Item 155 : Tumeurs du pancréas

Question 1

anatomopatholgie

Question 2

Que faut-il rechercher devant une tumeur endocrine du pancréas ?

Answer 2

• Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 :
  
  • prédisposition hérétidaire à un certains nombre de tumeurs endocrines
  • tumeurs les plus fréquentes :
    
    • ​Parathyroïdes
    • Pancréas
    • Pituitaire (adénomes hypophysaires)

Question 3

Quels sont les facteurs de risques associés au cancer du pancréas ?

Answer 3

• Généraux :
  
  • sexe masculin
  • age > 50 ans
• Médicaux :
  
  • diabète
  • pancréatite chronique
• Environnement :
  
  • Tabac
  • Alimentation riche et obésité
  • Ethylisme chronique (étiologie de pancréatite chronique)
• Génétique :
  
  • ATCD familial de cancer du pancréas
  • Syndromes héréditaires : HNPCC, Li-Fraumeni, BRCA 2, Sd mélanome familial multiple

Question 4

Quels symptomes doivent faire rechercher une tumeurs du pancréas ?

Answer 4

• AEG : dénutrition, amaigrissement
• Douleurs abdominales :
  
  • majorée la nuit et après les repas
  • transfixiantes, irradiantes vers l’arrière
  • intenses
  • par envahissement du plexus coeliaque et mise en tension des voies biliaires
• Adénopathie ou métastase prévalente symptomatique
• Symptomes digestifs non spécifiques
• Signes spécifiques au cancer de la tête :
  
  • Ictère cholesatique nu par compression de la VBP
    
    • apparition progressive
    • cholestatique = ictère cutanéo-muqueux avec urines foncées et selles décolorées
    • +/- prurit
  • Grosse vésicule biliaire palpable

Question 5

Quels sont les principales complications liées directement au cancer du pancréas ?

Answer 5

• Pancréatite aiguë (sténose du canal de Wirsung)
• Insuffisance pancréatique :
  
  • Endocrine : DNID d’apparition récente ou déséquilibre biabète existant
  • Exocrine : Diarrhée sans stéatorrhée
• Occlusion digestive haute par sténose duodénale
• Déficit en vitamines liposolubles (A, D, E, K) par malabsorption : syndrome hémorragique (Vit K)

Question 6

Quel est votre bilan devant une suspicion de cancer du pancréas ?

Answer 6

Examen clinique :

• Interrogatoire :
  
  • ATCD familiaux
  • mode de vie : régime alimentaire, alcool, tabac
  • état général : perte de poids en %, OMS
• Examen physique :
  
  • Abdo : masse épigastrique dure, grosse vésicule
  • Examen ganglionnaire : schéma daté/signé
  • Examen général : ictère, hépatomégalie, ascite, TR, percussion cadre osseux

​​Examen complémentaires :

• Diagnostic positif :
  
  • Echographie abdominale : cherche
    
    • tumeur : > 2cm, hypoéchogène
    • signes indirects : dilatation Wirsung, VBP, grosse vésicule
    • signes d’extension : ADP, ascite, méta foie
• Bilan d’extension :
  
  • ​TDM TAP sans et avec injection de PDC
  • Echo-endoscopie: si doute au TDM ou pour dg histologique si tumeur non résécable
• Bilan biologique :
  
  • ​glycémie : recherche diabète
  • bilan hépatique : cholestase, cytolyse
  • Hémostase : TP, TCA, FII-VII-X-XI (vit K dépendants)
  • marqueurs pour le suivi : Ca 19-9

Question 7

Quel examen permet le diagnostique histologique d’un cancer du pancréas ?

Answer 7

• Tumeur résécable :
  
  • aucun
  • examen sur pièce d’exérèse (>10 ganglions)
• Tumeur non résécable :
  
  • biopsie de la lésion la plus accessible :
    
    • métastase hépatique, ponction d’ascite
    • ou tumeur lors d’une échoendoscopie

Question 8

Quels sont les facteurs de mauvais pronostiques du cancer du pancréas ?

