche si possible
- Bilan pré-thérapeutique
- **RCC ou Radiothérapie externe néo-adjuvante **:
- Stades II (T3-T4 N0 M0) et III (Tx N+ M0)
- Evaluation de la réponse par IRM pelvienne
- **Traitement chirurgical à visée curative **:
- Protectomie + exérèse totale du mésorectum (= curage ganglionnaire)
- Marges carcinologiques > 1cm de marge digestive, 5cm de marge du mésorectum
- anastomose colo-rectale ou colo-anale
- iléostomie de protection transitoire (fermée à 2M)
- confection d’un réservoire
- si tumeur du bas rectum à < 1cm de la ligne pectinée = amputation périnéale
- **+/- Chimiothérapie adjuvante ou RCC **:
- N+ ou marges non saines (R1/R2)
- Prise en charge des complications éventuelles
- **Mesures associées **:
- Prise en charge : nutri, douleur, psy
- supplémentation martiale si anémie ferriprive
- RHD et sevrage alcoolo-tabagique
- information et éducation thérapeutique
- Prise en charge à 100%, ALD 30
- Stomathérapeute
- +/- consultation oncogénétique
Traitement d’une tumeur colo-rectale au stade métastatique.
- **Mesures générales **:
- Prise en charge multidisciplinaire
- après certitude diagnostique
- après RCP
- Consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
- Inclusion dans un protocole de recherche si possible
- Bilan pré-thérapeutique
- Chimiothérapie néo-adjuvante (5FU, platine)
- **Traitement chirurgical palliatif **:
- Si métastases hépatique ou pulmonaire résécables avec marges R0 = 5mm : Métastasectomie + exérèse carcinologique
- Si métastases non résécables et tumeur symptomatique : chirurgie de confort
- Chimiothérapie adjuvante (5FU, platine)
- Prise en charge des complications
-
Mesures associées :
- Soins de support
- Prise en charge : nutri, douleur, psy
- supplémentation martiale si anémie ferriprive
- RHD et arrêt alcool et tabac
- information et éducation thérapeutique
- 100%, ALD30
- Stomathérapeute si nécessaire
- +/- consultation d’oncogénétique
Quel surveillance mettez vous en place après le traitement d’un cancer colo-rectal ?
Consultation tous les 3mois pendant 3ans puis tous les 6mois pendant 2ans
-
Clinique :
- interrogatoire : SF digestifs, AEG
- examen physique : signes de récidives locale ou à distance, TR systématique
-
Paraclinique :
- Coloscopie :
- à 6mois si incomplète initialement
- à 3ans pour le colon, à 1an pour le rectum
- puis tous les 5ans (pop à risque élevé)
- TDM TAP sans et avec injection de produit de contraste :
- tous les 6mois pendant 2ans
- puis tous les ans pendant 3 ans
- Coloscopie :