Answer 8

• Cliniques :
  
  • terrain : âge élevé, défaillance viscérale
  • AEG et douleurs solaires (signe d’envahissement)
  • extension locale ou métastatique
• Histologiques :
  
  • Taille, stade, degré de différenciation
  • atteinte ganglionnaire
  • atteinte des marges d’exérèses (R1/R2)

Question 9

Quel est la stratégie thérapeutique pour un cancer du pancréas résécable ?

Answer 9

• Mesures générales :
  
  • prise en charge multidisciplinaire
  • après RCP
  • information du patient
  • consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
  • Inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique
• Traitement chirurgical curatif
  
  • ​1er temps exploratoire
  • T de la tête = Duodéno-pancréatectomie céphalique
    
    • ​exérèse de la tête du pancréas, du duodénum, de l’antre gastrique, de la vésicule biliaire
    • curage ganglionnaire péripancréatique
  • T corps et queue : Spléno-pancréatectomie gauche
    
    • ​exérèse corps, queue du pancréas, rate
    • curage ganglionnaire péripancréatique
• Traitement adjuvant
  
  • ​Chimiothérapie adjuvante = 6 cycles de gemcitabine
  • Si résection R1 ou R2 :
    
    • Radiochimiothérapie complémentaire
    • à base de 5 FU
• Mesures spécifiques :
  
  • Supplémentation en vitamine K
  • Mesures associées à la splénectomie
  • Prise en charge diabète
  • traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine :
    
    • ​extraits pancréatiques gastro-protégé
    • régime alimentaire adapté
  • Traitement du prurit par anti-histaminiques
• Mesures associées :
  
  • ​Prise en charge : nutri, douleur, psy
  • association de patients
  • RHD, sevrage alcool et tabac
  • +/- consultation d’oncogénétique
  • ALD30, prise en charge à 100%

Question 10

Quels sont les mesures associées à la splénectomie ?

Answer 10

• Information et education du patient :
  
  • si fièvre : consultation en urgence + Ceftriaxone IM
• Carte de splénectomisé
• Antibioprophylaxie par Péni-M : Oracilline
• Vaccination préventives (avant le geste)
  
  • Haemophilius
  • méningocoque C
  • pneumocoque tous les 5ans
  • grippe tous les ans

Question 11

Quel est la stratégie thérapeutique pour une tumeur du pancréas non résécable ?

Answer 11

• Mesures générales :
  
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • après RCP
  • consultation d’annonce dédiée, remise du PPS
  • information du patient
  • inclusion dans un protocole de recherche si possible
• Bilan pré-thérapeutique
• Traitement palliatif :
  
  • Chimiothérapie : Gemcitabine
  • +/- RCC complémentaire : 5FU
  • Dérivation biliaire et digestive :
    
    • chirurgical ou endoscopique
• Mesures spécifiques
  
  • supplémentation en vitamine K
  • Prise en charge du diabète
  • traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine
  • traitement du prurit par antihistaminique
  • alcoolisation du plexus coeliaque
  • radiothérapie antalgique
• Mesures associées :
  
  • Soins du support
  • prise en charge : nutri, psy, douleur
  • prise en charge à 100%, ALD30
  • RHD, arrêt alcool et tabac, aide au sevrage
  • +/- consultation d’oncogénétique

Question 12

Quel est la toxicité spécifique de la Gemcitabine ?

Answer 12

• Hématotoxicité
• Syndrome pseudo-grippal
• Syndrome oedémateux

Question 13

Surveillance après traitement curatif d’un cancer du pancréas.

Answer 13

• Tous les 3 à 6 mois
• Clinique : efficacité et tolérance du traitement
• Paraclinique :
  
  • glycémie à jeun tous les 6mois
  • examen d’imagerie si point d’appel
  • Ca 19-9 pour le suivi évolutif